Musculoesquelético

Question 1

Dislocación de hombro

Answer 1

Presentación: Luxación anterior es la más común (95%) con riesgo de lesión del nervio axilar. Los pacientes mantienen el brazo en ligera abducción y rotación externa.

Tx: Reducción seguida de cabestrillo e hilera. Las luxaciones recurrentes pueden necesitar tratamiento quirúrgico.

Question 2

Lesión del manguito rotador

Answer 2

Presentación: Dolor y debilidad con la abducción o rotación externa del húmero después de una caída con el brazo extendido
Síndrome de pinzamiento (dolor causado por la compresión de partes blandas estructuras tisulares) pueden estar presentes
El diagnóstico se puede realizar clínicamente y confirmarse con resonancia magnética.

Tx: Descanso y AINEs para lesiones menores. Cirugía para desgarro completo

Question 3

Fractura de húmero

Answer 3

Presentación: Trauma directo. La parálisis del nervio radial puede provocar la caída de la muñeca y la pérdida de extensión del pulgar

Tx: Yeso para brazo colgante versus férula de coaptación y cabestrillo.

Question 4

Fractura por porra

Answer 4

“porra” es un arma contundente, como las que usa la policía.

Presentación: Fractura de la diáfisis cubital por traumatismo directo, a menudo en defensa propia contra un objeto contundente. La más común es fx de la ulna por la “posición de defensa con los brazos”.

Tx: yeso o RAFI (reducción abierta y fijación interna) si está muy desplazada.

Question 5

Fractura de Monteggia

Answer 5

Presentación: Fractura diafisaria del cúbito proximal con subluxación de la cabeza del radio. Es el resultado de una caída en pronación y brazo estirado.

TX: RAFI (reducción abierta y fijación interna) y reducción cerrada de la cabeza del radio.

Mnemotecnia: MUGGER

Question 6

Fractura de Galeazzi

Answer 6

Presentación: Fractura diafisaria del radio con luxación de la articulación radiocubital distal. Resultado de un golpe directo al radio.

Tx: RAFI (reducción abierta y fijación interna) del radio y yeso del antebrazo fracturado en supinación para reducir la articulación radiocubital distal.

Question 7

Fractura de Colles

Answer 7

Presentación: Afecta al radio distal. A menudo resulta de una caída sobre una mano extendida que está en dorsifexión, lo que lleva a una fractura con desplazamiento
dorsal y angulación volar. Común en niños y ancianos (osteoporosis).

Tx: Reducción cerrada seguida de la aplicación de un yeso largo de brazo; reducción abierta si la fractura es
intra­articular.

Question 8

Fractura de escafoides

Answer 8

Presentación: El hueso del carpo más comúnmente fracturado. Resulta de una caída sobre un mano extendida. Pueden pasar 2 semanas hasta que las radiografías muestren la fractura. Asumir una fractura si hay dolor en la tabaquera anatómica.

Tx: Yeso en espica del pulgar. Si hay desplazamiento o falta de consolidación del escafoides, tratar con reducción abierta, puede deberse a interrupción del flujo sanguíneo.

Question 9

Fractura del boxeador

Answer 9

Presentación: Fractura del cuello del quinto metacarpiano. Causado por un traumatismo hacia adelante con un puño cerrado.

Tx: Reducción cerrada y férula de canal cubital; fijación percutánea si la fractura está excesivamente angulada.

Question 10

Tendosinovitis de De Quervain

Answer 10

Presentación: Típidco de madres primerizas sosteniendo al bebé con el pulgar extendido. Dolor en la prueba de Finkelstein (flexionar el pulgar sobre la palma y colocar la muñeca en desviación cubital)

TX: AINEs y yeso (esto es bastante discutible, segun dice este libro yeso, pero colocar un yeso por una tensosinovitis está medio jalado del pelo, de acuerdo a google se puede aplicar hielo o inmovilizar con férulas removibles como muñequeras que incluyan el pulgar etc.)

Question 11

Luxación de cadera

Answer 11

Presentación: Luxación posterior es la más común (>90%); ocurre a través de fuerza dirigida posteriormente sobre una cadera en aducción, flexionada y rotada internamente (“lesión en el tablero”). Asociado con un riesgo de lesión del nervio ciático y necrosis avascular.

Luxación anterior: puede lesionar el nervio obturador

Tx: reducción cerrada seguida de almohada de abducción/ortesis. Evaluar con TAC después de la reducción.

Question 12

Fractura de cadera.

Answer 12

Presentación: ↑ Riesgo con osteoporosis. Se presenta con una forma acortada y externa. pierna rotada
Puede estar oculto radiográficamente, por lo que una buena historia clínica con Las radiografías justifican una evaluación adicional con TAC o RM.
Fracturas desplazadas del cuello femoral asociadas con un ↑ riesgo de necrosis avascular.
Asociada con TVP

Tx: RAFI. Fracturas desplazadas del cuello femoral en ancianos pueden requerir una hemiartroplastia de cadera o artroplastia total.

Anticoagular para ↓ la probabilidad de TVP

La fractura de cadera afecta el acetábulo y/o el fémur intracapsular
proximal.

Question 13

Fractura de fémur

Answer 13

Presentación: trauma directo. Cuidado con las embolias grasas, que cursan con fiebre, cambios en el estado mental, disnea, hipoxia, petequias y trombocitopenia.

Tx: Clavo intramedular del fémur. Irrigar y desbridar fracturas abiertas.

Question 14

Lesiones de rodilla.

Answer 14

Las lesiones de rodilla se presentan con inestabilidad de rodilla y hematoma.

-Lesión del Ligamento Cruzado Anterior:
Resultado de un mecanismo de torsión sin contacto, hiperextensión forzada o impacto en una rodilla extendida.

Pruebas de cajón anterior y de Lachman positivas.

Descartar una lesión de menisco o del ligamento colateral medial (prueba de estrés en valgo positiva) o del ligamento colateral lateral (prueba de estrés en varo positiva) el tx para estas puede ser conservador.

Tx: quirúrgico en pacientes activos es
con injerto de tendón rotuliano o
isquiotibial.

-Lesión del ligamento cruzado posterior:

Resultado de una fuerza dirigida hacia atrás sobre una rodilla flexionada (p. ej., lesión en el tablero)

Prueba del cajón posterior positiva.

Tx: la reconstrucción operativa del LCP está reservada para atletas
altamente competitivos con lesiones de alto grado.

-Desgarro meniscal: Resultado de una lesión por torsión aguda o un desgarro degenerativo en pacientes de edad avanzada.

Es posible que se produzcan clics o bloqueos.

El examen muestra sensibilidad en la línea articular y un test de McMurray positivo.

Tx: la reparación meniscal operativa es para pacientes más jóvenes con desgarros reparables o pacientes mayores con cirugía mecánica.

Question 15

Ruptura del tendón de Aquiles

Answer 15

Presentación: Se presenta con un “pop” repentino como un disparo de rifle. Más probable con ↓ condición física

Flexión plantar limitada y prueba de Thompson (presión sobre el gastrocnemio que conduce a la ausencia de flexión plantar del pie).

Tx: Cirugía seguida de yeso largo en la pierna durante al menos 6 semanas.

Question 16

Ruptura de quiste poplíteo (o de Baker)

Answer 16

Causada por la extrusión del líquido sinovial hacia el gastrocnemio o la bursa semimembranosa en pacientes con artritis subyacente.

Puede presentarse con un bulto indoloro en el espacio poplíteo o con dolor de pantorrilla.

Tx: Ultrasonido para descartar TVP, luego cirugía si sintomático.

Question 17

¿Cuándo sospechar lesión del N. radial?

Answer 17

Déficit motor: extensión de la muñeca

Déficit sensorial: dorsal de antebrazo y la mano y primeros 3 y 1/2 dedos.

Causas comunes: Fractura de humero mediodiáfisis. Prolongado compresión a nivel del húmero (“saturday night palsy”)

Hallazgos clínicos: caída de la muñeca

Question 18

¿Cuándo sospechar lesión del N. mediano?

Answer 18

Déficit motor: pronación del antebrazo, oposición del pulgar

Déficit sensorial: Superficie palmar (primeros 31⁄2 dedos)

Causas comunes: Túnel de carpo

Hallazgos clínicos: Flexión débil de la muñeca eminencia tenar plana.

Question 19

¿Cuándo sospechar lesión del N. ulnar?

Answer 19

Déficit motor: abducción de dedos

Déficit sensorial: Superficie palmar y dorsal (últimos 2 dedos)

Causas comunes: Luxación del codo o atrapamiento en el surco epicondíleo medial del húmero

Hallazgos clínicos: mano de garra.

Question 20

¿Cuándo sospechar lesión del N. axilar?

Answer 20

Déficit motor: abducción de brazo

Déficit sensorial: ↓ Sensación sobre el
deltoides (insignia del regimiento área)

Causas comunes: Luxación anterior del hombro.

Question 21

¿Cuándo sospechar lesión del N. peroneo?

Answer 21

Déficit motor:
Dorsifexión, eversión

Déficit sensorial: Pie dorsal y pierna lateral

Causas comunes: Luxación de rodilla, inmovilización prolongada. ción (piernas cruzadas), traumatismo en la fbula.

Hallazgos clínicos: la caída del pie

Question 22

¿Cuándo sospechar lesión del N. glúteo superior?

Answer 22

Déficit motor: aducción de cadera

Déficit sensorial: Ninguno

Causas comunes: Debilidad del glúteo medio o menor músculos

Hallazgos clínicos: Caída de la pelvis contralateral por debajo de la horizontal mientras camina (signo de Trendelenburg)

Question 23

¿Cuándo sospechar lesión del N. femoral?

Answer 23

Déficit motor: Flexión de cadera, rodilla. extensión

Déficit sensorial: Muslo anteromedial y lado medial de la pierna y el pie (nervio safeno)

Causas comunes: Lesión directa (trauma) o presión prolongada sobre el nervio.

Hallazgos clínicos: Reflejo anormal de la rodilla

Question 24

¿Cuándo sospechar lesión del N. Cutáneo femoral lateral?

Answer 24

Déficit motor: ninguno

Déficit sensorial: Muslo lateral (puede causar meralgia parestésica)

Causas comunes: Compresión iatrogénica (cirugías, Colocación del filtro IVC).

Question 25

Síndrome Compartimental

Answer 25

↑ Presión dentro de un espacio confinado que compromete la perfusión de nervios, músculos y tejidos blandos. Ocurre principalmente en el compartimento anterior de la parte inferior de la pierna y en el antebrazo secundario al traumatismo del miembro afectado (fractura o lesión muscular).

HISTORIA/EF
■ Se presenta con dolor desproporcionado (POOP x siglas en inglés) con respecto a los hallazgos físicos; dolor con el movimiento pasivo de los dedos de manos y pies; y parestesias, palidez, poiquilotermia, falta de pulso y parálisis (las 6 P).

■ La parálisis y la falta de pulso aparecen como signos tardíos del síndrome compartimental!

dx:
Basado en antecedentes, examen y presiones compartimentales elevadas (aunque no es necesario). Calcular presiones delta (presión diastólica – presión compartimental); positivo si presión delta ≤ 30 mm Hg).

tx:
Fasciotomía inmediata para ↓ presiones y ↑ perfusión tisular.

Question 26

Síndrome del Túnel Carpiano

Answer 26

Atrapamiento del nervio mediano en la muñeca causado por ↓ tamaño o espacio del túnel carpiano, lo que provoca parestesias, dolor y ocasionalmente parálisis.

Puede precipitarse por el uso excesivo de los flexores de la muñeca; asociado con embarazo, diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia y amiloidosis.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con dolor en el área tenar de la mano y proximal. antebrazo.
■ Se observan parestesias o entumecimiento en la distribución del nervio mediano (primeros 31⁄2 dígitos).
■ Los síntomas empeoran por la noche y despiertan al paciente.
■ El examen muestra atrofia de la eminencia tenar (si el STC es de larga duración).
■ La maniobra de Phalen y el signo de Tinel son positivos.

dx
■ Generalmente un diagnóstico clínico a partir de síntomas y signos.
■ Pruebas de electrodiagnóstico: estudios de conducción nerviosa y electromiografía.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: entablillar la muñeca en posición neutra durante la noche y durante el día si es posible.
■ Tratamiento médico: inyección de corticosteroides en el canal carpiano y AINE.
■ Tratamiento más definitivo: la descompresión del túnel es un tratamiento ampliamente aceptado, particularmente para la pérdida sensorial fija, debilidad tenar o síntomas intolerables que no mejoran después de la inmovilización y/o glucocorticoides.

COMPLICACIONES: Pérdida permanente de sensibilidad, fuerza de las manos y habilidades motoras finas.

Question 27

Bursitis

Answer 27

Infamación de la bolsa por uso repetitivo, traumatismo, infección, enfermedad inflamatoria sistémica (p. ej., enfermedad autoinmune) o trastornos microcristalinos (p. ej., gota). Los sitios comunes de bursitis incluyen las bolsas subacromial, olécranon, trocantérica, poplítea (quiste de Baker), prepatelar (rodilla de criada) y infrapatelar.

Question 28

Síndrome del pie anserino

Answer 28

También llamada bursitis anserina. Se presenta con dolor localizado en la tibia anteromedial en la inserción del pie anserino que se agrava por el uso excesivo, la obesidad, la osteoartritis de la rodilla y la presión de la rodilla opuesta mientras se está acostado de lado. La prueba de esfuerzo de Val­gus no agravará el dolor y las radiografías también serán normales.

Question 29

Síndrome de dolor patelofemoral

Answer 29

Dolor anterior de rodilla causado por uso excesivo. Común en mujeres, obesos y diabéticos. El dolor se puede reproducir con la extensión de la rodilla. Tratamiento con modificación de la actividad y AINE.

HISTORIA/EF
Se presenta con dolor localizado, ↓ rango de movimiento (ROM), edema y eritema; los pacientes pueden tener antecedentes de traumatismo o enfermedad inflamatoria.

dx
■ Principalmente un diagnóstico clínico basado en los síntomas y los hallazgos del examen físico.
■ La aspiración con aguja está indicada si se sospecha bursitis séptica. Sin laboratorios ni
Se necesitan imágenes.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: reposo, calor y hielo, elevación y AINE.
■ Se puede considerar la inyección intrabursal de corticosteroides, pero está contraindicada si se sospecha
bursitis séptica.
■ La bursitis séptica debe tratarse con antibióticos durante 7 a 10 días.

Question 30

Tendinitis

Answer 30

Una condición inflamatoria caracterizada por dolor en las inserciones tendinosas en el hueso asociado con hinchazón o deterioro de la función. Ocurre comúnmente en el supraespinoso, bíceps, extensor de la muñeca, rótula, banda iliotibial, tibial posterior y tendones de Aquiles. El uso excesivo es la causa más común.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con dolor en una inserción tendinosa que empeora con esfuerzos repetitivos y pruebas de fuerza resistidas del grupo de músculos afectados.
■ La epicondilitis lateral (o codo de tenista) empeora con la extensión resistida de la muñeca, y la epicondilitis medial (o codo de golfista) con la flexión resistida de la muñeca.

dx
■ Generalmente un diagnóstico clínico.
■ Imágenes: la ecografía o la resonancia magnética pueden ser útiles para detectar desgarros del tendón.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: reposo, AINE, aplicar hielo durante las primeras 24 a 48 horas, y considere entablillar, colocar aparatos ortopédicos o inmovilizarlos.
■ Comience los ejercicios de fortalecimiento una vez que el dolor haya desaparecido.
■ El siguiente mejor tratamiento: considerar la inyección de corticosteroides. Nunca inyecte el tendón de Aquiles debido al riesgo de rotura. Evite inyecciones repetitivas.

Question 31

Hernia de disco

Answer 31

Las causas incluyen cambios degenerativos, traumatismos o distensiones o esguinces de cuello/espalda. Más común (95%) en la región lumbar, especialmente en L5­/S1 (el sitio más común) y L4­/L5 (el segundo sitio más común).

HISTORIA/EF
■ Se presenta con aparición repentina de dolor lumbar intenso, similar a una electricidad, generalmente precedido por varios meses de dolor intenso y “discogénico”.
■ Común entre hombres de mediana edad y mayores.
■ Exacerbado por ↑ presión intraabdominal o Valsalva (p. ej., tos).
■ Asociado con ciática, parestesias, debilidad muscular, atrofia, contracciones o espasmos.
■ Elevación pasiva de la pierna estirada ↑ dolor (muy sensible pero no específico).
■ Elevación contralateral (cruzada) de la pierna estirada ↑ dolor (muy específico pero no
sensible).
■ Las hernias grandes de la línea media pueden causar el síndrome de cola de caballo.

dx
■ Se diagnostica con elevación pasiva de la pierna estirada.
■ Imágenes: la resonancia magnética es la prueba preferida; Necesario para el
síndrome de cola de caballo o para un déficit neurológico grave o de rápida progresión.
■ Pruebas adicionales: obtenga una VES y una radiografía simple si se sospechan otras causas de dolor
de espalda (p. ej., infección, traumatismo, fractura por compresión).

tx
■ Mejor tratamiento inicial: AINE en dosis programadas, fisioterapia y calor local. No prescriba reposo en cama; Se prefiere la continuación de las actividades habituales.
■ La inyección epidural de esteroides o el bloqueo nervioso pueden ser benéficos en quienes no responden al tratamiento inicial.
■ Tratamiento más definitivo: cirugía: sólo en déficits neurológicos focales, síndrome de cola de caballo y dolor persistente durante al menos seis semanas.

Question 32

Estenosis espinal

Answer 32

Estrechamiento del canal espinal lumbar o cervical, lo que provoca la compresión de las raíces nerviosas y la médula espinal. Más comúnmente causado por una enfermedad degenerativa de las articulaciones; Generalmente ocurre en pacientes de mediana edad o ancianos.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con dolor de cuello, dolor de espalda que se irradia a los brazos o las nalgas y piernas bilateralmente y entumecimiento/debilidad en las piernas.
■ En la estenosis lumbar, los calambres en las piernas empeoran al estar de pie y al caminar.
■ En la estenosis lumbar, los síntomas mejoran con la flexión de las caderas y la flexión hacia adelante, lo que alivia la presión sobre los nervios.

dx
La resonancia magnética es la principal modalidad de imágenes a utilizar.

tx
■ Leve a moderado: AINE, pérdida de peso y fortalecimiento de los músculos abdominales.
■ Avanzado: las inyecciones epidurales de corticosteroides pueden brindar alivio.
■ Refractario: se necesita laminectomía quirúrgica en el 75% de los pacientes.

Question 33

Osteosarcoma

Answer 33

Aunque es un tumor poco común, es la neoplasia maligna primaria de hueso más común en niños y adolescentes. Tiende a ocurrir en las regiones metafisarias del fémur distal, la tibia proximal y el húmero proximal; a menudo hace metástasis en los pulmones. En adultos, el osteosarcoma suele ser el resultado de una transformación sarcomatosa de otros tumores benignos, incluida la enfermedad de Paget.

HISTORIA/EF
■ Se presenta como un dolor progresivo y eventualmente intratable que empeora por la noche. ■ Los síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos pueden estar.
■ Puede observarse eritema y agrandamiento sobre el sitio del tumor.

dx
■ Mejor prueba inicial: radiografías simples. Estos pueden mostrar un triángulo de Codman (formación de hueso nuevo perióstico en el extremo diafisario de la lesión) o una “explosión en forma de sol”. patrón” del osteosarcoma, en contraste con la “piel de cebolla” de múltiples capas que es clásica para el sarcoma de Ewing y la apariencia de “burbuja de jabón” del tumor óseo de células gigantes.
■ Prueba más precisa: biopsia.
■ La TC del tórax facilita la estadificación (invasión de tejidos blandos y huesos) y la planificación de la cirugía.

tx
■ Procedimientos quirúrgicos para preservar las extremidades y quimioterapia pre y posoperatoria (p. ej., metotrexato, doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida).
■ Puede ser necesaria una amputación.

Question 34

Artritis Séptica

Answer 34

Infección del espacio articular que puede ocurrir después de una lesión abierta o bacteriemia.
Las prótesis articulares aumentan enormemente el riesgo. La artritis reumatoide (AR), la osteoartritis (OA) y la bacteriemia por endocarditis y uso de fármacos intravenosos también son factores de riesgo (ver más adelante).

HISTORIA/EF
Se presenta como una articulación cálida, roja e inmóvil. También pueden estar presentes derrames palpables. Se pueden observar fiebres y escalofríos si el paciente es bacteriémico.

dx
■ Prueba más precisa: aspiración articular.
■ Un recuento de leucocitos > 80.000 por mm3 , Tinción de Gram o cultivo líquido.
■ Los organismos más comunes son estafilococos, estreptococos y
barras de gramo­.

tx
Inicialmente se trata empíricamente con ceftriaxona y vancomicina hasta obtener los resultados del cultivo; luego modificar la terapia para organismos específicos. Las articulaciones sépticas se tratan con drenaje articular o desbridamiento quirúrgico.

Question 35

Osteoartritis

Answer 35

Una artritis común, crónica y no inflamatoria de las articulaciones sinoviales. Se caracteriza por el deterioro del cartílago articular y la formación de osteofitos en las superficies articulares. Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, obesidad y antecedentes de traumatismo articular.

HISTORIA/EF
Se presenta con crepitación, ↓ ROM e inicialmente dolor que empeora con la actividad y la carga de peso, pero mejora con el reposo. La rigidez matutina generalmente dura < 30 minutos. La rigidez también se experimenta después de períodos de descanso (“gelificación”).

dx
■ Las radiografías muestran estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y quistes óseos subcondrales. La gravedad de las radiografías no se correlaciona con la sintomatología.
■ Las pruebas de laboratorio, incluidos los marcadores inflamatorios, suelen ser normales.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: fisioterapia, reducción de peso y AINE.
Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides pueden proporcionar un alivio temporal.
■ Tratamiento más definitivo: cirugía: considere el reemplazo de articulaciones (p. ej., artroplastia total de cadera/rodilla) en casos avanzados. Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis.

Question 36

Neuroma de Morton

Answer 36

Degeneración neuropática de los nervios (más comúnmente entre el tercer y cuarto dedo del pie) que causa entumecimiento, dolor y parestesias. A menudo se asocia con una “sensación de chasquido” al palpar este espacio articular. Ocurre en corredores y los síntomas empeoran cuando se aprietan los metatarsianos (p. ej., al usar zapatos de tacón alto). El tratamiento se realiza con plantillas acolchadas para los zapatos.

Question 37

Gota

Answer 37

Ataques recurrentes de artritis monoarticular aguda resultantes del depósito intraarticular de cristales
de urato monosódico causados por trastornos del metabolismo del urato. Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino, la obesidad, el estado posmenopáusico en las mujeres y el consumo excesivo de alcohol.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con un dolor articular insoportable de aparición repentina.
■ Afecta con mayor frecuencia a la primera articulación MTF (podagra) y al mediopié, las rodillas, los tobillos y las muñecas; las caderas y los hombros generalmente no se afectan.
■ Las articulaciones están eritematosas, inflamadas y extremadamente sensibles.
■ En las enfermedades crónicas se pueden observar tofos (depósitos de cristales de urato en los tejidos
blandos). Los tofos pueden ulcerarse y secretar una sustancia blanca calcárea.
■ Los cálculos renales de ácido úrico se observan en enfermedades crónicas.

dx
■ Pruebas de diagnóstico: el aspirado de líquido articular muestra cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa.
■ Pruebas de laboratorio e imágenes: el ácido úrico sérico suele ser ↑ (≥ 7,5 mg/dL), pero los pacientes pueden tener niveles normales. Las radiografías pueden mostrar erosiones perforadas con hueso cortical sobresaliente (erosiones por mordedura de rata) que se observan en la gota avanzada.

tx
-Ataques agudos:
■ Los AINE en dosis altas (p. ej., indometacina) son la primera línea. La colchicina puede También se puede utilizar, pero es inferior a los AINE.
■ Los esteroides se utilizan cuando los AINE son ineficaces o están contraindicados, como en la enfermedad renal.

-Terapia de mantenimiento:
■ Alopurinol para sobreproductores, aquellos con contraindicaciones para el tratamiento con
probenecida (tofos, cálculos renales, enfermedad renal crónica) y casos refractarios; probenecid
para subsecretores.
■ El alopurinol puede disminuir la incidencia de nefropatía aguda por uratos.
■ La pérdida de peso y la evitación de los desencadenantes de la hiperuricemia evitarán ataques recurrentes en muchos pacientes. Evite el consumo de alcohol.

Question 38

Atritis Reumatoide

Answer 38

Un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por artritis crónica, destructiva e inflamatoria con afectación articular simétrica que produce hipertrofia sinovial y formación de pannus, lo que en última instancia conduce a la erosión del cartílago, hueso y tendones adyacentes. Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la edad de 35 a 50 años y el HLA­DR4.

HISTORIA/EF
■ Inicio insidioso de rigidez matutina prolongada (> 30 minutos) junto con hinchazón dolorosa y cálida de múltiples articulaciones simétricas (muñecas, articulaciones
MCP, articulaciones PIP de las manos, tobillos, rodillas, hombros, caderas y codos) durante > 6 semanas.
■ Se pueden formar nódulos reumatoides en las prominencias óseas y cerca de las articulaciones afectadas por la enfermedad.
■ En casos tardíos, se observa desviación cubital de los dedos con hiperactividad de la articulación MCP. trofeo.
■ También se presenta con deformaciones de ligamentos y tendones (p. ej., deformidades en cuello de cisne y en ojal), vasculitis, subluxación atlantoaxial (riesgo de intubación) y queratoconjuntivitis seca.

DIAGNÓSTICO
■ Criterios de diagnóstico (≥ 6 puntos):
■ ↑ Factor reumatoide (FR) (anticuerpos IgM contra Fc IgG) o la presencia de anticuerpos anti­CCP (1 punto).
■ ↑ VES o PCR (1 punto).
■ Artritis inflamatoria de ≥ 3 o más articulaciones (hasta 5 puntos).
■ Duración de los síntomas > 6 semanas (1 punto).
■ Exclusión de enfermedades con presentaciones clínicas similares como artritis psoriásica, gota, pseudogota y lupus eritematoso sistémico (LES).

Laboratorios:
■ La anemia por enfermedad crónica es común.
■ El aspirado de líquido sinovial muestra líquido turbio, ↓ viscosidad y ↑ recuento de leucocitos (3 000
a 50 000 células/μl).
■ Radiografías (no son necesarias para confirmar la AR):
■ Temprano: hinchazón de los tejidos blandos y desmineralización yuxtaarticular.
■ Tardío: estrechamiento simétrico del espacio articular y erosiones

Tx
■ Mejor terapia inicial: AINE. Se puede ↓ o suspender después de un tratamiento exitoso con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME).
■ Los FARME deben iniciarse tempranamente e incluir metotrexato (el mejor tratamiento inicial). FAME para empezar), hidroxicloroquina y sulfasalazina. Los agentes de segunda línea incluyen inhibidores del TNF, rituximab (anti­CD20) y lefunomida.

COMPLICACIONES
Deformación articular, osteopenia, artrosis. Manifestaciones extraarticulares que afectan a varios sistemas de órganos. Los ejemplos incluyen anemia, nódulos reumatoides, escleritis, amiloidosis, enfermedades cardiovasculares, vasculitis, fbrosis pulmonar, síndrome de Caplan, síndrome del túnel carpiano, síndrome de Sjögren y síndrome de Felty.

Question 39

Espondilitis Anquilosante

Answer 39

Una enfermedad inflamatoria crónica de la columna y la pelvis que conduce a la fusión de las articulaciones afectadas. Fuertemente asociado con HLA­B27. Los factores de riesgo incluyen el sexo masculino y antecedentes familiares positivos.

HISTORIA/EF
■ El inicio típico es al final de la adolescencia y principios de los 20 años. Se presenta con fatiga, dolor intermitente en la cadera y dolor lumbar que empeora con la inactividad y por las mañanas. El dolor se alivia con el ejercicio.
■ A medida que avanza la enfermedad se observa flexión de la columna ( prueba de Schober positiva), pérdida de lordosis lumbar, dolor y rigidez en la cadera y ↓ expansión del tórax. La fractura
vertebral puede ocurrir después de un traumatismo mínimo.
■ Puede ocurrir uveítis anterior y bloqueo cardíaco.
■ Asociado con entesitis (dolor en la inserción de tendones/ligamentos) en el talón.
■ Deben descartarse otras formas de espondiloartropatía seronegativa, incluidas las siguientes:
■ Artritis reactiva: una enfermedad de hombres jóvenes. Las características artritis, uveítis, conjuntivitis y uretritis suelen aparecer después de una infección por Campylobacter, Shigella, Salmonella, Chlamydia o Ureaplasma.
■ Artritis psoriásica: oligoartritis que puede incluir las articulaciones DIP.
Asociado con cambios psoriásicos en la piel y dedos en forma de salchicha (dactilitis). Las radiografías muestran una deformidad clásica de “lápiz en copa”.
■ Espondilitis enteropática: una enfermedad similar a la espondilitis anquilosante caracterizada por sacroilitis que suele ser asimétrica y está asociada con la EII.

dx
■ Mejor prueba inicial: las radiografías pueden mostrar articulaciones sacroilíacas fusionadas, cuadratura de las vértebras lumbares, desarrollo de sindesmofitos verticales y columna de bambú
■ VES o PCR es ↑ en el 85% de los casos.
HLA­B27 se encuentra en el 85­-95% de los casos.
■ RF; anticuerpo antinuclear (ANA).

tx
■ Mejor tratamiento inicial: AINE (p. ej., indometacina) para el dolor; Ejercicio para mejorar la postura y la respiración.
■ En los casos refractarios se pueden utilizar inhibidores del TNF o sulfasalazina.

Question 40

Polimiositis y dermatomiositis

Answer 40

La polimiositis es una enfermedad sistémica progresiva del tejido conectivo caracterizada por inflamación del músculo estriado mediada por mecanismos inmunitarios. La
dermatomiositis se presenta con síntomas de polimiositis más afectación cutánea, aunque la patogénesis es diferente. Afectan con mayor frecuencia a pacientes de 50 a 70 años de edad; la proporción hombre­:mujer es 1:2. Los individuos afroamericanos se ven afectados con más frecuencia que los blancos.

HISTORIA/EF
■ Los pacientes también pueden desarrollar miocarditis y déficits de conducción cardíaca.
■ Puede estar asociado con una neoplasia maligna subyacente, especialmente de pulmón, mama y
Carcinoma de ovario. La dermatomiositis se asocia con ↑ tasa de malignidad.

dx
■ Basado en la presentación clínica y de laboratorio característica.
■ Mejor prueba inicial: ↑ Se pueden observar creatina quinasa sérica y anticuerpos anti­Jo­1.
■ Prueba más precisa: la biopsia muscular puede proporcionar un diagnóstico preciso en presentaciones atípicas.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: corticosteroides en dosis altas con reducción gradual después de 4 a 6 semanas a ↓ la dosis de mantenimiento.
■ La azatioprina y/o el metotrexato se pueden utilizar en pacientes con intolerancia o resistencia a los esteroides. casos actuales.

Question 41

Fenómeno de Raynaud

Answer 41

Vasoconstricción anormal de las arterias periféricas en respuesta al frío, lo que provoca cambios de color
azul o blanco. Puede ser primario o estar asociado con otras afecciones autoinmunes. A los pacientes se les deben realizar pruebas de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, y pueden tratarse con
bloqueadores de los canales de calcio.

Question 42

Esclerosis Sistémica

Answer 42

También llamada esclerodermia; Se caracteriza por una inflamación que conduce a una fbrosis tisular progresiva mediante un depósito excesivo de colágeno tipos I y III.

Comúnmente se manifiesta como síndrome CREST (forma limitada), pero también puede ocurrir en forma difusa (20% de los casos) que afecta la piel y los sistemas gastrointestinal, gastrointestinal, renal, pulmonar y cardiovascular. Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino y la edad de 35 a 50 años.

CREST:
Calcinosis
Raynaud phenomenon
Esophageal dysmotility
Sclerodactyly
Telangiectasias

HISTORIA/EF
■ El examen puede revelar engrosamiento simétrico de la piel de la cara y/o de la piel distal. extremidades.
■ Cutáneo limitado: cabeza, cuello, extremidades superiores distales.
■ Cutánea difusa: Torso, abdomen, extremidad superior proximal/
hombro.
■ Síndrome CREST: asociado con un tipo cutáneo limitado.
■ Fenómeno de Raynaud: vasoespasmo de las arterias que irrigan los dedos causando dolor y
palidez (blanco), seguido de cianosis (azul) y finalmente hiperemia reactiva (rojo).
■ La forma difusa puede provocar alteración de la motilidad gastrointestinal, fbrosis pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia renal aguda (crisis renal por esclerodermia) e hipertensión maligna.

dx
■ El diagnóstico y la categorización dependen de la constelación de síntomas.
■ RF y ANA pueden ser positivos.
■ Los anticuerpos anticentrómero son específicos del síndrome CREST
■ Los anticuerpos anti­Scl­70 (antitopoisomerasa 1) se asocian con enfermedad difusa y mal
pronóstico.
■ La enfermedad grave puede causar anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos.

tx
■ El tratamiento se basa en órganos e incluye un seguimiento frecuente del progreso. daños graves.
■ Corticosteroides para casos agudos (pero ↑ riesgo de crisis renal); metotrexato para esclerodermia limitada.
■ Bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridina), como amlodipino para fenómeno de Raynaud.
■ Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para la enfermedad renal y para Prevención/tratamiento de la crisis renal.

COMPLICACIONES
La mortalidad es causada más comúnmente por complicaciones de la hipertensión pulmonar y la consiguiente enfermedad renal o cardíaca.

Question 43

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Answer 43

Un trastorno autoinmune multisistémico relacionado con el ataque celular mediado por anticuerpos y el depósito de complejos antígeno­anticuerpo. Las mujeres afroamericanas corren mayor riesgo. Suele afectar a mujeres en edad fértil.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con síntomas inespecíficos como fiebre, anorexia, pérdida de peso, y dolor articular simétrico.
■ La mnemotecnia DOPAMINE RASH resume muchos de los síntomas clínicos clave. Manifestaciones clínicas de LES

dx
Un ANA + es muy sensible (presente en el 95­-99% de los casos). Si el ANA es +, realizar pruebas de otros anticuerpos, principalmente anti­dsDNA y anti­Sm. Ambos son muy específicos pero no tan sensibles.
■ LES inducido por fármacos: Los anticuerpos antihistonas se observan en el 100% de los casos pero no son específicos.
■ LES neonatal: asociado con anticuerpos anti­Ro transmitidos de la madre al recién nacido.

■ También se puede ver lo siguiente:
■ Bajos niveles de complemento.
■ Anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anti­
β2­glicoproteína o “anticoagulante” del lupus). Todos provocan un estado de hipercoagulabilidad y
pueden provocar abortos espontáneos recurrentes.
■ Fenómeno de Raynaud.
■ Anemia, leucopenia y/o trombocitopenia.
■ Proteinuria y/o cilindros.

Tx
■ AINE para síntomas articulares leves.
■ Corticosteroides para las exacerbaciones agudas. Tenga cuidado con el síndrome de Cushing y posible necrosis avascular por uso crónico.
■ Corticosteroides, hidroxicloroquina, ciclofosfamida y azatioprina
Se puede utilizar para casos progresivos o refractarios. Algunos tienen usos específicos:
■ Hidroxicloroquina: Puede usarse para afectación aislada de la piel y las articulaciones.
■ Ciclofosfamida: se utiliza para casos graves de nefritis lúpica. Asegúrese de realizar una biopsia renal en pacientes con síntomas nefríticos.

Question 44

Reacción Similar a la Enfermedad del Suero

Answer 44

Fiebre, erupción urticaria, artralgia, linfadenopatía y proteinuria dentro de 1 a 2 semanas de la exposición a un antibiótico β-­lactámico o a una sulfa. Los síntomas desaparecen al suspender el medicamento.

Question 45

Arteritis de Célulass Gigantes

Answer 45

Anteriormente arteritis temporal; causada por inflamación granulomatosa subaguda de los grandes vasos, incluida la aorta, la carótida externa (especialmente la rama temporal) y las arterias vertebrales. Los factores de riesgo incluyen polimialgia reumática (afecta a casi la mitad de los pacientes), edad > 50 años y sexo femenino.

HISTORIA/EF
■ Se presenta con un nuevo dolor de cabeza (unilateral o bilateral); dolor del cuero cabelludo y temperatura sensibilidad poral; y claudicación de la mandíbula.
■ Fiebre, ceguera monocular permanente, aneurisma aórtico, pérdida de peso y También se observan mialgias y/o artralgias (especialmente de hombros y caderas).

dx
■ Mejor prueba inicial: VES > 50 mm/h (influenciada por la edad).
■ Prueba más precisa: biopsia de la arteria temporal. Busque trombosis, necrosis de la media y presencia
de linfocitos, células plasmáticas y células gigantes.

Tx
■ Mejor tratamiento inicial: dosis altas de prednisona inmediatamente para prevenir la afectación ocular (o la afectación del ojo restante después del inicio de la ceguera monocular). Si se sospecha que contribuye a la pérdida de la visión, administre esteroides en dosis pulsadas.
■ Obtenga una biopsia, pero no demore el tratamiento. Realizar un examen de la vista de seguimiento.

COMPLICACIONES
La manifestación más temida es la ceguera 2° a la oclusión de la arteria central de la retina
(una rama de la arteria carótida interna) que inicialmente puede presentarse como una pérdida transitoria de la visión.

Question 46

Arteritis de Takayasu

Answer 46

Vasculitis autoinmune de grandes vasos común en mujeres asiáticas < 40 años. Los síntomas clásicos incluyen claudicación aórtica, presión arterial diferencial en ambas extremidades superiores y ausencia de pulsos palpables (enfermedad sin pulso). La VES y la PCR están muy elevadas. Tratar con esteroides.

Question 47

Síndrome de Behçet

Answer 47

Vasculitis autoinmune común en hombres de ascendencia turca o del Medio Oriente. Se caracteriza por úlceras orales recurrentes y dolorosas, uveítis y úlceras genitales. La trombosis es una causa común de morbilidad. Tratar con esteroides.

Question 48

Síndrome de Dolor Regional Complejo

Answer 48

Un síndrome de dolor acompañado de pérdida de función y disfunción autonómica, que generalmente ocurre después de un trauma. La enfermedad tiene tres fases: aguda/traumática →
fase distrófica → fase atrófica. No relacionado con una verdadera lesión nerviosa.

HISTORIA/EF
■ El dolor difuso ocurre desproporcionadamente con respecto a la lesión inicial, a menudo en una distribución no anatómica.
■ El dolor puede ocurrir en cualquier momento en relación con la lesión inicial. ■ Se observa pérdida de función de la extremidad afectada.
■ Se produce disfunción simpática y puede documentarse en la piel, los tejidos blandos demanda o cambios en el flujo sanguíneo.
■Puede haber temperatura de la piel, crecimiento del cabello y de las uñas. ↑o↓.Puede haber edema.

dx
Un diagnóstico clínico, pero puede haber evidencia objetiva de cambios en la temperatura de la piel, el crecimiento del cabello o de las uñas.

tx
■ Mejor tratamiento inicial: ensayo de AINE junto con terapias físicas y ocupacionales.
■ Otros medicamentos incluyen corticosteroides, antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, gabapentina, pregabalina y calcitonina (ningún medicamento oral es consistentemente efectivo).
■ El bloqueo simpático químico puede aliviar los síntomas.
■ En los casos complicados es apropiada la derivación a un especialista en dolor crónico.

Question 49

Fibromialgia

Answer 49

Un trastorno de dolor musculoesquelético crónico que afecta principalmente a mujeres jóvenes y se caracteriza por dolor en los tejidos blandos y en el esqueleto axial en ausencia de dolor en las articulaciones. La infamación está notablemente ausente. Puede ser difícil distinguirlo del dolor miofascial (<11 áreas dolorosas).

■ Hx/PE: más común en mujeres de 30 a 50 años de edad; asociado con depresión, ansiedad, trastornos del sueño, síndrome del intestino irritable (SII) y trastornos cognitivos (“fbro fog”).

■ Dx: para el diagnóstico deben estar presentes múltiples (≥ 11 de 18) áreas dolorosas en los cuatro cuadrantes del cuerpo y el esqueleto axial. La presencia de <11 de 18 áreas dolorosas o áreas dolorosas no asociadas a fbromialgia se conoce como síndrome de
dolor miofascial.

■ Tx: antidepresivos (antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina
y norepinefrina [IRSN] tienen eficacia comprobada), gabapentina, pregabalina, relajantes musculares y fisioterapia (estiramientos, aplicación de calor, hidroterapia). Evite los narcóticos. La educación multidisciplinaria del paciente es importante.

Question 50

Polimialgia reumática

Answer 50

Una condición reumática inflamatoria caracterizada por dolor y rigidez en los hombros, las caderas y el cuello. Asociado con arteritis temporal. Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino y > 50 años de edad.

■ Hx/PE:
■ Se presenta con dolor y rigidez de la musculatura escapular y de la cintura pélvica,
con dificultad para levantarse de una silla o levantar los brazos por encima de la cabeza.
■ Otros síntomas incluyen fiebre, malestar y pérdida de peso. Por lo general, la debilidad no se aprecia en los exámenes.

■ Dx: los análisis de laboratorio revelan una VES marcadamente ↑, a menudo asociada con anemia.

■ Tx: prednisona en dosis bajas (10 a 20 mg/día).