Neuroanesthesi Flashcards
Learn about neuro critical care
Tipe cerebral edema
- Edema interstitial / transependymal: misal pd hidrocephalus obstructive. Adanya tekanan hidrostatik yg mendorong cairan intraventricular ke interstitial parenkim
- Edema vasogenic : pada tumor otak. Berkaitan dgn kerusakan blood brain barrier menyebabkan ekstravasasi cairan keluar dari intravascular space.
- Edema cytotoxic : krn proses hipoxic iskemi, dimana terdapat kekurangan energi pd sel, shg ATP turun, menyebabkan kegagalan Na, K, Dan ATP ase sehingga meningkat kan permeability membran.
Hipothermi Terapi. Tujuan dan mekanisme
Terapi hipothermi berkaitan dengan perbaikan klinis Neurologis pada ggx kesadaran pasca cardiac arrest, dengan Ventricular Fibrillation.
Management : target temperature 32-34 C selama 12-24 jam
Herniasi uncal, klinis
Herniasi uncal menyebabkan tekanan Massa Di ipsilateral midbrain, menyebabkan
- ipsilateral N III palsy
- menekan serabut parasimpatis , midriasis ipsilateral.
- ggx ARAS, ggx kesadaran
- kompresi kortikospinal , hemiparesis kontralateral
- kadang menggeser Kernohan notch kontralateral, menyebabkan hemiparesis ipsilateral
Tekanan Intracranial normal (nilai normal ICP)
5-15 mmHg (7.5-20 mmHg)
Tatalaksana peningkatan TIK
-1. Tatalaksana umum Elevasi kepala 30 derajat Menjaga normothermic Menjaga gula darah, Kontrol tekanan darah Nutrisi adekuat.
- Tatalaksana intervensif
- hiperventilasi
- osmotic agent
- cairan hipertonik
- kortikosteroid pd bbrp kasus
- drainage CSF
- op decompression
- barbiturates coma
- pharmacology paralysis
- hipothermi
(Bbrp Masih kontroversi)
Hiperventilasi utk menurunkan TIK, mekanisme Dan efek samping
Hiperventilasi memiliki efek cepat, dpt bertahan 10-20 jam, namun memiliki efek rebound peningkatan TIK.
Mekanisme : menurunkan pCO2, hipocapnia menyebabkan Cerebral vasoconstriction, menurunkan volume aliran darah otak, shg menurunkan TIK.
Penurunan pCO2 sebanyak 10 mmHg Atau target pCo2 30mmHg Dan harus dikembalikan pelan pelan.
Hiperventilasi tidak merubah osmolaritas CSF
Mannitol, dosis Dan mekanisme kerja, target osmolaritas, resiko
Manitol sbg Agen osmotic, bekerja dgn menaikkan osmolaritas serum Dan membuat gradient osmotic, menarik cairan Dari interstitial ke kompartemen intravascular.
Dosis : bolus 0.5 - 1.5 g/kg
Target : tidak lebih Dari 320 mOsm/L
Resiko : hipotensi, hipovolemia, penurunan potassium, magnesium, fosfor
Barbiturates coma utk tatalaksana TIK, mekanisme dan management Dan komplikasi
Barbiturates menurunkan TIK dengan mengurangi Aktivitas metabolisme otak sehingga menurunkan volume Dan aliran darah otak.
Diberikan utk peningkatan TIK refrakter. Pasien harus dilakukan continuous EEG monitoring utk titrasi sampai burst suppression.
Komplikasi : hipotensi, Miocard depression, infeksi, hipothermi
Hipertonik saline utk menurunkan TIK, mekanisme Dan manajemen terapi
Cairan hipertonik menarik cairan keluar dari sel otak melalui perbedaan osmotic.
Digunakan dengan continuous infuse dengan target konsentrasi sodium 150 mmol/L
Konsentrasi sodium serum harus dimonitor berkala.
Propofol infusion syndrome
Komplikasi lethal propofol, terutama pada penggunaan dosis tinggi waktu lama. Manifestasi :
- Hipotensi
- Bradikardi
- Asidosis laktat
- Hiperlipidemia
- Rhabdomyolysis
Definisi Stupor
Kondisi penurunan kesadaran dimana pasien dapat dibangunkan hanya dengan stimulasi kuat Dan terus menerus. Setelah dibangunkan, kognitif dapat perbaikan, namun saat stimulasi dihentikan, pasien kembali kesadaran menurun.
Definisi unresponsive wakefulness
Sinonim : vegetative state.
Merupakan kondisi unresponsive dengan terdapat siklus bangun tidur, namun tdk dpt berinteraksi
Cerebral edema pada stroke iskemi , faktor prediktor, onset Dan management
Cerebral edema pada stroke iskemi dapat terjadi Dalam hitungan jam setelah onset stroke, dengan puncak edema pada Hari ke 2-5 post stroke.
Faktor prediktor :
- Malignant Cerebral edema , sering terjadi pada infark MCA komplit, dengan oklusi pada ICA terminal, segment M1 MCA
- NIHSS > 15 pd infark non dominant / >20 pada infark dominant
- early hipodensitas >50 % MCA teritori pada CT
- usia muda
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)/ Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS), diagnosis Dan faktor resiko
Diagnosis PRES berdasarkan Pola karakteristik vasogenic edema predominantly resik Cerebral posterior, terutama lobus occipital Dan parietal.
Faktor resiko : hipertensi, gagal ginjal, transplant organ, autoimmune disease, Obat immunosuppressive (terutama cyclosporine), kemoterapi kanker, syok sepsis, preeclampsia
Sodium nitroprusside Dan efek terhadap TIK
Sodium nitroprusside mrpkn vasodilator arteri Dan Vena sistemik Dan otak, sehingga menurunkan TD dgn cepat.
Meningkat kan volume Dan aliran darah otak Dan meningkat kan TIK, bersamaan dengan penurunan MAP, terjadi kompensasi Cerebral perfusion pressure.
Sudah jarang Di gunakan utk tatalaksana hipertensi. Menyebabkan peningkatan an cyanide Dan nitric oxide (resiko intoksikasi)
Intoksikasi cyanide dpt diatasi dgn sodium thiosulfate
Subdural hematoma , mekanisme Dan manajemen terapi
Subdural hematoma merupakan akumulasi darah Di subdural space, umumnya krn trauma (krn akselerasi) sehingga merobek Cerebral surface bridging vein.
Bila tebal > 1 cm / terdapat midline shift, indikasi evakuasi.
Komplikasi SAH (Subarachnoid Hemorrhage)
- Acute hydrocephalus
- Rebleeding
- Vasospasm : iskemi Dan delayed infark, terjadi antara Hari ke 3-15 onset, puncak pd Hari ke 6 Dan 8.
Epidural hematoma terutama disebabkan krn robeknya ..
EDH paling sering pada rupture a meningea media, yg melalui foramen spinosum
Diffuse axional injury, mekanisme
DAI adalah robeknya akson intracerebral luas krn proses gerakan angulasi, rotasi, stretching pada kepala dengan akselerasi Dan deselerasi cepat.
(Tidak disebabkan kontusio langsung/ trauma penetrasi)
Mikroskopis : terdapat mikro Hemorrhage, swelling axon
Macam gelombang pada monitor TIK
ICP monitoring ;
- Lundberg A waves (plateu waves): pathologist, intracranial hipertensi, resiko iskemi. Gelombang memiliki Durasi 5-20 menit.
- B waves : normal, Durasi 1-2 menit, amplitude 20-50 mmHg
- C waves : normal, Durasi 4-5 menit, amplitude kurang Dari 20 mmHg
Fraktur Basis Cranii, klinis
- periorbital ecchymoses ( racoon eye)
- post auricular ecchymoses (Battle’s sign), CSF rhinorrhea Dan otorrhoea
Central Pontine Myelinolysis (CPM) penyebab Dan manifest klinis
CPM merupakan kerusakan fokal simetris bilateral pd mielin ventral pons dengan sparing akson Dan sel neuron. Klinis : progressive paraparesis Atau quadriparesis, pseudobulbar palsy, disfagia, disartria, Dan perubahan status mental. Kerusakan tidak terbatas pd pons, tp bisa pd Cerebellum, tract opticus, dll. Penyebab :
Pasca koreksi cepat Dan agresif hiponatremi, manifestasi dpt muncul dlm 3-10 Hari.
Penyebab lain : Alkoholic berat Chronic Liver Disease Liver transplantation Extensive Burn
Kecepatan koreksi hiponatremi utk mencegah CPM (Central Pontine Myelinolysis)
Koreksi hiponatremi tidak boleh lebih Dari 12 mEq/L per Hari Atau 0.5 mEq/L per jam
Krisis kolinergik, gejala :
- Pinpoint pupil
- eksesif sekresi
- diare
- keringat
- Bradikardi
- kelemahan otot
- Fasciculasi
Tatalaksana SAH
- Terapi hipertensive harus dihindari hingga aneurisma diamankan.
- profilaksis kejang
- nimodipine (calcium channel blockers) 60 mg setiap 4 jam selama 21 Hari utk mencegah Vasospasm.
Pola nafas lesi pons
Gejala Klinis yg lain
Pola nafas apneustik
Gejala Klinis lain :
- pin point pupil
- postur deserebrasi
Pola nafas lesi medullary
Ataxic breathing : merupakan Pola nafas irregular ( gasping respiration) krn kerusakan generator rhythm nafas pd upper medulla
Cheyne Stoke terdapat pada
- Lesi forebrain dengan intact reflek respirasi batang otak
- pada cardiopulmonary disease berat
Pola nafas hiperventilasi terdapat pada
- metabolic encephalopathy
- lesi midbrain
Diagnosis SAH non trauma
Klinis : nyeri kepala mendadak, mual muntah, leher kaku, fotofobia
- CT scan
- LP ( ditemukan xantocrome, kurang sensitive pd bbrp jam pertama)
- CTA
- four vessel angiogram
Antidote heparin
Protamin sulfate
Tatalaksana warfarin-related intracranial hemorrhage
- stop warfarin
- vit K iv
- FFP
- PCC (protrombin complex concentrate)
Indikasi kebutuhan ventilator pada GBS
Indikasi intubasi pada GBS
- Klinis fatigue
- kelemahan orofaring berat
- Kapasitas Vital <15 - 20 ml/kg , atau kurang Dari 1 L, Atau menurun 30%dari baseline
- Maximal inspiratory pressure < 30 cmH2O
- Maximal expiratory pressure < 40 cmH2O
- adanya bulbar palsy
- disfungsi Otonom
- waktu yg pendek Dari onset ke fase puncak
- XRay abnormal
- Hipoxemia dgn PO2 <70 (tidak sensitive, Dan bukan prediktor yg baik krn sering terlambat)
Metode terbaik utk menilai kebutuhan ventilator pada GBS : menilai Maximal inspiratory pressure Dan Kapasitas Vital
Critical illness polyneuropathy Dan Myopathy, Klinis Dan Diagnosis, faktor resiko, tatalaksana
Critical illness polyneuropathy Dan Critical illness myopathy dpt terjadi sendiri Atau saling overlapping. Merupakan neuromuscular disorders pd pasien ICU. Faktor resiko : - sepsis, SIRS - penggunaan steroid - nutrisi buruk - level glukosa abnormal - level albumin rendah Terdapat degenerasi axonal serabut motorik Dan sensoris, Dan denervasi atrofi
Gambaran EMG : terdapat fibrilasi Dan PSW (positive sharp wave)
Tatalaksana status Epilepsi
First line : benzodiazepines (lorazepam 0.1 mg/kgBB) / diazepam
Second line : fosphenythoin / fenitoin 20 mg/kgBB / asam valproat (20-30 mg/kgBB) /phenobarbital 20 mg/kgBB/ levetiracetam 20-60 mg/kgBB / lacosamide (200-400 mg iv)
- Bila second line gagal, diberikan dengan infus continues propofol/midazolam
- bila Masih tidak teratasi, dengan barbiturates coma, biasanya dengan pentobarbital dengan titrasi hingga burst suppression pd EEG
Predictor outcome setelah cardiac arrest onset 1-3 Hari
Predictor poor outcome pasca cardiac arrest:
- Tidak adanya response N20 bilateral pada pemeriksaan SSEP pada N Medianus (best predictor)
- Burst/general suppression pd EEG
- Tidak Ada reflek pupil 24-72 jam rosc
- Tidak ada reflek kornea /eye movements 72 jam rosc
Diagnosis mati otak
Mati otak : berhentinya fungsi otak irreversible, termasuk batang otak.
Diagnosis :
- tidak Ada reflek batang otak
- apnea test ; terdapat apnea ( test apnea harus dilakukan Dalam suhu tubuh normal , +/- 36C)
- tidak ada intoksikasi, neuromuscular blockade, sedasi farmakologi
- temperature normal Atau mendekati normal
- tekanan darah sistolik >90 mmHg, Atau MAP >60 mmHg
- EEG ; silence electrocerebral selama minimal 30 menit
- TCD tidak Ada flow signal, Atau oscilating flow/pendek/ low spike amplitude sistolik tanpa flow diastolic
- angiography tidak Ada aliran pd circle willisi
-
Cara melakukan test apnea
- dilakukan preoksigenasi selama 10 menit dgn FiO2 100%.
- AGD diperiksa Dan PCO2 seharusnya sekitar 35 Dan 45 mmHg
- Pasien diskoneksi Dari ventilator tp menerima oksigenasi 6L/menit.
- Pasien diobservasi selama 10 menit. Awasi usaha inspirasi abdominal/chest respiratory
- setelah 10 menit, diperiksa AGD, PCO2 Naik setidaknya 60 mmHg, maka test positive mendukung diagnosis mati otak.
Pada pemeriksaan apnea test, tidak boleh dlm keadaan hipotensi Dan suhu harus normal /mendekati normal
Decorticate rigidity Klinis ; berkaitan dengan lesi
Dekortikasi berkaitan dengan disfungsi hemisfer , melibatkan forebrain ke bawah sampai level Di atas midbrain, di atas red nuclei menyebabkan disinhibisi red nuclei dengan fasilitasi tractus rubrospinal (meningkat kan tonus fleksi ekstremitas atas)
Karakteristik : fleksi ekstremitas atas Dan ekstensi ekstremitas bawah.
Decerebrate posture Klinis; berkaitan dengan lesi
Deserebrasi berkaitan dengan lesi pada batang otak pada Atau Di bawah colluculi superior Dan red nuclei, tetapi Di atas vestibular nuclei, sehingga meningkat kan tonus ekstensi tanpa pengaruh red nuclei.
Klinis : ekstensi Dan hiperpronasi ekstremitas atas Dan ekstensi ekstremitas bawah
Lesi Di bawah nucleus vestibular akan menghilangkan response postur Dan berkaitan dengan flasid ekstremitas
Macam herniasi intracranial
- Herniasi uncal : perluasan lesi pd hemisfer mendorong lobus temporal medial menekan midbrain
- central transtentorial herniasi : perluasan lesi pada diencephalon ,. menekan midbrain
- Tonsillar herniation : Cerebellar tonsil bergeser melalui foramen magnum, menekan medulla , Dan menyumbat ventrikel 4.
- Transcalvarial herniation : terjadi pada post hemicraniectomy decompresi. Herniasi jaringan otak melalui defek tulang,
Doktrin Monroe-Kellie
Volume pada cavitas intracranial konstan, peningkatan volume berbagai komponen Akan mengakibatkan pergeseran komponen lain. Awalnya sistem dapat mengkompensasi dengan sedikit peningkatan TIK saat volume bertambah, hingga kompensasi mencapai batasnya, Dan saat volume terus bertambah, TIK Akan meningkat dengan exponen (tidak secara linear)
Aliran darah otak (Cerebral Blood Flow /CBF) ditentukan Oleh apa saja
- CPP ( Cerebral perfusion pressure) (normal >70 mmHg) / CPP = MAP-ICP
- MAP(Mean Arterial Pressure) ( 60-150 mmHg)
- ICP (normal 5-15 mmHg)
- Cerebral autoregulation, memberikan efek vasodilatasi Dan vasokonstriksi
- rheology (Hct Dan viskositas darah rendah meningkat kan CBF)
- metabolic factors (peningkatan pCO2 menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan TIK
4 prinsip medical ethics
- Beneficence : perawatan yg bermanfaat utk pasien
- Non maleficent: tidak membahayakan pasien
- Justice : distribusi sumber daya yg adil
- Otonomi/self determination : pasien sbg pembuat keputusan terakhir
Malignant hyperthermia syndrome , Klinis , penyebab Dan tatalaksana
Sindrom langka yg terjadi saat general anesthesia. Merupakan Autosomal Dominant Disorders, krn pelepasan calcium berlebihan Dari reticulum sarcoplasmic krn response anestesi halogen Dan muscle relaxants (succinylcholine)
Klinis :
- Peningkatan pCO2 saat anestesi
- muscle rigidity
- peningkatan suhu tubuh
- penurunan kesadaran
- ketidakstabilan otonom
- Rhabdomyolysis, menyebabkan myoglobinuria renal failure
Tatalaksana :
- hentikan anestesi, support ventilasi, fluid iv
- berikan Dantrolene (tidak berespon dgn bromokriptin)
Neuroleptic Malignant Syndrome , Klinis Dan tatalaksana
- terdapat riwayat penggunaan Obat psikotik (serotonin reuptake inhibitors)
- peningkatan suhu tubuh
- muscle rigidity
- penurunan kesadaran
- ketidakstabilan otonom
Tatalaksana : - hentikan antipsychotic
- berikan Dantrolene/bromokriptin
Serotonin syndrome Klinis Dan tatalaksana
- onset tiba tiba
- terdapat perubahan status mental
- hiperthermi
- hiperaktivitas otonom
- hiperkinesis
- hiperaktif deep tendon reflexes
- clonus, muscle rigidity
ICH score
Terdiri atas 5 point, utk menilai mortalitas 30 hari
- GCS ( 2 (3-4), 1 (5-12), 0 (13-15)
- ICH volume (1 (lebih Dari 30 cc))
- IVH (1 point)
- Infratentorial origin (1 points)
- Usia (1 point > 80 thn)
Dexmedetomidine, Cara kerja Dan efek
Dexmedetomidine merupakan alpha-2 receptor agonists menyebabkan sedasi, amnesia, Dan mild analgesia tanpa depresi nafas.
Meskipun menyebabkan sedasi, pasien dpt dibangunkan tanpa menghentikan infus, Dan dpt kembali ke level sedasi sebelumnya lagi.
Efek samping : dapat menyebabkan hipotensi , Bradikardi
