Neonatal asfyxi Flashcards
- Upphävt eller kraftigt försvårat gasutbyte över placenta.
- Egentligen pulslöshet (grek sphyxis=puls) men låg syre och hög koldioxidhalt i blodet.
- Kan uppstå innan, under eller efter förlossningen.
Vad beskrivs?
Fetal asfyxi
Orsak till hypoxi/asfyxi (tre grupper av problem)?
- Maternella faktorer: - uteroplacentär insufficiens: minskad perfusion av uterus/placenta minskat gasutbyte i placenta → otillräckligt blodflöde i navelsträngen. (Ex diabetes, preklampsi, rökning)
o Maternell hypoxemi pga svår hjärt-lungsjukdom hos modern - Fetala faktorer
o Sänkt hjärtfunktion hos fostret (kongenital hjärtmissbildning, fosterarrytmi, tvillingtransfusionssyndrom)
o Anemi (Rh immunisering, infektion, fetomaternell transfusion) - Förlossningsrelaterade: - värkar (överstimulering Oxytocin)
o Akuta obstetriska situationer (ablatio, uterusruptur, navelsträngskomplikationer (prolaps, vasa previa), skulderdystoci)
o Anestesi/analgesi (EDA, spinal, morfin)
Orsak till hypoxi/asfyxi (när de uppkommer)
- Prepartal asfyxi (20%)
o Maternella eller fetala orsaker - Intrapartal asfyxi (35%)
- Postnatal asfyxi (10%)
o Medfödda missbildningar inom luftvägar, hjärta och CNS.
o Primär muskelsjukdom.
o Läkemedelspåverkan
35 % är?
Blandform
- När placenta sitter lågt i livmodern kan de ovadderade kärlen ligga framför föregående fosterdel vilket kallas vasa previa, föreliggande kärl
Kallas för?
Vasa previa
Vad visar bilden?
Aerob metabolism
- Aerob cellmetabolism förser fostret med energi som utnyttjas för tillväxt och aktivitet.
Anaerob metabolism
- Energi= 5 % av den som bildas vid aerob metabolism. Behövs stora mängder glukos för att producera tillräcklig mängd energi, och för detta måste fostret utnyttja lagrat glykogen
Beskriv flödesschemat för anaerob metabolism
”Asfyxitrappan”
Varför stiger laktat?
Vad sker snabbast; metabolisk acidos eller respiratorisk acidos?
- Laktat stiger då det är en restprodukt av anaerob metabolism
- Tar längre tid för metabolisk acidos att uppstå jämfört respiratoriska acidosen men kvar längre
Hypoxiutveckling
Beskriv utvecklingen från hypoxemi –> hypoxi –> asfyxi
- Vid hypoxemi försöker fostret spara sin energi genom att röra sig mindre
- Vid hypoxi (påverkar perifer vävnad) sparas energi genom poolning av blod till centrala organ. Vid klinisk vardag titta på ultraljud, kan barnet ha tappat i tillväxt, barnet kan ha rört på sig mindre. Ökat flöde i MCA, ökat flöde till hjärnan
- OM det fortsätter ännu mer kan det övergå till asfyxi med följande organsvikt, sist hjärta/hjärnsvikt
Fostrets försvarsmekanismer vid syrebrist?
- Sympatico-adrenal aktivering, hjärtat slår mer (i senare skede slår det mindre för spara hjärtat från sura metaboliter)
- Hjärtat slår mer och blodtrycket ökar och blodflöde ökar för att maximera gasutbytet i placenta.
- Centralisering av cirkulation till CNS, hjärta, binjurar, placenta
- Aktivering av glykogenolys och anaerob glykolys
Bedöm CTG
- C/värkar 4/10 min
- BRA 140
- V = normal
- A – nej
- D – nej
Bedöm CTG
- C = 7-8/10 min
o Bör vara 60-90 sek mellan värkar - BRA = svårt säga, kanske lite förhöjd
- V = nedsatt
- A = oklart
- D = repetitiva komplicerade variabla descelerationer
- Fostret kompenserar genom att höja frekvensen
Bedöm CTG
Patologiskt CTG
- Bradykardi
- Akut afyxi – förlös!
Värdefullt komplement till CTG och klinisk information för att bedöma om ett foster är utsatt för hypoxi
Vad beskrivs? Vilka labbresultat får vi?
Fosterövervakning intrapartalt
- pH-mätning i skalpblod
- laktat-mätning i skalpblod
- Betydelse för att eftergranska förlossningsförloppet med avseende på asfyxi
- pH <7,10 kan tala för att intrapartal asfyxi förelegat
Vad beskrivs? Vad får vi reda på?
Navelsträngsprov för syra-bas postpartalt (hur har fostret mått i livmodern under förlossningen)
Sammanfattning fosterasfyxi
- Fosterasfyxi=ett försämrat gasutbyte ansamling av koldioxid och utveckling av acidos
- Kan bero på många orsaker
- Kan utvecklas under dagar/veckor (kronisk) eller timmar/minuter (akut).
- Fostret har stor tolerans även för måttlig/svår asfyxi men när kompensationsmöjligheterna är uttömda försämras fostrets tillstånd snabbt med risk för organskada och död.
Fostrets reaktion på asfyxi beror på?
o Intensitet och duration
o Genetiska förutsättningar
o Gestationsålder (prematur inte lika goda kompensationsmöjligheter ex)
o Intrauterin miljö tidigare under fosterlivet
Neonatalt (< 28 dagar)
- En miljon barn/år dör av asfyxi
- 2,6 milj dör under förlossning
o 80 % kan förhindras - 1/10 behöver lite lättare stimulering, ex knåda lite på ryggen
- 1/100 hjälp med andning, ex CPAP
- 1/1000 (gul/orange)
o Stöttning med full neonatal HLR, andning, cirkulation etc
När kan flest liv räddas?
- Med insatser runt förlossning och första levnadsveckan
Vad skiljer nyfödda mot vuxna vid ABCDE (den viktigaste skillnaden)? Vad ska man därför göra?
- Nyfödda har inget syre i sig vid asfyxi (komprimera hjärtat hjälper därför inte)
- Fokus är fria luftvägar och ventilation
o A och B - Får du ut barn som inte andas, skapa fria luftvägar, sedan ventilera
o Neopuff
o Larynxmask
o Intubera
Etiskt ställningstagande vid asfyxi
Avslutande av neonatal HLR (Rekommendation från Svensk Neonatalförening) om?
o Om barnet trots aktiv och adekvat neonatal HLR i 15 min inte har reagerat med hjärtverksamhet.
o Om det fullgångna barnet trots aktiv och adekvat neonatal HLR svarat med hjärtverksamhet men inte etablerat spontanandning efter 30 min kan fortsatt återupplivning avslutas. Alternativt kan barnet tas till neonatalavdelning med fortsatt andningsstöd för vidare ställningstagande till avbrytande av behandling i samrådmed föräldrar
Utöver hjärnan hämtar sig de flesta organen hos barnet
- Det gula är syrebristen
- Vi återställer hjärnan genom sug/CPAP etc (rak linje), sen kommer en andra skadevåg med inflammaton, exictatoriska transmittor, fria syreradikaler
- Om vi inte gör något hamnar vi på rött (celldöd/skada)
Så vad kan vi göra?
- Neuroprotektiv behandling (det gröna) – exempelvis genom kylbehandling, kan vi minska risken för bestående men
o Sista kurvan (blå) – i framtiden bli bättre
Kylbehandling vid svår asfyxi (vecka 36 och framåt)
När kan det bli aktuellt? Vad ska barnen ha under tiden?
Minst ett A och ett B
- A. Minst ett av följande fyra kriterier ska vara uppfyllt:
o Apgar vid 10 minuter ≤ 5
o HLR pågår vid 10 minuters ålder
o pH<7,0 under de första 60 min
o BE ≤ -16 under de första 60 minuterna - B. Har barnet tecken på hjärnpåverkan som vid måttlig-svår HIE (hypoxisk ischemisk encefalopati)? Definierat som förändrad vakenhetsgrad och minst ett av följande:
o Avvikande muskeltonus
o Avvikande reflexer (ögonrörelser, pupiller, avsaknad av/svag sugreflex)
o Kramper - Får morfin/ sedaloloma, även krampsänkande
Hypoxisk-ischemisk encephalopati
- Lindrig
o Återhämtar sig själva, inga men
o Irriterade, svårt komma till ro etc - Måttlig
o Medvetandepåverkade, slappa reflexer - Svår
o Ofta neurologiska skador
Vilka har störst nytta av kylbehandling?
Måttlig
Kylbehandling vid svår asfyxi
- Minska dödligheten och begränsa hjärnskadorna.
- Fullgångna barn som efter en svår asfyxi uppvisar tecken på måttlig till svår encefalopati (hjärnpåverkan)
- Kylning 72 h. Uppvärmning 24 h
- Ska sänka metabolismen i hjärnan så att skadevågen inte får så svåra konsekvenser
- Nedre vänstra hela kroppen, eller mer selektivt huvud
Måltemperatur?
33-34°C
Två typer av asfyxier
- Urakata
- Subakuta
Vilka områden drabbar ovan?
- Urakata – centrala basala ganglier (här är metabolismen som högst, drabbas därför snabbt vid akut asfyxi)
- Subakuta – mer i vit substans och kortikalt
Asfyxipåverkan
Vilka områden är påverkade här hos barnet?
- Det som är vitt, nästan allt
- Basala ganglier, corpus callosum, frontalt, occipitalt
Kylbehandling efter förlossningsasfyxi minskar skadeutveckling
- Kylbehandlad grupp får mindre av den svåraste formen av CP
Hur snabbt ska bedömning göras? Inom vilket tidsspann vill vi påbörja behandling?
- Bedömning inom 1 h (A och B-kriterier)
- Inom 6 h vill man påbörja behandling (innan andra skadevågen!), gärna snabbare
