No Not Flashcards
Neuro opthalmology and othology
6 otot pergerakan mata serta aksi primer Dan sekunder
M. Obliquus superior : depresi / intorsi M. Obliquus inferior : Elevasi / extorsi M. Rectus superior : Elevasi / intorsi M. Rectus inferior : Depresi / extorsi M. Rectus medial : adduksi M. Rectus lateral : abduksi
Inervasi otot ekstraokular
M. Obliquus superior : N. Trochlear
M. Rectus lateral : N. Abducent
M. Obliquus inferior, M. Rectus superior, M. Rectus inferior, M. Rectus media : N. Oculom
Sindrom Horner terjadi karena
Berkurangnya Aktivitas saraf simpatis ipsilateral
First order - Syndrome Horner (central)
Perjalanan saraf nya
Lesi pada posterior hipothalamus Dan turun melalui batang otak ke sinaps pertama Di C8-T2 (cellospinal center of Budge)
Second order Sindrom Horner (pre ganglionic) meliputi
Keluar dari medulla spinalis, berjalan dekat apex paru dibawah arteri subclavia, Dan Naik ke leher bersinaps di ganglion cervical superior dekat bifurcatio arteri karotis setinggi angulus mandibula
Orde III sindrom Horner ( post ganglionic neuron)
Perjalanan saraf nya
Berjalan bersama arteri karotis.
Serabut vasomotor Dan keringat cabang ganglion cervical superior dekat setinggi bifurcatio carotis Dan berjalan ke wajah bersama ECA
Serabut okulosimpatis berlanjut bersama ICA, Melalui sinus cavernous ke Mata berjalan bersama N.Opthalmicus
Cara menentukan letak lesi pada pasien Sindrom Horner
- Coccain 4/10% : untuk mengetahui adanya denervasi simpatis. Mata dengan denervasi simpatis tidak terpengaruh, Mata yg normal Akan dilatasi.
- Hydroxyamphetamine : untuk membedakan orde 1/2 dari orde 3. Jika Mata yg lesi sindrom horner tidak dilatasi setelah ditetes, berarti merupakan order 3
Complete N. Oculomotor palsy dengan pupil sparing mungkin terjadi pada
Diabetic Oculomotor nerve palsy.
Hal ini karena perubahan mikrovaskuler krn diabetes/ faktor resiko lain.
Serabut pupilomotor berjalan pada aspek perifer, Sedangkan serabut somatik yang menginervasi otot berjalan pada aspek sentral.
(Berbeda pada lesi kompresi, biasanya yg terkena reflek pupil nya dulu)
Nucleus Edinger Westphal mempersarafi….
Inervasi parasimpatis ke spincter iris dan M. ciliaris, kedua M. Levator palpebrae superior.
Sehingga lesi Di tempat ini menyebabkan ptosis bilateral
Syndrome Argyll robertson pupil sering berkaitan dengan…
Klinis…
Neurosiphilis
Klinis : reflek pupil tidak ada, reflek akomodasi Masih baik.
Marcus Gunn pupil
Dideteksi dengan..
Klinis..
Terdapat pada..
- (RAPD/ Relative Afferent Pupillary Defect)
Reflek cahaya langsung terganggu, reflek cahaya tidak langsung baik - Terdapat pada lesi N Optikus hingga chiasma, kadang macular disease juga memberikan gambaran RAPD.
- Dideteksi dengan “swinging light test”
Mata sehat disinari selama 3 detik, kedua pupil konstriksi, kemudian pindah dengan cepat ke Mata RAPD, kedua pupil konstriksi tp tidak komplit, cahaya dipindahkan lagi ke Mata sehat, konstriksi normal.
Nuclei untuk baroreceptor reflect
Caudal nucleus solitarius
Nuclei untuk sensasi rasa
Rostral nucleus solitarius
Serabut afferent Dan efferent reflek kornea
Afferent : N trigeminal
Efferent : N. Facial
Foramen jugular pada skull dilewati oleh
N IX
N X
N XI
Foramen magnum dilewati oleh
- medulla oblongata
- arteri vertebralis
- meninges
Canalis hipoglossus dilewati Oleh
- N XII
Fissura orbitalis superior dilewati oleh
N III (oculomotor) N IV (trochlear) N opthalmica (V1) N VI (abducent)
Foramen rotundum dilewati oleh
N. Maxillaris (V2)
Foramen ovale dilewati oleh
N. Mandibular (V3)
Foramen spinosum dilewati oleh
Arteri meningea media
Saraf parasimpatis N Vagus berlokasi di
- Dorsal motor nucleus N Vagus (mensarafi GI tract, jantung, paru, trachea)
- Sisi medial nucleus ambiguus (supply cardiac plexus)
Reflek muntah dimediasi Oleh nucleus ….
Jaras afferen… Dan efferent…
Gag reflex dimediasi Oleh nucleus ambiguus
Afferent : N IX
Efferent : N X
N. Accessory (N XI) menginervasi…
Mekanisme aksi N XI…
- sternocleidomastoid (ipsilateral head tilt)
- trapezius (kontralateral head rotasi)
Saraf kranial paling panjang dari tempat keluar nya di dorsal midbrain…
Menginervasi…
Bila paresis menyebabkan…
Saraf kranial paling panjang : N IV (trochlear)
Menginervasi M. Obliquus superior.
Pada trochlear palsy menyebabkan vertical diplopia Dan/ torsional diplopia (tilting the object) terutama saat melihat ke bawah
Diplopia perbaikan dengan head tilting kontralateral lesi
Paresis N III total
Klinis …
Penyebab yang mungkin..
- Klinis “ down and out gaze” dengan reflek cahaya terganggu
- penyebab yang mungkin.
Pcomm aneurysm , PCA Aneurysm, SCA Aneurysm, Basilar tip Aneurysm,herniasi uncal
Aneurisma PICA paling kecil kemungkinan menyebabkan lesi N III
Intra Nuclear Opthalmoplegy (INO)
Klinis…
Penyebab…
Klinis :
- diplopia saat melihat Sisi lateral, tidak terganggu saat melihat ke depan
- adduksi terganggu ipsilateral
- nistagmus abduksi kontralateral
Penyebab :
Lesi MLF ipsilateral
” Wall Eyed Bilateral INO” (WEBINO)
- Klinis : …
- disebabkan oleh..
Klinis :
- diplopia pada seluruh arah pandangan
- eksotropia kedua Mata saat pandangan primer
- tidak Ada adduksi horizontal volunter
Penyebab :
Lesi pada MLF kanan Dan MLF kiri
” One and A Half Syndrome”
Klinis :
Lesi pada :
Klinis
- tidak Ada gerakan horizontal Mata ipsilateral
- abduksi kontralateral berkaitan dengan nistagmus
Lesi pada :
Nucleus abducent /PPRF ipsilateral dan MLF ipsilateral
Saraf kranial yang paling mungkin terkena pada pasien dengan Klinis papilledema, nyeri kepala dan hydrocephalus?
N VI
Karena saraf yg perjalanan nya panjang Di kepala, melewati area petrosus, sering berkaitan dengan peningkatan TIK
Tonic (Adie’s) pupil
Klinis: ..
Lesi : …
Klinis
- pupil midriasis unilateral
- reflek cahaya langsung tidak langsung terganggu
- akomodasi reflek terganggu
Lesi :
- jalur postganglionic parasimpatis (ganglion ciliaris / N ciliaris
Neuritis optic
Klinis..
Pemeriksaan fisik..
Tatalaksana
Klinis
- nyeri Mata, pandangan buram (terutama central), persepsi warna terganggu (terutama merah)
- pemeriksaan :
RAPD positive
Funduskopi : hiperemis, edema papil (namun bisa juga normal)
- Tatalaksana :
Injeksi MP high dose 1x1000 selama 3-5 Hari dilanjutkan MP oral (berdasarkan ONTT Optic Neuritis Treatment Trial)
Giant cell arteritis (temporal arteritis
Klinis
Pemeriksaan funduskopi didapatkan
: merupakan inflamasi pembuluh darah (vaskulitis) sering mengenai usia > 50 tahun .
Klinis : nyeri kepala, nyeri wajah, nyeri sendi, pandangan buram/dobel
Funduskopi : papil pucat
Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION)
Klinis..
Pemeriksaan funduskopi…
Klinis :
- ggx nerve optic paling sering pada usia > 50 th
- tidak nyeri, unilateral
- faktor resiko cardiovascular, diabetes
Funduskopi : edema papil, hiperemis dengan splinter hemorrhage
Posterior Ischemic Optic Neuropathy
Klinis :
Funduskopi :
Lebih jarang dibandingkan AION
Klinis : painless visual loss, bisa unilateral/bilateral,
Terjadi karena berkurangnya aliran darah ke nervus Optikus atau berkurang nya oksigenasi
Macam :
- A- PION (Giant cell arteritis)
- Perioperative PION (blood loss)
- Intraoperative PION (peningkatan tekanan Vena orbita, face swelling)
Funduskopi normal, Gambaran papil atropi muncul setelah onset 8 minggu
Hemianopia homonim dekstra
Lesi pada
- lesi pada retrochiasma :
Tractus Optikus kiri
Lateral geniculate nucleus kiri
Radiatio optic kiri
Hemianopia bitemporal, lesi pada
Chiasma optic
Quadranopsia kanan atas, letak lesi pada
Calcarina korteks Kiri bawah
Cavernous sinus syndrome
Klinis
- lesi N III, IV, V1, V2, VI
(Diplopia, Baal wajah pipi dan dahi) - proptosis
- gangguan visus
Bell’s Palsy
Klinis
Tatalaksana
Lesi N VII perifer Klinis - faciall drop dengan keterlibatan otot dahi - gangguan menutup mata - gangguan pengecap - Mata /mulut kering - hiperakusis - nyeri telinga/belakang telinga
Tatalaksana
Prednisone 1 mg/kg BB selama 1 minggu tappering off 10 mg per Hari (total 10 Hari)
Nervus kranial yang tidak bersinaps di thalamus sebelum ke korteks
N. Olfactory
Dari bulbus olfactory ke korteks olfactory lalu ke sistem limbic
Synkinesis “ crocodile tear”
Penyebab…
Synkinesis merupakan kesalahan regenerasi saraf pasca trauma. Bisa terjadi pada wajah, kelenjar,
Penyebab : Bell’s Palsy, Parkinson
Crocodile tear : terjadi Karena kesalahan regenerasi akson N. Facial yang asalnya mensuplai kelenjar saliva dan submandibular, menginervasi kelenjar lakrimal melalui nervus petrosus mayor : menyebabkan keluar air Mata saat mengunyah.
Benign Paroxysmal positional vertigo (BPPV) paling sering disebabkan oleh
Diagnosis :
Tatalaksana
Calcium debris pada semisircular canal (terutama posterior)
Diagnosis dengan Dix Hallpike manuver
Tatalaksana : epley manuver (paling efektif utk BPPV posterior)
Macam BPPV , klinis Dan terapi
- BPPV posterior (paling sering). Dix hallpike (+)
Tatalaksana : epley manuver
Brant darroft, liberatory semont, foster/half sommersoult manufer tidak seefektif epley - BPPV horizontal/lateral : supine roll test (+)
Tatalaksana : guvoni manuver, lempert roll(barbeque roll) - BPPV Anterior : nistagmus downbeat saat epley/ dixhallpike manuver.
Terapi : reverse epley manouver - BPPV torsional (melibatkan canal anterior Dan posterior) , jarang
BPPV Anterior/lateral jarang, sering terjadi sebagai komplikasi Terapi bppv posterior/pada yoga
Patients with lateral canal BPPV are usually very dizzy with their head turned to either side in bed. This is very different than the situation with posterior canal BPPVwhere one is dizzy only to the “bad side”. In anterior canal BPPV, symptoms are often worse straight back.
Practically lateral canal BPPV can almost always be seen on theDix Hallpiketest, especially if the examiner does not attain a substantial head-hanging posture but instead tests the patient supine. Nevertheless, the best position to see the direction changing horizontal nystagmus of lateral canal BPPV is not the Dix-Hallpike maneuver. Rather one starts with the body supine, head inclined forward 30 degrees, and then turns the head to either side. This is called the “supine roll test”.
Karakteristik central nistagmus
- non fatigue
- tidak Ada latency (onset nistagmus segera setelah provokasi
- tidak disupresi fiksasi visual
- lebih Dari 1 menit
- bidirectional
- bisa terjadi ke Segala arah
- Klinis umumnya tidak terlalu berat
- gangguan jalan, jatuh, unsteady lebih sering
- terdapat defisit Neurologis lain
- biasanya tidak terdapat tinnitus / gangguan pendengaran
Alexander’s law pada nistagmus perifer
Komponen lambat ke Sisi sakit, komponen cepat ke Sisi sehat
Organ vestibular sensory terdiri atas
-organ otolitik Sacculus Utriculus Meluas ke membran labyrinth Setiap organ terdapat macula yg merupakan rambut sel yg terdapat otoconia Mendeteksi gerakan linear Dan vertical
- canal semisircular Terdiri (2 canal horizontal, 2 canal vertical anterior, 2 canal vertical posterior) Setiap canal dilatasi membentuk ampulla Mengandung endolymph Sensitive pada gerakan angular
VOR (vestibulo okular reflek) saat kepala menoleh horizontal ke kanan, otot ekstraokular yg di aktivasi dan inhibisi
VOR : informasi pergerakan kepala ditransmisi ke nuclei motor okular, menghasilkan gerakan mata yg berlawanan dengan arah kepala
Kepala menoleh horizontal ke kanan : kanal horizontal kanan Di stimulasi, menghasilkan eksitasi rectus medial dx, eksitasi rectus lateral sin, inhibisi rectus lateral dx, inhibisi rectus medial sin
Test kalori, kepala menoleh ke kanan, telinga Kiri ditetes air dingin, maka Akan terjadi
Cold test kalori (30 C) Akan terjadi
- tonic deviation : Mata ke Kiri ( eksitasi rectus lateral sin Dan rectus medial dx)
- nistagmus : fase cepat menjauhi stimulus dingin (nistagmus ke kanan)
Warm caloric test : sebaliknya
COWS (Cold Opposite Warm Same)
N. Glossopharyngeal (IX) menginervasi otot
Satu satunya otot yg diinervasi N IX : N stylopharyngeus.
N Facial motor fiber menginervasi
- stapedius
- posterior belly of the digastric
- stylohyoid
- frontalis
- occipitalis
- platysma
- alaque nasi
- buccinator
- orbicularis oculi, orbicularis Oris
N. Trigeminal menginervasi
- Anterior belly of digastric
- tensor tympani, tensor velli palatini
- masseter
- pterygoid medial Dan lateral
- mylohyoid
- deep temporal
Nucleus tractus solitarius mengandung komponen reflek
- sensasi Rasa ( bag rostral)
Afferent Dari N VII ( 2/3 ant lidah), N 9 (1/3 post lidah), N 10 ( pangkal lidah, epiglottis, faring) - baroreceptor ( bag caudal)
Di dinding sinus karotis ( distimulasi peningkatan TD) afferent dari N 9, ke nucl tractus solitarius, menstimulasi dorsal motor nucleus N Vagus, mengaktivasi parasimpatis N Vagus menyebabkan penurunan HR
Nucleus salivatory superior memiliki komponen
Parasimpatis kepala leher
Nucleus salivatory inferior memiliki komponen
Kelenjar parotis melalui N IX
Kelenjar parotis diinervasi oleh
N Glossopharyngeal (N. IX)
Selain kelenjar parotis, seluruh kelenjar di kepala diinervasi oleh N Facial (VII)
Cabang N facial Dan fungsi nya
Cabang 1: N petrosus mayor (berjalan bersama N maxillaris mensuplai kelenjar lakrimal Dan kelenjar mukosa nasal Dan cavitas oral
Cabang 2 : N stapedius (lesi menyebabkan hiperakusis)
Cabang 3 : chorda timpani (berjalan bersama N mandibular ke 2/3 Anterior lidah
Ganglion geniculate mengandung komponen
Ganglion geniculate merupakan pelebaran Dari N Facialis, mengandung axon perasa Dari lidah Dan sensoris somatis dari telinga eksterna
Ganglion pterygopalatina ( sphenopalatine) mengandung komponen
Ganglion pterygopalatina / sphenopalatine merupakan ganglion parasimpatis yg berhubungan dengan cabang N Facial (greater petrosal nerve) Mensuplai kelenjar Lacrimal Dan mukosa nasal Dan cavitas oral
Foramen stylomastoid dilewati oleh
N Facialis
Ganglion gasserian/ semilunar mengandung komponen
Ganglion gasserian/ semilunar ( ganglion trigeminal) merupakan ganglion sensoris , berlokasi Di trigeminal Meckel cave, terdapat 3 division
- opthalmic : bercabang : nervus tentorial, frontal, lacrimal, Dan nasosiliar.
- maxillary : nervus zygomatic, infraorbital, superior alveolar, palatine
- mandibular : nervus buccal, lingual, inferior alveolar, Auriculotemporal
Lesi N hipoglossus UMN menyebabkan
Tongue deviations kontralateral
Lesi LMN menyebabkan tongue deviations ipsilateral
N hipoglossus menginervasi
Semua otot intrinsic lidah, Dan 3 Dari 4 Otot ekstrinsik lidah ; genioglossus, styloglossus Dan hyoglossus
Kecuali palatoglossus, diinervasi oleh N X
Parinouds syndrome
Klinis
Lesi di
Penyebab :
Klinis : vertical gaze palsy ( umumnya upward), sunset sign, dorsal midbrain syndrome
Lesi di : supranuclear , (upper brainstem) rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus
Penyebab :
- kompresi tumor, MS, stroke
Pusat vertical gaze
rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus ( riMLF)
Sindrom Horner dengan facial sweating intak, lesi
Lesi Di bawah bifurcatio carotis (krn kelenjar keringat berjalan bersama carotis eksterna)
discromatopsia khususnya dalam membedakan warna merah dan hijau. Sel apa yang terganggu ?
Merupakan X-linked herediter.
Sel yg terganggu sel kerucut retina
Cervicogenic vertigo
Vertigo yang muncul pada gerakan rotasi dan hiperekstensi kepala.
Penyebab :
- kompresi vertebral artery.
A subclavia bisa menyebabkan vertigo, tapi Di picu Oleh pergerakan lengan , bukan pergerakan leher/kepala
Neuritis vestibular system
Gejala menyerupai labirinitis, namun tanpa gangguan pendengaran.
Klinis : abrupt onset of severe, debilitating vertigo with associated unsteadiness, nausea, and vomiting, spinning. Vertigo increases with head movement.
- Spontaneous, unidirectional, horizontal nystagmus. Fast phase oscillations beat toward the healthy ear. Nystagmus may be positional and apparent only when gazing toward the healthy ear, or during Hallpike maneuvers. Patients may suppress their nystagmus by visual fixation.
-tends to fall toward affected side when attempting ambulation /Romberg tests.
-Affected side has either unilaterally impaired or no response to caloric stimulation.
-Tidak terdapat ; Multidirectional, nonfatiguing nystagmus suggesting vertigo of central origin, Hearing loss, Other cranial nerve deficits, Truncal ataxia (suggests cerebellar disease or another CNS process), Inflamed tympanic membrane
Mastoid tenderness, High fever, Nuchal rigidity
Labyrinthitis
Symptoms of labyrinthitis begin quickly and can be quite intense for several days. They usually begin to fade after that, but they can continue to surface when you move your head suddenly. This condition doesn’t usually cause pain.
Symptoms can include:
dizziness, vertigo, loss of balance, nausea and vomiting tinnitus,
- aringing or buzzing, earloss of hearing in the high-frequency range in one ear
- difficulty focusing eyes. nystagmus is spontaneous, persistent, predominantly linear-horizontal and affected little by head position. (Bedanya pada BPPV, nistagmus provoked by head position)
- Caloric testing often reveals unilateral weakness
Ototoxic drug
- Antibiotics in theaminoglycosideclass, such asgentamicinandtobramycin, may produce cochleotoxicity. Macrolide; includingerythromycin, are associated with reversible ototoxic effects.
- Loop and thiazide; furosemide
- Platinum-containing chemotherapeutic agents, includingcisplatinandcarboplatin, are associated with cochleotoxicity characterized by progressive, high-frequency hearing loss with or withouttinnitus(ringing in the ears).[Ototoxicity is less frequently
- quinine,aspirinand othersalicylatesmay also cause high-pitchtinnitusand hearing loss in both ears, typically reversible upon discontinuation of the drug
Paresis N VII perifer setingkat foramen stylomastoid
Paresis wajah ipsilateral (dahi tidak dapat mengkerut, mulut mencong, lagophthalmus) tanpa disertai keluhan lain.
Paresis N VII perifer setingkat musculus stapedius
Saraf keluar dari labyrinthine segment.
Klinis : hyperacusis,paresis wajah, hilang Rasa, tanpa hilangnya air mata
Paresis N VII perifer setingkat ganglion geniculate
- kelemahan wajah sesisi
- Baal /nyeri telinga
- gangguan kecap 2/3 lidah
- Mata Dan mulut kering
Cortical deaffness, klinis, topis lesi, pemeriksaan
Klinis :
Gangguan pendengaran verbal/lingkungan. Reflek pendengaran Masih baik (suara keras)
Topis : caused by bilateral cortical lesions in theprimary auditory cortex in thetemporal superior lobes of the brain (heschl gyri)
Pemeriksaan : brainstem auditory (BAEP) normal
Poor Prognostic factors bells palsy
Untuk menilai prognosis, dilakukan pemeriksaan NCV pada Hari ke 14.
70% Bell’s palsy mengalami recovery sempurna Dalam 6 bulan.
Poor Prognostic factors :
- usia Tua
- DM/hipertensi
- gangguan pengecap
- total facial weakness
- NCV : excitability supramaksimal normal, bila negative kemungkinan recovery 20%
