Obstrução Intestinal Flashcards
Definição de obstrução intestinal
É a parada do trânsito intestinal por falha na propulsão do conteúdo. Sinônimo de íleo.
Quais são os tipos de íleo? Conceitue eles
- Íleo mecânico : perda do fluxo devido à um obstáculo físico
- Íleo funcional: diminuição da atividade motora propulsiva (atividade peristáltica)
- Íleo vascular: diminuição da perfusão sanguínea comprometendo a função motora do intestino
Conceitue novamente íleo funcional e cite condições clínicas capazes de provocá-lo e qual a conclusão
Diminuição acentuada da peristalse intestinal, perco a capacidade de contração das céls musculares intestinais.
- Pós-laparo/Pós colonoscopia: pode estar presente em qualquer cirurgia abdominal.
- Distúrbios Hidroeletrolíticos: Hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipermagnesemia
- Drogas
- Inflamação intra-abdominal: apendicite, diverticulite, úlcera péptica perfurada.
- Hemorragia e inflamação retroperitoneal: pancreatite aguda, litíase renal, AAA roto, pielonefrite, fratura lombar
- Processo intra-torácico: fratura de costelas baixas, IAM
- Sepse
Conclusão: eventos extra-abdominais também podem ser as causas de íleo funcional
Radiografia mostrando distensão colônica e de delgado, incluindo reto. O que se pensar?
Não deve ser mecânica, ou se for mecânica é só parcial.
Porque o reto também está distendido.
Síndrome de Ogilvie
Pseudo-obstrução aguda do cólon.
Forma severa de íleo funcional.
Ocorre distensão aguda difusa exclusiva do cólon na AUSÊNCIA DE OBSTÁCULO MECÂNICO, SEM LESÃO OBSTRUTIVA.
Síndrome de Ogilvie é mais comum em que população?
Idosos
Acamados
Com comorbidades
Em uso de drogas que inibem a peristalse
Megacólon tóxico
Tipo de íleo funcional do cólon
É uma complicação potencialmente grave de processos inflamatórios restritos ao intestino grosso como Retocolite ulcerativa, Crohn, colites infecciosas
Íleo Vascular: conceito + causas
Perda da atividade propulsiva do intestino por isquemia da parede. Fenômeno vascular que limita a perfusão.
Causas: isquemia mesentérica aguda
- Trombose venosa
- Trombose arterial
- Embolia
- Isquemia mesentérica não oclusiva: não há dano vascular e sim uma má perfusão. Comum em pacientes chocados ou em uso de drogas vasoativas.
ÍLEO MECÂNICO: Conceito e fisio básica
Obstrução da luz intestinal por obstáculo físico, bloqueando o fluxo de material líquido na digestão. Ocorre retenção desse material e um processo de DISTENSÃO ACIMA DO PONTO DE OBSTRUÇÃO. Com o passar do tempo tem distensão retrógrada e progressiva comprometendo as porções mais próximas do intestino.
Abaixo desse ponto tem manutenção do fluxo.
Principais causas de íleo mecânico
Aderências e bridas
Neoplasias: principalmente de cólon
Hérnias abdominais
Classificação quanto à localização das obstruções mecânicas
Extrínsecas: fator externo à parede que determina compressão ou desvio
Intrínsecas: fatores localizados na parede do intestino
Intraluminar: fator obstrutivo está dentro da luz intestinal
Causas de lesões intrínsecas à parede intestinal
Ordem de probabilidade de cair feita por mim
- Neoplásica: CA Colorretal
- Volvo
- Intussuscepção
- Inflamatória: CROHN
- Hematoma: espontâneo por distúrbios de coagulação ou traumático
- Congênitas(cistos, duplicações)
- Infecções (tuberculose, diverticulite)
- Doença diverticular complicada causando estenose e fibrose principalmente nas recorrentes
- Endometriose
Lesões intrínsecas NEOPLÁSICAS
Principal causa de lesões intrínsecas.
Pode ser primária ou metastática.
Primária: CA Colorretal é a neoplasia que mais frequentemente causa obstrução intestinal.
Normalmente o cólon esquerdo obstrui mais frequentemente.
Lesões intrínsecas por VOLVO
É uma complicação em que o intestino torce em torno de si, obstruindo sua luz.
Volvo de sigmoide é o mais comum.
Situação de risco pois pode evoluir com necrose e perfuração.
Lesões intrínsecas por INTUSSUSCEPÇÃO
Parte do intestino é projetada/ invaginada para dentro de uma parte adjacente. Isso reduz o calibre podendo obstruir. A principal causa dessa situação é TUMORAÇÃO POLIPÓIDE que atua como corpo estranho que ao ser levado pela peristalse acaba trazendo junto a parede intestinal que está fixo.
Lesões intrínsecas por CROHN
Na doença de Crohn pode ter um espessamento fibrótico na parede intestinal, gerando estenose e possível obstrução intestinal. Local + acometido é o íleo terminal.
Causas de lesões extrínsecas à parede intestinal
- Aderências e bridas
- Hérnias
- Neoplasias extrínsecas: carcinomatose, abcesso intrabdominal e neoplasia extraintestinal
Aderências e bridas: conceito geral
Tecidos conjuntivos fibróticos e cicatriciais que se formam entre tecidos e órgãos que sofreram lesão na cx.
Comuns nos locais de incisão da laparotomia
V ou F: Aderências e bridas podem provocar lesões tanto em alça aberta quanto em fechada. Aderências são mais comuns em abertas e bridas em fechadas
V
ADERÊNCIAS
- Tecido formado durante a cicatrização que conectam estruturas que normalmente não são conectadas.
- É comum ter aderências entre estruturas abdominais e epíplon e intestino
- Elas limitam a mobilidade do intestino, pq normalmente ele desliza sobre membranas peritoneais durante as contrações.
O que aderências podem provocar?
ACOTOVELAMENTOS OU RETRAÇÕES = reduzem o calibre da luz intestinal, dificultando ou impedindo o fluxo. Tenho estase acima desse ponto.
V ou F: A grande maioria dos pacientes submetidos à cx abdominal tem aderências mas a minoria que complica com obstrução. A primeira abordagem nesses casos deve ser cirúrgica
Falso.
A primeira abordagem deve ser através de reposição polêmica e repouso intestinal p/ tentar reverter o processo naturalmente.
BRIDAS
Também é tecido cicatricial entre vísceras e estruturas.
BANDA FIBRÓTICA que obstrui por comprimir extrínsecamente um segmento intestinal (e não por acotovelamento ou retração)
Pode provocar obstrução simples ou em alça fechada
-1a abordagem tem que ser cirúrgica preferencialmente
Obstrução em alça fechada
Segmento intestinal ocluído em 2 pontos. Ele se exposiciona pelo orifício criado pela brida.
Hérnias
Segunda causa mais comum de lesões extrínsecas de obstrução intestinal. Fator obstrutivo nesse caso é o anel herniário.
A mais frequente é a externa que é a inguinal.
De internas destaque para de Petersen que ocorre pós bariátrica.
Diferença entre hérnia redutível coercível/incoercível e irredutível
Hérnias podem ser ou redutíveis ou irredutíveis.
Redutíveis: consigo reduzir pra cavidade original ou por manobras ou espontaneamente. Podem ser divididas em coercíveis ou incoercíveis.
Coercível: Hérnia vai pra dentro e só sai novamente se for feito algum esforço abdominal
Incoercível: Consegue reduzir mas sai sem esforço algum.
Irredutível= encarcerada : não consegue ser reduzida
Crônico e o agudo.
Agudo pode ter estrangulamento ou obstrução = cx de urgência
Causas de obstrução intraluminar
- ÍLEO BILIAR (colelitíase): o cálculo biliar originário de uma fístula colecistoentérica pode ficar impactado principalmente no íleo terminal e na válvula íleocecal que são os locais mais estreitos
- Enterólito: cálculo formado por restos alimentares e se localiza frente a estenoses
- Tricobezoar: aglomerado de fios de cabelo ou pelos
- Fitobezoar: aglomerado de fibras vegetais e sementes não digeridas
- Corpos estranhos: podem gerar complicações graves se romperem ou obstruírem ex: cocaína em capsulas
- Bolo de áscaris: ocorre em infecções maciças por acaris
- Fecaloma: Acúmulo de fezes endurecidas no reto que impedem a evacuação e determinam a retenção de conteúdo fecal acima da obstrução. Acomete pacientes idosos, acajadados, que possuem limitações físicas. Normalmente estão na ampola retal.
V ou F: O intestino grosso produz muita secreção e é o maior responsável pela absorção, sendo pouca quantidade secretaria e absorvida pelo delgado
Falso!
O delgado secreta e absorve muita secreção, só um pouco ocorre no cólon. Volume perdido é mínimo
De onde vem os elementos que compõe a secreção entérica e o que é secretado pelos enterócitos?
A secreção de água e eletrólitos tem como fonte os elementos obtidos da circulação sanguínea. Os principais elementos secretos são: água, bicarbonato, Ca, K, Na e diversas enzimas.
O que mais é produzido nas células entéricas?
Bicarbonato e sódio = secreções intestinais são predominantemente alcalinas
Off: nas células parietais gástricas há uma produção maior de H+, cloro e potássio = secreções ácidas
Quais os principais estímulos à secreção intestinal?
- Hormonais
- Nervosos
- LOCAIS : PRESENÇA DO QUIMO, DISTENSÃO DA PAREDE, AUMENTO DA MOTILIDADE.
Conclusão: no íleo, aumenta a motilidade pra compensar essa obstrução e ainda distende a parede ou seja produz muita secreção.
A motilidade intestinal é modulada pelo que?
Por mecanismos reflexos que são ativados pela DISTENÇÃO e PRESENÇA DE CONTEÚDO NA LUZ
O que as contrações peristálticas promovem?
Mistura
Aumento do contato com a mucosa
Propulsão
V ou F? A distensão e acúmulo de conteúdo entérico são grandes estímulos à contração intestinal no segmento ocluído
Verdadeiro
Descreva da melhor maneira a fisiopatologia
Com a obstrução vou acumular conteúdo na luz intestinal. O mecanismo de absorção também está prejudicado deixando água, eletrólitos e nutrientes na luz intestinal. Por conta da distensão e aumento do peristaltismo eu aumento a secreção resultando em perda adicional de líquidos para a luz intestinal. Vou ter proliferação bacteriana no íleo proximal e jejuno por conta da estase e nutrientes na luz, produzindo GÁS.
Também há a contribuição do GÁS decorrente da aerofagia o que aumenta ainda mais a pressão intraluminal. Isso pode resultar em vômitos e perda importante de líquidos e eletrólitos pra luz.
Esquema da fisiopato
Obstrução –> Maior produção de secreções, diminuição da absorção + acúmulo de líquidos da estase – FLORA: supercrescimento bacteriano anaeróbio no jejuno e íleo proximal – Acúmulo de gás por aerofagia e síntese bacteriana –> Aumento da pressão intraluminal gerando vômitos e perda de líquidos e eletrólitos
V ou F: Obstrução mais baixa possui potencial de provocar maior perda líquida. PQ?
Verdade, pois todo segmento intestinal acima do ponto de obstrução serve de reservatório para o líquido acumulado.
Na distensão tenho hiper/hipo ou peristaltismo abolido?
Acima do segmento obstruído tenho hiperperistaltismo (de luta). Abaixo tenho inibição do peristaltismo principalmente após o conteúdo ter sido eliminado
Estase do conteúdo intestinal
Decorrente da parada do trânsito e manutenção da atividade secretora, devido a diminuição da absorção do intestino e aumento paradoxal da secreção entérica devido a distensão da parede e aumento da motilidade.
Também tem perda de líquido para a parede intestinal em razão do edema decorrente da congestão venosa e linfática.
Consequências da estase
-SEQUESTRO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS: esse acúmulo de líquido pode causar desidratação e hipovolemia com possível evolução pra CHOQUE HIPOVOLÊMICO e INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA.
Conclusão 1: além de perder líquido pro terceiro ainda não absorve
-Hemoconcentração: sangue fica mais viscoso e hemoconcentrado por essa perda de líquido
-Distúrbios ácido base: Nas obstruções altas tenho ALCALOSE METABÓLICA pq to perdendo H+, Cl.
Nas obstruções baixas tenho ACIDOSE METABÓLICA pq to perdendo bicarbonato e sódio.
- Vômitos: são mais precoces e intensos quanto mais alta é a obstrução, pioram ainda mais os distúrbios hidroeletrolíticos
- PEGF
- Proliferação bacteriana
Causas de distensão intestinal
- Acúmulo de gases na luz intestinal (ar deglutido, sintetizado por bactérias)
- Aumento da secreção
- Falha na propulsão do conteúdo entérico
Consequências da distensão intestinal
- Aumento da pressão intraluminal
- Peristalse de luta
- Redução do retorno venoso e limitação da ventilação pulmonar podendo levar a IRA
Como é a vascularização intestinal?
Os vasos intestinais vem do mesentério e na borda do intestino se dividem para envolve-lo circunferencialmente
Causas da isquemia da parede intestinal na obstrução intestinal? Não é ILEO VASCULAR!!!
- Aumento da pressão intraluminal por conta da distensão, comprimindo circunferencialmente os vasos da parede.
- Compressão direta do mesentério e seus vasos pelo fator obstrutivo
- Por compressão direta da parede intestinal
Aspecto + sinais hérnia estrangulada e quem é o fator obstrutivo
EDEMA
SINAIS FLOGÍSTICOS LOCAIS
DOR + VÔMITOS + DISTENSÃO ABDOMINAL + PEGF
Fator obstrutivo: anel herniário
HÉRNIA DE RICHTER
Ocorre estrangulamento sem que haja obstrução intestinal pq só um segmento da parede que entra no anel herniário e não toda a circunferência intestinal.
Relação isquemia intestinal e volvo e intussuscepção
Na intussuscepção o segmento intestinal que foi invaginado leva consigo o suprimento vascular que pode sofrer compressão e levar a isquemia
No caso do volvo, o mesocólon tbm torce juntamente com a parede e os vasos que estão ali localizados torcem juntos, podendo ser ocluídos.
O que é a BARREIRA MUCOSA e qual sua função?
É uma barreira que separa o compartimento intraluminal da parede intestinal. Formada por células superficiais e mecanismos de adesão que fornecem impermeabilidade; sistema imunológico e atividade enteroendócrina
Relação entre barreira mucosa e suprimento sanguíneo, e suas consequências
A barreira mucosa depende de alto suprimento sanguíneo então é muito suscetível a isquemia e hipóxia que levariam a sua necrose e consequente perda da integridade da mucosa tendo extravasamento de material em estase presente na luz que é rico em bactérias, toxinas = isso pode atingir a circulação e atravessas as camadas gerando PERITONITE.
A necrose da camada muscular vai causar inibição da atividade motora.
A perda da barreira também faz com que tenha saída de gás da luz que ao penetrar na parede gera pneumatose intestinal
*PERFURAÇÃO
Relação estrangulamento e perfuração
O estrangulamento também pode causar perfuração que vai permitir o extravasamento adicional de líquidos e bactérias, toxinas, gás, piorando ainda mais a peritonite.
Clínica de perfuração
Diminuição dos RHA
Sinal da descompressão súbita
Abdome em tábua
Leucocitose
V ou F: Posso ter irritação peritoneal mesmo sem perfuração
Verdadeiro.
A partir do momento que perdeu a barreira mucosa já tem irritação peritoneal
V ou F: Posso ter peritonite na obstrução intestinal sem ter estrangulamento e necrose
Falso.
Somente com estrangulamento e necrose!
Achados fisiopatológicos de peritonite e suas consequências
Edema do peritônio
Intensa resposta inflamatória
Perda proteica para a cavidade abdominal
Tudo isso acentua o choque hipovolêmico, podendo evoluir pra choque séptico
Isquemia íleo mecânico vs Íleo vascular
No íleo vascular: necrose por um evento vascular como embolia ou trombose
No íleo mecânico: falha na propulsão do conteúdo sendo a isquemia um processo secundário.
V ou F: Obstruções simples (em alça aberta) evoluem com estrangulamento
Falso. Dificilmente evoluem com estrangulamento porque o intestino só tá ocluído em 1 ponto, então tem como o material da estase na distensão ser distribuído para partes próximas do TGI até atingir o estômago onde é eliminado.
Obstrução em alça fechada: explicação, consequências e exemplos
Intestino é ocluído em 2 pontos
Situação de alto risco pq não dá pra distribuir o material em estase para outras porções.
Evolui facilmente para necrose, isquemia e ruptura
Ex: volvos, maior parte das hérnias estranguladas, obstruções com válvula íleo-cecal competente
Válvula íleo-cecal competente
Permite fluxo unidirecional. O material em estase fica retido no interior do cólon aumentando a pressão e a distensão da alça intestinal. Há obstrução em alça fechada com maior risco de necrose e ruptura, pode até ter explosão do ceco, laceração da parede do cólon
Delgado não se distende
Válvula íleo-cecal incompetente
Permite o fluxo retrógrado do conteúdo do cólon em direção ao delgado distal (fluxo bidirecional).
Ou seja numa obstrução consegue distribuir a pressão intraluminal pq o conteúdo em estase pode refluir pra dentro do delgado.
V ou F: No caso de Válvula íleo-cecal incompetente há obstrução simples
V
V ou F: Ceco é um dos locais mais suscetíveis a perfuração
V
Sintomas da SÍNDROME OBSTRUTIVA
Dor abdominal
Vômitos
Parada da eliminação de gases e fezes
Distensão abdominal decorrente da distensão intestinal
Características da dor abdominal
Visceral, em cólica por conta da distensão e hiperperistalse.
Dor difusa, pouco precisa
Paciente inquieta, em busca de posição de alívio
V ou F: Quanto mais baixa as obstruções mais curto o intervalo entre os paroxismos
Falso
Quanto mais altas as obstruções mais curto o intervalo entre os paroxismos.
No período pós-prandial as contrações tem maior intensidade.
Paciente com dor contínua, que piora com movimentação e faz adotar postura defensiva sugere o que?
Dor parietal e presença de PERITONITE. Considerar a presença de estrangulamento e/ou perfuração.
V ou F: Quanto mais alta a obstrução mais precoces e intensos serão os vômitos
Verdade
Vômitos em obstruções baixas
Menos intensos e mais tardios
Qual o conteúdo inicial dos vômitos?
Biliar, aspecto alimentar
Qual o conteúdo mais final, tardio dos vômitos?
Fecaloides = líquido em estase é degradado por bactérias e fica com aspecto e odor semelhante ao das fezes. Comum em obstruções totais e distais
V ou F: se a válvula for competente, o paciente vomita
Falso.
Ele não vomita pq o líquido em estase não chega ao delgado –> estômago
V ou F: se a válvula for incompetente ele vomita fecaloide
Verdade, vômitos tardios e fecalóides
V ou F: quanto mais baixa a obstrução, mais rápida a PEGF
V
V ou F: quanto mais baixa a obstrução, maior a distenção
V
V ou F: obstruções altas podem não causar distensão abdominal
V. Pq se for obstrução alta de delgado pode não distender.
Cólon distende muito mais
Caracterize as seguintes situações: OBSTRUÇÃO ALTA DO DELGADO -DOR: -VÔMITOS: -PEGF: -DISTENSÃO:
- DOR: paroxismos de intervalos mais curtos
- VÔMITOS: mais precoces e intensos
- PEGF: tardia em relação ao início do quadro
- DISTENSÃO: discreta ou ausente
Caracterize as seguintes situações: OBSTRUÇÃO BAIXA DO DELGADO -DOR: -VÔMITOS: -PEGF -DISTENSÃO
- DOR: paroxismos de intervalos mais longos
- VÔMITOS: tardios e menos intensos
- PEGF: um pouco mais próxima do início do quadro
- DISTENSÃO: intensa
Caracterize as seguintes situações: OBSTRUÇÃO DO CÓLON -DOR: -VÔMITOS: -PEGF -DISTENSÃO
TENHO Q VER PRIMEIRO SE A VÁLVULA É COMPETENTE OU INCOMPETENTE
- Válvula competente
- DOR: intervalos mais longos
- VÔMITOS: ausentes ou discretos
- PEGF: é muito precoce
- DISTENSÃO: muito severa
- Válvula incompetente
- DOR: intervalos mais longos
- VÔMITOS: mais tardios e menos intensos(fecalóides)
- PEGF: é muito precoce
- DISTENSÃO: significativa
Sede e palpitações indicam o que?
Desidratação e hipovolemia
Febre, toxemia e prostração indicam o que?
Complicações como estrangulamento
Paciente com volvo e neoplasias podem ter que história?
Hx prévia de constipação progressiva
Paciente com hematoquezia e perda de peso, pensar em que?
Neoplasia, provavelmente tumor de reto
Paciente com cx abdominal prévia, pensar em que?
Aderências ou bridas
Achados exame físico geral
Desidratação: taquicardia, hipotensão, diminuição da perfusão periférica, mucosas desidratadas, cianose em casos mais graves
Inspeção do abdome
Distensão abdominal Cicatrizes Hérnias Tumores Peristalse de luta (ondas de kussmaul)
Ausculta do abdome
RHA aumentados em intensidade, frequência, timbre mais metálico (os momentos de maior sonoridade coincidem com as cólicas)
A medida que o quadro avança, os RHA tendem a diminuir
Na peritonite estão ausentes
Palpação do abdome
Distensão
Depressível, sem rigidez, sem defesa pq é dor visceral.
Dor leve à palpação
Palpação do abdome com complicações
Rigidez da parede e dor importante à palpação e descompressão súbita
Percussão do abdome
Timpanismo aumentado difusamente
Toque retal: achados
Indispensável
Achados:
*Fator de obstrução do reto: como tumor, fecaloma, corpo estranho
*Presença de sangue e muco: sugerem intussuscepção, isquemia intestinal, tumor
*Ausência de fezes: corrobora o quadro obstrutivo
*Sensibilidade à palpação no fundo de saco
Quadro clínico obstrução parcial
Distensão
Dor abdominal
Vômitos
PEGF mesmo que em menor quantidade
O que o quadro de obstrução parcial pode simular?
Obstrução duodenal alta ou média em que ainda não eliminei todo o conteúdo intestinal abaixo do ponto de obstrução
Qual o tto de obstrução parcial?
Reavaliação e observação
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados em quadro de abdome agudo obstrutivo?
Hemograma PCR com ou sem VHS Amilase/lipase PU (função renal = creatinina, ureia) Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, Cl) Gasometria arterial
Achados no hemograma
- Não é pra ter leucocitose em obstrução normal.
- Leucocitose/desvio à esq indica complicação como peritonite/isquemia
- Hematócrito pode estar elevado devido à hemoconcentração causada pela desidratação.
PCR / VHS
Aumentados em caso de isquemia ou peritonite
Amilase/Lipase
Função de realizar dx diferencial com pancreatite
Lembrar de ver se está 3x aumentada
ELETRÓLITOS
Por 2 motivos:
I) Podem ser a causa de um íleo adinâmico (distúrbios hidroeletrolíticos)
II) Dão uma ideia do nível de desidratação do paciente e quantidade de reposição necessária
V ou F: Reposição volêmica resolve íleo funcional e mecânico
Falso.
Resolve o funcional, mas apenas estabiliza o paciente no mecânico
FUNÇÃO RENAL
Tem que pedir pq o paciente está hipovolêmico, desidratado, com má perfusão renal e pode evoluir para insuficiência renal aguda pelo aumento da creatinina e ureia
Extra: sepse também pode aumentar a função renal, pode acontecer devido à isquemia e peritonite
Quando solicitar gasometria arterial?
Não se solicita de rotina, apenas nesses casos:
- Sepse
- Chocados
- Comorbidades importantes
V ou F: RX permite visualizar NHA que indicam presença de gás e líquido na luz intestinal. Em condições normais não tenho gás no colon, reto, estômago
Falso.
Em condições normais tenho uma pequena quantidade de gás nessas áreas devido à aerofagia e síntese bacteriana local
V ou F: Consigo ver NHA com o paciente deitado no RX
Falso.
Somente consigo ver em PÉ
Obstrução do delgado achados no RX
- Pregas coniventes , válvulas circulares = atravessam toda a luz do delgado, responsáveis pelo sinal do empilhamento de moedas e sinal da mole
- Posição mais central
- Dilatação acima de 2,5-3cm = não dilata tanto pq o delgado tem uma capacidade muito grande de absorção
Obstrução do grosso achados no RX
- HAUSTRAÇÕES: saculações que conferem aspecto segmentado ao cólon
- PREGAS SEMILUNARES: separam as haustrações e não atravessam toda a luz do cólon. São mais distantes entre si
*Região mais periférica : funciona como uma MOLDURA pro delgado
Qual outro fator deve ser analisado em obstrução colônica no RX?
Tem sempre que ver se a válvula é competente ou não. Se for competente, a distensão será maior e cria um mecanismo em alça fechada, aí AVALIAR TAMANHO DO CECO pq tem maior risco de romper.
Ceco > 12cm = risco iminente de ruptura, normal é 9cm
Como diferenciar no RX obstrução mecânica de funcional?
Na obstrução mecânica abaixo do ponto de obstrução se mantém a peristalse e não tem distensão ou seja não aparece no RX. Na funcional tenho distensão difusa ao RX, presença de gás e conteúdo fecal no reto
Outra diferença é que na mecânica tem distensão da alça desproporcional ao restante, já na funcional tudo é mais ou menos proporcional
Presença de gás no reto poderia indicar o que?
Posso pensar em obstrução funcional, porque na mecânica tanto com válvula competente ou incompetente não vou ter gás no reto ou sigmóide
Vantagens e desvantagens do RX em pé ou deitado
Em pé: consegue ver os níveis hidroaéreos porém é pior pra diferenciar que tipo de víscera que está distendida. Sigmoide e transverso podem descer.
Deitado: consegue distinguir melhor o tipo de víscera, vê melhor a distensão, não consigo ver NHA
Qual o melhor exame pra ver pneumoperitôneo?
RaioX
O que indica pneumoperitôneo?
Perfuração
Quais os sinais no Raio de tórax e na percussão que indicam pneumoperitôneo?
Sinal de Rigler
Sinal de Jobert
Sinal de Rigler
Identificação de parede de víscera oca em um RX simples, melhor ver em extremidade
Sinal de Jobert
Substituição da macicez hepática por hipertimpanismo durante a percussão
Sinal do ligamento falciforme
Visível no RX principalmente quando tenho um pneumoperitônio MAIOR, normalmente é devido á perfuração de cólon
Pneumatose intestinal
Infiltração de gás na parede intestinal
Sinal do colar / contas do rosário
Arranjo curvilíneo de pequenas bolhas aprisionadas vistas em rx de pé.
Bolhas de gás retidas nas válvulas coniventes.
Pode dar no cólon também aí tem nome de imagem em escada. São bolhas maiores daí.
Íleo biliar
Tríade de rigler:
Aerobilia
Cálculo fora da VB impactado no intestino
Distensão intestinal
Normalmente impacta no íleo terminal ou na válvula íleo-cecal
Volvo de sigmoide no RX
Off: Pode gerar isquemia e necrose, mas posso ficar até 7 dias sem sintomas
Gera uma distensão bem marcada
Sinal do grão de café: clássico de volvo de sigmoide
Sinal de Frihmann Dahl: convergência de 3 linhas para o ponto de obstrução em geral na fossa ilíaca esquerda
Posso ver também um U invertido
Quais são as medidas gerais na obstrução intestinal?
- INTERNAÇÃO
- NADA VIA ORAL (NVO)
- Repouso intestinal p/ não estimular mais o intestino e diminuir o estímulo secretor e peristáltico
- CORRIGIR DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
- SINTOMÁTICOS//PROTEÇÃO GÁSTRICA: analgesia, antieméticos e IBP
- DESCOMPRESSÃO INTESTINAL
- MONITORIZAÇÃO DIURESE, PA, FC
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- SUPORTE RESPIRATÓRIO
- COMPENSAÇÃO DAS COMORBIDADES EXISTENTES
Quando iniciar o NPO?
Logo no momento em que chega no hospital e deve ser mantido até o paciente voltar a eliminar gases e fezes
Como deve ser feita a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos?
1o estima as perdas pela SNG, vômitos e diurese, pressão, perfusão periférica, hematócrito, elementos séricos
2o Fazer com cristaloides SF ou ringer.
Ringer é top pra pacientes com acidose metabólica
DESCOMPRESSÃO INTESTINAL: como é feita, quando pode ser feita
Feita por SNG
Posso fazer em pacientes com obstrução de delgado pq o conteúdo tem que alcançar o estômago.
V ou F: SNG é útil em pacientes com válvula íleo cecal competente
Falso, pq não vai chegar o conteúdo no estômago
EFEITOS DA SNG
- Drenagem de líquido e ar
- Remove o gás deglutido que causaria mais distensão
- Previne aspiração do vômito
- Alivia distensão
- Repouso intestinal
- Estimar parte da perda líquida
- Controle evolutivo
Indicações de ATB
- Sinais de isquemia crítica, necrose e peritonite, toxemia
- Pacientes com indicação cirúrgica
SÓ QUEM TEM SINAIS DE COMPLICAÇÃO E INFECÇÃO
Quando a observação/tentativa não cirúrgica deve ser aplicada?
A resolução espontânea ocorre entre 15-20%.
- SUBOCLUSÃO
- BRIDAS/ADERÊNCIAS
- OBSTRUÇÃO 12/36H
TEM QUE TER AUSÊNCIAS DE SINAIS DE COMPLICAÇÕES
Quando é indicado cirurgia?
- Se o quadro clínico não melhorar em 1-2 dias (aumentar distensão, PEGF)
- Sinais de peritonite ou complicações
- Diâmetro crítico do CECO
TTO volvo e intussuscepção
TTO endoscópico
Parâmetros de viabilidade intestinal
Peristalse
Retorno à coloração normal
Pulso arterial na borda mesentérica
O que analisar para dar o grau de distúrbio hidroeletrolítico?
Sede FC aumentada PA baixa Perfusão periférica diminuída Diurese diminuída Labs^: HT elevado, NA, K
Sinais clínicos e laboratoriais de estrangulamento
Dor à descompressão , abdome em tabua == peritonite Leucocitose PCR aumentado Pneumoperitonio Pneumatose Queda do estado geral, toxemia, febre
Como saber se é total ou parcial?
I)Ver se persiste a eliminação de gases e fezes
- Se persiste = parcial, mas pode ser tardia tipo em caso de obstrução duodenal alta
- Não persiste = total
II)Ver se tem gás no reto
No funcional todo o intestino fica distendido
Na parcial tem gás distal
Na total pode ter pq ainda não eliminou tudo
Padrão de obstrução no RX
Delgado: distende pouco, pregas coniventes, mais central
Grosso: periférico, pregas semilunares e haustrações, distende muito
Idade avançada, constipação prévia, HDB previa, perda de peso, sugere o que?
neoplasia
