Neuropatii proximale de nerv median

Question 1

Diagnosticul diferential al neuropatiilor proximale de nerv median

Answer 1

trauma acuta sau leziune a nervului - ddx limitat

sdr de entrapment in fosa antecubitala:

• probleme ortopedice locale,
• neuropatie de nerv median in canalul carpian (durere vaga, greutate in antebrat asociate cu parestezii in terit median),
• radiculopatie cervicala (durere care iradiaza asociata cu parestezii in mana, dar in radic cervicala apare cervicalgie care iradiaza in brat; slabiciune musculara in afara terit median, ROT bicipital, brahioradial si tricipital diminuat)

Question 2

Studiile de conducere nervoasa in neuropatia proximala de nerv median

Answer 2

scopul ENG/EMG: sa demonstreze anomalii ale nervului median proximal de pumn si sa excluda o leziune mai inalta in plexul brahial sau radacinile cervicale;

Nv examinati:

• nv median motor stimulat la pumn si in fosa antecubitala cu inregistrare pe EDB; suspiciune de entrapment in lig Struthers: stimulare proximala si in axila;
• nv ulnar m/s pt a exclude o PNP;
• nv median senz de pe deg cel mai simptomatic (cu parestezii/amorteala); val N/la limita- compari cu partea controlat;
• test comparativ median-ulnar 1+ DDX CTS - val N/la limita faci al doilea test comparativ.

Obs:

• o lez de nv median cu degen walleriana(nu conteaza locul lez)–> CMAP scazut/SNAP scazut distal de lez ;
• latente distale usor prelungite;
• VCN usor scazute (se pierd axonii cu conducere rapida)
• aceste modif nu localizeaza lez;
• lez focala demielinizanta la lig Struthers –>VCM scazuta focal, CMAP scazut focal( = bloc de conducere sau dispersie temporala ) intre fosa antecubitala si axila.
• lez focala in fosa antecubitala –>bloc de conducere intre pumn si fosa antecubitala

Question 3

Protocol de NCS pt neuropatia proximala de nerv median

Answer 3

Studii de rutina:

1. Median motor culegere APB stimul la pumn, fosa antecubitala, axila;
2. Ulnar motor culegere ADM, stimul la pumn, sub cot, deasupra cot;
3. Unda F median/ulnar;
4. Median senz culegere deg 2 sau 3, stimul la pumn (bilateral);
5. Ulnar senz culegere deg 5, stimul la pumn;

Pattern sugestiv pt o posibila neuropatie proximala de median:

1. CMAP redus +/- SNAP redus cu LD N/usor alungite (niciodata in limita de demielinizare) si fara LD alungita la median palma-pumn comparativ cu nv ulnar;
2. fie bloc de conducere/dispersie temporala sau VCN scazuta marcat intre pumn si fosa antecubitala, sau intre fosa antecubitala si axila, cu LD N/usor alungite usor pe nv median
3. Unde F alungite desi CMAP distal si LD relativ N

Question 4

EMG in neuropatia proximala de nerv median

Answer 4

e mai relevant decat VCN;

Ms examinati:

Ms inervati de median distal (ABP) intot;

ms inervati de median proximal de can carpian:

PT, FCR, FDS, FDP pt deg 2,3, FPL, PQ.

Obs:

• daca oricare dintre cei proximali sunt afectati (denervare-reinervare)- lez e proximala;
• lez lig Struthers: aN in toti ms inervati de median, inclusiv PT;
• in sdr de pronator: aN in FPL, FDP deg 2,3, mai rar in FDS si ABP, rar in PT, deorece de obicei locul de compresiune este distal de locul de inervare;
• daca oricare ms proximal e aN trebuie alti ms din aceleasi miotoame ca si muschii proximali din median, dar deserviti de alti nv - pt DDx cu o lez mai proximala a plexului brahial sau rad cervicale; 1+ ms non-median din C6-C7 (triceps) si 1+ non-median C8-T1 (I intersos dorsal);
• tehnic:

ms proximali din median cei mai accesibili sunt: PT, FPL, FCR

in toate lez nv median proximale obligatoriu PT + cel putin 1 alt ms ;

FDP pt deg 2,3 si PQ sunt mai greu de exam.

• FDP are 2 capete: unul din median pt deg 2,3 (care e profund si mai greu de exam) si unul din ulnar pt deg 4,5 - care e superficial si usor de exam.
• PQ e un ms profund intre extensorii deg mare si index

Question 5

Protocol EMG pt neuropatia proximala de nerv median

Answer 5

Exam cu ac:

1. ms median distal de canalul carpian (APB);
2. 2+ ms proximal de can carpian: PT + FPL/FCR/FDS;

Daca APB e aN:

3.2+ alti ms non-median trunchi inferior/C8-T1 : I interosos dorsal, EIP, FDP pt deg 4,5 - pt DDx plexopatie brahiala, PNP, radic C8-T1;

Daca ms proximali aN:

4.1+ ms non-median C6-C7 si C7-C8 (triceps, EDC, EIP) DDx plexopatie brahiala, radicul cervicala;

Nota:

-daca VCN indica o neuropatie de median fara localizare, EMG localizeaza lez deasupra sau la nivelul celui mai afectat ms proximal.

Ex: FCR aN cu PT N nu localizeaza lez intre acesti 2 ms ci la nivelul desprinderii nv din nv median pt ca lez proximale pot sa nu afecteze unii ms distali de lez ci pe altii.