Neuro Vaskular Flashcards
Stroke, anatomi Dan vaskularisasi otak
Derajat perdarahan subarachnoid menurut hunt and hess
Kriteria Hunt and Hess
0 : tidak ada gejala, aneurism belum rupture
1 : sakit kepala ringan
2 : sakit kepala berat dengan tanda rangsang meningeal, mungkin Ada defisit saraf kranial
3 : kesadaran menurun dengan defisit fokal Neurologis ringan
4 : stupor, hemiparesis sedang -berat, awal deserebrasi
5 : koma Dalam, deserebrasi
Kriteria diagnosis perdarahan pada MRI otak pada stroke hiperakut (pada T1 Dan T2) Dan korelasi waktu nya
Korelasi waktu: jam
Oksihemoglobin dengan edema Di sekitar nya
T1 weighted : hipointens
T2 weighted : hiperintens
Kriteria diagnosis perdarahan pada MRI otak pada stroke akut (pada T1 Dan T2) Dan korelasi waktu nya
Korelasi waktu : Hari
Deoksihemoglobin dengan edema Di sekitar nya
T1 weighted : hipointens
T2 weighted : hipointens dikelilingi oleh batas hiperintens
Kriteria diagnosis perdarahan pada MRI otak pada stroke subakut (pada T1 Dan T2) Dan korelasi waktu nya
Korelasi waktu: minggu
Terutama Methemoglobin
T1 weighted : hiperintens
T2 weighted :
- hipointens ; subakut dini dengan lebih dominan Methemoglobin intraselular
- hiperintens ; subakut lanjut dengan lebih dominan Methemoglobin ekstraseluler
Kriteria diagnosis perdarahan pada MRI otak pada stroke kronik (pada T1 Dan T2) Dan korelasi waktu nya
Korelasi waktu: tahun
Berkaitan dengan hemosiderin
T1 weighted: hipointens
T2 weighted : hipointens, Atau batas hipointens dikelilingi kavitas cairan hiperintens
Lesi pure motorik simetris lengan wajah tungkai
- tidak ada gangguan Bahasa, sensori, emosi
Kemungkinan lesi di?
- Infark lakunar pada cabang lenticulostriate (cabang Dari MCA) mempengaruhi Capsula Interna kontralateral (paling sering limb posterior)
- Kadang Di ventral pons
hemihipesthesi wajah, lengan, tungkai
- motorik normal
Kemungkinan topis lesi?
Posteroventral nucleus lateral thalamus
Wallenberg syndrome (lateral medulla syndrome)(lesi PICA)
Bagaimana
Letak lesi?
Klinis?
struktur Di lateral medulla; nucl dan tract descendent N V, nucl ambiguus, lateral spinothalamic, peduncle cerebellar inferior, serabut simpatis descendent, N IX, N. X
Klinis
- ipsilateral ataxia ,Horner sindrom, facial pain
- kontralateral limb , trunk pain
- disfagia, disfonia
Nucleus Ambiguus
Letak di mana?
Fungsi?
Lokasi Di Ventrolateral medulla pons
- motor neuron N IX, X yg menginervasi larynx pharynx.
- preganglionic parasimpatis yg mempersarafi thoracic organ (esofagus, jantung, paru)
Lesi menyebabkan suara sengau, disfagia
Fungsi nucleus solitarius
Membawa serabut afferent N VII, IX, X yang bertanggung jawab untuk sensasi visceral
Wallenberg syndrome sering disebabkan Karena oklusi Dari arteri
- arteri vertebralis
- PICA (Posterior Inferior Cerebellar Artery) (merupakan cabang terakhir Dari a. Vertebralis)
Cerebral amyloid angiopathy
Klinis Dan patologi anatomy?
: congophilic angiopathy
- terjadi Karena deposisi beta amyloid protein sehingga rusaknya dinding pembuluh darah Vena.
- pada orang tua (>70 th) tanpa riwayat hipertensi.
- Multiple Cortical hemorrhage
Charchot bouchard aneurysm
Aneurysm microscopic, umumnya karena hipertensi kronik.
Paling sering mengenai lenticulostriate artery, area yg paling sering terkena : putamen, nucl dentatus, thalamus, pons, cerebellum
Fusiform aneurisma
Definisi?
Penyebab?
Lokasi tersering?
Dilatasi non saccular yang melibatkan dinding pembuluh darah
Penyebab :
Diseksi, atherosclerosis, gangguan metabolism elastin/kolagen, infeksi
Lokasi tersering : vertebrobasilar
Jenis aneurisma paling sering?
Saccular ( Berry Shape ) aneurisma : 90%
Memiliki bagian ‘leher’ sehingga sering ruptur Dan menyebabkan SAH
Arteri Cerebri Media (MCA) Mensuplai area?
Klinis pada oklusi MCA teritory?
MCA memiliki cabang deep penetrating Dan cabang superficial.
Arteri lenticulostriate merupakan deep penetrating MCA. Mensuplai
- putamen
- head and body part nucleus caudate
- eksternal part globus pallidus
- posterior limb kapsula interna
- Corona radiata
Cabang superficial mensuplai : lobus frontal lateral Dan inferior, lobus parietal, lobus temporal superior, insula
Klinis oklusi MCA teritory
- hemiparesis kontralateral
- hemihipesthesi kontralateral
- afasia motorik (Broca)/sensorik (Wernicke) “umumnya hemisfer Kiri/dominant)
- hemianopsia homonim kontralateral
- kontralateral neglect syndrome (umumnya hemisfer kanan/nondominan)
- deviasi konjugae ke Sisi lesi (pada proses akut)
Letak lesi pada oklusi MCA (medial cerebral artery) Dan Klinis afasia
Afasia Broca (motorik) : cabang anterior /superior MCA pada dominant hemisfer Afasia Wernicke (sensorik) : cabang Posterior/inferior MCA dominant hemisfer Afasia global : trunkus MCA dominant hemisfer
Arteri Cerebri Media (MCA) berasal Dari ?
Dihubungkan dengan arteri?
Arteri Carotis Interna
MCA dihubungkan ke arteri Cerebri anterior
MCA dihubungkan ke arteri Cerebri posterior melalui arteri communicating Posterior
Bukan merupakan bagian dari circle willisi
Circle of Willis Terdiri Dari
Anastomosis pembuluh darah yg mensuplai otak.
Terdiri atas :
- arteri cerebri anterior kanan Kiri
- arteri communicating anterior
- arteri Cerebri posterior kanan Kiri
- arteri communicating posterior kanan kiri
- arteri Carotis Interna kanan Kiri
Catatan : arteri cerebri media bukan termasuk circle of willis
Circle of willis terdiri atas
Anastomosis pembuluh darah yg mensuplai otak
Terdiri atas
- arteri Cerebri anterior kanan Kiri
- arteri communicating anterior
- arteri Carotis Interna kanan kiri
- arteri Cerebri posterior kanan kiri
- arteri communicating posterior kanan kiri
Subclavian Steal Syndrome
Definisi ?
Gejala Klinis?
Penyebab?
Merupakan aliran darah balik (retrograde) Dari arteri vertebralis Atau arteri thoracic interna karena stenosis proksimal dan atau oklusi arteri subclavia
Klinis :
- syncope
- perbedaan TD lengan kanan kiri
- gangguan sirkulasi lengan (insufficiency ulcer finger)
Penyebab :
- atherosclerosis
- cervical rib
- takayashu arthritis
Takayasu’s arteritis
Definisi?
Gejala Klinis?
: arcus aorta syndrome / pulseless syndrome
: Granulomatous vaskulitis pembuluh darah besar dgn penyempitan dan fibrosis tunika intima masif.
: Sering pada wanita muda asia
: Sering mengenai aorta dan cabangnya, arteri pulmonalis
Klinis :
- pulseless ekstremitas atas
- syncope
- hipertensi
- defisit Neurologis
Beauty Parlour syndrome
Definisi?
Gejala Klinis?
: vertebrobasilar insufficiency
: gejala temporer karena berkurangnya aliran darah pada sirkulasi posterior otak
Klinis :
- Vertigo
- diplopia, pandangan buram
- drop attack
- TIA
Transient Ischemic Attack
Definisi?
Tatalaksana?
: defisit Neurologis krn vaskular, dengan gejala Klinis hilang kurang Dari 1 jam, Dan tanpa bukti infark pada imaging.
: Tatalaksana, berdasarkan AHA / ASA,
Aspirin + clopidogrel lebih efektif mencegah stroke sekunder dibandingkan aspirin saja
Obat Penghambat thrombin langsung (direct thrombin inhibitors) adalah
Dabigatran (2x 110/150 mg)
Merupakan non vitamin K antagonist oral anticoagulants.
80% dimetabolisme Di renal (adjustment dose utk CRF 2x75 mg)
Dabigatran 2x150 mg superior dibandingkan warfarin utk prevention stroke, dgn resiko perdarahan Sama warfarin
ABCD2 score
Merupakan prediksi stroke setelah TIA ,
0% (0-1), 1.3% (2-3) , 4.1% (4-5) 8.1% (6-7) terdiri atas :
Age (60/lebih), Blood pressure (140/90 Atau lebih), Clinical (1: speech, 2: focal weakness) Durasi (1: 10-59 menit, 2: 60menit /lebih) Diabetes
iv TPA
Dosis..
Time window
Dosis iv TPA 0.9 mg/kgBB dengan 10% bolus Dan sisanya diberikan Dalam 1 jam dengan dosis maksimal 90 mg
Time window berdasarkan NINDS trial : 3 jam
Berdasarkan ECASS3 4.5 jam
Klinis lesi pons bilateral + cerebellum
Quadriplegic
Horizontal gaze palsy (bulbar palsy)
Lock in syndrome
Gambaran MRI khas : heart shape
Penyebab : basilar oklusi sehingga terjadi infark pada basis pons bilateral,
–> mempengaruhi jaras panjang namun reticular activating system Masih terjaga
Top of basilar syndrome
Oklusi pada top of basilar ( distal) menyebabkan infark pada berbagai structures : midbrain, thalamus, temporal, Dan occipital.
Manifestasi kompleks dan bervariasi; kelainan behaviour, perubahan kesadaran, okular movement Dan visual defect, manifest pupil, motor/sensorik defisit
Venous sinus thrombosis
Klinis
Lokasi lesi
Klinis :
Nyeri kepala (pada 90% kasus)
Kejang (pada 40% kasus) lebih
Peningkatan TIK pada kasus dengan hemorrhage, infark, edema
Lokasi
- trombosis of the deep venous system : menyebabkan infark Vena Dalam, termasuk infark thalamic bilateral
- superior sagittal sinus thrombosis : menyebabkan infark pada parasagital korteks bilateral sepanjang sinus
Faktor resiko: kontrasepsi oral, Hamil, Sindrom nefrotik, APS, Def protein C Dan S, infeksi.
Terapi : anticoagulant
Gold standard pemeriksaan diseksi vertebral artery
Diseksi arteri vertebralis paling sering Di lokasi C1-C2 (krn paling mobile)
Gold standard pemeriksaan: catether angiogram
Amaurosis fugax
Klinis :
Lokasi lesi
: transient monocular blindness, painless vision loss, bayangan yg berjalan vertikal, onset cepat Dan tiba tiba, Durasi bbrp menit, umumnya membaik sempurna.
: Umumnya pasien dengan amaurosis fugax terdapat underlying ICA stenosis ipsilateral, giant cell arteritis, Atau emboli Dari tempat lain.
AICA (Anterior Inferior Cerebellar artery) infark
Klinis
Klinis seperti lesi Di PICA /wallenberg syndrom, tetapi terdapat manifestasi gangguan pendengaran krn keterlibatan arteri labyrinthine (cabang AICA)
Derajat SAH menurut kriteria fisher Dan modified fisher
Resiko vasospasm terbesar pada grade..
Kriteria fisher
- No SAH ; resiko vasospasm 21%
- Diffuse Thin sah (<1 mm) , no IVH; resiko vasospasm 25%
- Clot/layer sah (>1mm), no IVH ; resiko vasospasm 37%
- IVH; resiko vasospasm 31%
Modified fisher
- No SAH
- Diffuse Thin sah , no IVH
- Diffuse Thin sah, with IVH
- Clot /layer SAH, no IVH
- Thick SAH, with IVH
Resiko vasospasm terbesar adalah grade 3
Infark thalamus bilateral, penyebab yg mungkin
- oklusi arteri Percheron (arteri Varian normal, cabang Dari PCA)
- deep venous sistem thrombosis
Oklusi arteri heubner menyebabkan
Arteri heubner merupakan cabang Dari ACA, mensuplai Anterior limb capsule interna, inferior head caudatus, anterior part globus pallidus
Oklusi pericallosal arteri menyebabkan
Arteri pericallosal merupakan subdivisi ACA, Di corpus callosum
Oklusi trunkus MCA , klinis
- kelemahan
- lesi sensorik
- cortical finding (hemineglect pada hemisphere nondominan, Atau afasia global pada hemisphere dominant)
Oklusi pada ACA, distal dari arteri communicating anterior
Klinis :
- defisit sensorimotor kontralateral ekstremitas bawah, dengan lengan Dan wajah yg Masih baik.
- incontinence uri (kadang)
- deviasi Mata ke Sisi lesi (kadang)
- paratonic rigidity (kadang)
Oklusi ACA, proksimal dari arteri communicating anterior, dengan circle willisi yg Masih baik
Klinis :
Kemungkinan tidak menimbulkan manifestasi klinis
Cabang arteri lenticulostriate mensuplai
Arteri lenticulostriate merupakan deep penetrating MCA. Mensuplai
- putamen
- head and body part nucleus caudate
- eksternal part globus pallidus
- posterior limb kapsula interna
- Corona radiata,
Thalamus disuplai oleh
Thalamus disuplai Oleh sirkulasi posterior
- posterior communicating artery
- Posterior Cerebral Artery (PCA)
Superior Cerebellar artery (SCA) mensuplai
- setengah Cerebellar hemisfer bag superior
- superior vermis, superior peduncle, lateral atas pons
AICA (Anterior Inferior Cerebellar artery) mensuplai
- inferolateral pons
- middle peduncle Cerebellar
- strip ventral cerebellum antara teritori superior Dan posterior
PICA (posterior inferior Cerebellar artery) mensuplai
- Lateral medulla
- setengah hemisfer Cerebellar bag Inferior
MCA teritori inferior mensuplai? Klinis ?
MCA teritori inferior mensuplai
- parietal inferior
- lobus temporal lateral
Klinis :
- afasia sensorik /reseptif (Wernicke) / fluent afasia
- defisit cortical sensory wajah Dan lengan
- visual defek kontralateral hemifield
- agitasi Dan confusion
MCA teritori superior mensuplai? Klinis?
Lobus frontal Lateral Dan inferior
Klinis :
Afasia expressive/motorik (Broca)
Dejerine- roussy syndrome disebabkan oleh
Klinis:
Dejerine - roussy syndrome, Atau posterior thalamic pain syndrome, disebabkan krn Infark thalamus
Klinis:
- Rasa Baal - kesemutan- terbakar
- gangguan keseimbangan
Arteri choroidal Anterior mensuplai..
Arteri choroidal Anterior berasal Dari ICA, diatas arteri communicating posterior. Mensuplai : - segment internal globus pallidus - posterior limb capsule interna - tract geniculocalcarina - plexus choroid
Watershed infark disebabkan Karena
Watershed infark: berkurangnya aliran darah antara dua vaskular teritori (superficial Dan deep MCA teritori)
Terjadi karena berkurangnya aliran darah Karena hipotensi, bisa Karena stenosis atau hipotensi krn sebab lain
Hiperdense MCA sign pada CT scan
Merupakan prediksi adanya atheroembolic occlusion. Berhubungan dengan prognosis yg buruk. Tanda yg lain - hilangnya insular ribbon, - attenuation nucleus lentiform - hemisphere sulcal effacement
Watershed infark krn hipotensi e/c stenosis ICA memberikan gejala Klinis:
Kelemahan proximal ekstremitas atas Dan proximal ekstremitas bawah (kelemahan bahu Dan panggul)
“Person in barrel” disebabkan krn
Gejala Klinis
Person in barrel disebabkan krn Infark watershed bilateral
Klinis : hanya dapat menggerakkan bagian distal dari ekstremitas
Medial medullary syndrome/dejerine syndrome: Klinis :
Disebabkan krn oklusi
Medial medullary syndrome/ dejerine syndrome/ Inferior alternating syndrome
disebabkan krn oklusi arteri spinal anterior / a vertebral/ Salah satu cabang medial, menyebabkan infark pada
- pyramid
- medial lemniscus
- hypoglossal fiber
Klinis :
- kelemahan lengan Dan tungkai kontralateral dengan sparing wajah.
- kontralateral loss sensasi posisi Dan vibrasi
- ipsilateral deviasi lidah
Temporal arteritis/ giant cell arteritis Klinis Dan terapi
Klinis :
- umumnya usia > 50 tahun
- nyeri kepala
- jaw claudication
- tenderness scalp sekitar arteri temporal
- sering overlap dg. Polymyalgia rheumatic Dan proximal muscle pain
- dapat terjadi kebutaan krn ocular ischemia
Millard Gubler syndrome / ventral pontine syndrome, struktur yg terkena, Klinis
Struktur yg terkena area ventral pons
- N VII
- N VI
- corticospinal
Klinis
- hemiplegia kontralateral
- flasid wajah ipsilateral
Foville syndrome/inferior medial pontine syndrome , lokasi lesi Dan klinis
Disebabkan krn blokade cabang perforating basilar ke pons.
Menyebabkan infark Di dorsal pons/tegmentum pons
Struktur yg terkena : - PPRF - N VI Dan VII - tractus corticospinal - medial lemniscus Dapat melibatkan N V hingga VIII, Dan sentral simpatis (Horner syndrome)
Klinis
- horizontal gaze palsy ipsilateral
- Horner syndrome ipsilateral
- fasial palsy ipsilateral
- kontralateral hemiparesis, hemisensory loss
Oklusi PCA Kiri menyebabkan visual defek
Hemianopia homonim dekstra dengan central sparing (krn collateral blood supply ke macular cortical)
Occipital stroke disebabkan krn oklusi..
Pada hemisfer dominant menyebabkan klinis
Occipital stroke krn oklusi PCA Pada hemisfer dominant menyebabkan - hemianopia homonim kontralateral dengan sentral sparing - Alexia (tidak dpt membaca) - anomia - achromatopsia (color anomia) - visual agnosia
Benedict syndrome, Klinis Dan topis lesi
Lesi pada mesencephalic tegmentum ventral. Melibatkan red nucleus, brachium conjunctivum Dan fascicle N III
Klinis :
- ipsilateral palsy N III
- contralateral involuntary movement (Tremor, choreoathetosis)
Lesi MCA predominant korteks, kelemahan yg prominent
Lesi prominent pada wajah Dan lengan daripada kaki (krn Kaki Di suplai ACA)
Sirkulasi Anterior otak terdiri atas
Merupakan cabang terminal dari
Sirkulasi Anterior otak kanan Dan Kiri dihubungkan oleh
Sirkulasi Anterior terdiri atas ACA Dan MCA, yg merupakan cabang terminal Dari ICA (arteri carotis interna)
Sirkulasi Anterior otak kanan Dan kiri dihubungkan oleh arteri communicating anterior
Sirkulasi posterior otak dibentuk Oleh dengan cabang terminal yaitu..
Sirkulasi posterior otak dibentuk Oleh sistem vertebrobasilar, dengan PCA (arteri Cerebral posterior) sebagai cabang terminal yg berasal Dari top of Basilar
Parinouds syndrome (dorsal midbrain syndrome), Klinis Dan struktur yg terkena:
Lesi yg terkena : infark dorsal midbrain, Atau adanya kompresi pada quadrigeminal plate
Klinis :
- supranuclear paralysis Elevasi Mata bilateral ,
- defect konvergensi,
- skew deviation,
- convergence- retraction nistagmus (nistagmus saat berusaha konvergensi Mata),
- lid retraction,
- light-near dissociation (akomodasi pupil abnormal)
Kriteria eksklusi iv TPA
- trauma kepala / stroke sebelumnya Dalam 3 bln
- gejala sugestif SAH
- arterial puncture pada area non compressible dlm 7 Hari
- riw perdarahan intrakranial sebelumnya
- SOL ik, avm/aneurisma
- setelah baru saja op intrakranial/intraspinal
- TD diatas 185/110
- GDS < 50
- CT dengan infark > 1/3 hemisfer
- internal bleeding aktif
- acute bleeding diasthesis
- platelet < 100rb
- heparin Dalam 48 jam dengan aptt memanjang
- penggunaan anticoagulant dengan INR>1.7 Atau PT>15
Berdasarkan ECASS3, pada onset > 3 jam, eksklusi ditambah NIHSS> 25, Dan usia >80 th, penggunaan anticoagulant berapapun INR /PT, riw stroke/DM sebelumnya
Pilihan Terapi stenosis atherosclerotic intracranial
- aspirin + Clopidogrel
- Kontrol TD, sistolik < 140 Atau <130 pada DM,
- HMG COa reductase (statin) target LDL <70
- Kontrol gula
- lifestyle
Berdasarkan SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) menunjukkan medical Terapi lebih superior Dari stenting
Berdasarkan WASID (Warfarin - Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) penggunaan warfarin pada Stenosis meningkat efek samping Dan tidak memberikan keuntungan lebih dibandingkan aspirin
ASPECTS score (The Alberta Stroke Program Early CT score) tujuan penilaian
Untuk menilai perubahan iskemi awal pada pasien stroke iskemi sirkulasi anterior, untuk menilai Terapi dengan iv TPA
Cara menilai Dari 2 potongan axial, pada potongan basal ganglia Dan thalamus , Dan potongan lain.
Nilai max : 10
Nilai 7 Atau kurang berkorelasi dengan peningkatan dependensi Dan kematian
Regio yg dinilai pada aspects score
Terdapat 10 region, 4 regio Dalam, 6 superficial 1. Caudate 2. Capsule interna 3. Nucleus lentiform 4. Insular region Dan 6 area cortical
Klasifikasi segment arteri carotis interna (ICA)
- C1 (cervical) ; pada awal carotis communis; tidak Ada cabang
- C2 (petrous); petrous bone ; cabang caroticotympanic, vidian
- C3 (lacerum)
- C4 (cavernous)
- C5 (clinoid)
- C6 (Opthalmic) ; memberi cabang a. Opthalmic Dan a. Hypophysial superior.
- C7 (communicating) ; memberikan cabang a. Communicating posterior Dan a choroidal Anterior
Indikasi CEA ( Carotid End Arterectomy)
Berdasarkan NASCET (North American Symptomatic Carotid EndArterectomy Trial),
- Carotid Stenosis 70-99 % benefit utk CEA
- Pada stenosis 50-69% lebih benefit utk pria dibandingkan wanita
Berdasarkan ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) Dan ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial): pada stenosis > 60% memiliki benefits utk dilakukan CEA
Prosentase stroke pasca TIA Dalam 3 bulan
Dalam 3 bulan , resiko stroke setelah TIA adalah 10-15%, yang 50% nya terjadi Dalam 48 jam
Moya moya disease, Klinis lokasi lesi, Dan terapi
Merupakan non-inflamatory, nomatherosclerotic vasculopathy yg mempengaruhi sirkulasi intra kranial, menyebabkan oklusi arteri, umumnya arteri sirkulasi collateral, paling sering pada anak Dan remaja, kmdn setelah dekade ke 4.
Klinis : stroke, TIA, sakit kepala, kejang, movement disorders, gangguan kognitif.
Gambaran angiography : “puff of smoke”
Terapi : belum Ada Terapi kuratif,
Revaskularisasi dpt memperbaiki perfusi; antiplatelet, vasodilator, CA blocker, Dan steroid memberikan hasil bervariasi.
Anticoagulant tidak bermanfaat Dan meningkat kan resiko perdarahan
Sirkulasi posterior mensuplai area
- brainstem
- cerebellum
- thalamus
- lobus occipital
Klasifikasi segment a. Vertebralis
- a vertebralis berasal Dari a subclavian pd masing masing Sisi.
Segment a vertebralis;
V1 : Dari a subclavian s/d transverse foramen C5-C6
V2 : Dalam transverse foramina C5-C6 s/d C2
V3 : Dari C2 ke posterolateral mengelilingi C1.
V4: memberi cabang PICA Dan a. Spinal anterior. A. Vertebralis masuk dura Di foramen magnum Dan bergabung membentuk a. Basilar
Claude’s syndrome (midbrain tegmentum dorsal) Klinis Dan struktur yg terkena
Lesi ini mengenai dorsal red nucleus Dan fascicle N III, dan tegmentum dorsal
Klinis:
- palsy n III ipsilateral
- kontralateral ataxia Dan Tremor
( Berbeda dgn Benedict syndrome/ tegmentum ventral, pada Claude’s syndrome tdk terdapat involuntary choreoathetosis)
CHA2DS2VASc score, penilaian Dan interpretation
Penilaian AF dan resiko stroke CHF Hipertensi Age >75 th ( 2 point) DM Stroke/ TIA/tromboembolism (2 point) Vascular Disease Age 65-74 Sex female
Interpretation :
2 point : anticoagulant
1 : dpt anticoagulant, antitrombotik, Atau no anticoagulant
0 : no anticoagulant
HAS-BLED score, penilaian Dan interpretation
Merupakan assessment utk resiko perdarahan pada pemakaian anticoagulant
- Hipertensi,
- Abnormal fx ginjal Dan atau hati ( masing2 score 1)
- Stroke
- Bleeding history/ predisposition bleeding
- Labile INR
- Elderly (> 65 th)
- Drug (antiplatelet/AINS Dan Atau alkohol)
Interpretation :
Nilai >2 : resiko perdarahan
(HAS-BLED yg tinggi bukan alasan utk menghentikan anticoagulant)
Sinus cavernous menerima darah dari
Sinus cavernous terdapat pada dua Sisi sella turcica, menerima darah Dari struktur wajah Dan orbita, termasuk Vena opthalmica,
mengalir ke sinus petrosus superior Dan Inferior
Vena anastomosis superficial antara lain
- superior Vena anastomosis of Trolard (menghubungkan Vena sylvein Dan sinus sagitalis superior)
- inferior anastomosis vein of labbe (menghubungkan sylvein vein Dan sinus transversus)
Emissary vein menghubungkan..
Emissary vein menghubungkan Vena scalp dengan dural venous sinuses
Vein of Galen Dan Vena Rosenthal terdapat pada area …
Vena roshental merupakan Vena Dalam yg ke forebrain, ke belakang antara midbrain Dan lobus temporal, Dan kemudian mengalir ke great Cerebral vein of Galen
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infark and Leukoencephalopathy, Klinis Dan gen yg terkena
Klinis :
- multiple stroke tanpa faktor resiko vaskular , small vessel disease
- dementia
- migrain dengan aura
- pseudobulbar palsy
- gangguan Psikiatri
Diagnosis :
- Biopsi kulit : pembuluh darah dinding tebal mengandung material granular basophilic
- autosomal dominant, mutasi NOTCH3 pada kromosom 19, menyebabkan akumulasi protein ini pada dinding vaskular
- MRI : T2 hiperintens pada subcortical white matter Dan basal ganglia. Extend ke temporal lobe
Belum Ada Terapi spesifik utk ini
Sindrom Weber, Klinis Dan lokasi lesi
Weber syndrome merupakan lesi pada midbrain
Klinis
- ipsilateral palsy N III (diplopia saat melihat ke atas Atau medial /limited upward and adduction gaze)
- hemiplegia kontralateral
intracranial vascular malformations antara lain
- AVM (arteriovenous malformations): nidus, terdapat flow voids
- Cavernous malformations : popcorn like appearence
- Venous angiomas
- capillary telengectasis
- DAVF (Dural Arteriovenous Fistula)
3 cabang utama arcus aorta
- a innominata (a. Brachiocephalic)
- a carotis communis kiri
- a subclavian Kiri
(A carotis communis kanan Dan a subclavia kanan berasal Dari a innominata)
Bovine arcus aorta
Varian normal, dimana a carotis communis kiri berasal asal yg Sama dengan a innominata / berasal Dari a innominata
Spinal DAVF ( Dural Arteriovenous Fistula) lokasi yg sering, Dan gambaran radiology
Spinal DAVF lebih sering pada pria> 50 thn, lokasi umumnya Di thoracal bawah / lumbal.
Radiology :
T2 hiperintens dengan perimedullary flow void
Dx : spinal angiogram
Tx : endovascular embolization
Intracranial saccular aneurisma, Lokasi yg sering
- A communicating anterior (30 %)
- A communicating posterior (25%)
- Bifurcatio arteri cerebri media (20%)
- Bifurcatio arteri carotis interna
- Basilar apex
- Pericallosal arteri
- PICA
- A opthalmica, a choroidal Anterior, SCA, AICA, cavernous carotis interna
Carotid cavernous Fistule (CCF) Klinis Dan terapi
: merupakan sobekan Di ICA segment cavernous yg menyebabkan Arteriovenous shunting ke cavernous sinus, menyebabkan peningkatan tekanan, dengan drainase ke superior Vena opthalmica Dan mengganggu drainage Vena Mata.
Klinis :
- tekanan sinus cavernous ; opthalmoplegi
- ggx drainage Mata ; chemosis, proptosis, intraocular pressure meningkat, retinal iskemi yg menyebabkan vision loss
- Peningkatan TIK; peningkatan tekanan Vena, SAH
Terapi :
Endovascular embolization
Klasifikasi CCF (carotis cavernous Fistule)
Berdasarkan etiology
- Traumatic : umumnya direct Dan high flow, pd org muda, pria,
- Spontan : umumnya org tua , wanita. Bisa disebabkan krn feeder Dari Dan ke ICA Atau arteri carotis eksterna ke sinus cavernous, Atau krn rupture spontan cavernous ICA aneurisma.
Berdasarkan anatomy
- Direct
- Indirect ; pd indirect, feeder dapat Dari carotis interna Atau eksterna
Dural Arteriovenous Fistula (DAVF), etiopatologi, dan Borden Classification
DAVF merupakan lesi vaskular didapat dimana terdapat shunting Dari cabang arteri dural/meningeal dgn drainase ke dural venous sinus.
Etiopatologi : venous sinus occlusion (krn thrombosis, trauma, Atau craniotomy sebelumnya) menyebabkan peningkatan tekanan Vena Dan membentuk Arteriovenous shunt.
Klasifikasi Borden
I : direct drainage Dari meningeal arteri ke dural venous sinus (paling benignant)
II : terdapat retrograde flow ke subarachnoid/cortical vein
III : terdapat drainage Dari arteri meningeal ke subarachnoid/cortical vein .
DAVF dengan cortical venous drainage berkaitan dgn resiko komplikasi Neurologis.
Kriteria endovascular stenting utk acute stroke
- MRS 0/1 sebelum stroke
- stroke iskemi Akut dgn iv TPA dlm 4.5 jam
- oklusi melibatkan arteri carotis interna / proximal M1 segment
- Usia 18/lebih
- NIHSS 6/lebih
- aspect score 6 / lebih
- Terapi dpt dimulai dlm 6 jam
Antidote Dabigatran
Reversal agent dabigatran adalah idarucizumab, merupakan monoclonal antibody fragments yg mengikat dabigatran bebas Dan terikat trombin Dan menetralkan Aktivitas nya.
Dpt juga dipertimbangkan pemberian activated charcoal 2 jam setelah intake dabigatran
Faktor 10a inhibitors antara lain
- Rivaroxaban (20 mg /Hari Atau adjustable dose 15 mg/ Hari utk CRF)
- Apixaban (2 x 2.5 /5 mg ), prevention stroke lebih superior dibandingkan warfarin, dgn resiko perdarahan lebih rendah
artery of Adamkiewicz
artery of Adamkiewicz is a large radicular artery that arises
between T8 and L3, and supplies the lower thoracic and upper
lumbar regions
Bow-hunter’s syndrome
Bow-hunter’s syndrome, the vertebral arteries in the neck can be compressed by the vertebrae (which they traverse ), or other structures.
Klinis :
Vertigo yang muncul pada gerakan rotasi dan hiperekstensi kepala
Arteri maxillary interna
Arteri maxillary interna merupakan cabang terminal arteri carotis eksterna yg terbesar.
Meniere disease
Excess pressure accumulation in the endolymph can cause a tetrad of symptoms: (1) fluctuating hearing loss, (2) occasional episodic vertigo (usually a spinning sensation, sometimes violent), (3)tinnitusor ringing in the ears (usually low-tone roaring), and (4) aural fullness (eg, pressure, discomfort, fullness sensation in the ears)
Cervical (Carotid or Vertebral) Artery Dissection : Treatment Options
- First-line treatment for cervical artery dissection usually is antiplatelet agents (such as aspirin) or anti-coagulation to prevent the formation of blood clots.Antiplatelet drugssuch as aspirin or clopidogrel may used alone or in combination.or heparin. Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) trial, the only randomized trial to examine antiplatelets versus anticoagulants in the treatment of extracranial carotid and vertebral artery dissections (VADs) were published in 2015, in which no differences in outcomes between groups receiving antiplatelets versus anticoagulants
- Angioplasty (repairing the dissected section of artery with inflation of a special balloon) or placement of astent(a mesh-like device that holds the artery open) are two endovascular procedures that are used to treat cervical artery dissections
Hidrocephalus communicant
Penyebab :
- obstruksi subarachnoid space (pada post hemorrhage, infeksi)
- granula arachnoid
- produksi CSF berlebihan (pada tumor choroid plexus)
- sindrom chiari Malformation
Hidrocephalus non communicant
Penyebab tersering
- aquaductus stenosis
- obstruksi Massa/infeksi
- obstruksi ventrikel 4 (dandy walker malformations, arachnoiditis)
- achondroplasia /Hurler disease
Paresis N VII perifer setingkat foramen stylomastoid, klinis
Paresis motorik wajah ipsilateral saja ( kerutan dahi hilang, lagophthalmus, mulut mencong) , tanpa keluhan yang lain
Ciloztazol (pletaal) mekanisme aksi
Fosfodiesterase 3 inhibitor (pada cyclic adenosine monophosphate/CAMP)
-> agregasi platelet inhibitor Dan direct arteri vasodilator
Aspirin Mekanisme aksi
irreversible inhibition of the platelet-dependent enzyme cyclooxygenase (COX), thereby preventing the synthesis of prostaglandins. Subsequent researchers identified two COX isoenzymes, COX-1 and COX-2 [4,5]. In platelets, the COX-1 enzyme produces thromboxane A2, a powerful promoter of platelet aggregation. Thus, aspirin, by irreversibly inactivating COX-1, thereby blocking the generation of thromboxane A2, derives a potential antiplatelet effect
Dabigatran (pradaxa) mekanisme aksi
is ananticoagulantmedication which can be taken by mouth. It is used as an alternative towarfarin, since it does not have to be monitored by blood tests, but offers similar results in terms of efficacy for a number of conditions such as stroke prevention inatrial fibrillationand the prevention and treatment ofvenous thromboembolism. It is adirect thrombin inhibitor, and functions by directly inhibiting both free and fibrin-bound thrombin.
Clopidogrel (plavix)
Menghambat ADP (adenosine diphosphate) mengikat reseptor P2Y12 reseptor Dan aktivasi glycoprotein GPIIb/IIIa complex -> menghambat agregasi platelet
Mekanisme edema stroke iskemi
- Edema sitotoksik pada neuron Dan astrocyt terjadi dlm 30 menit setelah oklusi MCA
- masuknya cairan Dan natrium intra sel secara transcapillary.
Saat mekanisme kompensasi pompa ion gagal, terjadi oncosis (kematian pada sel yg bengkak)
