A anca Flashcards
ANATOMIA FUNCIONAL
Componentes da articulação
Inserções musculares
A articulação coxofemoral reúne a cabeça do fémur e o acetábulo do osso ilíaco (ou osso coxal). A profundidade do acetábulo é aumentada pelo /abrum acetabular, uma estrutura fibrocartilaginosa em anel, que forma um colar apertado em torno da cabeça do fémur. O labrum deixa um espaço na sua parte inferior, por onde passa o ligamento transverso, que conduz vasos sanguíneos ao interior da articulação.
A articulação está revestida por uma cápsula resistente que se insere no rebordo do acetábulo e no limite lateral do colo do fémur, que fica assim dentro da articulação. Alberga na sua espessura os ligamentos de reforço. A estabilidade é reforçada pelos músculos e pelo ligamento teres que se insere no vértice da cabeça do fémur e numa fosseta do fundo acetabular.
Tem localização profunda, rodeada por músculos poderosos, que unem o osso ilíaco e o fémur proximal. Nos bordos superior e posterior e ainda na face interna do trocânter, inserem-se vários músculos que promovem abdução e rotação externa da coxa (piriforme, obturador interno, gémeos superior e inferior, quadrado femoral). A face externa do grande trocânter é coberta pela bolsa serosa trocantérica dotada de extensões entre as fibras de inserção dos rotadores externos, no bordo posterior e superior do trocânter. Esta área é sede frequente de inflamação dolorosa.
O nervo ciático, originado das raízes de L4 a S3, abandona a pélvis através do grande foramen ciático formado entre o osso ilíaco e o sacro, passando por baixo do músculo piriforme, cuja inflamação pode dar origem a dor pseudociática.
No ísquion inserem-se os músculos ísquio-tibiais (semimembranoso, semitendinoso e bicipete femoral). Os dois primeiros unem o ilíaco à face ântero-interna da tíbia. O bicípete insere-se no côndilo lateral da tíbia e cabeça da fíbula. O ísquion é recoberto por uma bolsa serosa, que pode inflamar, causando dor local na posição de sentado.
A fascia iliotibial, continuação directa do tensor da fascia lata, estende-se ao longo da face lateral da coxa, desde a crista ilíaca até ao tubérculo externo da tíbia. Nela se inserem músculos poderosos, que podem induzir tensão excessiva e dor.
Anatomia Funcional
Movimentos
Músculos e nervos responsáveis
Dermatomos
A articulação é dotada de movimentos de flexão (120°, diminuindo com a idade), extensão (cerca de 30º), rotação externa (60º), rotação interna (30º a 40°), abdução (cerca de 45°) e adução (cerca de 30°).
A força de flexão depende principalmente do psoas iliaco, inervado pelas raízes L2-L3. A extensão está a cargo, primordialmente, do grande glúteo e dos ísquio tibiais, dependentes respectivamente de L4-L5 e S1 S2. A rotação externa é imposta pelo grande glúteo, piriforme e quadrado femoral (L4-L5 e S1 ). A rotação interna tem no pequeno glúteo o seu agente principal (L4-L5 e S1 ).
Anatomia radiológica
Na incidência ântero-posterior (figura 12.3A.) podemos apreciar as articulações coxofemorais: dimensão e regularidade do espaço e superfícies articulares, morfologia da cabeça do fémur, cobertura da cabeça pelo acetábulo. Esta é também a melhor incidência de rotina para apreciar as articulações sacroilíacas. Concentre-se no seu terço inferior: aprecie a dimensão da entrelinha, a definição, a densidade e a regularidade das superfícies articulares. Avalie ainda a existência de alterações focais na densidade óssea dos ilíacos e fémur proximal (lesões líticas ou osteocondensantes).
A incidência de falso perfil (figura 12.38.) pode mostrar alterações da entrelinha, da morfologia da cabeça ou mesmo fracturas, que não eram evidentes na incidência de frente.
CAUSAS COMUNS DE DOR NA ANCA.
Dor referida, burso-tendinites e artrose constituem as causas mais frequentes de dor isolada da anca (quadro 12.1.). A articulação é frequentemente envolvida em patologia poliarticular, caso em que o contexto clínico conduz a exploração diagnóstica. O estudo local minucioso será, em todo o caso, indispensável não só para esclarecer a natureza do envolvimento local, mas também para orientar as medidas locais adjuvantes ao tratamento sistémico.
INTERROGATÓRIO.
Localização da dor.
A localização da dor dá pistas importantes ao diagnóstico. A dor de origem articular é habitualmente localizada profundamente na face anterior, embora alguns doentes a refiram à região nadegueira.
As dores referidas da coluna e sacroilíacas, provavelmente as mais comuns em prática corrente, afectam difusamente a região nadegueira, com escassa focalização. Podem acompanhar-se, raramente, de sensação disestésica.
A burso-tendinite trocantérica pode ser extraordinariamente enganadora. Na maior parte das vezes, o doente (mais frequentemente, uma mulher de meia-idade e obesa) refere a dor na face externa da anca e na região nadegueira. Contudo, em alguns casos, a dor irradia para as nádegas e ao longo da face externa da coxa, podendo mesmo descer
abaixo do joelho.
Na tendinite dos adutores, a dor é bem localizada na região inguinal.
INTERROGATÓRIO.
Ritmo da dor.
Artrose e artrite têm os ritmos mecânico e inflamatório que seriam de esperar.
O ritmo associado às dores referidas depende da situação causal. Na maior parte dos casos será mecânico, associado a lombalgia mecânica crónica.
No entanto, a dor da sacroiliíte envolve com frequência as regiões nadegueiras, apresentando ritmo tipicamente inflamatório.
A dor devida a lesões dos tecidos moles é mais variável em ritmo, estando, sobretudo, associada a marcha e a posturas que levem à tensão ou à compressão das estruturas inflamadas.
INTERROGATÓRIO.
Factores de agravamento.
O agravamento em decúbito homolateral é fortemente sugestivo de burso-tendinite trocantérica.
A dor da tendinite dos adutores agrava com movimentos de abdução, como, por exemplo, ao entrar num automóvel. Ambas pioram com a marcha, mas não com os movimentos de flexão da coluna.
Este último aspecto sugere, pelo contrário, a dor irradiada da coluna lombar. O agravamento da dor com manobras de Valsava sugere origem lombar.
Note, contudo, que alguns doentes mais ansiosos descrevem esta característica em situações de outra natureza.
INTERROGATÓRIO.
Forma de instalação. Contexto clínico.
A artrose tem instalação muito lenta e progressiva. Em regra, o doente procura o médico depois de vários anos de dor recorrente, com intensidade crescente. A maior parte dos doentes com coxartrose é portadora de artrose de outras articulações de carga, com destaque para a coluna e joelhos. Surge habitualmente em idosos.
A monoartrite da coxofemoral é muito rara. Na maior parte dos casos, surge no contexto de doença inflamatória oligo ou poliarticular, podendo ser afectada em praticamente todos os tipos de artrite.
Uma monoartrite da anca deve ser considerada séptica até prova em contrário. Num e noutro caso, a instalação faz-se em dias ou semanas.
As dores irradiadas surgem no contexto de dor lombar crónica ou aguda recorrente, que deve ser devidamente valorizada, ainda que o doente concentre a sua descrição nas dores da anca, eventualmente mais recentes ou intensas.
Ocasionalmente, um doente com dor na anca e febre será portador de apendicite ou infecção urinária.
A burso-tendinite trocantérica é extraordinariamente frequente em prática corrente e surge muitas vezes na ausência de patologia associada. Pode adquirir o carácter de pseudociática: exclua esta hipótese sempre que pensar em ciatalgial
Pelo contrário, a tendinite dos adutores é mais frequentemente encontrada como acompanhante de patologia da articulação coxofemoral, recentemente agravada. Mesmo nestas situações domina, com frequência, o quadro clínico, pelo que a sua identificação e tratamento são altamente compensadores, ainda que persista a artropatia. A dor da anca é também comum em doentes com fibromialgia. Localizam-se aqui, aliás, quatro dos típicos pontos sensíveis da fibromialgia (capítulo 15). Valorize o contexto de dor generalizada.
INTERROGATÓRIO.
O que investigar? (4)
- Localização da dor.
- Ritmo da dor.
- Forma de instalação. Contexto clínico.
- Factores de agravamento.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Ver.
A inspecção é muito pouco produtiva na patologia da anca, visto tratar-se de uma articulação profunda, protegida por grandes massas musculares.
As lesões periarticulares não se acompanham de tumefacção ou rubor visíveis.
A avaliação clínica da articulação coxofemoral reside essencialmente na mobilização.
A dismetria dos membros inferiores, descrita no capítulo anterior, é também causa de dor na anca e deve ser apreciada.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
1º passo
A mobilização da anca descrita no exame reumatológico geral é suficiente para a exploração desta articulação. É feita de forma passiva, pedindo-se ao doente que esteja relaxado.
1. Começamos por executar a elevação passiva do membro interior em extensão, testando assim o ciático e procedemos depois à apreciaçáo da flexáo e extensão, rotação interna e externa, abdução e adução, como descrito no capitulo 6.
Note que os ângulos apontados como normais para estes movimentos são variáveis de uma pessoa para outra e tendem a diminuir com a idade. Faça sempre a comparação com o lado oposto.
A coxartrose começa por limitar, com dor, a rotação externa e a abdução, podendo, mais tarde, envolver os restantes movimentos. Não se esqueça de que a extensão se aprecia enquanto se força a flexão da anca contralateral (teste de Thomas).
Na artrite, todos os movimentos são dolorosos.
Na dor referida, a mobilização da anca, especialmente em flexão forçada, pode despertar dor na região lombar, eventualmente irradiando para as nádegas.
O doente com burso-tendinite trocantérica refere, com frequência, dor à rotação interna forçada, mas esta pode estar ausente.
Na tendinite dos adutores a dor é mais intensa na abdução forçada. Perante esta suspeita, poderemos proceder a manobras mais dirigidas.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
2º passo
- O doente cruza a perna colocando o pé do lado externo do joelho contralateral. O médico força a abdução.
Tipicamente esta manobra desperta dor na parte interna da região inguinal.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
3º passo
- Com o joelho flectido a cerca de 90 e o pé apoiado na marquesa, pede-se ao doente que proceda a adução do joelho, resistindo-lhe o observador. A dor na região inguinal sugere o diagnóstico.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Palpar
A articulação coxofemoral não é directamente palpável, pelo que não é possivel apreciarmos a existência de tumefacçáo, derrame, calor ou mesmo crepitação.
A palpação dirige-se, especialmente, aos pontos de envolvimento periarticular comum.
4. Bolsa serosa e inserções musculares trocantéricas. Deslize os seus dedos, palpando profundamente, na face externa da anca, a partir da crista ilíaca. Note o promontório ósseo constituído pelo grande trocãnter. Exerça pressão firme sobre a face externa deste promontório: é aqui que se localiza a bolsa serosa trocantérica. Palpe, de igual forma, ao longo do bordo superior e posterior do trocânter: esta é a localização mais trequente de dor, sugerindo inflamação das inserções musculares dos abdutores. Não é raro que a dor se estenda à palpação ao longo de toda a fascia lata.
Em caso de dúvida quanto à intensidade da dor e da palpação, controle por exame idêntico do lado oposto.
Note que a presença de dor à palpação não traduz necessariamente burso-tendinite trocantérica: pode fazer parte de um contexto geral de fibromialgia.
O estudo da anca não estará completo sem o exame da coluna lombar e do joelho. Por vezes, está também indicado um exame abdominal e pélvico cuidadoso.
ARTROSE DA ANCA-COXARTROSE.
DESTAQUES.
Situação comum em homens e mulheres de mais de 50 anos, embora possa surgir mais cedo.
Situações predisponentes incluem artropatias infantis da anca (doença de Legg-Perthes, epifisiólise, luxação congénita da anca), displasias acetabulares e trabalho físico pesado (agricuhores, mineiros).
Origina dor mecânica na região inguinal, que pode irradiar para o joelho ou para as nádegas. Rigidez de curta duração após repouso é comum. Está muitas vezes acompanhada de artrose de outras articulações de carga.
O exame objectivo revela dor e limitação de mobilidade, especialmente da rotação interna. Pode ocorrer encurtamento secundário da perna afectada.
A evolução é variável. A maior parte dos doentes terá agravamento progressivo, com limitação funcional crescente.
A radiografia apresenta as alterações típicas de artrose: perda polar de espaço articular, esclerose subcondral (por vezes com geodes e quistos subcondrais) e osteotitose.
O tratamento é conservador nas fases iniciais:
• analgésicos ou anti-inflamatórios;
• uso de calçado bem almofadado para absorber o choque da marcha;
• uso de bengala ou canadiana no braço oposto;
• estímulo ao exercício físicos à auto-suficiência;
• fisioterapia em casos mais avançados.
Embora não existam critérios sólidos quanto ao momento ideal da prótese total da anca, podemos considerá-la indicada sempre que o doente não consiga dormir, caminhar ou trabalhar em virtude da artrose. Os resultados são geralmente muito satisfatórios.
SITUAÇÕES ESPECIAIS.
Necrose asséptica (ou avascular) da cabeça do fémur.
Trata-se de uma situação relativamente infrequente em clínica geral, mas que exige diagnóstico oportuno. Consiste na perda de viabilidade, por isquemia, de uma parte do osso da cabeça femoral e cartilagem suprajacente. A isquemia causa, por si só, dor, por vezes incapacitante. O tecido morto colapsa, determinando uma irregularidade da superfície articular, com ou sem libertação de corpos livres intra-articulares, que conduzirão ao desenvolvimento inexorável de artrose (figura 12.9.).
Surge mais frequentemente em indivíduos jovens portadores de condições favorecedoras desta ocorrência: corticoterapia crónica, lúpus eritematoso sistémico, síndroma dos anticorpos antifosfolípidos, alcoolismo, diabetes mellitus, SIDA, traumatismos locais.
O diagnóstico precoce exige um elevado grau de suspeição. Traduz-se por dor articular da anca, de ritmo variável.mas frequentemente inflamatória. Pode haver limitação da mobilidade da coxofemoral,mesmo em fases precoces da doença. O exame radiográfico deve ser feito em projeoção ântero-posterior e de perfil, procurando identificar subtis perdas de esfericidade da cabeça do fémur (figura 12.10.). Esta deformação toma-se mais marcada com o tempo. Idealmente, contudo, o diagnóstico é feito em fase pré radiológica, por recurso a ressonância magnética nudear (a técnica mais precoce e específica - figura 12.11.) ou cintigrama osteoarticular.
A suspeita razoavelmente fundamentada desta patologia justifica descarga imediata da articulação, por recurso a uso permanente de canadianas e envio urgente a centro especializado, para estudo etiológico e orientação terapêutica, que pode envolver cirurgia.
SITUAÇÕES ESPECIAIS.
Meralgia parestésica.
Resulta da compressão do nervo músculo-cutâneo junto à espinha ilíaca ântero-superior ou na sua emergência da fascia profunda na face anterior da coxa. Provoca uma sensação de dor e parestesia na face ântero-externa da coxa (figura 12.12.), frequentemente agravada em certas posições, como a de pernas cruzadas.
Obesidade acentuada e uso de roupas apertadas constituem factores de risco, que podem precipitar os sintomas.
O exame neurológico pode revelar hipo ou hiperestesia álgica na área afectada.
A palpação ou percussão da emergência do nervo, logo abaixo da espinha ilíaca ântero-superior ou num ponto situado 10 cm abaixo dela, pode despertar dor. O electromiograma pode confirmar o diagnóstico.
O tratamento visa remover os factores causais, quando identificados.
Na sua ausência ou na persistência dos sintomas, pode ser necessário recorrer a infiltrações locais ou mesmo a descompressão cirúrgica.
SITUAÇÕES ESPECIAIS.
Fracturas do fémur proximal e da bacia.
Muitas fracturas do fémur proximal ou da bacia são óbvias, não só por um antecedente traumático violento, como pela incapacidade funcional imediata que determinam. A radiografia não deixa, em regra, dúvidas. Contudo, as fracturas do fémur proximal constituem um dos tipos mais frequentes de fractura osteoporótica. Nestes casos, o traumatismo pode ser mínimo ou mesmo nulo. Muitas fracturas osteoporóticas ocorridas com o doente em carga ficam “encravadas”, isto é, os topos ósseos compactam-se um no outro: a incapacidade é menos marcada e a fractura pode não ser óbvia ao exame clínico. É importante suspeitar desta possibilidade sempre que um doente idoso se apresentar com dor aguda da região inguinal, especialmente se tiver outros factores de risco para osteoporose.
Note que no exame radiográficoprecoce o traço de fractura, numa fractura encravada, pode estar oculto por um hematoma local (figura 12.13.).
A osteoporose grave pode ainda ser causa de fracturas dos ossos da bacia, nomeadamente nos ramos iliopúbico e do sacro. Estas fracturas podem surgir espontaneamente ou após trauma mínimo e cursam com dor profunda, por vezes contínua, e incapacidade para a marcha, cuja causa não é facilmente aparente.
Um exame radiográfico cuidado, em várias projecções, e o recurso a cintigrama osteoarticular podem ser a chave do diagnóstico.
Metástases e doença óssea de Paget são outras causas de coxalgia a considerar em idosos.
EXAMES COMPLEMENTARES.
Situações que não exigem ECD
Imagiologia
Outros exames.
A apreciação clínica tem, como sempre, a primazia, permitindo por si só estabelecer o diagnóstico e orientar a terapêutica num grande número de casos. Coxalgia referida, burso•tendinile lrocantérica e tendinite dos adulares estão nesta categoria. Os exames radiográficos serão normais nestas condições. Podem por vezes observar-se calcificação peritrocantérica ou irregularidade óssea na inserção dos adutores, que reforçam o diagnóstico, mas não alteram o tratamento.
- *O exame radiográfico ãntero-posterior da bacia é habitualmente suficiente para o estudo das articulações coxofemorais e das sacroilíacas.** A suspeita de necrose asséptica, de doença de Legg Perthes ou de epifisiólise ( vd capítulo 28) poderão justificar o recurso a incidência de perfil para apreciar a esfericidade ou o deslocamento da epífise.
- *Na artrose, o exame radiográfico tem as mesmas características típicas desta afecção, em qualquer localização (figura 12.14A.): perda de espaço articular, esclerose subcondral e osteófitos**.
Em alguns casos, como por exemplo na necrose asséptica, a cabeça do fémur pode ter aspecto atrófico, com dimensões reduzidas, faltando os osteófitos.
Na artrose, a perda do espaço articular predomina entre o pólo superior da cabeça do fémur e a zona adjacente do acetábulo. Pelo contrário, na artrite, a perda de espaço articular é difusa e geral. Não se observa esclerose subcondral ou osteofitose, excepto na presença de artrose secundária (figura 12.148.).
Em casos avançados, podem ser aparentes erosões da periferia da cabeça do fémur. A artrite séptica determina uma destruição rapidamente progressiva, com perda da definição óssea.
O recurso a ressonância magnética só se justifica perante a suspeita de necrose asséptica ou de situações ainda mais raras, no âmbito de cuidados especializados.
Situações de dor persistente e incapacitante, que continuem indefinidas após estudo clínico e complementar básico poderão beneficiar de estudo cintigráfico, que poderá ajudar a esclarecer situações de artrite, necrose asséptica ou condições menos usuais, como osteoma osteóide e algoneurodistrofia.
A ecografia tem a sua indicação maior no estudo de lesões de tecidos moles. No entanto, a clínica é, nesta localização, bastante específica, sendo a ecografia relativamente pouco fiável.
Outros exames.
Estudos laboratoriais, como a avaliação da velocidade de hemossedimentação e quantificação da proteína C reactiva, pesquisa de factor reumatóide ou de anticorpos antifosfolípidos, biópsia sinovial e colheita de líquido sinovial para análise celular e bacteriológica, podem estar indicados nos casos de artrite ou de necrose asséptica, habitualmente em contexto especializado.
