Neoplasias de Rim, Bexiga e Suprarrenais

Question 1

Epidemiologia do CA de rim

Answer 1

• Incidência crescente (pico 50 a 60 anos)
• Papel crescente dos incidentalomas.
• Mutações: gene de Van Hippel-Lindau (presente em 50% dos tumores esporádicos)

Question 2

Tipos histológicos do CA de rim

Answer 2

• Carcinoma de células renais (ou de células claras): principal (90%)
• Tumor urotelial (2° mais comum): mesmo tipo do tumor de bexiga.
• Tumores benignos: cistos simples (40% da população acima dos 50 anos já tem), angiomiolipoma e oncocitoma (parece CA de rim).

Question 3

Quadro clínico do CA de rim

Answer 3

• Maioria é assintomática com achado incidental em exames por outros motivos (incidentalomas).
• Tríade clássica: hematúria, dor lombar e massa palpável.
- Tumor avançado
• Outros sintomas: sintomas constitucionais (emagrecimento, inapetência e febre baixa), hematoma em flanco espontâneo (sdr de Wunderlich), edema de MMII e varicocele não redutível (possível sdr de VCI ou v. gonodal).
• É um tumor bem agressivo.

Question 4

Diagnóstico e estadiamento do CA de rim

Answer 4

Diagnóstico:
• TC/RNM: sempre fazer imagem de tórax.

Estadiamento:
• Restrito ao rim:
- I: < 7cm
- II: > 7 cm
• Além do rim:
- III: trombo na veia renal (pode atingir ate VCI) ou atingem a gordura perirrenal (não passam a fáscia renal ou de Gerota)
- IV: metástases a distância; êmbolo tumoral; linfonodos locais; invasão do tumor além da fáscia de Gerota

Question 5

Tratamento do CA de rim

Answer 5

Tumor localizado (até T2 e alguns T3):
• Nefrectomia (Aberta, VLP, robótica) parcial: T1 sem acometer vasos ou sistema coletor ou alguns T2 em rim único)
- Nefrectomia total: T2 e T3.

Metastáticos:
• Nefrectomia para oligometastáticos (se a nefrectomia tira no mínimo 75% da massa tumoral)
• Novos estudos não mostram benefício de sobrevida em nefrectomia para tumores metastáticos
• Avanços oncológicos (imunoterapia) com maior sobrevida.

Question 6

Epidemiologia do CA de bexiga

Answer 6

• Mais frequente em homens.
• 2° tumor genitourinário mais comum em homens, principal nas mulheres
• Maior incidência em países desenvolvidos.
• Principal tipo histológico: urotelial (tumor de células transicionais)

Question 7

Fatores de risco do CA de bexiga

Answer 7

• TABAGISMO (maior fator)
• Trabalhadores de indústria de tintas, borrachas e petróleo
• Idade
• Radioterapia

Question 8

Quadro clínico do CA de bexiga

Answer 8

• Hematúria macroscópica ou microscopia persistente (sem dismorfismo eritrocitária em pacientes tabagistas ou com radioterapia local prévia)
• Dor local infecções associadas, emagrecimento e outros sintomas.

Question 9

Diagnóstico do CA de bexiga

Answer 9

• USG pode localizar lesão vegetante introvesical

* Exame padrão-ouro: cistoscopia

Question 10

Manejo inicial do CA de bexiga

Answer 10

• Sempre com RTU (Ressecção transuretral): tratamento e estadiamento.
• Feito com uma visão cistoscópica, usa uma alça de ressecção ligada a eletrocautério e vai tirando cascas do tumor.

Question 11

Estadiamento do CA de bexiga

Answer 11

• T1: não invade o músculo próprio (invade até a muscular da mucosa)
• T2: invade o músculo da bexiga; tratamento poupador de órgão.
• T3: invasão mais profunda do órgão.
• T4: metástase

Question 12

Tratamento do CA de bexiga após RTU

Answer 12

Patologia:
• Diferenciação celular: baixo grau ou alto grau.
• Profundidade tumoral: superficial ou músculo-invasivo.

Estadiar N e M (se músculo-invasivo): TC ou RNM.
• Baixo grau:
- BCG/QT intravesical se lesão > 3 cm ou múltiplas lesões na RTU ou recidiva
- Após acompanhamento com cistoscopia
• Alto grau não músculo-invasivo:
- BCG/QT intravesical
- Após acompanhamento com cistoscopia
• Músculo-invasivo: localizado ReRTU (poupador de órgão / paciente de risco) ou cistectomia radical.
- Metastático: QT

Question 13

Tumores de Adrenal

Answer 13

• Maioria iagnosticada como INCIDENTALOMA, benigno (adenomas) e não-funcionantes
• Podem ser produtores de hormônios (benignos ou malignos)
• Causas:
- Síndrome de Cushing (Cortisol)
- Síndrome de Conn (Aldosterona)
- Feocromocitoma (catecolaminas)
- Andrógenos (primário é muito rara)
• Incidentalomas são muito comuns (até 4% dos estudos de imagem de alta resolução)

Question 14

Síndrome de Cushing

Answer 14

• Superprodução de cortisol pelo córtex da adrenal
• Obesidade (poupa membros), estrias características em abdome e coxas, hipertensão, miopatia proximal (estado catabólico), osteoporose, tendência à diabetes e alterações do humor e sono
• 80% - aumento ACTH pela hipófise (d. de Cushing)
• 10% - aumenta ACTH ectópico (CA de pulmão)
• 10% - adenoma ou carcinoma de adrenal (produção primária)
• Dx: cortisol na urina em 24h e teste de supressão com dexametasona
• Diferenciar causas: ACTH plasmático + imagem

Question 15

Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário)

Answer 15

• Causado por aldosteronoma ou hiperplasia espontânea da zona glomerulosa do córtex adrenal
• Aumento da produção de aldosterona
• Hipertensão, hipercalemia, alcalose, queda da renina e angiotensina plasmáticas

Question 16

Feocromocitoma

Answer 16

• 1% dos casos de hipertensão
• 90% adenomas, 10% associado a distúrbios (neurofibromatose, NEM II, D. de VHL)
• Produção aumentada de catecolaminas, hipertensão, taquicardia, rubor facial

Question 17

Investigação do incidentaloma:

Answer 17

É funcionante?
• 10-15% dos incidentalomas são funcionantes
• Podem ser subclínicos
• Principais testes:
- Teste de supressão do cortisol por dexametasona
- Cortisol urinário em urina 24h
- Níveis plasmáticos de ACTH e androgênios
- Níveis plasmáticos de aldosterona/ renina
- Níveis plasmáticos de catecolaminas e urinários de catecolaminas, metanefrinas e ácido vanilmandélico

É maligno?
• TC ou RNM
• Benignos (adenoma):
- < 4cm
- Densidade de gordura (<10HU)
- Imagens císticas simples
- Lavagem de > 50% do contraste em 10 min
• Malignos (carcinoma adrenocortical)
- > 4cm
- Densidades maiores (>20HU)
- Bordos irregulares, calcificações grosseiras, invasões locais e/ou linfonodais
• Lavagem de < 50% do contrasta em 10 min

Question 18

Estadiamento do CA de suprarrenal

Answer 18

I. ≤ 5cm
II. > 5cm
III. Invasão local ou linfonodal
IV. Invasão de órgãos adjacente ou metástases

Question 19

Tratamento do CA de suprarrenal

Answer 19

Depende da patologia de base