Curs 7 Neuropatii de incarcerare si compresive ale membrului superior Flashcards
Leziunile nervilor periferici
Clasificarea leziunilor n periferici Sunderland Seddon leziune grd I neurapraxia demielinizare grd II axonotmesis transectia axon cu stroma intacta grd III transectia axon si tubi endoneurali grd IV transectia axon, endo-, perineurium grd V neurotmesis transectia intreg nerv (+ epinerium)
Consecinte celulare ale leziunilor nervilor periferici
Demielinizarea - participa la deficitul clinic Degenerescenta walleriana - leziunea capat distal 6 - 16 ore: retractia mielinei la nivelul nodurilor 2 zile: eliberarea axoplasmei retractia capatului distal edematierea restului axonal disparitia neurofibrilelor din capatul distal z. 3: fragmentarea si fagocitarea axonului si mielinei z. 8: celulele Schwann initiaza conexiunea celor 2 segmente Degenerescenta axonala - leziunea capat proximal pe distanta variabila (cm) - fct severitatea leziunii Degenerescenta pericarionala 2 zile: fragmentarea reticulului endoplasmic sapt 2-3: deplasare excentrica a nucleului si nucleolilor
EDX in leziunile nervilor periferici
Evaluarea electrofiziologica Obiective stabilirea sediului leziunii stabilirea substratului patogenic aprecierea severitatii prognosticul leziunii gradul de reinervare PM (potentialul motor) - incepand din a 2-a zi dupa deficit motor (afectarea transmisiei neuromusculare) A scade din z. 3-5; evaluare la 2-3 sapt - cea mai buna estimare a lez excitabilitatea dispare z. 7 - 9 PS (potentialul senzitiv) A scade din z. 5-7 excitabilitatea dispare din z. 9-11 VC - conservata atat timp cat n este excitabil Evaluarea electrofiziologica EMG • sectionare completa activitate 0: PM absent, denervare activa std 3 - 4: explorare chirurgicala daca nu exista evidente de regenerare axonala 3-6 luni • sectionare partiala recrutare redusa, proportional cu nr axoni lezati z 2-5 dupa disparitia PM - denervare acuta (mai repede in mm proximali): activitate insertionala crescuta fibrilatii si unde pozitive ascutite - denervare activa extensiva 2-3 sapt re-ex timp de 2-6 luni - recuperarea din std 2: reinervare colaterala: PM polifazic, cu A si D crescute regenerare axonala: PM rare, instabile, A redusa - cu cateva sapt / luni inainte de ameliorarea clinica Guillaume Benjamin Amand Duchenne de Boulogne investigating the effect of electrical stimulation of the left frontalis muscle on one of his cooperative (prisoner) subjects NEUROGRAFIE -latenta distala senzitiva crescuta,in cazuri severe creste si latenta motorie motorie -Amplitudinea CMAP scazuta:= bloc conducere / lez axonala - unda F latenta crescuta A: conducere proximala median / ulnar peste artic pumn - fb mixte bine mielinizate, evidentiaza precoce leziunea distanta 8 cm B: median / ulnar deget 4 - fb senzitive, comparatie directa (! Distante egale de stimulare) C: median - lumbrical / ulnar - interosos: conducere motorie conservata in pnp, afectata (90% cazuri) in sindr carpal sever D: median senz / radial senz
N. median Date anatomice nerv median
• RR C5-T1 , prin cordoanele lateral si medial ale plexului brachial ; • La nivelul bratului, nervul coboara lateral de artera brahiala, la nivelul fosei antecubitale trece medial de aceasta artera, rr pentru rotund pronator, apoi rr la nivelul antebratului • Ram interosos anterior, • Ram final , la nivelul canalului carpian ( rr sensitive pentru degete I-III si jumatate IV si rr motorii: abd policis brevis, opponent police, p superficiala flexor policis brevis, 2 lumbricali). • La cot, nervul poate fi lezat atunci cand penetreaza mm rotund pronator , sau sd interosos anterior, la nivelul ligmentului Struthers sau la nivelul larcertum fibousus. tr lateral (C6-C7) S: - eminenta ten + police = C6; index = C6-C7 deget 3 = C7 M: mm proximali ai antebrat tr medial (C8-T1) S: 1/2 lat deget 4 M: mm distali ai antebrat + mana Traiect: -fosa antecubitala (a. brahiala) - rr rotund pronator, flexor radial carp, flexor degetelor, ± palmar lung -n interosos anterior - flexor lung police, flexor profund al degetelor 2-3 capat medial, patrat pronator -proximal artic pumn - r cutanat palmar: em tenara -canal carpal: os carpal - lig transvers al carp -palmar: M: lumbricali 1, 2 + r recurent tenar - opozant police, abd scurt, flexor scurt S: degete 1 2, 3 (lat),, 4 (med)
EMG in tunel carpian
EMG denervare / reinervare: abd + opozant police = cazuri mai severe
Dg Diferential al SDtC
PNP –examen musculatura hipotenara Examenul m inervate de median proximal - flexor lung police, rotund pronator, flexor radial carp C6-C7 - triceps Examenul n radial si ulnar senzitiv
Sindromul de tunel carpal
Etiologie: idiopatica: tenosinovita cr a lig transvers al carpului ocupationala sarcina, hipotiroidie, DZ, guta artrita reumatoida, amiloidoza tumori, traumatic: fracturi (Colles) Lyme, sarcoidoza Histopatologic: compresie - ischemie - demielinizare - leziune axonala Clinic: -parestezii + durere - nocturne, activitate -tulb sensibilitate degete 1, 2, 3 (em tenara - r palmar proximal de tunel) -deficit abd + opozant police, amiotrofie tenara -semn Phalen - flexia mainii (Tinel - percutia n) • EVALUARE ELECTRODIAGNOSTICĂ SCOPURI : 1. Demonstrarea încetinirii focale/blocului de conducere a medianului la nivelul canalului carpian . 2. Excluderea neuropatiei mediane prin leziune la cot . 3. Excluderea plexopatiei brahiale cu afectare predominent a fibrelor medianului . 4. Excluderea radiculopatiei cervicale ( C6 şi C7 ) 5. Dacă coexistă o PNP ,demonstrarea unei încetiniri focale clar mai mare decît valoarea aşteptată prin PNP . PROTOCOL ELECTRONEUROGRAFIC ÎN CTS STUDII DE RUTINĂ 1. VCM median (ref.APB) 2. VCM cubital (ref.ADM) 3. F-waves median şi cubital 4. VCS median antidromic la dg.II sau III 5. VCS cubital antidromic la dg.V MEDIAN INCHING CTS STUDII COMPARATIVE MEDIAN/CUBITAL 1. Studiul mixt palmar 2. median /cubital 3. Studiul senzitiv dg. IV 4. Studiul lombricali / interososi PROTOCOL EMG ÎN SINDROMUL DE CNAL CARPIAN APB – muşchi “cheie” în CTS Cel puţin 2mm C6-C7 ( ex: PT,TB,EDC pentru excluderea unei radiculopatii) Dacă APB este anormal , mai necesită a fi examinaţi : Cel puţin 2mm inervaţi de median proximal (FCR, PT, FPL) Cel puţin 2mm C8 -T1 nonmediani ( FDI, EIP ) EMG denervare / reinervare: abd + opozant police = cazuri mai severe N: - dg dif cu: pnp - hipotenar median proximal - flexor lung police, rotund pronator, flexor radial carp - C6-C7 - triceps Tratament Indepartarea fact provocatori - profesionali Forme usoare (senz nocturn) - orteza durere si in cursul zilei + lat distala - AINS 3 sapt clinic + VC - ptr efect cateva luni (sarcina): solumedrol depot 40 - 80 mg paratendinos - max 3 inj chirurgical: lipsa de raspuns terapeutic medic / inj cazuri severe: atrofie + hestezie (lez axonala) tumori / traumatisme recente sectionarea tendonului transvers disparitia durerii - zile recuperare integrala - demielinizare recuperare partiala (luni) - axonala
NEUROPATIA MEDIANĂ PROXIMALĂ
Ligamentul struthers = conexiunea intre un pinten osos din partea distala a humerusului si picondilul medial. Lacertus fibrosis = fascie de legatura intre tendonul bicepsului si al flexorului radial al carpului.
Incarcerarea n median la niv lig Struthers
Clinic Durere in reg sup a antebrat si parestezii degete 1, 2, 3 -exacerbate de supinatie si extensia cotului - + atenuarea pulsului radial Ob: - deficit de pronatie + alti mm tulb sensib degete + EMINENTA TENARA Diagnostic VC - stimulare: pumn, cot, axila demielinizare: PM cu A scazuta (bloc) sau VCM redusa inter axila si cot Rx Dg dif: radiculopatie cervicala - durere cervicala + parestezii extensive sindr tunel carpal VARIANTE DE ENTRAPMENT LIGAMENTUL STRUTHERS - Durere în regiunea anterioară a antebratului şi parestezii în degetele inervate de median, accentuate de supinaţia antebratului şi extensia cotului . - poate diminua pulsul radial la aceste manevre - poate fi palpată o excrescenţă osoasă pe humerus distal - Deficit la nivelul muschiului rotund pronator sau alţi mm.inervaţi de median
Incarcerare a n. interosos anterior
Clinic deficit de flexie a falangelor distale - “OK” cu degetele in extensie - Flexor Policis Longus deficit de pronatie - patrat pronator (cot flectat ptr a exclude rotund pronator) fara deficit sensibilitate durere - fibre profunde Dg dif: amiotrofia nevralgica Neurografie - latenta catre patratul pronator e intarziata VCM EMG –denervare -patrat pronator (pronator teres normal ) -flexor policis longus SD DE INTEROSOS ANTERIOR Sd. motor ! ( FPL,PQ, FDP – dg.2 şi 3 ) Adesea varianta a sd.Parsonage –Turner ! - cresterea latentei distale la stimularea n median la nivelul fosei antecubitale si culegere la nivelul muschiului patrat pronator sau flexor lung police . ( comparatie stanga/dreapta) Dificultate de efectuare flexia primei falange deget I si deget II Semnul” OK”. Lat distala motorie n median/culegere patrat pronator : 2,9-4,4 ms. Diferenta stanga/dreapta 0.4 ms limita superioara a normalului.
Sindromul de pronator
durere in antebrat si parestezii in degete -pronatie fortata cu cot extins - rotund pronator -supinatie fortata cu cot flectat - aponevroza bicipitala -flexie artic proximala deget 3 - flexor superficial We have come a long way!!! SINDROMUL PRONATOR - Parestezii şi uneori hipoestezie în teritoriul median - Durere la : supinaţie forţată şi > flexia cotului ( lacertus fibrosus) > extensia cotului (PT) flexia articulaţiei interfalangiene proximale dg.III (sublimis bridge) -Deficit motor moderat al APB( abductor polics brevis ) şi FPL ( flexor policis longus). • Caracteristici sd de rotund pronator Compresiunea nervului la trecerea printer cele 2 capete ale muschiului rotund pronator. Comporta suferinta muschilor inervati de median , mai putin m rorund pronator+ hipoestezia distala ( afectare ram cutanat palmar si rr digtale). Muschii afectati sunt : flexor radial al carpului, flexor profund al degetelor, flexor superficial al degetelor, flexor lung police, scurt abductor police, patrat pronator . La studiul de conducere motorie : Cmap normal sau redus cu VCM redus in traseul pumn –antebrat. Aceleasi anomalii in cazul lezarii nervului la nivelul lig Struthers , in acesta este afectat si mm rorund pronator.
Neuropatia de ulnar-anatomie
Date anatomice N ulnar format din rr C8-T1, continuarea cordei mediale plex brachial; -flexor ulnar carp, -parte din flexor profund degete, -mare parte din mm intrinseci ai mainii. La nivelul cotului trece printre cele 2 capete ale m flexor ulnar al carpului( sd tunel cubital). La nivel palmar: canal Guyon. Origine: C8 - T1 artic cot: intre epicondil medial si olecran N cubital - subluxatie mediala la flexia cot / compresie prin aponevroza (m) intre cele 2 procese osoase antebrat proximal - sub tendonul m flexor ulnar al carpului = tunel cubital rr - flexor ulnar al carpului, flexor profund degete 4-5 artic pumn - 5 cm proximal - r senzitiv ulnar cutanat dorsal apofiza stiloida - r cutanat palmar traverseaza artic prin canalul Guyon rr senzitive - degete 4,5 rr mm: eminenta hipotenara, interososi palmari si dorsali, lumbricali 4,5, add police, cap profund al scurt flexor police
Incarcerare cubitala la nivelul cotului
CAUZE: - La nivelul olecran : compresie, traumatisme, tumori, imobilizare prelungita / pozitii vicioase La nivelul canalului cubital: canal stramt congenital, flexie repetata Clinic: deficit motor in teritoriul ulnar, progresiv grifa cubitala a degetelor `4 si 5 senzitiv: mana medial + degete 4,5 Nu si brat + antebrat inervate de n cutanat brahial medial - plex brahial durere + parestezii cot - iradiere spre mana Neurografie VCM- cot flectat; stim supra-, sub-olecran, pumn; culegere hipotenara demielinizare focala: A cu 20%, V cu peste 11 m/s, inching - tunel cubital la 1-2 cm distal de epicondilul medial VCS - fata dorsala - localizeaza deasupra pumnului EMG denervare in m ulnari ai mainii: em hipotenara, add police; denervare flexor ulnar carp (fct severitate si de sediul leziunii ) Dg Diferential Normal - APB C8-T1 - exclude radacina Normal -senzitiv cutanat brahial medial - exclude trunchi + plex medial NEUROPATIA CUBITALĂ LA COT Distanţa EPICONDIL MEDIAL – TUNEL CUBITAL : 0 – 22 mm > Stimulare cel puţin 3cm sub cot !! Compresie mecanică la nivelul : ŞANŢULUI CUBITAL – traumatisme minore cronice repetate,compresie (sprijin pe coate!),imoblizare Afectare mai distala de epicondilul medial TUNELULUI CUBITAL PARALIZIE CUBITALĂ TARDIVĂ La nivelul epicondilului medial , nervul ulnar este supus unei tensiuni, unor microtrauma repetate subclinice si subluxatii recurente. Leziune proximala de epicondilul medial este rare, apare in conditiile existentei unei anomalii osoase, nerv comprmat de lig Struthers Inching : sstimularea n ulnar la distante mici ( de 2 cm ) : punct cetral =epicondilul medial, 3 puncta proximal si 3 puncta distal de acesta. SEMIOLOGIE Domină simptomatologia MOTORIE ( nu cea senzitivă ,ca în CTS) Pierderea abilităţii digitale ,amiotrofii HIPOTENARE şi Tenariene Pozitie Benedictina Semnul Wartenberg= deficitul celui de-al III-lea interosos palmar Semnul Froment = deficit de adductor police, cap profund scurt flexor si interososi., compensat de FPL si FDP dg 2 in stg. 1.RR senzitive digitale 2.Ramura cutanata palmara 1-2 cm proximal pumn 3.Ramura cutanata dorsala 5-7 cm proximal pumn In leziunile la pumn nu apar tulburari in 2 si 3 !!! PROTOCOL ENG NEUROPATIE CUBITALĂ LA COT STUDII DE RUTINĂ • VCM CUBITAL (ref.ADM) stimulare : pumn-cot inf.-cot superior !!! Poziţie cot în FLEXIE ( 90-135°) • VCM MEDIAN (ref.APB) stimulare : pumn –cot • F-waves MEDIAN şi CUBITAL • VCS CUBITAL şi MEDIAN NELOCALIZABIL ? • VCM CUBITAL (ref.FDI) • INCHING CUBITAL la COT • VCS CUTANAT DORSAL CUBITAL bilateral (poate fi normal uneori în neuropatia cubitală la cot !) • VCS CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL
Incarcerarea cubitala la nivelul pumnului
CANAL GUYON : pisiform - carligul inainte: r senz palmar - em hipotenara in: m em hipotenare: abd, flexor + opozant deget 5, palmar scurt dupa: senz - cutanat palmar deget 4,5 motor palmar profund - lumbricalii 3,4; interososi palmari (3) si dorsali (4), add police, cap profund al flexor scurt police CAUZE : traumatism, tumori, profesional NEUROGRAFIE + EMG: VCM: pumn /abd dig 5, add police, interososi I interosos dorsal –n ulnar este un n fascicular VCS:-cut medial dorsal, pumn/em hipotenara si deget 5 emg: I interosos, abd 5 Dg Dif lez radiculara, plex brahial, ulnar cot, SLA TIPURI DE AFECTARE N ULNAR LA PUMN 1.MIXTĂ – leziune PROXIMALĂ 2.PUR SENZITIVĂ ,rară .interesînd numai rr.senzitive digitale 3. Leziuni PUR MOTORII a) afectarea tuturor muschilor mici ai mainii inervati de ulnar, fara afectare senzitiva, b) afectarea musculaturii mici inervate de ulnar, mai putin musculature hipotenara, c)afectarea partii distale a ramului profund palmar : adductor policis si I interosos dorsal.
Neuropatia de radial anatomie
Repere anatomice nerv radial -este cea mai mare ramura a plexului brahial -continua cordonul posterior format din radacinile C5-T1, -inerveaza toti muschii extensori ai partii superioare a bratului si antebratului, In partea proximala , nervul radial da nastere la rr sensitive : ramul cutanat posterior al bratului, ramul cutanat inferior lateral al bratului si ramul cutanat posterior al antebratului. Rr musculare pentru mm triceps, anconeu Rr supinator, rr pentru extensor radial al carpului cap lung si brahioradial, La cm distal de epicondilul lateral : ram superficial –senzitiv si ramul interosos posterior. Continuare date anatomice nerv radial Nervul interosos posterior trece prin muschiul supinator , Inerveaza muschii : capul scurt al ext radial al carpului extensor comun al degetelor, extensor ulnar al carpului, abd policis longus, extensor propriu index extensor lung al policelui, ext scurt police . Neuropatie radial la nivelul axilei Neuropatia radial la nivelul santului de torsiune Neuropatie de nerv interosos posterior Neuropatie senztiva de nerv radaial superficial.
N radial - sant humeral
Cauze (criteriile de leziune ) Compresie pasagera – demielinizare neuropatia cu bloc de conducere fractura humerus, efort muscular intens Clinic: Leziuni superioare - r cutanate brat + antebrat, r m triceps + anconeu Leziuni inf santului radial -deficit extensie a mainii si degetelor -deficit supinatie -deficit flexie cot –brahioradial -senz: mana + degete 1-4 dorsal Neurogarfie culegere extensor indice -VCM - dispersie temporala / bloc conducere deasupra sant EMG - denervare - brahioradial, extensor radial carp, supinator -normal triceps, anconeu (prox) PROTOCOLUL ELECTRONEUROGRAFIC RECOMANDAT în NEUROPATIA RADIALĂ u VCM RADIAL ,CUBITAL şi MEDIAN u Răpunsurile F MEDIAN şi CUBITAL u VCS RADIAL ,CUBITAL şi MEDIAN PATTERN –ri ce pot rezulta : 1. PIN (axonal) SNAP N amplitudine CMAP distal ↓ 2. PIN ( dmz ) SNAP N amplitudine CMAP distal N BC între AB/C 3. PIN (lez.mixtă) SNAP N amplitudine CMAP distal ↓ BC între AB/C 4. NRST (axonal) SNAP ↓ amplitudine CMAP distal ↓ 5. NRST ( dmz ) SNAP N amplitudine CMAP distal N BC în ST 6. NRST (lez.mixtă) SNAP ↓ amplitudine CMAP distal ↓ BC în ST 7. NRA (axonal) SNAP ↓ amplitudine CMAP distal ↓ 8. NRA ( dmz ) SNAP N amplitudine CMAP distal N 9. NRS SNAP ↓ VCM radial N Legendă PIN neuropatie interosos posterior BC bloc de conducere NRST neuroaptie radială prin compresie în şanţul de torsiune SNAP sensory nerve action potential NRA neuropatie radială prin leziune în axilă CMAP compound muscle action potential NRS neuropatie radială superficială AB antebraţ dmz demielinizare C cot ST şanţ de torsiune PROTOCOLUL ELECTROMIOGRAFIC RECOMANDAT ÎN NEUROPATIA RADIALĂ 1. Cel puţin 2 mm. inervaţi de PIN ( ex: extensor indicis proprius,extensor carpi ulnaris,EDC) 2. Cel puţin 2 mm. inervaţi de RADIAL proximal de PIN şi distal de ST (brahioradialis,capul lung al extensor carpi radialis) 3. Cel puţin 1 mm. inervat de RADIAL proximal de ST (triceps brahial,anconeu) 4. Cel puţin 1 mm. inervat de FASCICULUL POSTERIOR NONRADIAL (deltoid,latissmus) 5. Cel puţin 2 mm. inervaţi de C7 NONRADIAL (flexor carpi radialis,pronator teres,mm.paravertebrali cervicali) Atentie! u În leziunile pur demielinizante singura anomalie EMG este reducerea recrutării PUM în muşchii paretici. u M.supinator este de evitat : este profund,dificil de localizat şi adesea respectat în PIN
N radial - r interosos posterior
Ramuri prox - r cutanate brat + antebrat, r m triceps + anconeu sub sant humeral: brahioradial, extensor radial carp, supinator si n interosos dorsal: extensor radial carp, extensor comun al degetelor, extensor ulnar al carpului, abd lung al policelui, extensor lung + scurt police, extensor propriu index Incarcerare: arcada tendinoasa a supinatorului = tunel radial Clinic: numai motor durere antebrat (r capsular) deficit de extensie mana + degete deviere radiala a mainii in –deoarece extensor radial carp = crutat iar extensor ulnar carp = afectat) Neurografie leziune axonala (f rar bloc conducere) VCS = N EMG -denervare in terit interosos -m proximali de sant humeral; triceps – normal -normal deltoid, mare dorsal;radcina C7 - paraspinali Diag diferential cu plex -; NMC - N
