Nyeri Flashcards
Headache, Pain management
Tolosa Hunt Syndrome
Klinis
Tatalaksana
Opthalmoplegy unilateral nyeri Karena inflamasi non spesifik (sering granulomatous) di sinus cavernous atau fissura orbitalis superior
Klinis :
Nyeri Mata, paresis III, IV , VI, V1,
Gangguan pupil krn gangguan simpatis (ICA) Atau parasimpatis disekitar N III
Tatalaksana :
40 persen remisi spontan.
Steroid
Immunosuppressive
Terapi abortif nyeri kepala cluster yg paling efektif…
Oksigen 4L/menit
Kriteria diagnosis migraine
- Terdapat setidaknya 5 serangan nyeri kepala
Masing masing Durasi 4-72 jam (pd anak Dan remaja 2-72 jam) - Karakteristik nyeri kepala (Memenuhi 2 Dari 4)
- lokasi unilateral
- Rasa menusuk Atau berdenyut
- intensitas sedang sampai berat
- meningkat dgn Aktivitas fisik - Terdapat setidaknya 1 Atau keduanya;
- mual Dan Atau muntah
- photofobia Dan phonophobia
-
Kriteria diagnosis tension type headache
- Terdapat setidaknya 10 Kali serangan nyeri kepala , masing2 bertahan 30 menit-7 hari
- Karakteristik nyeri kepala (2 Dari 4)
- lokasi Bilateral
- Rasa menekan/tegang (tidak berdenyut)
- intensitas ringan - sedang
- tidak dipicu Aktivitas fisik rutin - Tidak ada mual/muntah
- Bisa terdapat Salah satu photofobia/phonophobia (Salah satu Atau tidak keduanya, bukan dua dua nya)
Patofisiologi migrain
- Aktivasi hipersensitif “ central generator” pd korteks/brainstem
- Gangguan ion homeostasis, cortical spreading depression
- Dilatasi pembuluh darah meningeal Dan aktivasi trigeminovascular sistem
- Pelepasan neuropeptide vasoaktif
- Vasodilatasi memberat, Dan kemudian pelepasan neuropeptide vasoaktif
- Trigeminal nosiseptif afferent membawa sinyal nyeri ke Trigeminal Nucleus Caudalis (TNC) Melalui thalamus ke korteks
- Menerus kan sinyal nyeri Dan aktivasi lebih banyak neuron, mengakibatkan gejala photophobia, phonophobia, mual muntah
- Aktivasi TNC terus menerus sensitisasi sentral (alodinia) Pada tahap ini triptan tidak mempan
Terapi abortif migrain Dan Cara kerja nya
Triptan (sumatriptan), dpt diberikan bersama AINS saat gejala migrain mulai muncul.
Mekanisme :
- Triptan melawan vasodilatasi meningeal, mencegah pelepasan vasogenic neuropeptide Dari trigeminovascular sistem, Dan berkaitan dgn kembali nya sinyal nyeri ke brainstem
- AINS menurunkan neurogenic inflammation yg dpt memperparah gejala migrain
Terapi preventif migraine
Pada nyeri kepala yg berat sehingga mengganggu pekerjaan, serangan terjadi sampai 12 Kali sebulan, perlu diberikan Terapi preventif
Level A
- topamax, asam valproat
- beta blockers (propanolol)
Level B
- tricyclic antidepressants (amitriptyline)
Level U (lemah) - CA channel blockers (verapamil) - gabapentin - magnesium 400-500 mg daily Flunarizine (CA antagonist)
Status migrainosus
- Serangan migraine selama lebih Dari 72 jam
- bisa terdapat paresthesia krn central sensitisasi krn prolonged headache phase
Tatalaksana : Dehidroergotamin IV Steroid Promethazine Ketorolac
Kontraindikasi terapi sumatriptan pd migraine
Pada pasien dengan sakit jantung coroner
Triptan bekerja pada subreceptor
Triptan bekerja sebagai agonis serotonin receptors subtype 5HT-1b Dan 5HT-1d
5HT-1b reseptor konstriksi pain-producing intracranial, extracerebral blood vessels pada meninges
5HT-1d menghambat pelepasan peptide trigeminal Dan berhubungan dengan sentralsiseptif transduction dan proses, dimana nucl tractus solitarius pd brainstem inhibisi mual/muntah
Yg pada akhirnya akan mencegah vasodilatasi Dan memutus jalur ke korteks yg berkaitan dengan gejala migrain
New Daily Persistent Headache, klinis
NDPH merupakan nyeri kepala primer dengan karakteristik
- terjadi tiba tiba (biasanya pasien ingat kapan mulai nya)
- Pemeriksaan Dan evaluasi normal
- berlangsung setidaknya 3 bulan
Gambaran Otonom (lakrimasi, rhinorrhea, congesti nasal) pada Trigeminal autonomic Neuralgia krn aktivasi Nucleus…
Sinyal parasimpatis Dari Superior Salivatory Nucleus (SSN)
Trigeminal-autonomic Reflex
Terdapat hubungan antara TNC Dan SSN pada brainstem menyebabkan Trigeminal-Autonomic Reflex, merupakan reflek yg Di aktivasi stimulus nyeri diaplikasikan ke distribusi saraf trigeminal. (Misal, terpukul Bola Di wajah menyebabkan lakrimasi Dan rhinorrhea
Hemicrania Continua Klinis Dan Tatalaksana
HC merupakan nyeri kepala primer yg lebih umum pd wanita
Karakteristik :
- nyeri kepala terus menerus selama 3 bulan dgn exacerbasi moderat- berat
- agitation /restlessness
- Dan Atau gejala Otonom pd satu Sisi kepala ; conjuctival injection, lacrimation, flushing, rhinorrhea, congestion, telinga penuh
- sindrom Horner partial (ptosis &/miosis)
- response dgn indomethacin dosis terapi
Tatalaksana :
Indomethacin 150 mg daily, dinaikkan sampai 225 mg daily, setidaknya selama seminggu.
Utk maintenance, dibutuhkan dosis lebih kecil
Red Flag nyeri kepala
SNOOP
- Sistemik (Demam, BB turun, HIV, cancer)
- Neurologic defisit (penurunan kesadaran, defisit focal)
- Older ; onset Baru/progressive, terutama usia >50 tahun
- Onset : tiba tiba, thunderclaps
- Progressive ; perubahan frekwensi, berat, Atau gambaran klinis
Temporal arteritis (giant cell arteritis), Klinis Dan manajemen terapi
- sering pada usia >50 thn
- biasanya berkaitan dgn jaw claudication
- umumnya nyeri pada daerah temporal
- gejala umum mungkin muncul ; BB turun, demam, Dan kadang berkaitan dgn polymyalgia rheumatic
- gangguan visus; buram
Diagnosis - LED meningkat (umumnya Di atas 50mm/h)
- C-Reactive Protein
- Biopsi arteri
Kriteria diagnosis cluster headache
- setidaknya 5 serangan berat, Durasi 15-180 menit pada unilateral temporal, orbita/supraorbital
- lebih sering pada pria
- frekwensi serangan bisa selang Hari / 8 Kali sehari.
- setidaknya terdapat agitasi /restlessness
- gejala Otonom (rhinorrhea, lacrimal , edema palpebrae, partial Horner syndrome)
Diagnosis paroxysmal hemicrania
- Terdapat 20 serangan berat, unilateral temporal, orbital Dan Atau supraorbital Durasi 2-30 menit.
- setidaknya terdapat satu gejala Otonom (lacrimasi, flushing , Mata merah, partial Horner syndrome, edema palpebrae)
- serangan lebih Dari 5 Kali sehari pada 50persen waktu.
- response dengan endomethacin
Tipe nyeri kepala yg termasuk “Trigeminal Autonomic Neuralgia”
- Paroxysmal Hemicrania (PH)
- Hemicrania Continua (HC)
- Cluster Headache
- Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache with Conjuctival Injection and Tearing (SUNCT)
- Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attack with cranial autonomic symptoms (SUNA)
Trigeminal neuralgia tidak termasuk Dalam “Trigeminal Autonomic Neuralgia” tapi termasuk Dalam “Painful Cranial Neuropathy and other facial pains”
Kriteria diagnosis Trigeminal Neuralgia, tatalaksana
- setidaknya terdapat 3kali serangan facial pain pada distribusi Trigeminal, tidak menyebar diluar teritori ini.
- nyeri berulang dengan Durasi detik hingga 2 menit, dengan intensitas berat
- nyeri tajam seperti tertusuk/tersetrum yg dpt dicetuskan Oleh stimulus pada area terkena
- tidak Ada defisit focal
- eksklusi penyebab sekunder
Tatalaksana :
Lini pertama:
Carbamazepine
Tx alternative : lamotrigin, topiramat, gabapentin
Efek samping karbamazepine :
Hiponatremi
Pada pemberian bersamaan dgn furosemide, evaluasi kadar natrium darah diperlukan
Wanita, 22 th, dgn DM 1, terdapat keluhan Trigeminal Neuralgia, Perlu evaluasi etiologi
Pada wanita muda dgn Trigeminal Neuralgia, Perlu Di evaluasi etiology Multiple Sclerosis. Terutama pada Trigeminal Neuralgia bilateral
Kemungkinan lain ; sarcoidosis, Lyme disease
Kriteria diagnosis Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache with Conjuctival Injection and Tearing (SUNCT)
Tipe yg sangat jarang, shg perlu MRI utk menyingkirkan penyebab sekunder, terutama tumor pituitary. Lebih umum pd pria
Kriteria diagnosis
- serangan nyeri kepala moderate - berat Durasi 1-600 detik Di area temporal, orbital Atau supraorbital Atau distribusi Trigeminal lain
- frekwensi setidaknya satu Kali sehari
- harus terdapat (conjuctival injection dan lakrimasi) ( gejala yg menonjol)
- bisa terdapat gejala Otonom lain ;bengkakrrhea, partial Horner syndrome (myosis/ptosis), edema palpebrae)
Kriteria diagnosis SUNA Short-lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attack with cranial autonomic symptoms
Tipe yg sangat jarang, shg perlu MRI utk menyingkirkan penyebab sekunder, terutama tumor pituitary. Lebih umum pd pria
Kriteria diagnosis
- serangan nyeri kepala moderate - berat Durasi 1-600 detik Di area temporal, orbital Atau supraorbital Atau distribusi Trigeminal lain
- frekwensi setidaknya satu Kali sehari
- Terdapat Salah satu conjuctival injection / lakrimasi, Atau tidak keduanya
- bisa terdapat gejala Otonom lain ;bengkakrrhea, partial Horner syndrome (myosis/ptosis), edema palpebrae)
Headache related chiari Malformation (CM)
Umumnya CM tipe1, merupakan Tonsillar herniation Di bawah level Foramen magnum
Gejala Headache related chiari Malformation (CM)1
- nyeri kepala terkait area pada CM1
- nyeri dipicu valsava Atau batuk, Durasi < 5 menit
- nyeri lokasi Di occipital/suboccipital
- defisit Neurologis ; cranial palsy, Cerebellar, brainstem
Low CSF pressure headache, Klinis, etiology Dan diagnosis
Klinis :
- orthostatic/positional headache
- nyeri leher
- gangguan pendengaran, tinnitus
- mual
- photophobia
Etiology : trauma/kebocoran LCS spontan/LP/spondylosis (terutama thoracal)
Diagnosis :
Tekanan LCS rendah (<60mmCSF)
MRI spinal myelography dgn fat suppression; terdapat kebocoran LCS
MRI kepala kontras ; pachymeningeal enhancement
Tatalaksana :
- Konservatif ; bedrest, hidrasi, caffeine
- epidural blood patch
- surgical repair
Terapi abortif cluster headache
- oksigen 4l/mnt ( first line) - plg efektif
- sumatriptan subcutaneous injection
- Dihidroergotamin SC inj
- zolmitriptan nasal spray
- intranasal lidocaine
Terapi preventif periode cluster pd cluster headache
- verapamil ( first line)
- valproat acid
- lithium
- melatonin
Idiopathic intracranial hypertension / Benign intracranial hypertension/ Pseudotumor Klinis Dan diagnosis, tatalaksana
- terutama pada wanita, obese, usia muda.
- sebagian besar terdapat keluhan nyeri kepala
- karakteristik nyeri kepala tidak spesifik, biasanya retro-orbital, frontal, seperti ditekan, Dan eksplosiv,
- pandangan buram, Abu abu terutama saat merenggang
- pandangan dobel (palsy N VI)
- tinnitus bilateral
Diagnosis :
Funduskopi : papilledema
Opening pressure meningkat, CSF > 250 mm
Etiology : Penurunan absorption CSF Peningkatan pembentukan CSF Peningkatan venous pressure Congenital stenosis venous sinuses
Tatalaksana :
- menurunkan BB
- menghentikan vitamin A (pd intoksikasi)
- Carbonic anhydrase inhibitor (menurunkan produksi CSF ; topiramat, acetazolamide
- optic nerve fenestration (jika visual loss progressive
- lumbaperitoneal shunt/ ventrikuloperitoneal shunt
Familial Hemiplegic Migraine 1 , Klinis, defek gen pada
Merupakan Autosomal Dominant terkait kromosom 19 p13 (CaCNA1A gene) menyebabkan defek pd calcium-chanel subunit
Klinis:
-Migraine dengan Cerebellar involvement; gaze evoked nistagmus, ataxia
- attack of coma
-prolonged hemiplegia
- full recovery
Familial Hemiplegic Migraine 2, Klinis Dan defek gen
Merupakan Autosomal Dominant terkait kromosom 1q23 (ATP1A2 gene) menyebabkan defek pd A1A2 sodium potassium ATPase-chanel Klinis: -Migraine dengan - recurrent frequent coma -long lasting hemiplegia - kejang dgn retardation mental
Cerebellar ataxia tdk terkait dgn FHM2
Familial Hemiplegic Migraine 3, defek gen pada
FHM 3 merupakan autosomal dominant defek pada kromosom 2q24(SCN1A gene) menyebabkan defek pada presinaps-postsinaps voltage gate sodium channel
Kriteria diagnosis Familial Hemiplegic Migraine
FHM merupakan autosomal dominant, terdiri Dari FHM 1, FHM2, FHM3
Kriteria diagnosis;
-setidaknya terdapat 2 serangan migraine dengan aura dengan karakteristik gejala motorik , sensorik , visual Dan Bahasa yg pulih sempurna
- setidaknya terdapat 2 gambaran klinis
Nyeri kepala dengan aura Atau mengikuti aura Dalam 60 menit
- satu Atau lebih gejala aura yg berkembang Dalam 5 menit
- gejala aura motorik bertahan 72 jam
- gejala aura non motorik 5-60 menit
- setidaknya satu gejala aura harus unilateral
Nummular headache kriteria diagnosis
Merupakan primary headache yg jarang
- nyeri eksklusif pada area Di kulit kepala intermittent Atau terus menerus.
- nyeri berbentuk bulat Atau elips dengan bentuk yg tetap Dan kontur tajam, diameter 1-6 cm
- tidak Ada penyebab lain yg mendasari
Basilar Migraine / Migraine with brainstem aura kriteria diagnosis
Merupakan migrain dengan gejala brainstem tanpa kelemahan motorik (Kalo Ada kelemahan motorik, termasuk dlm hemiplegic migraine)
Kriteria diagnosis :
- Setidaknya terdapat 2 serangan berkaitan dengan aura reversible ; sensorik, visual Dan Atau Bahasa, tanpa gejala motorik/retinal
- setidaknya dua gejala brainstem yg harus terjadi saat serangan; penurunan kesadaran, diplopia, disartria, tinnitus, hypacusis, vertigo, Dan ataxia.
- setidaknya terdapat 2 gambaran klinis
Nyeri kepala dengan aura Atau mengikuti aura Dalam 60 menit
- satu Atau lebih gejala aura yg berkembang Dalam 5 menit
- gejala aura 5-60 menit
- setidaknya satu gejala aura harus unilateral
- eksklusi penyebab lain, seperti stroke, TIA, Atau kejang
Klinis :
It is characterized by a throbbing occipital headache which may be preceded by an aura. The unusual symptoms of basilar migraine, which may precede and continue throughout the duration of the headache and even after it, include bilateral visual symptoms, altered mental status, vertigo, gait ataxia, bilateral paresthesia, bilateral paralysis and dysarthria.
Kriteria diagnosis Chronic Migrain, Dan terapi preventif
- serangan migraine 15 Hari Atau lebih per bulan selama 3 bulan Atau lebih
- ini terjadi pada pasien yg setidaknya mengalami 5 Kali serangan yg Memenuhi kriteria migraine dengan atau tanpa aura.
Tatalaksana utk prevention chronic migraine :
Botox
Bekerja melalui pemecahan SNAP25 protein sehingga neurotoksin mengikat membran saraf motorik, efek pada chronic migraine berkaitan dgn blokade pelepasan neuropeptide yg terkait transmisi nyeri
Hypnic headache / alarm clock headache
Umumnya pada wanita >50 thn, biasanya ringan-sedang, sering Bilateral
Kriteria diagnosis :
- nyeri kepala berulang yg hanya terjadi saat tidur hingga membangunkan tidur.
- Nyeri kepala 10 Hari/lebih Dalam sebulan selama setidaknya 3 bulan.
- bertahan 15 menit-4 jam setelah bangun.
- tidak Ada restlessness Atau gejala cranial autonomic
- diagnosis sekunder Di eksklusi
Tatalaksana :
: Lithium, indomethacin, caffeine, melathonin
Perbedaan retinal migrain dengan migrain with aura
Jika migrain disertai gangguan visual Yang murni monocular, maka termasuk retinal migrain
Kriteria diagnosis retinal migrain
- terdapat setidaknya 2 serangan berkaitan dengan aura visual positive Dan/Atau negative, monocular, reversible.
- sakit kepala yg mengikuti aura Dalam 60 menit
- aura menyebar Dalam 5 menit Atau lebih
- setiap aura bertahan 5-60 menit
- penyebab sekunder amourosis fugax yg lain dieksklusi
Nyeri kepala Yang paling sering pada populasi
Tension Type Headache
Tapi nyeri kepala yg sering membawa pasien ke dokter adalah migraine
Nyeri Neuropathy pada spinal cord injury
After spinal cord injury, spontaneous pain may result from increases in the intrinsic excitability of second-order neurons (Hiperaktivasi neuron nyeri orde 2 yang mengalami deaferensiasi )
Nyeri neuropathy pada kerusakan Saraf perifer
Serabut saraf Aẟ dan C mengalami aktivasi ektopik spontan
Opthalmoplegy migraine (ophthalmoplegic cranial neuropathy)
at least 2 attacks characterized by a “migraine-like” headache followed within 4 days by paresis of the third, fourth, and/or sixth cranial nerves, including ophthalmoparesis, ptosis, or mydriasis.
Ophthalmoplegic migraine” is a misnomer in that it is probably not a variant of migraine but rather a recurrent cranial neuralgia.
Ophthalmoplegic migraine is entirely distinct from migraine with visual aura, in which patients experience transient visual phenomena before, during, or after the onset of migrainous headache
Ephatic conduction
Cross-excitation : cross-talk
: Mekanisme perifer Aktivasi abnormal nosiseptif reseptor sehingga menyebabkan nyeri Neuropathy.
Allodinia mekanisme
- mekanisme perifer : sensitisasi nosiseptif perifer
- mekanisme central : sensitisasi central
Patofisiologi cluster headache
Berkaitan dgn jam biologis Dalam hipotalamus. Terjadi Aktivitas hipotalamus yg berlebihan. Disinhibisi sentral jalur nosiseptif Dan Otonom, terutama trigeminal nosiseptif pathway.
