Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Klinisk Medicin 2 > Neurologi: Case 1, 9 & 11 > Flashcards

Neurologi: Case 1, 9 & 11 Flashcards

1
Q

Stroke

  • Definition och symtom?
  • Hastighet på insjuknande?
  • Symtomduration?
  • Vanligaste orsaker/huvudtyper

TIA:

  • Definition/symtom?
  • Symtomduration?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Kan man ha en hjärnfarkta utan att ha stroke?

Är subdural- och epiduralhematom stroke?

A

Ja, man kan ha tysta infarkter som ej ger symtom.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Hur är korttidsprognosen efter TIA?

A

Allvarlig:

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

3 symtom vid TIA

Vilka symtom är vanligast?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Exempel på symtom som normalt INTE ska tolkas som TIA?

A

Migränsymtom (symtom som börjar på ett ställe och sprider sig. Förekommer även vi epilepsi)

Isolerad dysfagi

Diffus yrsel

Konfusion

Synkope

Inkontinens

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Hur ska TIA utredas?

A

Ofta har symtom försvunnit vid ankomst.

CT-hjärna

EKG

Ultraljud carotider. Vid signifikant stenos görs kirurgi inom 1-2 v.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hur handläggs pat som haft TIA för mer än 3-4 v sedan?

A

Poliklinisk utredning utan onödigt dröjsmål

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Behandling/sekundärprofylax vid TIA

A

Kirurgi vid mer än 70 %-ig carotisstenos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Exempel på geneser till blodproppar som orsakar stroke

A

Trombosbildning i små kärl i hjärnan –> småkärlssjukdom –> lakunära infarkter

Från a. carotis –> storkärlssjukdom

Kardiella embolier

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Kardiell emobli:

  • Potentiell orsak?
  • Sekundärprofylax?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Exempel på 3 orsaker till kardiell emboli

A

Förmaksflimmer, förmaksmyxom, endocardit

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Storkärlssjukdom med embolisering

Vanliga symtom?

Utredning?

Behandling?

A

Utredning: Ultraljud eller CT-angiografi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Lakunär infarkt.

  • Exempel på symtom och i vilka områden?
  • Delar av hjärnan?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Exempel på ovanlig orsak till stroke men som är en vanlig orsak till TIA och hjärninfarkt hos unga?

A

Extrakraniell dissektion. Föregås ofta av trauma

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Intracerebral blödning:

  • Dödlighet inom 2 dygn?
  • Hur kan man beräkna blödningsvolym vid CT?
  • Definition liten resp stor blödning?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vanligaste lokalisationer för intrecerebral blödning (ICH)?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Riskfaktorer/orsaker för ICH?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Hur utreds och behandlas ICH?

  • Läkemedelsutsättning och antidoter?
  • Sekundärprevention?
A

Utredning: CT hjärna

Behandling:

  • Sänk BT akut till <160 mmHg systoliskt
  • Sätt ut varan och injicera protrombinkoncentrat (confidex eller ocplex). Mål att få PK(INR) under 1,5. Kontrollera PK 10 min efter infusion.

- Pradaxa: Överväg Praxind 5g iv

- Eliquis, lixiana, xarela: Protrombinkoncentrat

Kirurgisk behandling: Kan göras beroende på medvetandegrad, storlek, lokal och ålder.

  • Fr.a. lobära och cerebellära hematom med sjunkande medvetande gradp

- EJ op om pat är fullt vaken

- Sällan op vid intitial djup medvetandesänkning

Sekundärprevention: Undvik överkonsumtion av alkohol + BT-kontroll

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Hur stor andel av alla ICH ökar i storlek inom första dygnet?

A

1/3

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Exempel på symtom vid stroke pga ocklusion i carotisområdet (hjärnans främre cirkulation

Högre funktoner?

Kranialnerver?

Extremiteter?

Synreflexer?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Exempel på symtom vid stroke pga ocklusion i vertebro-basilarisområdet (hjärnans bakre cirkulation)

  • Kranialnerver?
  • Extremiteter?
  • Synreflexer?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Hur handläggs en pat med misstänkt stroke initialt?

Utredning och behandling?

A

ABC: Stabilisera pat först!

Utredning: CT- hjärna. Om blödning –> CT-angiografi

Behandling: Ischemisk –> TROMBOLYS om kontraindikatorer ej föreligger

  • Om trombolys ej funkar –> trombektomi (intrarteriell)
  • Blödning: Sätt ut AK, ge ev. ocplex. Kontakta NK, ev. intubering och tranexamsyra. Mannitol och hyperventilation.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Exempel på kontraindikatorer mot intravenös trombolys

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Vilka pat. ska bedömas enligt NIH-skalan?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Akut hjärnvård:

Hur ska pat. behandlas efter initial strokebehandling?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Exempel på sjukdomar med ¨för lite rörelser¨?

Exempel på sjukdomar med ¨för mycket rörelser¨?

Symtom vid dessa?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Sjukdomar/orsaker till primär parkisonism

Sjukdomar/orsaker till sekundär parkisonism

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Loopar inom basala ganglierna

Hur påverkas neostriatum av cortex? Vilken transmittor?

Vilka strukturer påverkas av neostriatum och hur?

Hur påverkas thalamus av globus pallidus interna?

Vilken struktur påverkas nc. subthalamicus av?

Hur påverkar nc. subthalamicus globus pallidus interna?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Vad händer i basala ganglierna vid huntingtons sjukdom?

Effekt?

A

Putamen kan ej hämma globus pallidus externa –> globus pallidus externa kommer att HÄMMA nc. subthalamicus –> nc. subthalamicus kan ej stimulera globus pallidus interna –> kan ej hämma thalamus –> överdrivna rörelser

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Vad händer i basala ganglierna vid parkinsons sjukdom?

A

Degeneration i substantia nigra –> högre tröskel för aktivering av putamen –> putamen kan INTE hämma globus pallidus interna –> globus pallidus interna hämmar thalamus konstant –> SVÅRT ATT UTFÖRA RÖRELSER

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Parkinsons sjukdom

Prevalens

Vanligaste debutålder

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Orsaker/riskfaktorer för parkinson

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

Vilket protein orsakar celldöd vid parkinsons sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Vilka delar av hjärnan är beroende av dopaminprojektioner?

Vilka förmågor påverkas när dessa faller bort?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

3 exempel på symtom vid parkinsons sjukdom

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

Parkinsons diagnostik:

  • Vilka typiska symtom kan man leta efter? Minst 3
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

Vilken typ av tremor brukar parkinsonpatienter ha?

Andra typer av tremor samt potentiell orsak?

A

Andra typer: Aktionstremor –> ofta vid cerebellär påverkan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

Vilka undersökningar (utöver neurologstatus) kan göras för att påvisa/utesluta parkinsons?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

Vad är braakhypotesen?

A

En hypotes om hur parkinsons sjukdom utvecklas successivt.

  • Gradvis spridning av alfa-synukleinkroppar
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
40
Q

3 Exempel på transmittorsystem som påverkas vid parkinsons sjukdom

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
41
Q

Vilka transmittorsystem förutom dopamin påverkas vid parkinsons sjukdom?

Vilka symtom kan detta leda till?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
42
Q

Exempel på minst 5 icke-motoriska symtom vid parkinsonssjukdom

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
43
Q

Vilka 4 huvudgrupper av läkemedel finns för behandling av parkinsons sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
44
Q

Hur behandlas en ung patient med parkinsons sjukdom och:

- Föga funktionshindrande symtom

  • Funktionshindrande symtom
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
45
Q

Hur behandlas en medelålders patient med parkinsons sjukdom och:

  • Föga funktionshindrande symtom
  • Funktionshindrande symtom
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
46
Q

Hur behandlas en äldre patient (t.ex. 80 år) med parkinsons sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
47
Q

Olika faser av parkinsonssjukdom

  • Hur länge brukar presymtomatiska fasen vara?
  • Exempel på tidiga sjukdomstecken?
  • Hur är medicineffekten vid inledande sjukdomsfas?
  • Vad är komplikationsfas? När kommer denna fas? Vad innebär det för medicinanvändning?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
48
Q

Vad är dosglapp i samband med behandling av parkinsons sjukdom?

  • Hur kan man upptäcka det?
  • Varför uppkommer det?
A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
49
Q

Hur kan man behandla parkinsonpatiente som utvecklat dosglapp?

Risker?

50
Q

Exempel på behandling vid utvecklat dosglapp hos parkinsonpatient?

51
Q

Exempel på avancerade behandlingar vid parkinsons sjukdom?

- Indikationer för dessa?

A

Djup hjärnstimulering:

- Elektroder i thalamus, subthalamicus och globus pallidus

Läkemedelspumpar:

- Duodopa: Kontinuerlig infusion av L-Dopa i en gel ner i tunntarmen –> jämn koncentration i blodet. Likt en insulinpump

- Aopmorfininfusion: Jämn dopaminerg stimuerling. Apomorfin är en potent dopaminagonist. Hög risk för psykiska biverkningar.

52
Q

Hur yttrar sig essentiell tremor?

Orsaker?

A

Yttrar sig som aktionstremor

53
Q

Huntingstons chorea (danssjuka)

  • Hur ärvs den?
  • Var sker degeneration?
  • Symtom?
54
Q

Dystoni

  • Symtom?
55
Q

Diagnoskriterier för rstless legs syndrom?

  • Symtom?
56
Q

Orsaker till primär resp. sekundärt restless legs syndrome?

Behandling?

A

Icke-farmakologisk behandling:

  • Regelbunden fysisk högintensiv träning
  • Isometrisk stretching
  • Akupunktur
  • TENS
  • KBT
  • Nedkylning. T.ex. kall dusch före sängående.

Farmakologisk:

  • Kan ge dopamin

- Ropinirol och pramipexol.

- Gabapentin

- Antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, pregabalin)

- OPIOIDER = andrahandsval

57
Q

Läkemedelsorsakad parkinsonism

  • Symtom och debyt?
  • Förlopp?
  • Utredning?
  • Vanligt LM som orsakar?
58
Q

Vakulär parkisonism

  • Symtom?
  • Skillnad jmf. med vanlgi parkinson?
  • Associerade sjukdomar?
  • Utredning/fynd?
59
Q

Normaltryckshydrocefalus (NPH)

  • Symtom?
  • Utredning?
  • Behandling?
60
Q

Atypisk parkisonism

Svar på L-dopa?

Symtom?

Exempel på associerade sjukdomar? (minst 3)

61
Q

Exempel på synucleinopatier resp taupatier som kan ge atypisk parkisonism?

62
Q

Hur är symtombilden vid atypisk jmf. med typisk parkinsonism?

63
Q

MSA/multipel systematrofi

  • Typiska symtom?
  • L-dopa-svar?
64
Q

Progressiv supranukleär pares (PSP)

  • Symtom?
65
Q

Kortikobasal degeneration

Symtom?

66
Q

Multipel systematrofi

  • Symtom?
  • Huvudtyper?
  • Involverade system?
  • Utredning?
A

Utredning: MR

67
Q

Progressiv supranukleär pares, PSP

  • Progress?
  • Symtom?
  • Varianter?
  • Involverade områden?
  • Utredning och typiskt utseende?
A

Utredning = MR: Brukar visa en ¨kolibriliknande¨ hjärnstam.

68
Q

Hur handläggs pat. akut med misstänkt CNS-infektion?

  • Misstänkt herpesencfalit?
A

ABCDE

  • Status: neurostatus, petekier, nackstelhet, fokal neurologi

Beslut om LP eller ej. Orination av kortison och antibiotika (om misstanke på bakteriell agens)

Ta ställning till vårdnivå

Övrig provtagning, KAD, urinodling, timdiures

- Herpesencfalit: Behandlas med aciklovir på blotta misstanke!

69
Q

Hur behandlas misstänkt CNS-infektion med bakteriell agens?

A

Med kortison och antibiotika direkt!!!

- Även om LP fördröjs

70
Q

När ska man avstå från lumbalpunktion?

  • 3 exempel

Hur ska man tänka ang. koagulationsrubbningar?

A

Man kan avstå om koagulationsrubbning är känd, men provsvar INVÄNTAS EJ!

71
Q

Symtom vid bakteriell meningit

- Minst 3

72
Q

Vilka LP-analyser är högst prioriterde?

73
Q

Hur ser likvor ut vid bakteriell genes?

Hur ser likvor ut vid viral genes?

  • Antal celler? Proteinmängd? Glukoskvot? Laktatmängd?
74
Q

Vilken typ av kortison ges vid CNS-infektion pga bakteriell agens?

75
Q

Exempel på olika bakterier som kan orsaka meningit

Exempel på olika antibiotika vid bakteriell meningit? Administrationssätt?

76
Q

Vilket agens är vanligast vid virusmeningit?

- 2 andra exempel

Symtom och kliniska skillnader jmf, med bakteriell meningit?

Hur ställs diagnos?

Behandling?

Profylax?

77
Q

Herpesencefalit

  • Hur ställs diagnos?
  • Behandling

TBE-encefalit

  • Hur ställs diagnos?
  • Behandling?
78
Q

Neuroborrelios

  • Symtom och förlopp?
  • Diagnos?
  • Behandling?
79
Q

Hjärnabscess

Orsaker?

Diagnos/utredning?

Behandling?

80
Q

Bells pares

  • Symtom och utvecklingsförlopp?
  • Orsak?
  • Diffdiagnoser?
  • Komplikationer och behandling?
  • Uppföljning?
A

Bells pares: Akut facialispares av okänd genes

  • Progress till maximal muskelsvaghet överstiger inte en vecka
  • Definitionsmässigt har paresen förbättrats inom 3-4 månader.
  • Svaghet i pannans, ögats och munnens muskulatur.
  • Orsak: Okänd i 70 % av fallen. Teori är reaktiverad HSV-infektion i anslutning till nerven.
  • Symtom: Snappt påkommen muskelsvaghet i den drabbade ansiktshalvan
    • Ofta smakbortfall och ökat eller minskat tårflöde
    • Ibland ljuskänslighet på drabbad sida.
  • Diffdiagnoser:
    • Varicell-zostervirus; kan ge en akut perifer facialispares med kranial polyneuropati. MER LÅNGDRAGET FÖRLOPP
    • Borreliainfektion: Kan finnas anamnes på föregående trötthet, erytema migrans, huvudvärk och radikulära smärtor.
    • Akut och kronisk mediaotit
    • Neurologisk sjukdom: guillain barre, MS
    • Skalltrauma: Öron eller parotiskirurgi.
  • Bells pares är en uteslutningsdiagnos.
  • Vid misstanke om ögonskada eller irit à remiss till ögonläkareà
  • Behandling av bellspares:
    • Kortison inom 72h, 60 mg prednisolon per dygn under 5 dagar, sedan minskning med 10 mg/dygn
  • Uppföljning inom 1 månad. Om pares förbättras finns inget behov för ytterligare uppföljning
    • Om ingen förbättring skett (efter 4 månader) bör man utreda organisk orsak (gör MR hjärna)
81
Q

3 orsaker till bilateral facialispares

A

Orsaker tilll bilateral facialispares

  • Borrelia
  • Guillain-barré
  • Sarkoidos
  • Immunsjukdom
  • Malignitet
82
Q

Neuroborrelios

  • Symtom?
  • Utredning och fynd?
  • Behandling
A

Neuroborrelios:

  • Borrelia kan spridas till CNS 1-2 v efter fästingbett (även vid avsaknad av hudinfektio)
  • Smärtor, huvudvärk, kranialnervspareser, sensibilitetsrubbningar är vanliga symtom.
  • Huvudvärk, nackvärk, trötthet (meningitsymtom)
  • Radikulitsymtom: sensoriska och motoriska. Drabbar ofta kranialnerver.
  • Utredning: Lumbalpunktion (även för att utvärdera behandlingseffekt)
    • Bestäm antal celler, serologi
    • Mononukleära celler ses i likvor.
    • Ofta antikroppar (kan dröja 4-8 v efter debut)
    • Om pat saknar IgG + symtom i mer än 8 v kan neuroborrelios uteslutas
  • Behandling: Doxycyklin 100 mg. 2 tabletter 1-2 gånger dagligen i 10-14 dagar.
83
Q

Herpesencefalit

Symtom?

Utredning och fynd?

Behandling? Vad behöver man följa?

A

Symtom: Feber (38-40 grader) och huvudvärk

  • Nackstelhet EJ typisk.
  • Sjukdom progredierar under loppet av timmar-dagar.
  • Diffusa och fokala neurologiska symtom
  • Medvetandepåverkan i varierande grad (>90%)
  • Personlighetspåverkan, motorisk oro (90 %)
  • Fokala neurologiska symtom: DYSFASI!!!!

Utredning:

- Blodstatus, elstatus, CRP, glukos

  • Blododling, TBE-IgM i serum

Likvoranalys: Celler, albumin, glukos, laktat. PCR för HSV-DNA, även VZV-DNA och entero DNA

  • Spara 1-2 ml likvor för senare serologisk eller annan diagnostik
  • Vid herpesencefalit: Mononukleär pleocytos, albuminstegring, normal glukoskvot, HSV-DNA kan påvisas med PCR 1-27 dagar efter insjuknande

Behandling: Acyklovir vid blotta misstanke. 10 mg/kg iv x 3 i 12 dagar

  • FÖLJ P-KREATININ!!!! Vid njursvikt reducerad dos.
92
Q

Hur stor andel av stroke pga cerebral ischemi orsakas av

Kardiell emboli

Storkärlssjukdom

Småkärlssjukdom

93
Q

Exempel på kontraindikatorer mot trombolys

94
Q

Exempel på kontraindikatorer mot trombolys

95
Q

Hur administreras actilyse i samband med trombolys?

. Dos, andel och tid

A

Intravenös trombolys

96
Q

God hjärnvård:

  • Hur behandlas blodtrycket och vid vilka värden?
  • Hur behandlas blodsocker?
97
Q

Hur stor är risken för blödning i samband med trombolys?

Hur identifieras denna?

När har pat en ökad risk för blödning i samband med trombolys?

Hur elimineras actilyse och halveringstid?

Vad ger man vid blödning?

A

Risken = 3-8 %.

  • Identifieras via neurologisk försämring eller CT.
  • Risken ökar vid högt blodsocker

Eliminering vid levern. Halveringstid är 5 min.

Cyklokapron (om <3h sen avslutad trombolys) och 2 enheter färskfrusen plasma

98
Q

Vilka behandlingsalternativ finns när man inte kan ge intravenös trombolys eller då tillägg behövs?

Exempel på när detta kan behövas?

A

Intraarteriell trombolys eller trombektomi kan ersätta/läggas till.

  • T.ex. vid ischemisk stroke inom carotisförsörjt område.
  • Pat ska vara under 80 och NIHSS över 7. Max 6h sen symtomdebut.
  • Även vid tromb i större kärl
99
Q

Hur utreds misstänkt basilaris-ocklusion?

När kan det misstänkas?

Hur länge finns möjlighet för intraarteriell intervention?

100
Q

Vilken uppföljande undersökning ska alltid göras efter trombolys?

Hur lång tid efter?

A

Kontroll CT hjärna, 24h efter trombolys

- Blödning? Tecken på infarkt?

101
Q

Sekundärprofylax efter ischemisk stroke?

När sätts den in?

A

Trombocythämmare: Klopidogrel eller trombyl. Dock tidigast 24h efter blödning. Behöver göra kontroll CT innan.

102
Q

Hur följer man upp första dygnet efter stroke?

Akut hjärnvård?

A

Modifierad NIHSS var 15e minut

NEWS-kontroller: Akut hjärnvård.

  • 2 panodil om temp över 37,5
  • Insulin (novorapid) om högt P-glukos över 10
  • Trandate om BT överstiger 185 systoliskt
  • O2

Kontroll CT efter 24h

103
Q

När överväger man att operera carotisstenos?

Vilken typ av plack är sämst: hårt eller mjukt?

A

Operation övervägs vid 50-70 %-ig stenos –> kontakta kärlkirurg.

Operation GÖRS om stenos över 70 %

  • Mjukt plack är sämre –> mer instabilt.
104
Q

Vilka är involverade i hemskrivning av pat efter stroke?

A

Ansvarig läkare tar kontakt med t.ex.: logoped, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator för paramedicinsk bedömning –> utformar rehabiliteringsplan

- Kan hamna på korttidsboende eller få träning i hemmet

  • Kan även få remiss tilll primärvårdens sjukgymnaster.
105
Q

Hur långt körförbud får en pat som MINST efter stroke?

A

Minst 3 månader, sedan nybesök

114
Q

Vad är mikrografi?

Vid vilken sjukdom är detta ett vanligt symtom?

A

Att man skriver mindre och mindre

Vanligt vid parkinson.

Klinisk Medicin 2 (14 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions