Obstetricia Flashcards
Conceptos básicos del embarazo
Altura uterina: Semana 20 al ombligo, + 1 cm cada semana
Latidos fetales (en doppler): 10-12 semanas
Movimientos fetales sentidos: 17-18 semanas lo más temprano
Diagnóstico del embarazo
- Sub beta- hCG:
- Orina o suero
- Más sensible si >1 semana atraso
- Producido por placenta: 100000 mlU/ml 10 s, disminuye durante el segundo trimestre
- Duplica cada 48 h al inicio. Si es anormal sospechar ectópico
- US
*Saco gestacional visible en transvaginal: 5s EG o b-hCG 1000-1500 mIU/ml
Fisiología normal del embarazo
*Dolor espalda baja 3 trimestre por aumento de presión y laxitud de músculos y articulaciones
*En riñón aumenta flujo 25-50%, disminuye hacia el final del embarazo. TFG aumenta aprox 50% y se mantiene
*Peso: aprox 11 Kg
*Estado de hipercoagulabilidad
*Poco aumento de peso asocia RCIU y mucho aumento asocia DM
Cuidado prenatal
- Peso: IMC 19,9-26,0 o 11 a 16 Kg de aumento
- Nutrición: 100-300 Kcal/día o 500 Kcal/día. En px vegetarianas vit D y B12
- Hiero, calcio y ácido fólico (disminuir defectos de tubo neural)
- Ejercicio: 30 min moderado, evitar deportes de contacto
Cambios fisiológicos
- Cardíacos: GC y Fc aumentan, PA disminuye 10% y en 34s aumenta
2.GI: aumenta el tiempo vaciamiento gástrico - Circulatorio: aumenta volumen y fibrinógeno, disminuye hematocrito
- Pulmonar: aumenta VC, disminuye reserva espiratoria
Factores que cruzan la placenta
IgG
* Toxoplasma gondii
* Rubéola
* VIH
* Virus varicela-zoster
*CMV
* Enterovirus
* Treponema pallidum
* Listeria monocytogenes
* Parvovirus B19
Control prenatal
- Primera visita: Tipo de sangre y Rh, enfermedades infecciosas (rubéola, gonorrea, clamidia, VIH, TB (PPD), Pap, varicela), HbA1 (según px),
- 9-14s: US tamizaje aneuploidias
- 18-20s: US anatómico
- 24-28s: curva de glucosa
- 28-30s: Globulina Rho en px Rh -
- 35-37s: Tamizaje GBS
- 34-40s: En px de alto riesgo cultivos cervicales por clamidia y gonorrea. VIH y sífilis
Prueba de detección cuádruple
Incluye alfa feto proteína, estriol, inhibida A y beta-HCG
* Alfa feto proteína elevada (> 2,5 MoMs)
- Defecto de tubo neural abierto
- Defecto de pared abdominal abierto
- Embarazo mútiple
- EG incorrecta
- Muerte fetal
- Anormalidades placentarias
* Alfa feto proteína disminuida (<0,5 MoMs)
- Trisomía 21 o 18
- Muerte fetal
- EG incorrecta
** Trisomía 18: disminuido los 4
** Trisomía 21: alfa feto proteína y estriol disminuidos, beta-HCG y inhibina A aumentados (2up, 2down)
Screening genético
- Células fetales libres: se toma muestra de sangre de la madre, limitado por la baja concentración
- Muestra de velocidades coriónicas: transvaginal o transabdominal, dx temprano, 1% pérdida gestacional, no detecta defectos de tubo neural, asociado a defectos en extremidades antes de las 9s
- Amniocentesis: Transabdominal guiado por US, riesgo RPM, corioamnioitis, hemorragia materna-fetal. Detecta hemólisis fetal y evalúa madurez pulmonar
Infecciones materno-fetales
TORCHeS
* Toxoplasmosis:
Transmisión transplacentaria, por carne cruda o heces gatos
Sx: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, corioretinitis, lesiones en anillo (RM)
* Otros (parvovirus, varicela, listeria, TB, malaria y hongos)
* Rubéola
Trasmisión transplacentaria en IT
Sx: Rash muffin arándanos, cataratas, retardo mental, sordera.
Vacunar a la madre
Tx sintomático
* CMV
Transmisión transplacentaria
Rash petequial, calcificaciones periventriculares
Tx: ganciclovir postparto
* Herpes
Transmisión intraparto si hay lesiones activas
Sx: Infección en piel ojos y boca, potencialmente mortal en SNC o diseminada
Tx: acyclovir
Cesárea
* HIV
Transmisión: En útero, intraparto o por lactancia
Sx: asx, falla para progresar, infecciones bacterianas.
* Sífilis
Transmisión intraparto, transplacentaria es posible
Sx: Rash maculopapular, linfadenopatía, hepatomegalia, rinitis mucopurulenta, osteitis,
Tx: penicilina (en el bebé o la mamá embarazada)
Defectos asociados a teratogénicos
- IECAS: Displasia tubular renal, oligohidraminios, no osificación del cráneo
- OH: Sd alcohólico fetal (restricción crecimiento ante y post natal, retardo mental, hipoplasia mediofacial, surco nasolabial plano, defectos cardíacos y renales)
- Anfetaminas: Pretérmino, desprendimiento de placenta, preeclampcia, RCIU, muerte fetal
- Andrógenos: virilización, desarrollo avanzado en genitales masculinos,
- Carbamacepina: defectos del tubo neural, hipoplasia uñas, microcefalia, postermino, RCIU
- Cocaína: Atresia intestinal, malformaciones cardíacas de extremidades cara y genitourinarias, microcefalia, RCIU, infarto cerebral
- Estrógeno: Adenocarcinoma de células claras en vagina o cervix, anormalidades de cerviz, útero o testículos, infertilidad
- Plomo: aborto espontáneo, óbito
- Litio: Anormalidad de ebstein
- Metotrexate: aborto espontáneo
- Mercurio orgánico: atrofia cerebral, microcefalia, retardo mental, espasticidad, convulsiones, ceguera
- Fenitoína: RCIU, retardo mental, microcefalia, características dismórficas del rostro, defectos cardíacos, hipoplasia uñas
- Radiación: microcefalia, retardo mental. Menos de 0,05 Gy no tiene riesgo teratogénico
- Estreptomicina: sordera, daño PC VIII
- Tetraciclina: Dientes amarillo-café, hipoplasia del esmalte dental
- Talidomida: Focomelia o meromelia, anormalidades cardíacas o GI
- Ácido valpróico: Defectos del tubo neural, defectos craneofaciales menores
- Vitamina A y derivados: aborto espontáneo.m agenesia timo, defectos cv, dismorfismo craneofacial, microoftalmia, labio leporino o paladar endido, retardo mental
- Warfarina: Hipoplasia nasal, defecto en epífisis, RCIU, anormalidades oftalmológicas
Aborto espontáneo
Antes de las 20s
Factores de riesgo:
* Anormalidades cromosómicas (50% IT - 20-30% IIT - 5-10% IIIT)
* Factores maternos: trombofilias, factores inmunológicos como Ac antifosfolípidos, anormalidades anatómicas, problemas endocrinológicos como DM hipotiroidismo deficiencia de progesterona, trauma, edad materna avanzada, deficiencias dietéticas
* Factores ambientales: tabaco, OH, café, drogas, radiación
* Factores fetales: malformaciones anatómicas
*Abortos espontáneos a repetición: 2 o más consecutivos o 3 en un año
Temprano: antes de las 12s, generalmente por anormalidades cromosómicas
Tardío: entre 12 y 20s, considerar estados de hipercoagulabilidad
Dx
Clínico
Embarazo no viable: saco gestacional de más de 25mm sin polo fetal o no actividad cardíaca fetal con longitud craneocaudal mayor de 7mm
En US: Saco gestacional (5-6s), polo fetal (6s) y actividad cardíaca (6-7s)
Tx
RhoGAM si la mujer es Rh-
Completo
Sangrado y cólicos ya pararon, expulsión completa, cervix cerrado
Amenaza
Sangrado +/- dolor abdominal, no hay expulsión, cerviz cerrado, membranas íntegras y movimiento fetal. Reposo 24-48h
Incompleto
Expulsión parcial, cólicos, tejidos visibles, cerviz abierto. Aspiración uterina, misoprostol, manejo expectante
Inevitable
Sangrado y cólicos, sin expulsión, cerviz abierto, ruptura de membranas
Retenido
Asx, cervix cerrado, no actividad cardíaca, producto de la concepción presente
Séptico
Flujo de mal olor, dolor abdominal, fiebre, sensibilidad al movimiento cervical +/- expulsión. AB iv. Mortalidad materna 10-15%
Muerte intrauterina
No actividad cardíaca después de las 20s, útero pequeño para EG, no tono o mov fetal
Examen obstétrico (durante labor)
- Maniobras leopold: determinar posición y presentación
- Examen cervical:
Evaluar dilatación, borramiento, posición y consistencia del cérvix.
Confirmar presentación y posición.
Revisar con espéctulo estéril si se sospecha ruptura de membranas.
Determinar estación según espinas isquiáticas. - si la cabeza está superior, + si la cabeza está inferior - Evaluar contracciones uterinas
- Contracciones de Braxton-Hicks: regulares sin cambios cervicales, tranquilizar a la px, NO ha iniciado labor
- Efectos adversos oxitocina: hiponatremia, taquisisolia, hipotensión
Estadíos de labor
Primero:
* Latente
- Inicio, hasta los 6 cm
- Nulíparas 20h o menos / multíparas 14h o menos
- Se prolonga por sedación prolongada o contracciones hipotónicas
* Activa
- De 6cm a 10cm
- Nulíparas 4 a 6h (1,2 cm/h) / multíparas 2 a 3h (1,5cm/h)
- Se prolonga por desproporción cefalopélvica
Segundo:
- De 10 cm a nacimiento
- Nulíparas 0,5 a 3h / multíparas 5–30 min
Tercero
- Del nacimiento a la expulsión de la placenta
- Max 30 min
Monitoreo cardíaco fetal
- US doppler o un electrodo en cabeza fetal (exacto pero invasivo)
- Monitoreo continuo o intermitente es igual de efectivo
- Recomendación
- En px bajo riesgo: primer estadío cada 30 min, en segundo estadío cada 15 min
- En px alto riesgo: primer estadío cada 15 min, en segundo estadío cada 5 min
- Componentes
- Frecuencia (110-160 lpm)
Bradicardia: Malformaciones cardíacas o hipoxia severa secundaria a hiperestimulación uterina, prolapso de cordón, descenso fetal rápido
Taquicardia: Hipoxia, fiebre materna, anemia fetal - Variabilidad
Ausente por acidemia fetal
Mínima (menos de 6lpm) por hipoxia, opioides, magnesio, o sueño
Normal (6-25 lpm)
Marcada (más de 25 lpm) por hipoxia antes de la disminución
Sinusal por anemia fetal severa, patrón pseudosinusoidal puede pasar si la mamá usa meperidine - Aceleraciones: aumento de más de 15 lpm sobre la base. Indica función apropiada de SN autonómico
- Desaceleraciones
Temprana (normal) disminución al mismo tiempo que la contracción, máx en menos de 30s. Por compresión de la cabeza
Tardías, inicia después de la contracción, máx dura más de 30 s y se presenta después del máx de la contracción, termina después de la contracción. Por insuficiencia uteroplacentaria e hipoxemia fetal.
Variables, abrupto máx en menos de 30s, baja aprox 15 lpm por más de 15s pero menos de 20 min. Por compresión del cordón umbilical
- Frecuencia (110-160 lpm)
VEaL CHoP
Variable = Cordón comprimido
Early =Head compression
Late = Placenta insuficiente
Vigilacia fetal anteparto
- En px con alto riesgo de óbito
- 32-34 s (26-28 si hay muchos factores de riesgo)
- Movimiento fetal
- # mov/h (10 mov / 2horas)-Si son menos realizar lo siguiente:
- Prueba no estresante fetal
-Mamá decúbito lateral, monitorizar ritmo cardíaco fetal por doppler + tocodinamómetro para detectar contracciones uterinas
-Reactivo (normal): 2 aceleraciones de al menos 15s en 20 min
-No reactivo: Menos aceleraciones en 40 min, seguir con otros test. Posibles causas: bebé dormido (+), EG menos 32s, anormalidad SNC, sedación de mamá - Prueba contracciones con estrés
- Mamá decúbito lateral, monitorizar ritmo cardíaco fetal CON las contracciones (espontáneas o inducidas)
- Contraindicado en RPM, placenta previa, antecedente de cx uterina y alto riesgo de pretérmino
- Positivo: desaceleraciones tardías siguiendo al 50% de las contracciones en 10 min. Preocuparse
-Negativo: No desaceleraciones tardías ni variables en 10min y al menos 3 contracciones - Indeterminado: Intermitente
- Perfil biofísico:
- Realizar en EG más 41 por insuficiencia uteroplacentaria o hipoxia fetal
- US para calificar 0-2 tono fetal, respiración, movimiento, volumen fluido amniótico y prueba no estresante.
- 8-10 tranquilizador
- 6 indeterminado. Usual en embarazos a término
- 0-4 preocupante por asfixia fetal. Cesárea si no se encuentra otra expliación
- Índice de fluido amniótico: Suma de medidas en los puntos no mayor líquido sin cordón en cada cuadrante. Normal más de 5cm. Oligohidramnios siempre se debe estudiar
- Perfil biofísico modificado: prueba no estresante fetal + índice de fluido amniótico
- Doppler en arteria umbilical en sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)
Memotecnia
Perfil biofísico: Test the Baby, MAN
fetal Tone
fetal Breathing
fetal Movement
Amniotic fluid volume
Nonstress test
Analgesia y anestesia en obstetricia
- Contracciones y dilatación cervical: dolor visceral (T10-L1)
- Descenso del bebé y presión en vagina/perineo: dolor somático (S2-S4, n.pudendo)
- Epidural puede causar retención urinaria postparto. Dx/Tx cateterización ureteral
- Contraindicaciones para anestesia local:
- Hipotensión refrecataria
- Coagulopatía
- Enoxaparina en las últimas 12h
- Bacteremia sin tratamiento
- Infección cutánea en el sitio de punción
- Aumneto de presión intracraneana por masa
Hiperemesis gravidica
- Vómito persistente, anorexia, pérdida de 5% peso
- Más común en primigrávidas, gestas múltiples y embarazo molar
- Fisiopatología involucra aumento de beta-hCG y estradiol
- Descartar “achaques” que inician 4-7s y resuelven después 16s generalmente, RGE, gastroenteritis, hipertiroidismo, condiciones neurológicas
- Dx clínico
- Evaluar electrolitos, enzimas hepáticas, amilasa y lipasa
- Riesgo encefalopatía Wernicke por deficiencia vit B1
- Tx:
Dieta, hidratación
Doxilamina-piridoxina
Si no resuelve s/s, iniciar metoclopramida
Si no resuelve agregar ondasertón
Diabetes en el embarazo
- Diabetes gestacional: inicia DURANTE el embarazo
- Diabetes pregestacional: inicia ANTES del embarazo, si px tiene factores de riesgo tamizar
Diabetes gestacional
- Dx usual tercer trimestre
- HC
- Asx
- Edema, polihidramnios, bebé macrosómico
- Dx
- Curva de glucosa con 50g, se mide a la hora. Más de 140 mg/dL no es normal. En semana 24-28
- Si es + confirmar con curva glucosa 3 horas, con 100 g. Positivo si se cumplen dos:
-Ayuno más 95
-1h más de 180
-2h más de 155
-3h más de 140
- Tx
- Mamá: Dieta, ejercicio y monitoreo de glucosa estricto. Agregar insulina de ser necesario. En el parto dar dextrosa e insulina.
- Bebé: US periódico, test no estrés
- Inducir parto 39-40s
- Complicaciones
- DM post parto o luego
- Tamizar 6-12s postparto y repetir c/3 años si es normal
Diabetes pre-gestacional
- Mal controlada se asocia a malformaciones congénitas, pérdida fetal, morbimortalidad durante el parto
- Tx
- Evaluar daño a órgano blanco
-Estilo de vida, insulina
- Evaluar daño a órgano blanco
- Parto y posparto
-Mantener glicemia 80-100- Cesárea si el peso fetal estimado es mayor de 4500g
- Complicaciones:
-Maternas: Cetoacidosis, preeclampsia, eclampsia, desproporción cefalopélvica, pretérmino, infección, polihidraminos, hemorragia postparto, mortalidad
-Fetales: Macrosomía o RCIU, defectos cardíacos o renales, defecto de tubo neural como agenesia sacra, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia por hiperinsulinemia, distrocia de hombros, mortalidad perinatal
HTA crónica y gestacional
- HTA gestacional: HTA idiopática (140/90) medida dos veces con 4h de diferencia sin proteínas significativa después de las 20s. 25% preeclampsia. Debe normalizarse 12s postparto
*HTA crónica: Antes 20s o permanece 12s postparto. 33% preeclampsia superpuesta
- Tx
- Monitorear
-Antihipertesivos apropiados - En crisis hipertensiva (160/110) labetalol, hidralazina o nifedipina
- NO dar IECAS (por isquemia uterina) ni diuréticos (diminuye vol plasmático, isquemia uterina)
- Monitorear
*Complicaciones:
- Prematuridad
- Estrés fetal
- Óbito
- Desprendimiento de placenta
- Convulsiones
- Hemorragia cerebral
-Desprendimiento de retina
-muerte fetal o materna
