O joelho Flashcards
ANATOMIA FUNCIONAL.
Componentes da articulação
A articulação do joelho reúne três ossos: a extremidade distal do fémur, mediante os côndilos femorais; a extremidade proximal da tíbia, através dos pratos (ou côndilos) tibiais; e a patela, o maior osso sesamóide do corpo.
Os meniscos, estruturas de cartilagem hialina em forma de meia-lua e secção triangular, separam parcialmente as superfícies articulares interna e externa do fémur e da tíbia. Aderem à face interior da cápsula e facilitam a estabilidade e deslizamento da articulação, ao mesmo tempo que absorvem parte importante da carga mecânica da articulação (figura 13.1.). Os meniscos estão sujeitos a traumatismos múltiplos por fricção e “entalamento·, sendo causa frequente de sintomatologia.
Pode considerar-se que a articulação do joelho tem três compartimentos: femoro-tibial interno, femoro•tibial externo e patelo-femoral.
ANATOMIA FUNCIONAL.
Capsula e ligamentos
A cápsula articular rodeia completamente estas articulações, inserindo-se nos bordos da patela e ao longo dos bordos das superfícies articulares do fémur e tíbia. Na face anterior da extremidade distal do fémur, acima da patela, constitui um volumoso fundo de saco, onde se acumula preferencialmente o líquido articular, pelo que constitui um importante ponto de exame tisico na pesquisa de derrame articular e tumefacção (figura 13.2.). A face posterior da articulação confina com o escavado poplíteo. A este nível, a articulação pode comunicar com a bolsa serosa do semimembranoso, constituindo um fundo de saco poplíteo. Quando esta bolsa serosa está preenchida de líquido, forma uma massa ovalar visível e palpável, designada por quisto de Baker (figura 13.2.).
A cápsula articular é reforçada por ligamentos fibrosos resistentes, que unem o fémur à tíbia, constituindo os ligamentos colaterais interno e externo do joelho. Os ligamentos cruzados estão no interior da articulação. O cruzado anterior insere- se acima e atrás, na face interna do côndilo externo do fémur e abaixo e à frente na área intercondiliana anterior da tíbia: impede, por isso, movimentos de deslizamento anterior da tíbia sobre o fémur. O cruzado posterior tem a disposição inversa e impede os movimentos opostos (figura 13.1.). Os músculos que actuam na articulação têm um papel importante na sua estabilidade, podendo, quando competentes, compensar parcialmente fragilidades ligamentares.
ANATOMIA FUNCIONAL.
A patela
A patela está suspensa no seu local pelo quadricípede femoral, que se insere no seu bordo superior e pelo ligamento patelar (tendão rotuliano), que liga o seu pólo inferior à tuberosidade da tíbia. Lateralmente, inserem-se duas bandas fibrosas, as asas da patela (retínaculum patellae), que limitam a sua mobilidade lateral por inserção nas faces laterais dos côndilos.
Os movimentos de flexão e extensão do joelho, sob carga, determinam, como se compreende, a compressão firme da patela contra o fémur. Isto justifica que a artrose patelo·femoral seja mais frequente em obesos e determine dor predominante ao subir e descer escadas. Na presença de desvios deste osso (mais frequentemente externo), a pressão exerce·se predominantemente sobre o cõndilo desse lado, levando a desgaste acelerado e artrose precoce. Por detrás do tendão rotuliano, está uma bola adiposa, bola de Hoffa, que pode também inflamar.
A face anterior da patela é recoberta pela bolsa serosa pré-patelar, sede ocasional de processo inflamatório associado, em regra, a traumatismo repetido (“joelho de beata”).
ANATOMIA FUNCIONAL.
Movimentos do joelho
O joelho é dotado de movimento de flexão (cerca de 135º), dependente, no essencial dos músculos bicípete femoral, semitendinoso e semimembranoso, inervados por L5-S1. A extensão (0º) é imposta pelo quadricípede femoral, inervado por L3-L4. Ocorrem ainda no joelho movimentos discretos de deslizamento ântero-posterior e de rotação.
ANATOMIA FUNCIONAL.
pes anserinus (pata de ganso)
Na face ântero-ínterna da extremidade superior da tíbia, está inserida uma estrutura tendinosa complexa, composta pelos tendões dos músculos semimembranoso e semitendinoso, gracilis (vindos do ísquion ilíaco) e sartório (inserido superiormente na espinha ilíaca ântero-superior). Esta estrutura é designada por pes anserinus (pata de ganso). Disposta entre estes tendões, profundamente, está a bolsa serosa anserina. Estas estruturas são sede muito frequente de patologia dolorosa e incapacitante.
ANATOMIA FUNCIONAL.
Dermatomos
Anatomia radiológica.
Na radiografia ântero•posterior, em carga (figura 13.5.), aprecie a dimensão e a regularidade do espaço articular e dos bordos ósseos, dentro e na periferia da articulação. Note a densidade do osso subcondral.
No perfil, aprecie os mesmos aspectos e ainda a articulação patelo-femoral e a tuberosidade da tíbia.
As incidências tangenciais da patela a 30º complementam o estudo da articulação paleio-femoral.Note aqui o eventual desvio externo da patela, com diminuição de espaço articular ou esclerose.
CAUSAS COMUNS OE OOR NO JOELHO (GONALGIA).
A artrose constitui a causa mais comum de gonalgia.
Lesões periarticulares ocorrem com frequência, isoladas ou em associação a artropatia (quadro 13.1.).
As lesões de ligamentos e meniscos dominam as causas de gonalgia em jovens.
A instabilidade crónica do joelho contribui para a dor e para o agravamento do processo articular.
INTERROGATÓRIO.
O que pesquisar? (5)
Envolvlmento de outras articulações.
Sinais inflamatórios.
Instalação e evolução.
Ritmo de dor.
Idade.
INTERROGATÓRIO.
Idade.
A idade de início das queixas oferece pistas importantes quanto ao diagnóstico mais provável, como apresentado no quadro 13.2.
INTERROGATÓRIO.
Ritmo de dor.
Na maior parte dos casos de gonalgia, a dor tem ritmo mecânico, associando-se aos movimentos e aliviando com repouso.
Fazem excepção a artrite e também a burso•tendinite anserina, em que é comum o predomínio nocturno ou matinal.
INTERROGATÓRIO.
Instalação e evolução.
Enquanto as dores relacionadas com artrose ou quisto de Baker têm um início tipicamente insidioso e progressivo, ao longo de meses ou anos, as devidas a artrite ou a burso-tendinite tornam-se manifestas em alguns dias ou semanas.
As lesões ligamentares são, na maior parte das vezes, agudas e relacionadas com traumatismo importante.
As lesões meniscais traduzem-se, na maior parte dos doentes, por episódios recorrentes de dor autolimitada, especialmente relacionadas com movimentos de rotação sobre um pé, em carga. O doente pode descrever episódios de “falha” do joelho (perda repentina de força), ou de bloqueio, caso em que o joelho fica “encravado” em semiflexáo, retomando o movimento após algum tempo. Estas ocorrências podem associar-se a tumefacção transitória (alguns dias).
INTERROGATÓRIO.
Sinais inflamatórios.
A descrição, pelo doente, de sinais inflamatórios do joelho (tumefacção, calor ou rubor) é fortemente sugestiva de processo inflamatório local.
Note-se, contudo, que a artrose evoluída se acompanha, com frequência, de um derrame articular indolente.
Lesões meniscais e instabilidade crónica do joelho podem também determinar derrame articular.
INTERROGATÓRIO.
Envolvlmento de outras articulações.
A maior parte das artropatias do joelho está associada a envolvimento idêntico em outras articulações, cuja natureza e distribuição contribuem para o diagnóstico.
A gonartrose pode ser inaugural, mas muitos doentes terão também dores mecânicas e alterações degenerativas na coluna e, mais raramente, na anca.
Uma artrite aguda ou subaguda isolada do joelho deve ser considerada como séptica até prova contrária e orientada para estudo e tratamento adequados.
Não esqueça que dores com origem na anca ou na coluna podem irradiar ou mesmo predominar no joelho: é importante apreci ar clinicamente estas articulações, especialmente se o exame do joelho é inconclusivo.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Ver.
Avalie a marcha do paciente quando ele entra na sala ou se dirige para a marquesa e o alinhamento dos joelhos com o doente em pé. Em condições normais, o eixo da coxa constitui com o da perna um ângulo de cerca de 5º , de abertura exterior. A acentuação deste ângulo é descrita como desvio em valgo (genu vatgum). O desvio oposto é designado por
genu varum, muito comum em portadores de artrose.
Note a posição espontânea dos joelhos com o doente deitado. Normalmente, o cavado popliteo entra em contacto com a marquesa. O afastamento indica limitação da extensão por dor e defesa do doente ou por alteração estrutural articular.
A tumefacção ou derrame do joelho é sugerida pelo apagamento dos relevos ósseos (por comparação com o contralateral.
Pode ser apreciável uma tumoração arredondada acima da pateta. Contudo, estes indícios têm que ser confirmados pela palpação.
O rubor articular é raramente visível, mesmo em casos de artrite: a sua presença está associada mais frequentemente a artrite séptica, a artrite microcristalina ou a artrite reactiva.
Valorize sinais de atrofia muscular, comuns em artropatias crónicas dos joelhos e em lesões neurológicas (figura 13. 7.). A pele que recobre a face anterior dos joelhos é sede frequente de lesões psoriáticas.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Palpar.
pes anserinus
Com as costas da mão, avalie a temperatura local, comparando-a com a da coxa, com a da perna e com a do joelho contralateral.
Palpe a entrelinha articular em ambas as faces do joelho (a entrelinha articular está ao nível do pólo inferior da patela, com o doente deitado).
A inflamação sinovial determina um apagamento dos relevos ósseos, por interposição de um tecido de consistência elástica.
Os osteófitos, próprios de artrose, são sentidos como projecções ósseas, irregulares, de consistência pétrea.
Em caso de artrite, a palpação determina dor ao longo de toda a entrelinha articular. Na artrose encontramos, mais tipicamente, pontos dolorosos dispersos.
Palpe também os pontos de inserção superior e inferior dos ligamentos colaterais interno e externo, para identificar dor sugestiva de ligamentite.
Palpe o pes anserinus, acompanhando-o ao longo da face ânterointerna da tíbia e do bordo póstero•interno do joelho: na presença de burso•tendinite anserina, o doente descreve dor intensa (figura 13.8.) .
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Palpar.
Pesquisa de derrame articular:
1ª tecnica (derrame volumoso)
Pesquisa de derrame articular.
1. Adapte firmemente a palma da sua mão à parte superior do joelho do doente, de forma que a prega entre o 1.º e 2.º dedos fique um pouco acima do bordo superior da patela. Com os dedos, comprima as faces interna e externa do joelho. Desta forma, o líquido sinovial é empurrado para a face posterior da patela. Com o polegar da outra mão empurre a patela contra o fémur (figura 13.9.). Em condições normais, a patela está já em contacto com o fémur e não se move. Na presença de derrame, haverá movimento ântero·posterior da patela até embater contra o fémur (“sinal da tecla”).
A identificação de derrame articular tem um papel primordial na semiologia do joelho.
Note que é fundamental que o polegar assente no centro da patela, empurrando-a para trás. Se estiver lateralizado, a patela sofrerá movimento de báscula, podendo simular derrame. O exame sistemático deste sinal aumentará sobremaneira a sua sensibilidade na detecção desta anomalia.
Para derrames de pequeno volume, a técnica seguinte pode ser mais produtiva.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Palpar.
Pesquisa de derrame articular:
2ª tecnica (derrame discreto)
Pesquisa de derrame articular.
2. Passe o dorso da sua mão, firmemente, ao longo da face interna do joelho, de forma que líquido eventualmente aí acumulado seja desviado para o lado de fora. Passe agora a mão sobre o lado externo e aprecie a face interna do joelho: a presença de derrame que não esteja sob tensão traduzir-se-á pelo aparecimento de uma pequena tumefacção na face interna do joelho, por dentro e acima da patela(figuras 13.t0A. e 13.108).
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Mobilizar
Apreciação da articulação patelo-femoral.
Com o doente deitado e o joelho em extensão e relaxado, aplique firmemente o seu indicador ao longo do pólo superior da patela. Peça ao doente para contrair o quadricípede (ou fazer força com o calcanhar contra a marquesa • figura 13. 11 . ). A dor intensa nesta manobra sugere lesão patelo-femoral.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Mobilizar
Apreciação da estabilidade articular
- Ligamentos colaterais.
Segure firmemente o joelho pela face interna, com uma mão. e a perna com a outra. mantendo o joelho a cerca de 30º de flexão. Tente imprimir um movimento de desvio externo no joelho (em varo). Repita a manobra no sentido oposto (figura 13.12.).
Na primeira manobra, testamos a competência do ligamento colateral externo. Na segunda, apreciamos o ligamento interno.
Estas manobras exigem treino para evitar tomar como instabilidade um movimento de flexão do joelho: certifique-se de que a deslocação se dá no plano coronal do doente.
A instabilidade dos ligamentos laterais é muito comum em doentes com artrose evoluída, contribuindo decisivamente para a dor e para a evolução do processo degenerativo. A identificação desta anomalia justifica medidas terapêuticas próprias.
Pode também ser devida a traumatismo.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Mobilizar
Apreciação da estabilidade articular
- Ligamentos cruzados.
Peça ao doente para flectir o joelho a 90°, mantendo o pé assente na borda da marquesa. Sente-se suavemente sobre o pé, imobilizando-o.
Segure firmemente a extremidade proximal da tíbia com ambas as mãos. Tente imprimir-lhe movimento anterior e, depois, posterior (figura 13.13.).
Nestas manobras, apreciamos a deslocação da tíbia relativamente ao fémur. O movimento excessivo indica insuficiência de um dos ligamentos cruzados. A insuficiência dos cruzados é habitualmente pós traumática, mas pode também encontrar-se em doentes com artrite crónica do joelho
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL
Mobilizar
Apreciação dos meniscos
- Teste de McMurray.
Partimos com o joelho flectido a 90º. Uma das mãos do observador segura o pé do doente em rotação interna. A outra segura o joelho, pela face interna, fazendo um esforço de varização (força para fora). Mantendo estes esforços, imprimimos ao joelho um movimento repetido de extensão e flexão (figura 13.14A.).
A dor nesta manobra indica lesão do menisco interno, que é, com este método, comprimido entre o fémur e a tíbia.
Por vezes, ocorre um ressalto ou “clic” na articulação, reforçando o diagnóstico.
Repetimos a manobra anterior, rodando agora o pé para fora e fazendo esforço de valgização (para dentro) no joelho. Testamos assim o menisco externo.
SITUAÇOES ESPECIAIS.
Síndroma de dor anterior do joelho.
Trata-se de uma situação mal definida, que afecta sobretudo mulheres jovens.
Caracteriza-se por dor da face anterior do joelho, com agravamento lentamente progressivo e uma relação variável com o movimento e repouso.
O exame clínico é notável pela sua normalidade. Os exames complementares, incluindo recurso a artroscopia, são frequentemente também normais.
Em alguns casos, a dor parece resultar de uma plica da membrana sínovíal que pode insinuar-se entre a patela e o fémur, sofrendo compressão e determinando, ocasionalmente, hemorragia intra-articular.
O diagnóstico resiste mesmo à ressonância magnética, só sendo possível, e mesmo assim condicionado, por artroscopia.
Noutras situações, há dor à pressão lateral à patela, sugerindo processo inflamatório das asas da patela, que não é possível confirmar.
A condroma/acia patella consiste num amolecimento da cartilagem posterior da patela. Determina dor de ritmo mecânico, especialmente agravada ao subir e descer escadas, geralmente no início da adolescência.
As manobras próprias para esta articulação determinam dor. Só a artroscopia pode confirmar o diagnóstico. Não tem tratamento especifico, mas tem forte tendência a resolver-se de forma espontânea depois dos 20- 25 anos.
Uma situação relativamente frequente é o desvio externo da patela. Resulta de um aumento do ângulo Q (> 20° ; figura 13.19., que determina uma compressão acentuada da patela contra o côndilo externo do fémur, com dor (de tipo patelar) e desgaste acelerado para artrose. Na suspeita desta situação, vale a pena executar uma radiografia tangencial da patela com o joelho flectido a 30°. Um desvio da patela para fora em relação ao eixo intercondiliano, por vezes já associado a diminuição de espaço articular ou esclerose subcondral, reforça a hipótese.
O tratamento passa por medidas fisiátricas de reforço do vasto interno. No entanto, está muitas vezes associada a uma retracção da asa interna da patela.
A correcção cirúrgica desta anomalia é tecnicamente simples e resulta frequentemente no alívio sintomático. Ê, contudo, incerto que este procedimento diminua o risco de artrose patelo•femoral a longo prazo.
Apesar do que fica dito, uma elevada percentagem de casos de dor anterior do joelho persiste sem diagnóstico preciso e logo sem terapêutica específica. Utilizam-se analgésicos ou anti-inflamatórios consoante o necessário. Exercícios de fortalecimento muscular dos quadricípedes e estiramento dos ísquio tibiais são frequentemente úteis. A utilização de joelheira elástica tem resultados contraditórios de caso para caso. Devem evitar-se saltos altos por aumentarem a pressão da patela contra o fémur. Uma parte das situações resolve-se espontaneamente antes dos 25 aos 30 anos de idade.
EXAMES COMPLEMENTARES.
lmaglologla.
A articulação do joelho, sendo superficial, é passível de um exame clínico detalhado e muito informativo. Isto reduz a necessidade de exames complementares às situações em que pretendemos avaliar o grau de alteração estrutural articular ou apreciar a etiologia de uma artrite.
A radiografia standard dos joelhos está indicada sempre que a clínica sugere um problema articular não esclarecido e deve ser realizada em carga e em dois planos. Desta forma, a distância entre os topos ósseos constitui uma boa indicação da espessura de cartilagem.
Na artrose, o afilamento das espinhas tibiais constitui um dos sinais mais precoces. A perda de espaço articular tende a ser assimétrica, mais pronunciada no compartimento interno pelo desvio em varo. Esclerose subcondral, formação de geodes e osteofitose tornam se mais pronunciadas com o tempo (figura 13.20.).
O estudo da articulação patelo-femoral serve-se do perfil do joelho e da incidência tangencial a 30º de flexão.
Na artrite, as alterações radiológicas são tardias. Tal como na artrose, ocorre perda de espaço articular, aqui mais difuso, que se acompanha de osteopenia periarticular (ao contrário de esclerose subcondral). Raramente são visíveis erosões
A ecografia é especialmente útil na identificação de quistos de Baker de pequeno volume(figura 13.22.). O estudo ecográfico da burso-tendinite anserina é frequentemente normal. A ecografia não é um bom método de estudo dos meniscos, para o qual a RMN é preferível.
O recurso a ressonância magnética só estará justificado quando uma situação incapacitante e inexplicada impõe a consideração de cirurgia.
