Neurocritical Care Flashcards by David Jordao

Escala que avalia o grau de injuria cerebral de sobrevida e desfecho:

FOUR + Pitsburgh Post Cardiac Arrest(PPCA)

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Nivel ideal de PAM e PaO2 no paciente com encefalopatia hipóxico-isquêmica:

PAM entre 63-80mmHg

PaO2: 75-100mmHg

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Nivel ideal de PAM e PaO2 no paciente com encefalopatia hipóxico-isquêmica:

PAM entre 63-80mmHg

PaO2: 75-100mmHg

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Niveis baixos de CO2 levam à______________(vasoconstricção/vasodilatação). A recomendação da AHA é a manutenção de um alvo de CO2 entre:

Vasoconstrição.

35-45mmHg

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Na maioria dos pacientes com encefalopatia hipoxico-isquemica objetivamos normotermia, porém existe um grupo especial de pacientes que merecem uma temperatura de 33 graus por 24h, quem são esses?

Pacientes com ritmos não chocáveis

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Paciente com encefalopatia hipoxico-isquemica apresenta em EEG o seguinte achado, sem demais alterações, qual a conduta?

Nada, Periodic rhytmic discharges isoladas nao tem beneficio tratar com FAC

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Postanoxic movement disorder consisting of multifocal myoclonus that is worse with action and psychological distress. Name?

Lance-Adams Syndrome

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European Resuscitation Council prognostication guidelines after resuscitation, At Least two of these indicates a poor outcome

1- No puppilary and corneal reflex >/ 72h

2-High malignant EEG > 24h(continuous supressed background OR burst supression)

3- Neuron specific enolase > 60 at 48h

4- Status myoclonus < 72h

5- anoxic brain injury in CT/MRI

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Desfecho e extensão da melhora do paciente pós pcr é evidente após quanto tempo?

3 meses

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Valor de meta pressorica apos trombectomia:

PAS < 185 se a trombectomia teve sucesso
PAS < 220 se a trombectomia não teve sucesso

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Qual o sitio de acesso preferencial na trombectomia no AVCi?

Radial

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2 Complicações extracranianas comuns pós trombectomia?

Dissecção arterial
Vasoespasmo

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3 complicações intracranianas pós trombectomia?

Perfuração do vaso
Embolia distal
Embolia para outro territorio

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Após a angiografia pós trombectomia, ___% dos pacientes terão hiperdensidade devido contraste

80%

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Detectou ou suspeitou de transformação hemorragica? Qual conduta em relação à PA?

PAS entre 140-160

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Reversão da transformação hemorrágica, conduta:

10 un de crioprecipitado (meta de fibrinogenio > 150)
Ou
3Un de plasma fresco

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Reversão da transformação hemorrágica, conduta:

10 un de crioprecipitado (meta de fibrinogenio > 150)
Ou
3Un de plasma fresco

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Classificação ECASS de transformação hemorrágica

hemorrhagic infarction type 1 (HI1)
petechial hemorrhages at the infarct margins
hemorrhagic infarction type 2 (HI2)
petechial hemorrhages throughout the infarct
no mass-effect attributable to the hemorrhages
parenchymal hematoma type 1 (PH1)
≤30% of the infarcted area
minor mass effect attributable to the hematoma
parenchymal hematoma type 2 (PH2)
>30% of infarct zone
substantial mass effect attributable to the hematoma

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Risco de edema cerebral maligno, de acordo com o NIHSS e volume do infarto:

NIHSS>/ 20 no hemisfério dominante ou >/ 15 no não dominante

Volume final do infarto > 1/3 do territorio da ACM

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Risco de edema cerebral maligno, de acordo com o NIHSS e volume do infarto:

NIHSS>/ 20 no hemisfério dominante ou >/ 15 no não dominante

Volume final do infarto > 1/3 do territorio da ACM

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Tratamento do edema cerebral pos AVCi:

Cabeceira em 30 graus

Manitol 20% 1g/kg a cada 6h (medir osmolaridade serica visando gap osmolar > 10 ou 20)

Solução salina hipertônica 3% 300ml a cada 6h (nao realizar se Na > 160)

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Craniectomia, qual idade tem beneficio? Qual tempo ideal de realização?

Idade < 60 anos

Realizar dentro de 24-48h

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Craniectomia descompressiva no paciente entre 60-82 anos, tem beneficio?

Melhora sobrevida, porem piora incapacidade

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Descompressão suboccipital tem beneficio em quem?

Isquemia cerebelar com RNC, def de nervo craniano, hidrocefalia ou >/3cm de volume

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Quando iniciar profilaxia com FAC no AVCi?

2 crises em < 7 dias de ictus 1 crise associada a lesão isquemica extensa ou ECASS 3 ou 4

Alvo de PAS no AVCh?

PAS entre 130-150 nas primeiras 2h

Quando iniciar profilaxia TEV no AVCi extenso? E na transformação hemorrágica ou AVCh?

em 48h Na transformação hemorrágica se o hematoma mantiver-se estável nas 24-48h.

Estrategias de reversão de sangramento no AVCh por intoxicação cumarinica:

Complexo protrombinico 25-50UI/KG ou plasma fresco 15-20ml/kg Vitamina K 10ml IV

Anticoagulantes inibidores de fator Xa (Rivaroxabana e Apixabana), qual strategia de reversão de sangramento no AVCh?

Carvão ativado se uso < 2h Andexanet ou complexo protrombinico ou diálise.

Heparina, estrategia de reversão no AVCh?

protamina: máximo de 50mg em 10min

Trombolise intraventricular para pacientes com grandes hematomas intraventriculares e hidrocefalia com obstrução de terceiro ou IV ventriculo. Qual o nome do estudo? Quais os resultados?

CLEAR III Resultado: melhora taxa de sobrevida porem não tem impacto sobre a funcionalidade.

Melhor tratamento para o edema perihematoma em pacientes com AVCh?

Salina hipertonica

Pacientes com hemorragia infratentorial que estão sob risco de uma cirurgia de emergencia (2)

Hematoma cerebelar >/3cm ou > 15ml Hidrocefalia obstrutiva

Score preditivo de risco de convulsão à longo prazo após um AVh:

CAVE SCORE

Quando considerar expansão do hematoma no AVCh?

aumento de 33% do volume ou aumento de 12,5ml no volume

Causas de HSA não aneurismática, cite ao menos 5:

PRESS, TVC, Dissec arterial intracraniana, angiopatia amiloide, endocardite, cocaina

HSA perimesencefálica é igual a______________(aneurisma/não aneurismática)

NÃO ANEURISMÁTICA

Alvo de PAS e PAM na HSA:

PAM > 65; PAS < 160-180

Escala de Hunt e Hess é uma escala de?

SOBREVIDA

Medicação de escolha para profilaxia de isquemia cerebral tardia?

nimodipino 60mg 4/4h por 21 dias ou 30mg 2/2h se hipertensão importante

Escala de fischer

Induzindo hipertensão nos pacientes com HSA e isquemia cerebral tardia, criterios:

1- Aneurisma resovlido 2- Deficit isquemico neurológico tardio 3- Evidencia de vasoespasmo grave ( de preferencia no doppler)

Isquemia cerebral tardia acontece em cerca de __________ por cento dos pacientes com HSA, entre os dias______________

30% entre os dias 4 e 10.

Critérios de deficit neurológico isquêmico tardio:

- Queda de pelo 2 pontos no glasgow por pelo menos 1 hora ou deficit neurológico focal, não podendo estar relacionado à cirurgia de correção do aneurisma - Exclusão de outros fatores: hipoglicemia, crise sintomática, etc

Peak flow de velocidade de _________ ou mais no doppler transcraniano é preditivo de vasospasmo

200cm/s ou mais

Como induzir hipertensão nos pacientes com deficit neurológico isquemico tardio? Qual a PAM e PAS maxima?

Noradrenalina de acordo com PAI aumentar PAS de 20/20mmhg (aguarda 30min) Paciente reverteu o deficit? mantem a PA até aquele valor por 24h PAM maxima: 130 / PAS: 200-220

Qual estudo avaliou a eficacia da drenagem de punção lombar de 5ml a cada hora dentro de 72h no paciente com HSA com aneurisma resolvido? Qual foi o desfecho?

EARLYDRAIN Reduziu o risco de desfecho neurológico desfavorável (pontuação mRS de 3 a 6) aos 6 meses (32,6% versus 44,8%) e o risco de infartos secundários após a alta (28,5 versus 39,9%).

Nos casos de isquemia cerebral tardia refratária, quais medicamentos utilizar?

Milrinona ou nicardipina intratecal

FAC profilatico na HSA, pra quem? (6)

Hunt e Hess > 3, aneurisma de ACM, Fischer 3 ou 4, hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa ou infarto cortical associado

Principal complicação cardiaca pos HSA? Ocorre em quantos % dos pacientes?

O miocárdio atordoado neurogênico é comum em pacientes com aneurisma HAS, com 21% a 30% dos pacientes apresentando o início de sintomas globais ou apicais hipocinesia e diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Botulismo, a toxina age na fenda____(pré/pós) sináptica e inibe o transmissor_______________, gerando uma especie de paralisia flacida (ascendente/descendente)

pós sinaptica, acetilcolina, paralisia flacida descendente de inicio bulbar

No tétao, a toxina afeta o sistema nervoso periférico e ascendete para SNC, impedindo que o neurotransmissor__________ se ligue à sinapse do neuronio motor, gerando um espasmo muscular

GABA.

Em quais casos de meningoencefalite por quais microorganismos não se deve fazer dexametasona devido o aumento de mortalidade?

Listeria e criptococo

Bacteria mais relacionada à romboencefalite?

Listeria

No abscesso cerebral é prudente usar corticoide para redução do edema vasogenico. V ou F??

Falso. Não utilizar ao menos que tenha um edema perilesional muuito importante com efeito de massa

Infartos corticais relacionados às neuroinfecções, qual o agente viral mais comum de causar esse quadro? E o segundo mais comum?

Primeira: meningite pneumocócica(36% dos casos) Segunda: criptococus ( 26% dos casos)

Os carbapenemicos reduzem drasticamente a ação de qual anticonvulsivante?

valproato

Causas de lesões talamicas bilaterais além de Percheron(4)

ADEM, NMO, TVC, ENA

Lesões tumefativas desmielinizantes possuem um tamanho maior que:

2cm

Na ADEM >_________ das crianças recuperam totalmente e nos adultos a _________(maioria/minoria) recupera totalmente

Na ADEM > 50% das crianças recuperam totalmente e nos adultos a minoria recupera totalmente

Qual a chance de recidiva após um episodio de ADEM?

20%

Evidencia de novo surto de ADEM ou progressão em um intervalo maior que _________ sugere um diagnóstico alternativo

3 meses

Variante severa da ADEM caracterizada por lesões maiores e com sangramento petequial, cuja mortalidade pode atingir 40%

Leucoencefalopatia aguda hemorrágica

Considerada uma variante da EM:

Baló

Variante da EM de instalação aguda fulminante e rápida progressão, na qual o paciente costuma morrer em meses

Marburg Variant

Variante da EM, predominante na população pediátrica, com esse padrão de lesão:

Esclerose difusa mielinoclástica (Schilder disease)

Lesões tumefativas tratamento de 1a e 2a linha:

1a linha: metilprednisona 30mg/kg/d por 3 a 5 dias 2a Linha de tratamento: plasmaferese por 5-7 dias

Preditivos clinicos de falha respiratória nas doenças neuromusculares (4) DDDT

Disartria flacida Dificuldade para engolir Tosse relacionada à alimentação Dessincronia na respiração toracoabdominal

Força de qual musculo pode ser testado e se assemelha a força diafragmatica nas doenças neuromusculares?

Pescoço, testando a força de flexão do pescoço

No que tange à capacidade vital forçada, qual o ponto de corte para considerar um paciente em alto risco de falencia respiratoria?

CVF < 1500ml ou < 20ml/kg do peso ideal ou < 60% do valor predito

Contagem de respiração unica < ___ é indicativo de comprometimento respiratório

< 20

Uma força maxima inspiratoria negativa menor que______ e uma força maxima expiratoria menor que______ são indicativos de falha respiratoria.

-30mmHg 40mmHg

Na GSA, os pacientes com doença neuromuscular e taquipneicos, que apresentam uma PaCO2 normal, estão sob risco de fadiga iminente. V ou F?

Verdadeiro

VNI de escolha nas doenças neuromusculares:

BIPAP

Porcentagem de pacientes com SGB em IOT que necessitarão de suporte de ventilação prolongado:

70%

Nas doenças neuromusculares pré-sinapticas, como é o caso do botulismo, chama atenção alguns sinais autonomicos, entre eles ganha destaque o que?

Pupilas dilatadas e fixas em 50% dos casos

Miastenia gravis, qual a porcentagem de pacientes com rceptores AHR positivos? e anti MUSK?

85% AchR 6% anti MUSK

Inibidores imunes de checkpoint relacionados à miastenia secundária (2) ??

CTLA4 e PD-1

___% DOS PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDIO >____ ANOS VÃO APRESENTAR-SE COM CRISES AMEAÇADORAS à VIDA

10% DOS PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS DE INICIO TARDIO >65 ANOS VÃO APRESENTAR-SE COM CRISES AMEAÇADORAS à VIDA

Não iniciar BIPAP no paciente com miastenia gravis quando PACO2 >___mmHg

45mmHg

Tratamento crise miastenica:

Imunoglobulina (IVIG) ou plasmaferese(melhor segundo especialistas)

No paciente com miastenia em VM, sem programação p/ extubação, qual conduta em relação à piridostigmina?

pausar

O que caracteriza uma miopatia necrotizante? (3)

- Progressão rápida - Niveis muito altos de CK ( > 5000) - Necrose de fibras musculares na biópsia

Como estão os reflexos osteotendineos em uma fase inicial da miopatia?

Preservados

Cite 3 causas de miopatia necrotizante não imune:

Drogas e infecções, distrofia muscular de Limb-Girdle, endocrinopatias

4 causas de miopatia necrotizantes imunes

Doenças do tecido conectivo Doença do enxerto vs hospedeiro Inibidores imunes de checkpoint Anti SRP e anti HMGCOAR

Em qual das imagens é uma miopatia relacionada à inibidor de checkpoint?

A imagem numero 2, a imagem numero 1 reflete uma miopatia imunomediada

Tratamento das miopatias inflamatórias necrotizantes:

high-dose steroids (methylprednisolone 0.5 g/d to 1 g/d for 3 to 5 days) followed by either methotrexate (0.3 mg/kg/wk), rituximab (750 mg/m2 given twice, with doses roughly 2 weeks apart), or IVIg (2 g/kg divided over several days given monthly 3 to 6 times).

O que é o T1 no status epilepticus? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e crise focal? E o T2? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e focal?

T1: momento em que as crises não vão cessar espontaneamente 5min: crise tonico-clonica 10min: crise focal T2: momento em que há dano neuronal 30min: crise tonico-clonica 60min: crise focal

O que é o T1 no status epilepticus? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e crise focal? E o T2? Qual o ponto de corte para crise tomico-clonica e focal?

T1: momento em que as crises não vão cessar espontaneamente 5min: crise tonico-clonica 10min: crise focal T2: momento em que há dano neuronal 30min: crise tonico-clonica 60min: crise focal

Quais os 4 estagios do status epilepticus e o tempo de cada um?

1. Status Precoce: 5-10min 2. Status Estabelecido: 10-30min 3. Status refratário: 30-60min 4. Status super refratario: > 24h

O que define um status como refratário?

Aquele que não cessa apos o uso de dois FAC, sendo um deles um BZD.

Existem duas subcategorias do estagio IV do status epilepticus: Defina Status Prolongado Refratário e Status Prolongado Super Refratário:

Status Prolongado Refratário: status que persiste por >/ 7 dias sem o uso de anestesicos IV Status Prolongado Super Refratário: Persiste por >/ 7 dias com o uso de anestesicos IV

Quais os 4 criterios utilizados para classificar um status??

1- semiologia (motor proeminente / não motor) 2- Etiologia (estrutural, metabolico, infeccioso, inflamatorio, toxico) 3- EEG 4- Idade do paciente

Criterios Ictal-Interictal Continuum

> 10 e /< 25 descargas em 10s ….

Esquema terapeutico estagio I do status

Esquema terapeutico estagio II do status

Esquema terapeutico estagio I do status

Esquema terapeutico estagio II do status

Esquema terapeutico estagio III e IV do status

Tabela monstra de algoritmo pra tratamento de status

Esquema terapeutico estagio III e IV do status

Tabela monstra de algoritmo pra tratamento de status

Pacientes susceptiveis a piores desfechos no status (3)

Idoso > 60 anos Mulheres Causa de base para status

Score mais detalhado que o Glasgow pra TCE, porem pouco utilizado:

Escala FOUR

Estudo que mostrou beneficio do acido tranexamico nas primeiras 3h dos TCE nos pacientes com GCS < 12 ou sangramento intracraniano (excluindo GCS 3 e pupilas nao fotorreagentes)

CRASH 3

FAC para TCE quando?

Grave, convulsão, hematoma(subdural, epidural, subaracnoide e intraparenquimatoso), etilismo crônico associado

Hematoma subdural, quando realizar a evacuação do hematoma?

Desvio de linha media > 5mm espessura > 10mm INDEPENDENTE DO GLASGOW

Descreva a classificação de Marshall no TCE

Pacientes em monitorização de PIC, qual o alvo de PAS, ICP e PPC?

PAS >/ 100-110 ICP \< 22 PPC > 60-70

TVC pós TCE devido fratura de cranio é relativamente comum, quanto tempo devo esperar para iniciar anticoagulação plena nesses pacientes?

Ao menos 7 dias

Qual porcentagem de pacientes vão apresentar hiperatividade simpatética paroxística? Costuma ocorrer quando? Qual score utilizado?

Ocorre em 33% dos pacientes Costuma ocorrer no final da primeira semana pós TCE SCORE PSH-AM

Qual porcentagem de pacientes vão apresentar hiperatividade simpatética paroxística? Costuma ocorrer quando? Qual score utilizado?

Ocorre em 33% dos pacientes Costuma ocorrer no final da primeira semana pós TCE SCORE PSH-AM

Score preditor de desfecho pós TCE:

CRASH e IMPACT

Score preditor de desfecho pós TCE:

CRASH e IMPACT