Curs 9 Radiculopatii Flashcards
Radiculopatii
EVALUARE ELECTROFIZIOLOGICA
Date anatomice generale
Nervul spinal este format din 2 radacini de origine(ventrala si dorsala) si se distribuie prin 2 ramuri terminale.
-Radacina ventrala e formata din :
-fibre mielinice groase(fibre alfa=axonii motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei spinarii,inerveaza musculatura striata)
-fibre mijlocii (fibre gamma= axonii motoneuronilor din coarnele anterioare,inerveaza fusul neuromuscular)
-fibre subtiri(axonii celulelor vegetative)
-Radacina dorsala-are pe traiect ganglionul spinal,cu protoneuronul senzitiv
-fibre mielenice si amielinice(tipul Aα,Aβ,Aγ si C)
Segmentul cuprins intre maduva si gaura de conjugare formeaza segmentul radicular al nervului rahidian.Ramurile anterioare ale nervului rahidian formeaza prin reunire la anumite niveluri plexuri din care se desprind trunchurile terminale ale nervilor periferici
Topografic:
- segmentul radicular - plex - trunchi
Sindromul radicular
Afectarea segmentului radicular poate induce simptome motorii, senzitive sau mixte.
Afectarea radacinii motorii a nervului rahidian are ca urmare un deficit motor in teritoriul muscular inervat de radacina respectiva( miotom).
O radacina poate inerva mai multi muschi si un muschi poate primi o inervatie din mai multe radacini.
Teritoriul radicular senzitiv(dermatomul)este sub forma unor benzi succesive-unele sub altele orizontal pe trunchi si longitudinal pe membre.
Clinic
-durere si parestezii cu iradiere radiculara asociate cu hipoestezie si contractura musculaturii paraspinale +/- deficit motor, ROT indicativ.
Dermatoamele cervico-toracice
Deramtoamele toracale inferioare si
lombosacrate
Etiologia radiculopatiilor
Leziuni structurale –herniile de disc, modificări spondilartrozice, abcese epidurale, tumori vertebrale.
Suferinta radiculara evidentiata EMG poate sa nu se insoteasca de o leziune vizibila imagistic-leziune evidentiabila doar microscopic
• Infiltraţii tumorale (carcinomatoza,meningita limfomatoasă)
granulomatoase (sarcoid)
• Infecţii (Lyme,herpes zoster citomegalovirus ,herpes simplex)
• GBS în faza precoce
• Infarctizare (DZ,vasculite)
• OBS !! In aceste ultime cazuri, in care imagistica e normala iar ex clinic sugereaza suferinta radiculara , ex EMG este foarte important.
Diagnosticul diferential al radiculopatiilor
Diagnosticul diferential al durerii si paresteziilor iradiate include :
1. radiculopatiile 2. plexopatiile, 3. neuropatiile de entrapment. 4. probleme ortopedice locale care dau durere si contractura musculara.
EVALUARE ELECTROFIZIOLOGICĂ!
În RADICULOPATII
VC sînt tipic normale şi electrodiagnosticul este stabilit de EMG convenţional cu ac-electrod
• Studiul conducerii nervoase se efectueaza in caz de suspiciune de radiculopatie pentru a exclude alte conditii , cum ar fi neuropatiile de entrapment sau plexopatiile.
RECOMANDARI AANEM
• Recomandarile ghidurilor Asociatiei Americane de Electrodiagnostic Medical si Boli neuromusculare ( AANEM )-pentru evaluarea optima a unui pacient cu suspiciune de radiculopatie , este necesara examinarea unui numar suficient de muschi si cel putin a unui nerv motor si unul senzitiv de la membrul afectat.
Un examen EMG este diagnostic pentru radiculopatie daca sunt anomalii in cel putin 2 muschi inervati de aceeasi radacina, dar cu ramuri din nervi diferiti si daca examenul muschilor inervati de radacinile adiacente este normal.
Unda F este apreciata prin urmatorii parametri :
• Latenta minima, persistenta si cronodispersie
• ( intervalul dintre latenta minima si cea maxima ).
• Cea mai frecventa anomalie de unda F in radiculopatiile lombosacrate este cresterea cronodispersiei.
• Anomalii de F=sensibilitate mica ( 13-69 %) si nu sunt specifice pentru radiculopatie!
Protocolul studiului conducerii nervoase in radiculopatii
A) La extremitatea superioara
• -Se efectueaza examenul n median –culegere m abd scurt police si n ulnar conducere m abd deget V
• ! Se exclude astfel neuropatia mediana la nivelul canalului carpian in caz de suspiciune de radiculopatie C6-C7 si neuropatia ulnara la nivelul cotului in caz de suferinta radiculara C7-C8.
• ! Daca un parametru al conducerii nervoase CMAP, lat distala motorie sau VCM ) este anormal sau la limita inferioara a normalului studiul se efectueaza si controlateral.
• Studiul conducerii senzitive
• Se investigheaza cel putin un nerv senzitiv , ideal din teritoriul de distributie al simptomatologiei senzitive .
• Bilateral, daca un parametru e anormal sau la limita.
Raspunsuri tardive –unda F pentru nervul median si ulnar . In suspiciunea de radiculopatie C8 , trebuie efectuata bilateral.
• Protocolul electrofizilogic pentru radiculopatii II
B) Extremitatea inferioara
• Conducere motorie : se studiaza n SPE si SPI ( culegere la nivelul m ext scurt degete si, respectiv , abd scurt haluce ) ; se exclude neuropatia peroneala la nivelul capului fibular in caz de suspiciune de L5. La fel, se examineaza si de partea cealalta , daca param sunt anormali sau la limita.
• Conducere senzitiva-cel putin un nerv din teritoriul de distributie –bilateral daca…
• Raspunsuri tardive
• Unda F pentru n SPE si SPI –bilateral
• Reflexul H , bilateral ,in caz de suspiciune de radiculopatie S1.
Studiul conducerii senzitive-important in diagnosticul diferential al radiculopatiilor cu plexopatiile si mononeuropatiile
Potentiale senzitive si tulburarea de sensibilitate radiculara
SNAP RĂDĂCINĂ
• CUTANAT AB LATERAL C5-C6
• RADIAL (police) C6
• MEDIAN (police) C6
• RADIAL (tabachera anatomică) C6-C7
• MEDIAN (index) C6-C7
• MEDIAN (dg.III) C7
• MEDIAN (dg.IV) C7-C8
• ULNAR (dg.IV) C7-C8
• ULNAR (dg.V) C8
• DORSAL CUTANAT ULNAR C8
• CUTANAT AB MEDIAL T1
• SAFEN L4
• PERONIER SUPERFICIAL L5
• SURAL S1
Prezenta unui Snap normal in teritoriul de distributie al tulburarilor senzitive sugereaza o leziune proximala de ganglionul dorsal.-informatie diagnostica importanta!
Examenul EMG cu ac in diagnosticarea radiculopatiilor
• Atat in radiculopatiile cervicale cat si in cele lombare electromiografia poate identifica prezenta si gradul suferintei neurogene
• Se examineaza miotomul relevant
• Se examineaza cel puţin 2 muschi în fiecare din următoarele zone :
-paraspinal
-extremitate proximala
-extremitate distala .
Se examineaza muschii aceluiasi mioton dar care primesc inervatie prin nervi diferiti-se exclude mononeuropatia.
De exemplu: fibrilatii si recrutatre de tip neurogen in m triceps brahial ( C6-C7-C8), m extensor radial al carpului ( C6-C7), m extensor ulnar al carpului ( C7-C8) pot indica o radiculopatie C7 acuta dar fiecare din acest muschi este inervat de n radial , astfel ca, nu se poate face aceata diferentiere. Dra daca si m flexor radial al carpului prezinta aceleasi anomalii, atunci dg de radiculopatie C7 este cert .
Se examineaza atat mm proximali cat si cei distali ai unui miotom , pentru a exclude o polineuropatie.
Se examineaza si muschii din miotoamele adiacente pentru a exclude o leziune mult mai intinsa
daca anomaliile sunt discrete sau echivoce se compara cu muschiul controlateral
Muschii paraspinali
OBS : la pacientii care au suferit o interventie chirurgicala spinala , se pot gasi fibrilatii sau unde lente pozitive in mm paraspinala , care nu au o semnificatie diagnostica. Nu se investigheaza in aceste cazuri!
Radiculopatia C5
• Clinic:durere in portiunea laterala a bratului pana la cot cuprinzand si regiunea deltoidiana.
Tulburarea motorie intereseaza:
deltoidul
supra si subspinosul
romboidul
si imparte si bicepsul brahial (ultimul primeste inervatia radiculara mai importanta din C6)
Acesti muschi sunt inervati prin 4 nervi periferici diferiti:
-nervul axilar-m deltoid
-nervul suprascapular-m. supraspinos
-nervul muscolocutan-m. biceps brachial
-nervul dorsal scapular-m. romboid
ROT –posibil diminuat reflexul bicipital
Electrodiagnostic radiculopatie C5
Studiul de conducere nervoasa motorie si senzitiva n median si ulnar: parametri normali.
Localizarea electrodiagnostica :
ex EMG cu ac :
mm paraspinala cervicala, regiunea medie,
supraspinoss, infraspinos,
deltoid,
biceps,
romboid.
DDx: neuropatiile mentionate anterior (neuropatia de axilar = clinic hipoestezie localizata fata lat brat si EMG)
plexopatia brahiala de trunchi superior,
tendinite, bursite.
Observatie : muschiul romboid nu se examineaza frecvent.
Este util in 2 situatii : 1) diferentierea radiculopatie C5 de radiculopatia C6 ( muschiul romboid primeste inervatie mai mult din C5)
2) plexopatia brahiala de trunchi superior
Atentie: risc de pneumothorax, muschiul romboid se insera pe marginea mediala a scapulei, daca acul se introduce prea profund, poate trece si de mm paraspinali torcali si punctiona pleura!
Radiculopatia C6
Tulburari de sensibilitate-partea laterala a antebratului, police indice, parte laterala umar si brat
ROT –pot fi diminuate , brahioradial si bicipital
Tulburare motorie:
-biceps brahial
-brahioradial
-in parte, extensorul radial al carpului(c6-c7)
-rotund pronator
-flexor radial al carpului
Electrodiagnostic radiculopatie C6
Studiul de conducere nervoasa:
Snap n median si radial ( cel putin)-normal
Cmap n median: poate fi scazut
Lat F n median poate fi crescuta
Reflex H pe muschiul flexor radial al carpului- poate fi anormal.
Anomaliile diagnostice sunt la ex EMG cu ac : mm paraspinala cervicala medie-inferioara si muschii mentiontionati anterior.
DDx:
1) neuropatia de musculocutan-tulb de sensibilitate pe fata laterala a antebratului, fara degete ( scadere Snap n cutanat antebrahial lateral)
2) lez izolata ram senzitiv n musculocutan nerv cutanat lateral al antebratului( nu e afectat m biceps)
3) tunelul carpian
4) neuropatia de radial
Radiculopatia C7
Sensibilitate: partea dorsala antebrat, mana si deget 3( cateodata 2-4),
ROT: reflexul tricipital,
Tulburare motorie:
- triceps brahial
-flexorul radial si ulnar al carpului
-anconeu
-rotund pronator
-flexor lung police
-extensorii degetelor.
DDx: 1) neuropatia de radial ,
2) tunelul carpian.
Electrodiagnostic radiculopatie C7
Studiul de conducere nervoasa:
Cmap n median,
Snap n radial, n media, deget III
Lat F n median,
Reflex H m flexor radial al carpului.
Examen EMG cu ac: mm paraspinala inferioara
m triceps,
flexor radial al carpului, extensori
flexor policis longus
anconeu
rotund pronator.Radiculopatia C8/T1
Tulburare de sensibilitate:parte mediala antebrat , jumatate ulnara a mainii, degetului mic, si jumatatea ulnara a deg 4, atat fata dorsala palmara cat si cea dorsala
(Aceasta distributie corespunde teritoriului inervat de n ulnar si cutanat medial al antebratului!)
ROT nu .
Tulburare motorie:
flexorii degetelor ( super si prof),
abd scurt police ,
flexor lung police
mm interososi si lumbricali( I interosos dorsal, abd deget mic).
• Radiculopatie C8/T1
DD : 1) plexopatie brahiala-trunchi inferior
2) plexopatie brahiala-cordon medial
3) neuropatie de ulnar
Electrodiagnostic :
Studiul de conducere nervoasa motorie si senzitiva :
Snap n median, ulnar, cutanat antebrahial medial ( normal in radiculopatie)
Cmap n median si ulnar ( poate fi scazut)
Lat F n ulnar si median
EMG cu ac: mm paraspinala, m mentionati mai sus.
Musculatura tenara este pred inervata de T1
Radiculopatia L2-L3
Tulburare de sensibilitate: reg inghinala, partea mediala a coapsei, a genunchiului si partea proximala a gambei( L3).
ROT nu sunt reflexe specific ( reflex cremasterian-L2).
Tulburare motorie : ileopsoas ( n femural),
adductori( marele adductor)( n obturator).
DD: neuropatia de obturator
neuropatia de femoral
coxopatia artrozica/ necroza de cap femural in faza initiala/ entezita adductorilor( pubalgia).
• Radiculopatia L4
Tulburare de sensibilitate: fata ant a coapsei si mediala a gambei si piciorului.
ROT: rotulian,
Tulburare musculara:
cvadriceps femural ( n femural),
tibial ant, in parte ( n fibular).
Electrodiagnostic si diagnostic diferential
Studiul de conducere nervoasa motorie si senzitiva
Snap n safen, peroneal superficial si sural
Cmap n fibular, n femoral
EMG cu ac : mm adductori,
vast lateral si vast medial
tibial anterior
paraspinali lombari
DD : 1) neuropatia de femoral
2) plexoaptia lombara( in diabet, patologie retroperitoneala-acelasi pattern clinic si EDX-imagistica necesara!)
Radiculopatia L5
Sensibilitate: partea lat a coapsei si gambei, maleola laterala , partea dorsala a piciorului, halucele si partea centrala a reg plantare.
ROT nu .
Afectare musculara:
extensor lung al halucelui
extensor scurt al degetelor( depinde mai mult de S1),
tibial anterior
tibial posterior
fesier mijlociu.
DD: neuropatie fibular ,
neuropatie n peronier superficial .
Radiculopatia S1
Tulburare de sensibilitate: fata postero-laterala a coapsei si gambei, maleola externa, regiunea plantara laterala a piciorului.
ROT: achilian, medio-plantar.
Tulburare motorie:
abd haluce
gastrocnemian medial
peronier lung ( in parte si de L5)
fesier mare
DD: neuropatia de tibial
sd de tunel tarsal
neuropatia de sural.
Electrodiagnostic radiculopatie S1
Studiul de conducere nervoasa motorie si senzitiva
Cmap n fibular si tibial
Snap n sural
Lat F tibial si n peroneal
Reflex H n tibial
EMG cu ac : mm paraspinala si muschii enumerati anterior.LIMITĂRI ALE EMG CONVENŢIONALE ÎN RADICULOPATII
LEZIUNE ACUTĂ (sub 10-14 zile ) → EMG-ul poate fi NORMAL !
Dacă radiculopatia este pur demielinizanta → EMG-ul poate fi NORMAL !
Dacă este predominant afectată radacina senzitiva → EMG-ul poate fi NORMAL !
AFECTARE FASCICULARĂ PREFERENŢIALĂ în cadrul aceluiaşi MIOTOM !
MM.PARASPINALI pot fi normali !
- respectare fasciculară a fibrelor către ramul dorsal
- dificultate de relaxare a pacientului
• Anomalii in musculatura paraspinala identifică radiculopatia dar NU şi nivelul lezional !
Nivelul lezional este cel mai bine stabilit la extremităţi segmentar !
• Fibrilatiile pot persista ani in musculatura paraspinala dupa interventia chirurgicala.
• Fibrilatiile in musculatura paraspinala nu implica automat diagnosticul de radiculopatie:
(PMZ,ALS, BOTULISM,PNP DIABETICĂ )
Evolutia radiculopatiilor
Pentru diagnostic electrofiziologic corect al radiculopatiilor este important de inteles dinamica in timp a modificarilor.
Ex-hernie de disc cu compresie L5 , cu durere ce apare imediat si iradiaza in teritoriul specific ..+ deficit motor .
EMG –singura anomalie prezenta in primele 10 zile este recrutare scazuta a MUAPs in muschii clinic cu deficit. Aceasta apare pentru ca se pied anumite unitati motorii.
Morfologia MUAPs ramane normala.
• Urmatoarele modificari apar in a 10-a 14-a zi –unde lente pozitive si fibrilatii care apar in musculatura paraspinala ( muschii cei mai apropiati de leziune).
• Dupa 2-3 saptamani sunt prezente aceste modificari si in mm fesier mijlociu; e posibil sa treaca 4-5 sapt pana sa apara aceste modificari in musculatura cea mai distala( m tibial anterior, de ex).
• In acest interval de timp , MUAPs raman cu morfologie normala, cu recrutate scazuta , asa cum se intampla in prima zi.
• Ulterior apar modificarile de reinervare , cu aparitia potentialelor polifazice si apoi apar cu durata si amplit crescuta.
• Ca si denervarea, reinervarea apare prima data in mm cei mai proximali.
• Pe masura ce apar potentialele de reinervare , fibrilatiile dispar, MUAPs devin mari si cu recrutare scazuta.
Daca afectarea radiculara este de tip demielinizant examenul EMG poate fi normal.
Singura anomalie pe care o gasim este recrutare scazuta.
Aceasta situatie este totusi rara .
Nu e nici o diferenta la studiul electromiografic intre radiculopatie/poliradiculopatie si boala neuronului motor focala sau difuza.
Anomaliile electrofiziologice care apar intr-un teritoriu radicular nu pot fi diferentiate de anomaliile care apar in acelasi terit prin afectarea neuronului motor segment unic.( diferenta trebuie facuta clinic ).
De ex nu se poate diferentia EMG un SLA de un caz cu limfom malign cu infiltrare difuza poliradiculara si nervi cranieni.
Lat F poate fi anormala in conditii de poliradiculopatie , dar altfel-ex poate fi identic.-clinica face diferenta.
In stenoza de canal lombar anomaliile pot fi doar discrete , nu sunt obligatorii.
In aceste conditii se produce compresie intermitenta a radacinilor lombosacrate si de aceea pot sa nu apara modificari.
Potentialele de fibrilatii in mm paraspinala nu sunt specifice radiculopatiilor.
Pot sa apara si in miopatii proximale cu caracter inflamator sau necrotic.
ALS
botulism
neurop care afect ram dorsale-polin diabetica
Potentialele de fibrilatii in mm paraspinala nu sunt specifice radiculopatiilor.
Pot sa apara si in miopatii proximale cu caracter inflamator sau necrotic.
ALS
botulism
neurop care afect ram dorsale-polineuropatie diabetica
