Neurocritical Care Flashcards
Escala que avalia o grau de injuria cerebral de sobrevida e desfecho:
FOUR + Pitsburgh Post Cardiac Arrest(PPCA)
Nivel ideal de PAM e PaO2 no paciente com encefalopatia hipóxico-isquêmica:
PAM entre 63-80mmHg
PaO2: 75-100mmHg
Nivel ideal de PAM e PaO2 no paciente com encefalopatia hipóxico-isquêmica:
PAM entre 63-80mmHg
PaO2: 75-100mmHg
Niveis baixos de CO2 levam à______________(vasoconstricção/vasodilatação). A recomendação da AHA é a manutenção de um alvo de CO2 entre:
Vasoconstrição.
35-45mmHg
Na maioria dos pacientes com encefalopatia hipoxico-isquemica objetivamos normotermia, porém existe um grupo especial de pacientes que merecem uma temperatura de 33 graus por 24h, quem são esses?
Pacientes com ritmos não chocáveis
Paciente com encefalopatia hipoxico-isquemica apresenta em EEG o seguinte achado, sem demais alterações, qual a conduta?
Nada, Periodic rhytmic discharges isoladas nao tem beneficio tratar com FAC
Postanoxic movement disorder consisting of multifocal myoclonus that is worse with action and psychological distress. Name?
Lance-Adams Syndrome
European Resuscitation Council prognostication guidelines after resuscitation, At Least two of these indicates a poor outcome
1- No puppilary and corneal reflex >/ 72h
2-High malignant EEG > 24h(continuous supressed background OR burst supression)
3- Neuron specific enolase > 60 at 48h
4- Status myoclonus < 72h
5- anoxic brain injury in CT/MRI
Desfecho e extensão da melhora do paciente pós pcr é evidente após quanto tempo?
3 meses
Valor de meta pressorica apos trombectomia:
PAS < 185 se a trombectomia teve sucesso
PAS < 220 se a trombectomia não teve sucesso
Qual o sitio de acesso preferencial na trombectomia no AVCi?
Radial
2 Complicações extracranianas comuns pós trombectomia?
Dissecção arterial
Vasoespasmo
3 complicações intracranianas pós trombectomia?
Perfuração do vaso
Embolia distal
Embolia para outro territorio
Após a angiografia pós trombectomia, ___% dos pacientes terão hiperdensidade devido contraste
80%
Detectou ou suspeitou de transformação hemorragica? Qual conduta em relação à PA?
PAS entre 140-160
Reversão da transformação hemorrágica, conduta:
10 un de crioprecipitado (meta de fibrinogenio > 150)
Ou
3Un de plasma fresco
Reversão da transformação hemorrágica, conduta:
10 un de crioprecipitado (meta de fibrinogenio > 150)
Ou
3Un de plasma fresco
Classificação ECASS de transformação hemorrágica
hemorrhagic infarction type 1 (HI1)
petechial hemorrhages at the infarct margins
hemorrhagic infarction type 2 (HI2)
petechial hemorrhages throughout the infarct
no mass-effect attributable to the hemorrhages
parenchymal hematoma type 1 (PH1)
≤30% of the infarcted area
minor mass effect attributable to the hematoma
parenchymal hematoma type 2 (PH2)
>30% of infarct zone
substantial mass effect attributable to the hematoma
Risco de edema cerebral maligno, de acordo com o NIHSS e volume do infarto:
NIHSS>/ 20 no hemisfério dominante ou >/ 15 no não dominante
Volume final do infarto > 1/3 do territorio da ACM
Risco de edema cerebral maligno, de acordo com o NIHSS e volume do infarto:
NIHSS>/ 20 no hemisfério dominante ou >/ 15 no não dominante
Volume final do infarto > 1/3 do territorio da ACM
Tratamento do edema cerebral pos AVCi:
Cabeceira em 30 graus
Manitol 20% 1g/kg a cada 6h (medir osmolaridade serica visando gap osmolar > 10 ou 20)
Solução salina hipertônica 3% 300ml a cada 6h (nao realizar se Na > 160)
Craniectomia, qual idade tem beneficio? Qual tempo ideal de realização?
Idade < 60 anos
Realizar dentro de 24-48h
Craniectomia descompressiva no paciente entre 60-82 anos, tem beneficio?
Melhora sobrevida, porem piora incapacidade
Descompressão suboccipital tem beneficio em quem?
Isquemia cerebelar com RNC, def de nervo craniano, hidrocefalia ou >/3cm de volume
Quando iniciar profilaxia com FAC no AVCi?
2 crises em < 7 dias de ictus
1 crise associada a lesão isquemica extensa ou ECASS 3 ou 4
Alvo de PAS no AVCh?
PAS entre 130-150 nas primeiras 2h
Quando iniciar profilaxia TEV no AVCi extenso?
E na transformação hemorrágica ou AVCh?
em 48h
Na transformação hemorrágica se o hematoma mantiver-se estável nas 24-48h.
Estrategias de reversão de sangramento no AVCh por intoxicação cumarinica:
Complexo protrombinico 25-50UI/KG ou plasma fresco 15-20ml/kg
Vitamina K 10ml IV
Anticoagulantes inibidores de fator Xa (Rivaroxabana e Apixabana), qual strategia de reversão de sangramento no AVCh?
Carvão ativado se uso < 2h
Andexanet ou complexo protrombinico ou diálise.
Heparina, estrategia de reversão no AVCh?
protamina: máximo de 50mg em 10min
Trombolise intraventricular para pacientes com grandes hematomas intraventriculares e hidrocefalia com obstrução de terceiro ou IV ventriculo. Qual o nome do estudo? Quais os resultados?
CLEAR III
Resultado: melhora taxa de sobrevida porem não tem impacto sobre a funcionalidade.
Melhor tratamento para o edema perihematoma em pacientes com AVCh?
Salina hipertonica
Pacientes com hemorragia infratentorial que estão sob risco de uma cirurgia de emergencia (2)
Hematoma cerebelar >/3cm ou > 15ml
Hidrocefalia obstrutiva
Score preditivo de risco de convulsão à longo prazo após um AVh:
CAVE SCORE
Quando considerar expansão do hematoma no AVCh?
aumento de 33% do volume ou aumento de 12,5ml no volume
Causas de HSA não aneurismática, cite ao menos 5:
PRESS, TVC, Dissec arterial intracraniana, angiopatia amiloide, endocardite, cocaina
HSA perimesencefálica é igual a______________(aneurisma/não aneurismática)
NÃO ANEURISMÁTICA
Alvo de PAS e PAM na HSA:
PAM > 65; PAS < 160-180
Escala de Hunt e Hess é uma escala de?
SOBREVIDA
Medicação de escolha para profilaxia de isquemia cerebral tardia?
nimodipino 60mg 4/4h por 21 dias ou 30mg 2/2h se hipertensão importante
Escala de fischer
Induzindo hipertensão nos pacientes com HSA e isquemia cerebral tardia, criterios:
1- Aneurisma resovlido
2- Deficit isquemico neurológico tardio
3- Evidencia de vasoespasmo grave ( de preferencia no doppler)
Isquemia cerebral tardia acontece em cerca de __________ por cento dos pacientes com HSA, entre os dias______________
30%
entre os dias 4 e 10.
Critérios de deficit neurológico isquêmico tardio:
- Queda de pelo 2 pontos no glasgow por pelo menos 1 hora ou deficit neurológico focal, não podendo estar relacionado à cirurgia de correção do aneurisma
- Exclusão de outros fatores: hipoglicemia, crise sintomática, etc
Peak flow de velocidade de _________ ou mais no doppler transcraniano é preditivo de vasospasmo
200cm/s ou mais
Como induzir hipertensão nos pacientes com deficit neurológico isquemico tardio?
Qual a PAM e PAS maxima?
Noradrenalina de acordo com PAI
aumentar PAS de 20/20mmhg (aguarda 30min)
Paciente reverteu o deficit? mantem a PA até aquele valor por 24h
PAM maxima: 130 / PAS: 200-220
Qual estudo avaliou a eficacia da drenagem de punção lombar de 5ml a cada hora dentro de 72h no paciente com HSA com aneurisma resolvido?
Qual foi o desfecho?
EARLYDRAIN
Reduziu o risco de desfecho neurológico desfavorável (pontuação mRS de 3 a
6) aos 6 meses (32,6% versus 44,8%) e o risco de infartos secundários após a alta (28,5 versus 39,9%).
Nos casos de isquemia cerebral tardia refratária, quais medicamentos utilizar?
Milrinona ou nicardipina intratecal
FAC profilatico na HSA, pra quem? (6)
Hunt e Hess > 3, aneurisma de ACM, Fischer 3 ou 4, hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa ou infarto cortical associado
Principal complicação cardiaca pos HSA? Ocorre em quantos % dos pacientes?
O miocárdio atordoado neurogênico é comum em pacientes com aneurisma
HAS, com 21% a 30% dos pacientes apresentando o início de sintomas globais ou apicais hipocinesia e diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo
Botulismo, a toxina age na fenda____(pré/pós) sináptica e inibe o transmissor_______________, gerando uma especie de paralisia flacida (ascendente/descendente)
pós sinaptica, acetilcolina, paralisia flacida descendente de inicio bulbar
No tétao, a toxina afeta o sistema nervoso periférico e ascendete para SNC, impedindo que o neurotransmissor__________ se ligue à sinapse do neuronio motor, gerando um espasmo muscular
GABA.
Em quais casos de meningoencefalite por quais microorganismos não se deve fazer dexametasona devido o aumento de mortalidade?
Listeria e criptococo
Bacteria mais relacionada à romboencefalite?
Listeria
No abscesso cerebral é prudente usar corticoide para redução do edema vasogenico. V ou F??
Falso. Não utilizar ao menos que tenha um edema perilesional muuito importante com efeito de massa
Infartos corticais relacionados às neuroinfecções, qual o agente viral mais comum de causar esse quadro? E o segundo mais comum?
Primeira: meningite pneumocócica(36% dos casos)
Segunda: criptococus ( 26% dos casos)
Os carbapenemicos reduzem drasticamente a ação de qual anticonvulsivante?
valproato
Causas de lesões talamicas bilaterais além de Percheron(4)
ADEM, NMO, TVC, ENA
Lesões tumefativas desmielinizantes possuem um tamanho maior que:
2cm
Na ADEM >_________ das crianças recuperam totalmente e nos adultos a _________(maioria/minoria) recupera totalmente
Na ADEM > 50% das crianças recuperam totalmente e nos adultos a minoria recupera totalmente
Qual a chance de recidiva após um episodio de ADEM?
20%
Evidencia de novo surto de ADEM ou progressão em um intervalo maior que _________ sugere um diagnóstico alternativo
3 meses
Variante severa da ADEM caracterizada por lesões maiores e com sangramento petequial, cuja mortalidade pode atingir 40%
Leucoencefalopatia aguda hemorrágica
Considerada uma variante da EM:
Baló
Variante da EM de instalação aguda fulminante e rápida progressão, na qual o paciente costuma morrer em meses
Marburg Variant
Variante da EM, predominante na população pediátrica, com esse padrão de lesão:
Esclerose difusa mielinoclástica (Schilder disease)
Lesões tumefativas tratamento de 1a e 2a linha:
1a linha: metilprednisona 30mg/kg/d por 3 a 5 dias
2a Linha de tratamento: plasmaferese por 5-7 dias
Preditivos clinicos de falha respiratória nas doenças neuromusculares (4)
DDDT
Disartria flacida
Dificuldade para engolir
Tosse relacionada à alimentação
Dessincronia na respiração toracoabdominal
Força de qual musculo pode ser testado e se assemelha a força diafragmatica nas doenças neuromusculares?
Pescoço, testando a força de flexão do pescoço
No que tange à capacidade vital forçada, qual o ponto de corte para considerar um paciente em alto risco de falencia respiratoria?
CVF < 1500ml ou < 20ml/kg do peso ideal ou < 60% do valor predito
Contagem de respiração unica < ___ é indicativo de comprometimento respiratório
< 20
Uma força maxima inspiratoria negativa menor que______ e uma força maxima expiratoria menor que______ são indicativos de falha respiratoria.
-30mmHg
40mmHg
Na GSA, os pacientes com doença neuromuscular e taquipneicos, que apresentam uma PaCO2 normal, estão sob risco de fadiga iminente. V ou F?
Verdadeiro
VNI de escolha nas doenças neuromusculares:
BIPAP
Porcentagem de pacientes com SGB em IOT que necessitarão de suporte de ventilação prolongado:
70%
Nas doenças neuromusculares pré-sinapticas, como é o caso do botulismo, chama atenção alguns sinais autonomicos, entre eles ganha destaque o que?
Pupilas dilatadas e fixas em 50% dos casos
Miastenia gravis, qual a porcentagem de pacientes com rceptores AHR positivos? e anti MUSK?
85% AchR
6% anti MUSK
Inibidores imunes de checkpoint relacionados à miastenia secundária (2) ??
CTLA4 e PD-1
___% DOS PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDIO >____ ANOS VÃO APRESENTAR-SE COM CRISES AMEAÇADORAS à VIDA
10% DOS PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDIO >65 ANOS VÃO APRESENTAR-SE COM CRISES AMEAÇADORAS à VIDA
Não iniciar BIPAP no paciente com miastenia gravis quando PACO2 >___mmHg
45mmHg
Tratamento crise miastenica:
Imunoglobulina (IVIG) ou plasmaferese(melhor segundo especialistas)
No paciente com miastenia em VM, sem programação p/ extubação, qual conduta em relação à piridostigmina?
pausar
O que caracteriza uma miopatia necrotizante? (3)
- Progressão rápida
- Niveis muito altos de CK ( > 5000)
- Necrose de fibras musculares na biópsia
Como estão os reflexos osteotendineos em uma fase inicial da miopatia?
Preservados
Cite 3 causas de miopatia necrotizante não imune:
Drogas e infecções, distrofia muscular de Limb-Girdle, endocrinopatias
4 causas de miopatia necrotizantes imunes
Doenças do tecido conectivo
Doença do enxerto vs hospedeiro
Inibidores imunes de checkpoint
Anti SRP e anti HMGCOAR
Em qual das imagens é uma miopatia relacionada à inibidor de checkpoint?
A imagem numero 2, a imagem numero 1 reflete uma miopatia imunomediada
Tratamento das miopatias inflamatórias necrotizantes:
high-dose steroids (methylprednisolone 0.5 g/d to 1 g/d for
3 to 5 days) followed by either methotrexate (0.3 mg/kg/wk), rituximab
(750 mg/m2 given twice, with doses roughly 2 weeks apart), or IVIg (2 g/kg
divided over several days given monthly 3 to 6 times).
O que é o T1 no status epilepticus? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e crise focal?
E o T2? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e focal?
T1: momento em que as crises não vão cessar espontaneamente
5min: crise tonico-clonica
10min: crise focal
T2: momento em que há dano neuronal
30min: crise tonico-clonica
60min: crise focal
O que é o T1 no status epilepticus? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e crise focal?
E o T2? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e focal?
T1: momento em que as crises não vão cessar espontaneamente
5min: crise tonico-clonica
10min: crise focal
T2: momento em que há dano neuronal
30min: crise tonico-clonica
60min: crise focal
Quais os 4 estagios do status epilepticus e o tempo de cada um?
- Status Precoce: 5-10min
- Status Estabelecido: 10-30min
- Status refratário: 30-60min
- Status super refratario: > 24h
O que define um status como refratário?
Aquele que não cessa apos o uso de dois FAC, sendo um deles um BZD.
Existem duas subcategorias do estagio IV do status epilepticus:
Defina Status Prolongado Refratário e Status Prolongado Super Refratário:
Status Prolongado Refratário: status que persiste por >/ 7 dias sem o uso de anestesicos IV
Status Prolongado Super Refratário: Persiste por >/ 7 dias com o uso de anestesicos IV
Quais os 4 criterios utilizados para classificar um status??
1- semiologia (motor proeminente / não motor)
2- Etiologia (estrutural, metabolico, infeccioso, inflamatorio, toxico)
3- EEG
4- Idade do paciente
Criterios Ictal-Interictal Continuum
> 10 e /< 25 descargas em 10s
….
Esquema terapeutico estagio I do status
Esquema terapeutico estagio II do status
Esquema terapeutico estagio I do status
Esquema terapeutico estagio II do status
Esquema terapeutico estagio III e IV do status
Tabela monstra de algoritmo pra tratamento de status
Esquema terapeutico estagio III e IV do status
Tabela monstra de algoritmo pra tratamento de status
Pacientes susceptiveis a piores desfechos no status (3)
Idoso > 60 anos
Mulheres
Causa de base para status
Score mais detalhado que o Glasgow pra TCE, porem pouco utilizado:
Escala FOUR
Estudo que mostrou beneficio do acido tranexamico nas primeiras 3h dos TCE nos pacientes com GCS < 12 ou sangramento intracraniano (excluindo GCS 3 e pupilas nao fotorreagentes)
CRASH 3
FAC para TCE quando?
Grave, convulsão, hematoma(subdural, epidural, subaracnoide e intraparenquimatoso), etilismo crônico associado
Hematoma subdural, quando realizar a evacuação do hematoma?
Desvio de linha media > 5mm
espessura > 10mm
INDEPENDENTE DO GLASGOW
Descreva a classificação de Marshall no TCE
Pacientes em monitorização de PIC, qual o alvo de PAS, ICP e PPC?
PAS >/ 100-110
ICP < 22
PPC > 60-70
TVC pós TCE devido fratura de cranio é relativamente comum, quanto tempo devo esperar para iniciar anticoagulação plena nesses pacientes?
Ao menos 7 dias
Qual porcentagem de pacientes vão apresentar hiperatividade simpatética paroxística? Costuma ocorrer quando? Qual score utilizado?
Ocorre em 33% dos pacientes
Costuma ocorrer no final da primeira semana pós TCE
SCORE PSH-AM
Qual porcentagem de pacientes vão apresentar hiperatividade simpatética paroxística? Costuma ocorrer quando? Qual score utilizado?
Ocorre em 33% dos pacientes
Costuma ocorrer no final da primeira semana pós TCE
SCORE PSH-AM
Score preditor de desfecho pós TCE:
CRASH e IMPACT
Score preditor de desfecho pós TCE:
CRASH e IMPACT
