20.Oligo ou Poliartrite crônica assimétrica Flashcards
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
Como se define?
Quando, terminado o interrogatório e exame objectivo completo, concluímos que se trata de uma oligo ou poliartrite crónica (instalação progressiva e persistência contínua por mais de seis semanas), com distribuição assimétrica, identificamos um padrão consistente que corresponde a um primeiro nível de diagnóstico.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
Qual é a principal causa?
O que reforça essa hipótese?
Perante este quadro, a artrite psoriática apresenta-se como dominante entre as hipóteses a considerar. Esta possibilidade será grandemente reforçada se estiverem presentes um ou mais aspectos adicionais característicos desta artropatia:
- *1. psoriase cutânea ou ungueal** · está presente na maioria dos doentes à data de início da artrite (a história de psorfase na família aponta no mesmo sentido);
- *2. envolvimento axial** · traduzido por dores de ritmo inflamatório afectando a coluna lombo-sagrada ou, mais raramente, os restantes segmentos vertebrais;
3. envolvimento assimétrico de articulações das mãos;
4. inflamação das interfalângicas distais;
5. dactilite · inflamação difusa acentuada de um dedo, mais frequentemente do pé.
Note bem: o diagnóstico derencial da artrite psoriática dependerá essencialmente da distribuição das articulações afectadas.
Se estivermos perante um quadro de oligoartrite crónica de predomínio proximal, várias outras hipóteses terão que ser consideradas.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Definição
Epidemiologia
Quando envolvimento articular?
A artrite psoriática surge, como o nome indica, em associação a psoríase cutânea. A psoríase é hoje entendida como uma doença de base imunogenética, derivada da activação crónica de linfócitos T helperdo tipo 1. Os mecanismos patogénicos subjacentes ao envolvimento articular são ainda obscuros. Contudo, o processo inflamatório sinovial tem marcada semelhança histológica e biológica com o descrito para a artrite reumatóide. Trata-se também de uma artrite destrutiva e deformante. Embora o prognóstico seja muito variável de um doente para outro, certas formas de artrite psoriática podem conduzir a destruição articular grave e extensa. com profunda incapacitação. Curiosamente, tem tendência marcada à assimetria, ao envolvimento do esqueleto axial, das interfalângicas distais e das enteses, que a distinguem da artrite reumatóide.
Desenvolve-se em 5% a 8% dos doentes com psoríase, do que resulta uma prevalência global na população de cerca de O, 1%. Afecta homens e mulheres com igual frequência, com o pico de incidência entre os 20 e os 40 anos, mas pode surgir em qualquer idade.
Em cerca de 85% dos doentes a psoríase precede a artrite, facilitando o diagnóstico. Em 15%, contudo, os dois aspectos surgem em simultâneo ou a artrite precede a psoríase, levantando problemas especiais de diagnóstico diferencial.
Muitos relatos sugerem que a artrite psoriática tende a desencadear-se após episódios de trauma ou stress psicológico, mas a relação é incerta. A infecção HIV pode acompanhar-se de uma forma explosiva e grave de psoríase e artrite psoriática, de mau prognóstico articular.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Manifestações cutâneas
EO
O observador atento notará a presença de lesões psoriáticas enquanto realiza o exame clínico geral. Caso não sejam óbvias e se coloque a hipótese de artrite psoriática, é fundamental proceder a exame minucioso da pele à procura das típicas lesões eritematosas, hiperqueratósicas, descamativas em placas bem delimitadas, de dimensões variáveis. Não se esqueça de examinar não só os locais mais habituais de localização destas placas (couro cabeludo, cotovelos e joelhos), mas toda a superfície corporal, incluindo pavilhões auriculares, sulco internadegueiro, umbigo, palmas e plantas, etc.
Nas palmas e nas plantas, a psoríase pode ganhar um aspecto pouco sugestivo a olhos menos treinados: pustulose palmo-plantar.
As unhas podem também ser afectadas, por vezes de forma grosseira • distrofia ungueal, exigindo diagnóstico diferencial com onicomicose. Noutros casos, a tradução é mais discreta, consistindo em pequenas depressões punctiformes no leito
ungueal (pitting ungueal. Procure-as com cuidado: se encontrar mais de 20 no conjunto das 10 unhas das mãos, pode considerar provado o diagnóstico de psoríase. Um aspecto patognomónico de psoríase é a onicólise distal traduzida pela imagem “em mancha de óleo” subungueal.
O envolvimento das unhas é mais frequente nos doentes com atingimento das articulações interfalângicas distais. Fora disso, não existe nenhum tipo de psoríase especialmente associado com artrite: mesmo lesões cutâneas discretas devem sugerir o diagnóstico.
Perante lesões de características duvidosas, peça opinião a um dermatologista.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Quais os 5 padrões de artrite que pode assumir?
A artrtte psoriática pode assumir cinco padrões distintos:
1. forma oligoarticular assimétrica.
2. forma pseudo-reumatóide.
3. forma espondilítica.
4. forma interfalângica distal.
5. forma mutilante.
Note que estas formas não são mutuamente exclusivas: o envolvimento do esqueleto axial pode associar-se a qualquer das outras formas.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Forma oligoarticular assimétrica
É o padrão mais comum de artrite psoriática (cerca de 70% dos casos).
Pode atingir praticamente todas as articulações, mas tem especial tendência a envolver as IFPs, IFDs e MTFs. Tibio-társicas, joelhos, punhos e cotovelos são também afectados com frequência.
Pode acompanhar-se de dactilite (inflamação difusa de todo um dedo), aspecto especialmente sugestivo do diagnóstico.
A evolução é imprevisível, com exacerbações e remissões. Pode tomar-se poliarticular e associar-se a envolvimento do esqueleto axial.
O prognóstico é variável, mas pode ser fortemente destrutiva e incapacitante.
O aspecto articular à inspecção é bastante sugestivo: tipicamente, as articulações afectadas por artrite psoriática mostram sinais inflamatórios francos, com tumefacção intensa e fusiforme e uma sugestiva coloração arroxeada da pele.
A assimetria nas mãos é particulanmente evocadora, especialmente se houver atingimento de algumas interfalângicas distais. A dactilite traduz inflamação intensa das articulações e bainhas tendinosas. É muito sugestiva deste diagnóstico, já que é excepcional noutras situações, fora da rara artrite da sarcoidose. Quando a oligoartrite afecta apenas articulações proximais, as hipóteses de diagnóstico diferencial terão que ser alargadas a outras entidades
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Forma pseudo-reumatoide
É uma das formas mais frequentes de artrite psoriática.
Pode ser indistinguível da artrite reumatóide seronegativa.
Sugerem o diagnóstico:
• presença de psoríase;
• negatividade persistente do factor reumatóide;
• envolvimento de IFDs;
• alguma assimetria;
• dactilite;
• associação de erosões e de exostose no Rx.; escassa osteopenia periarticular;
• tendência à anquilose das articulações.
Prognóstico geralmente mais favorável do que o da artrüe reumatóide, mas potencialmente incapacitante.
O tratamento segue linhas comuns à artrite reumatóide.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Forma espondilítica
Pode ser clinicamente indistinguível da espondilite anquilosante.
É mais frequente em portadores do antigénio HLA-B27.
A sacroiliíte radiológica é geralmente assimétrica.
Pode envolver de forma irregular outros segmentos da coluna, com formação de exostoses grosseiras. assimétricas.
Estã muitas vezes associada a artrite de articulações dos membros (qualquer dos quatro padrões referidos). entesopatia ou inflamação ocular.
O tratamento baseia-se em anti-inflamatórios e fisioterapia.
A terapêutica de fundo tem escassa eficácia na ooluna.
Os agentes biológicos, como os inibidores do TNF-a, constituem recurso eficaz nos casos fortemente sintomâticos e resistentes à terapêutica anti inflamatória.
A infittração de glucocorticóide na articulação sacroilíaca resulta frequentemente em alívio sintomático importante e prolongado.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Forma interfalãngica distal
Uma pequena percentagem dos doentes apresenta um envolvimento predominante, se não mesmo exclusivo, das interfalângicas distais das mãos, por vezes simétrico, rapidamente deformante. É mais comum no sexo masculino. Esta forma está particularmente associada à distrofia e ao pitting ungueal. Apesar de deformante, tem habitualmente bom prognóstico funcional. O tratamento recorre essencialmente a anti inflamatórios.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Forma mutilante
Trata-se de um tipo especialmente agressivo, que conduz a destruição maciça e acelerada das articulações afectadas.
Envolve mais frequentemente as MCFs e IFPs, conduzindo a franca desorganização articular, com perda extensa de osso nos topos articulares. Daqui resulta um fenómeno designado de telescopagem: o segmento afectado pode ser mobilizado no sentido do eixo do membro. É felizmente rara.
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A psoríase
Padrões mistos
Mantenha presente que estas formas não são mutuamente exclusivas. Numa elevada percentagem de casos, associam-se a espondilite com atingimento periférico de padrão variável, mais frequentemente o oligoarticular assimétrico. Assim, na presença de lombalgia inflamatória associada a artrite periférica, a hipótese de artrite psoriática é particularmente forte, especialmente se houver atingimento de pequenas articulações: a espondilite anquilosante raramente envolve o esqueleto apendicular e as restantes espondilartropatias têm preferência proximal.
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A psoríase
Evolução
A artrite psoriática tem um curso flutuante, com remissões parciais e agravamentos, por vezes dramáticos, que não apresentam relação temporal com a evolução da doença cutânea. Não é incomum um início relativamente indolente, por uma ou duas articulações e extensão progressiva a um número crescente. A agressividade destrutiva é extremamente variável de doente para doente, mas pode causar erosões, subluxações e anquilose articular, com marcada incapacidade.
Tal como sucede com outras espondilartropatias, é comum a inflamação das inserções tendinosas e ligamentares,especialmente no tendão de Aquiles.
A artrite psoriática não se acompanha, habitualmente, de outras manifestações extra-articulares além da psoríase, mas podem surgir inflamação ocular e insuficiência aórtica.
Formas graves e arrastadas sem controlo adequado poderão complicar-se de amiloidose secundária.
Os efeitos secundários da terapêutica exigem vigilância regular.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Diagnóstico Diferencial
Como é óbvio, a presença de psoríase tem um papel nuclear no diagnóstico diferencial. Naturalmente, a hipótese de que um doente com psoríase seja afectado por outro qualquer tipo de artrite não deve ser descartada facilmente. Contudo, se o padrão de envolvimento articular integra bem uma das formas acima descritas, a probabilidade de artrite psoriática é muito elevada. Por outro lado, se o padrão articular é típico, a presença de antecedentes familiares reforça o diagnóstico, mesmo que o doente não tenha lesões cutâneas. As dificuldades surgem se não há psoríase ou se o padrão não é típico. As hipóteses a considerar são, naturalmente, diversas consoante o padrão de distribuição articular.
A forma exclusivamente axial obriga à consideração de outras causas de lombo ou dorsalgia inflamatória. Registe-se apenas, nesta fase, que o atingimento axial da psoríase tende a ser assimétrico e descontínuo, ao contrário da tendência simétrica e ascendente apresentada pela espondiltte anquilosante. A associação de artrite periférica reforça mutto a hipótese psoriática, especialmente se há envolvimento distal.
Perante um envolvimento oligoarticular, as hipóteses variam conforme estejam ou não afectadas as pequenas articulações das mãos. Quando temos envolvimento assimétrico das mãos, poucas alternativas diagnósticas existem: artrite reumatóide em início? Gota poliarticular? Artrite da sarcoidose? O inquérito de antecedentes pessoais e manifestações associadas é particularmente importante: antecedentes de monoartrite aguda recorrente, na gota; eritema nodoso, dificuldades respiratórias e hipertrofia parotídea, na sarcoidose.
Se o padrão oligoarticular tem distribuição proximal (grandes articulações), impõe-se a consideração de outras espondilartropatias seronegativas, incluindo artrites reactivas. Contudo, as artrites reactivas têm início agudo ou subagudo, seguindo-se a episódio infeccioso. Tendem a ceder em menos de seis semanas e, quando atingem as articulações distais, têm forte tendência à simetria.
A forma interfalãngica distal exige consideração de artrose nodal - aprecie as nodosidades ósseas típicas da artrose e ausência ou escassez de sinais inflamatórios. O padrão pseudo-reumatóide exige a consideração de artrite reumatóide e outras doenças do tecido conjuntivo.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Exames laboratoriais
O hemograma pode revelar anemia nas situações já arrastadas, mas este aspecto é comum a todas as artrites crónicas.
Não são esperadas outras alterações. Velocidade de hemossedimentação e proteína C-reactiva apresentam-se geralmente elevadas, mas podem ser normais nas formas oligoarticulares de pequenas articulações ou na espondilite.
O factor reumatóide serve o diagnóstico diferencial com a artrite reumatóide: note que pode ser positivo em até 10% dos doentes com artrite psoriática, mas em título geralmente baixo.
Provas hepáticas e renais servirão essencialmente para preparar e controlar a terapêutica. Ocasionalmente, poderá encontrar-se elevação das enzimas de colestase, compatíveis com envolvimento hepático por sarcoidose. Se esta hipótese for sugerida pela clínica, justificar-se-á quantificação da enzima de conversão da angiotensina, calcemia, Rx. do tórax, teste de Kveim e, eventualmente, biópsia dirigida a órgãos afectados.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Exame radiográfico
Bacia
Tal como sucede na artrite reumatóide, o diagnóstico de artrite psoriática deve ser idealmente precoce, numa fase em que não são aparentes outras alterações radiográficas, além de tumefacção de tecidos moles. Em fases mais avançadas, poderão surgir alterações sugestivas.
O Rx. da bacia ãntero-posterior permne, em regra, boa visualização das sacroilíacas. A sacroiliíte psoriática tem forte tendência à assimetria, ao contrário do que sucede com a espondilite anquilosante e a espondilite da doença intestinal inflamatória.
O exame radiográfico dos segmentos afectados da coluna pode mostrar, em fases avançadas, exostoses volumosas projectadas horizontalmente dos corpos vertebrais, simulando osteófitos gigantes, com distribuição assimétrica. Afectam segmentos descontínuos da coluna. Este aspecto é bem diverso da calcificação fina em chama de vela, com progressão ascendente que se observa na espondilite anquilosante (sindesmófitos).
Na dúvida quanto à existência de sacroiliíte ou envolvimento axial, considere a realização de cintigrama articular ou, melhor ainda, de RMN das sacroilíacas.
Oligo ou Poliartrite Crónica Assimétrica
A psoríase
Exame radiográfico
Mãos e Pés
DD
A radiografia das mãos e dos pés pode ser particularmente evocadora, especialmente no diagnóstico diferencial com a artrite reumatóide. Note os seguintes aspectos:
1. Distribuição das articulações afectadas: a assimetria e o envolvimento (não artrósico) das interfalãngicas distais é favorável ao diagnóstico de artrite psoriática.
2. Em cada articulação, a artrite psoriática induz perda de espaço articular, tal como a artrite reumatóide e artrose, sem grande osteopenia periarticular (ao contrário da artrite reumatóide), com erosões (ao contrário da artrose) e formação de exostoses sugestivas de osteófitos (ao invés da artrite reumatóide)
O exame radiográfico das restantes articulações afectadas poderá mostrar graus variados de destruição, consoante a localização, tempo de evolução e agressividade da doença. O tratamento adequado e precoce permite, em grande medida, evitar esta destruição.
