Cerebrovascular Disease Flashcards
Laboratorio basico na pesquisa etiologica do AVCi
Hemograma
Troponina
TP e TTPA
HBA1C
UR/CR
Perfil lipidico
Fluxograma monstruoso para diagnóstico etiológico de AVCi
A partir de quantos episódios de AIT em 2 semanas eu considero uma instabilidade de placa aterosclerotica?
3 ou mais.
Quais as sindromes lacunares clássicas?
Hemiparesia atáxica, dysarthria-clumsy hand syndrome, motora pura, sensorial pura e sensoriomotora.
Topografia de cada uma das sindromes lacunares:
Hemiparesia atáxica: braço posterior da capsula interna, coroa radiata, base ventral da ponte.
Motora pura: braço posterior da cápsula interna ( lenticuloestriadas laterais)
Dysarthria-clumsy hand: joelho de capsula interna (prejudica escrita)
Sensorial pura: Nucleo ventral postero-lateral talamico
sensorio-motora: braço posterior da capsula interna + tálamo
Na hemiparesia atáxica os sinais cerebelares são ipsi ou contralaterais?
Os sintomas atáxicos e hemiparéticos são mais proeminentes nas mãos ou nos pés?
contralaterais
Nos pés
Variante rara da sindrome sensorial pura talâmica:
Cheiro-oral-pedal syndrome
Principais doenças cere rais de pequenos vasos monogenicas: (5)
CADASIL( Cerebral autossomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
CARASIL (Cerebral autossomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
PADMAL ( pontine autossomal dominant microangipathy and leukoencephalopathy)
MELAS( mithocondrial encefalopathy, leukoencephalopathy, lactic acidosis, strokelike episodes)
Doenças relacionadas ao colageno do tipo IV
Qual o screening laboratorial para suspeitas de estados de hipercoagulobilidade no AVCi?
protein C, protein S, and antithrombin III deficiencies, and factor V Leiden
Proteina C e S, deficiencia de antitrombina III, pesquisa de fator V de Leiden e pesquisa de sindrome antifosfolipide(anti beta II glicoproteina, anticoagulante lupico ou anticardiolipina)
Estudos historicos que validaram o uso da trombolise:
NINDS I e II (1995)
ECASS II (1998)
ECASS III (2008) —> extendeu a janela para 4,5h
Taxa de estimada de hemorragia sintomática durante trombolise?
6-9%
Oclusão de grandes vasos no AVCi em paciente candidato à trombectomia:
Realizar ou não trombólise precoce?
Realizar
Estudo Mr Clean(2014) de trombectomia, o que avaliou?
Estudo multicentrico e randomizado que avaliou
—> trombectomia vs não trombectomia até 6h do ictus, podendo incluir trombolise IV nos dois
—> não incluiu metodos de perfusão
O que foi o estudo MR CLEAN LATE (2023) e o que ele trouxe de vantagem para a trombectomia em janela extendida?
Estudo que avaliou a eficacia do tratamento endovascular em pacientes em janela extendida (6-24h) com presença de circulação colateral evidenciada na ANGIOTC
—> Mostrou que não são necessarios métodos de perfusão para tratamento endovascular em janela extendida
O que é o estudo fase III RESILIENT(2019)
Trial brasileiro que avalia paciente com sintomas </ 8h, avaliados por TC ou RM, sem metodos avançados de imagem
Qual a importância do estudo coorte CLEAR(2022)?
Não mostrou diferença de desfechos entre TC, RM e metodos de perfusão em pacientes candidatos à tratamento endovascular em janela extendida
Estudos que validam a terapia endovascular para oclusões de arteria basilar:
BAOCHE (6-24H de ictus-NIHSS >/ 10)
ATTENTION (12H de ictus)
BASICS (0-6H-bridging tenecteplase + trombectomia)
Qual o beneficio da terapia endovascular em pacientes com NIHSS <6 ?
Contraditorio até o momento
Estudos de tratamento endovascular em janela extendida que dependem de metodos de perfusão avançados:
DAWN e DEFFUSE 3
Qual opção pode ser utilizada para pacientes com FA não valvar, além de DOACS e varfarina, de acordo com estudos com PRAGUE-17 e PREVAIL?
oclusão do apendice atrial esquerdo
FA valvar ( estenose moderada a severa ou valvula mecanica), qual deve ser a medicação de escolha?
Varfarina
Como realizar a ponte de heparina em pacientes com AVCI cardioembolico?
NÃO FAZ PONTE!!!
Inicia DOAC ou varfarina direto ze ruela
Estudo TENSION trial (2023), o que mostrou sobre trombectomia mecanica?
Beneficio em até 12h do ictus em pacientes com oclusão de grandes vasos de circulação anterior em ASPECTS 3-5
Estudos que validam AVCis de grande monta na terapia endovascular que usam metodos de perfusão:
Rescue-LIMIT ( ASPECTS 3-5)
SELECT2 ( volume de 50 ou mais / ASPECTS 3-5)
ANGEL ASPECT( ASPECT 3-5 em uso de metodos de perfusão)
Estudos que validam AVCis de grande monta na terapia endovascular QUE NÃO usam metodos de perfusão:
TENSION
LASTE
TESLA
Recomendação da AHA para inicio de anticoagulação nos pacientes pos AVCi cardioembolico:
2-14 dias em paciente em baixo risco de sangramento
a partir de 14 dias em pacientes com alto risco de sangramento
regra 1-2-3-4 estudo coorte para inicio de anticoagulante em paciente pos AVCi cardioembolico
Estudos que avaliam a segurança do uso de anticoagulantes orais em pacientes com FA que sobreviveram à uma hemorragia itnracraniana
ENRICH-AF e ASPIRE
quais tipos de hemorragia intracraniana devem parar de usar anticoagulantes de acordo com o estudo ENRICH-AF?
HSA de alta convexidade e hemorragia lobar
Qual score utilizado para avaliar o risco de embolismo paradoxal associado ao forame oval patente?
ROPE score
PASCAL score
Quando anticoagular pacientes com FOP?
Quando tiver trombose venosa profunda precedendo o AVCi
Estudo que mostou não inferioridade da tenecteplase comparado à alteplase no AVCi? (2023)
Estudo que mostrou superioridade da tenecteplase em prol da alteplase? (2024)
ATTEST 2
TASTE
Quando iniciar anticoagulação profilatica no paciente com HSA e AVCh hipertensivo?
HSA: depois que resolver o aneurisma
AVCh hipertensivo: se em 48h do ictus não houver expansão > 6ml na tomo
AVCI ESUS, qual a recomendação atual?
antiagregante simples apenas
FOP para prevenção de recorrencia de AVCi: tratamento medicamentoso ou fechamento da FOP?
Para pacientes com score ROPE >/7 opta-se pelo fechamento da FOP
FOP de alto risco: anticoagular ou antiplaquetario?
antiplaquetario
Em pacientes com ateromatose de aorta, com baixo risco de sangramento podem se beneficiar de?
dupla antiagregação plaquetaria por 30 dias
Se alto risco monoterapia com antiplaquetário
Paciente com ICFER e trombo em ventriculo esquerdo, qual a conduta?
3 meses de anticoagulação com varfarina e repetir imagem cardiaca
Paciente com ICFER podem se beneficiar com varfarina para prevenção de AVCi segundo o WARCEF. Qual população em especial terá esse beneficio?
Pessoas com expectativa de vida alta e fração de ejeção < 30%
Qual a meta de INR para pacientes com valva mecanica aórtica? e mitral?
Aórtica: 2-3
Mitral: 2,5-3,5
Paciente com valva bioprotética e que sofreu AVCi com suspeita de causa cardioembólica devido vala, qual conduta?
Anticoagulação por 3-6 meses
Pacienjte com FA + estenose valvar moderada, qual anticoagulante preferivel?
Varfarina
Paciente com AVCi e endocardite de Libmann sacks, qual a conduta de anticoagulante?
HBPM
Paciente com Estenose carotidea, qual tratamento atual preconizado com relação à
uso de antiagregante?
Meta pressorica?
Meta de LDL?
Aspirina + clopidogrel por curto periodo (em AIT e AVC minor), seguido de monoterapia com aspirina
PAS < 130
LDL < 70
Paciente com DM + estenose carotidea, meta de LDL?
< 50
Qual tempo de dupla antiagregação nos casos de:
AIT e AVC minor?
Estenose intracraniana?
AIT e AVC minor: 21 dias
Estenose intracraniana: 90 dias
6 fatores a serem considerados à favor da revascularização contra terapia medicamentosa sozinha no paciente com estenose carotidea sintomática
Apartir de qual grau de estenose sintomática a revascularização deve ser aventada?
A partir de 50% de estenose
Quais as tendencias mais atuais com relação À estenose assintomática de carotida?
ser cada vez mais conservador.
Fluxograma da estenose de carotida extracraniana:
Estenose intracraniana, SAMMPRIS Trial PARA TERAPIA MEDICAMENTOSA:
Quais as 6 caracteristicas radiograficas de pacientes com doença cerebrovascular de pequenos vasos?
1-leucaraiose
2- Infarto subcortical recente
3- Lacuna de origem vascular presumida
4- espaços perivasculares
5- microhemorragias cerebrais
6- atrofia cerebral
Que isso?
lacuna de origem vascular presumida
Que isso?
espaço perivascular
Porcentagem de pacientes com demencia e angiopatia amiloide cerebral(CAA):
50 a 60%
Como é feito o diagnóstico definitivo de angiopatia amiloide cerebral(CAA)?
atraves da histologia pos-mortem.
Quais os achados radiograficos classicos da CAA relacionados à hemorragia?
Hemorragia cortical, microhemorragias, HSA de alta convexidade, siderose superficial
De acordo com os criterios de Boston 2.0, quando considerar uma CAA provavel? e possivel?
Qual a ordem decrescente de acometimento de hemorragia lobar da CAA?
Occipital
Frontal
Temporal
Parietal
Qual o risco de recorrencia anual de ressangramento lobar em paciente com CAA?
7,4%
O que são os episódios focais neurológicos transitórios associados À CAA
Deficits neurológicos focais(mais comumente parestesia de boca e mãos, mas podem ser deficits motores,etc) que geralmente se resolvem em menos de 30min
Quais os criterios necessarios para se definir os episódios focais neurológicos transitórios associados À CAA?
Idade >/ 55 anos
deficits focais que se resolvem em até 3h ( geralmente duram < 30min)
Neuroimagem evidenciando CAA possivel ou provavel
Quais achados na neuroimagem estão intimamente relacionados aos episodios neurologicos focais transitorios na CAA??
HSA de alta convexidade e siderose cortical superficial
Qual a meta pressorica em pacientes com CAA e sangramento intracraniano?
PA < 130x80mmHg
Paciente com historico de sangramento intracraniano e CAA possivel ou provavel, com presença de FA, qual a recomendação?
não anticoagular
o que é o trial ENRICH-AF?
ENDOXABANA PARA PACIENTES COM SANGRAMENTO INTRACRANIANO PREVIO E FA
O que é o trial ASPIRE?
anticoagulação em pacientes com sangramento intracraniano previo para prevenção de AVCi
Qual gene envolvido no aparecimento da CADASIL?
NOTCH 3
Qual é, geralmente, a primeira manifestação da CADASIL?
Migranea
Diferença clinica de CADASIL para CARASIL?
A CARASIL apresenta espondilose deformans e alopecia
Qual o nome do sinal? o que ele representa?
Brush sign, sinal da escova, representa as estruturas venosas proeminentes, sinal de TVC
Nomeie cada um dos territorios venosos:
Nomeie cada um dos territorios venosos:
Nomeie cada um dos territorios venosos:
Nomeie cada um dos territorios venosos:
Numere 6 e 7
Qual a veia trombosada?
Trollard
Qual a veia???
Veia de galeno
Qual a veia?
Veia de rosenthal
Pacientes com primeira TVC, quais exames devem ser solicitados para avaliar estado pro trombotico?
Proteina C e S, sindrome antifosfolipide, protrombina G20210A e fator V de Leiden ( classe 2a, nivel de evidencia B)
Trombocitopenia trombotica imune induzida por vacina (VITT) no covid e que pode causar TVC, é causada por qual tipo de vacina?
derivada de adenovirus-astrazeneca
Como é feito o inicio da anticoagulação nos pacientes com TVC?
HPBM, depois transicionar para DOAC
Qual o tempo de duração da anticoagulação para pacientes com TVC:
Provocado?
Não provocado?
Associado à condição pró trombótica?
Provocado? 3-6 meses
Não provocado? 6-12 meses
Associado à condição pró trombótica? vida toda
ELAN TRIAL, quando iniciar a anticoagulação?
AVC pequeno e moderado: 24-48h
AVC grande > 1/3 que o territorio da acm: 6-7 dias
Mulher gravida com TVC, qual sera o tratamento?
HBPM
Terapia de trombólise para TVC vs anticoagulação, qual o estudo? qual a conclusão?
TO-ACT
Não inferioridade, mas estudo com n pequeno, precisa de mais estudos
Qual o anticorpo presente na VIIT?
anti fator plaquetario-4
Paciente com TVC, quando optar pela descompressão cirúrgica?
em risco iminente de herniação cerebral devido lesão parenquimatosa
Aonde preferencialmente ocorrem as dissecções carotídeas
perto da bifurcação, nos 2/3 distais da carotida extracraniana, perto da base do cranio
Dissecções traumáticas da carotida tendem a ser mais________(proximais/distais), já as dissecções espontaneas são mais_________(proximais/distais)
Dissecções traumáticas da carotida tendem a ser mais distais, já as dissecções espontaneas são mais proximais
Quais os segmentos mais acometidos da arteria vertebral nas dissecções?
V2-V3
Qual idade média de dissecção de arterial cervical?
43-54 anos
Dissecções carotideas costumam cursar com qual sintomatologia mais frequente? E vertebrais?
Carotidea: cefaleia
Vertebral: cervicalgia
Pricipal nervo craniano acometido na dissecção de carotida interna?
Hipoglosso
Qual a porcentagem de pacientes com Horner na dissecção carotidea?
30%
Qual o nome do sinal e oq representa?
Sinal da casca suboccipital
Dissecção de vertebral direita
Qual o nome do sinal e oq representa?
Sinal do crescente na ICA esquerda
Qual o nome do sinal e oq representa?
Chama de vela-Dissecção de carotida interna
Dissecção carotidea impede trombolise no AVCi?
de jeito maneira
Qual a recomendação da AHA de 2021 para prevenção secundaria em pacientes com dissecção de arteria carotida cervical:
warfarina ou aspirina meu rei
Esquema de tratamento para dissecção arterial intracraniana?
aspirina zé
Quando a terapia endovascular é uma opção no paciente com AVCI por dissecção carotidea?
Paciente com avc recorrente apesar de terapia antitrombótica
Quando repetir imagem ambulatorialmente na dissecção carotidea?
em 3-6 meses após diagnostico
Aneurismas de quais 3 regiões possuem maior chance de ruptura?
cavernosos / circulação posterior e comunicante posterior
Score que utiliza o tipo de circulação e tamanho de aneurisma para quantificar o risco de ruptura em 5 anos:
ISUIA
Escore que utiliza de fatores de risco para predizer risco de ruptura aneurismatica:
PHASES
Quanto________(maior/menor) o aneurisma, maior a chance dele crescer:
MAIOR
Aneurisma de comunicante posterior pode comprimir qual nervo craniano?
Terceiro par
Diametro de um aneurisma que deixa nois mais tranquilo com relação a chance de ruptura:
< 5mm
Como é o follow up de neuroimagem de pacientes com aneurismas cerebrais? Qual a periodicidade dos exames de imagem?
Seguidos a cada ano
Quais as modalidades cirurgicas minimamente invasivas para aneurismas cerebrais
coil embolization
balloon remodeling
stent-assisted coil embolization
Causa mais comum de MAV hereditária?
Osler-weber-rendu
Chance estimada de sangramento intracraniano anual pela MAV?
1-4%
Qual score para avaliação de risco de MAV?
Spetzler-Martin
Qual trial que comparou tratamento medicamentoso conservador vs tratamento endovascular para MAV não rota? Qual resultado?
ARUBA
Favoravel ao conservador
O que o estudo NAVIGATE-ESUS valida?
o uso de rivaroxabana em pacientes com ICFER </ 35%
O que foi o estudo LASTE e qual sua importancia?
trombectomia mecânica em pacientes com AVC isquêmico por oclusão de uma artéria proximal na circulação anterior, dentro da janela de 6,5h da instalação dos sintomas e com infarto de grande volume em neuroimagem (ASPECTS < 5, incluindo ASPECTS ≤2)
Quando iniciar a anticoagulação terapeutica pra FA nos pacientes que sofreram AVCh hipertensivo? Quando diminuir esse tempo?
Aguardar no minimo 4 semanas
Para pacientes com IAM, TEP ou OAA, aguardar o minimo de 1-2 semanas
Quando iniciar a anticoagulação terapeutica pra FA nos pacientes que sofreram AVCh hipertensivo? Quando diminuir esse tempo?
Aguardar no minimo 4 semanas
Para pacientes com IAM, TEP ou OAA, aguardar o minimo de 1-2 semanas
Quanto tempo aguardar para inciar anticoagulação no paciente com AVCi:
-ECASS I e II?
- ECASS III e IV?
I e II: usa o mesmo criterio pra AVCi sem transformação hemorragica
III e IV: aguardar no minimo 4 semanas
Quando inciar a anticoagulação ou antiagregação nos pacientes com HSD?
2-4sem
Estudos principais para DAPT no:
AVC minor?
AIT com abcd2 >/ 4
AVC minor: CHANCE
AIT: POINT
Quando considerar DAPT na dissecção carotidea?
Quando for AVC minor e/ou AIT com ABCD2 score >/4
Alem do AIT e avc minor e estenose intracraniana, quais as indicações de DAPT?
- Estenose de carotida pré e pós angioplastia
- Dissecção de carotida*
- pos fechamento de FOP
- carotid web
- placa complexa de carotida que nao provoca estenose signitifcativa
Estudo TRACE III, qual sua importancia?
Prescrição de trombolise com tenecteplase no AVCi entre 4,5-24h
O que é o estudo resilient-extend?
Trombectomia em pacientes com 8-24h de deficit sem metodos de perfusao avançada e com ASPECTS entre 5-10
Nos casos de oclusão de circulação posterior proximal, deve-se realizar trombectomia isolada ou trombectomia + trombólise?
Devo ou não adicionar terapia antitrombotica nesse grupo de pacientes?
Trombectomia + trombolise
Deve iniciar terapia antitrombótica
O que o estudo TRACE III validou?
o uso de tenecteplase em oclusão de grandes vasos(carotida itnerna ou ACM m1 e/ou m2) entre 4,5-24h
O que foi o estudo INSPIRES trial?
Avaliou o uso da DAPT em ate 72h apos ictus
Irrigação talâmica, complete
Irrigação talâmica, complete
Sindromes medulares:
Weber, clinica (2)
ipsilateral third nerve palsy, plus contralateral hemiparesis including the lower face and tongue due to involvement of the cerebral peduncle
Sindromes medulares:
Weber, clinica (2)
ipsilateral third nerve palsy, plus contralateral hemiparesis including the lower face and tongue due to involvement of the cerebral peduncle
Sindromes Medulares:
Benedikt:
ipsilateral third nerve palsy, plus contralateral tremor/hemiataxia due to involvement of the red nucleus
ipsilateral third nerve palsy, plus ipsilateral cerebellar ataxia due to involvement of the superior cerebellar peduncle. Qual a síndrome?
Nothnagel
ipsilateral third nerve palsy, plus ipsilateral cerebellar ataxia due to involvement of the superior cerebellar peduncle. Qual a síndrome?
Nothnagel
Nothnagel + Bemedikt da origem a qual sindrome?
Claude
Nothnagel + Benedikt da origem a qual sindrome?
Claude
Ataxia bilateral
Tremor palatal
Oftalmoplegia internuclear
Estamos falando da?
Wernekink comissure syndrome
. Ipsilateral sixth nerve palsy
• Contralateral hemiplegia (due to involvement of the corticospinal tract)
• Ipsilateral, peripheral facial (seventh) nerve palsy
Estamos falando de qual sindrome?
Milllard gubler (ponte paramediana ventral)
Foville syndrome , 6 clinical symptons and their respective neuroanatomy structure:
• Ipsilateral sixth nerve palsy or horizontal gaze palsy due to involvement of the sixth nerve nucleus/fascicle
• Ipsilateral peripheral facial nerve (seventh nerve) palsy due to involvement of the facial nerve fascicle
• Loss of taste of anterior two-thirds of the tongue due to involvement of the nucleus solitarius, a sensory nucleus of the facial (seventh) nerve
• Ipsilateral analgesia of the face due to involvement of the trigeminal tract and nucleus (fifth nerve)
• Ipsilateral peripheral deafness due to involvement of the superior olivary nu-cleus, where second-order cochlear fibers (eighth nerve) synapse
• Ipsilateral central Horner’s syndrome due to involvement of the descending sympathetic fibers from the hypothalamus in the lateral part of the tegmentum
Estudo TRACE II o que validou??
Não inferioridade da tenecteplase em relação à alteplase na trombolise em 4,5h
Estudo TRACE II o que validou??
Não inferioridade da tenecteplase em relação à alteplase na trombolise em 4,5h
Qual a importancia do estudo TASTE?
Nao inferioridade da tenecteplase plus maior beneficio da tenecteplase em oclusões distais de M2 pra mais distal
ESTUDO ATTEST II de superioridade da tenecteplase em relação à alteplase, qual resultado?
Não teve😁
Em azul temos infartos de zona de fronteira _______________
Já em vermelho são classificados em____________________
Azul infartos borderzone corticais(externos)
Vermelho infartos borderzone subcorticais(internos)
Infartos isolados na zona de fronteira cortical podem ter natureza _______ e são menos frequentemente associados a comprometimento hemodinâmico.
Embólica
Ao contrário dos infartos na zona de fronteira externa, os infartos na zona de fronteira interna são causados principalmente por _________, ou por______________.
estenose ou oclusão arterial
Comprometimento hemodinâmico
Infartos na zona de fronteira externa posterior (cortical) Unilaterais têm sido associados a _______________, enquanto infartos bilaterais são mais frequentemente causados por________________________.
1-êmbolos cerebrais de origem cardíaca ou da artéria carótida comum
2-comprometimento hemodinâmico subjacente (estenose vascular)
O evento isquemico aparece como hipersinal no DWI em torno de______minutos e permanece por cerca de ___ dias
15min
7 dias
