ND Flashcards
CASO CLINICO
-Ao lidar com um paciente assim é importante
pensar: Ele tem doença renal do diabetes?
Primeira coisa: Ele tem doença renal?
Segunda coisa: Ele tem doença renal como
consequência do diabetes?
INTRODUÇÃO
DM
2 MAIOR CAUSA DE DRC
DM COMPLICAÇÕES
ESTAGIOS E CURSO CLINICO/ GRAFICO BOLA
ESTADIOS EVOLUTIVOS
1) NORMOALBUMINURIA
-Começa a chegar muito sangue nesse glomérulo pois o excesso de glicose promove
-Rim vai funcionar por um tempo, depois desse tempo vai começar a manifestar complicações dessa situação
-Aumento de tamanho renal, essa é uma característica importantíssima no paciente que tem diabetes
- Atrofia renal ligada com a HAS
2) MICROALBUMINURIA
-O primeiro efeito: perder proteína
-Esse pouquinho de albumina já tem
correlação com o desfecho, já tem aumenta
a chance de ter mortalidade, já indica que
esse paciente que está tendo proteinúria tem
risco de ter infarto e AVC, mesmo sendo só um
pouquinho porque quando isso está
acontecendo, sistemicamente a doença já
está afetando outras partes do corpo.
-Nesse momento em que a glicose está em
excesso, destrói essa camada de sulfato de
heparan(-). Quando destrói essa camada que confere eletronegatividade, a albumina(-) começa a passar
-O paciente tem aí o
primeiro momento da doença, a doença
está começando a se instalar, começando a apresentar as primeiras manifestações laboratoriais, clínica não. De manifestação clínica o paciente não tem NADA ainda.
-É a única fase da doença que ela é
reversível.
2) MICROALBUMINURIA 2
2) MICROALBUMINURIA 3
3) MACROALBUMINURIA
-Começa a ter um alargamento dos poros e começa a perder moléculas maiores
-TFG, ele começa a voltar para um
patamar normal, a partir do 60
consegue ver a creatinina aumentar.
3) MACROALBUMINURIA 2
4) IRC
FLUXOGRAMA
ESTAGIOS LINHA DO TEMPO
ESTAGIOS GRAFICO
FATORES DE RISCO
-Os principais são hiperglicemia e hipertensão
FATORES DE RISCO/ HIPERGLICEMIA
FATORES DE RISCO/ GLICOSILAÇÃO NÃO ENZIMATICA
-Resumindo, glicose em excesso, se liga as
proteínas, que se liga a membrana basal
estimula a liberação inflamatória, e a de
colágeno que é mediada pela fosfoquinase
C (PKC) e o TGFbeta, resultado proliferação
da matriz mesangial e passagem de
proteínas.
FATORES DE RISCO/ ALTERAÇÃO VIA DOS POLIOS
-No processo natural de metabolismo da
glicose, ele vai virar sorbitol e depois frutose,
chega um momento que vai ter tanta glicose
que até consegue virar sorbitol, mas não
consegue avançar. O que vai acontecer, é
que esse sorbitol acumula-se nos tecidos, vai
ter um efeito intracelular osmótico, que gera
a perda de uma importante substância que
configura equilíbrio celular e isso causa um
dano celular que vai resultar em proteinúria
em proliferação, já visto antes.
FATORES DE RISCO/ HEMODINAMICOS
-Uma outra forma de representar isso, você vai
ter hiperglicemia, TGF-beta, angiotensina II,
leva a liberação do VEGF que por sua vez
leva a liberação de um importante
vasodilatador que é o oxido nítrico, e isso vai
gerar dilatação dos vasos do glomérulo e
muita chegada de sangue nesse rim, que não
está preparado para funcionar sobre
tamanha sobrecarga pressórica.
FATORES DE RISCO/ FAMILIARES E GENETICOS
-Sabe-se que o efeito da genética na doença
renal não é uma herança simples, é uma
herança complexa. Tem áreas
cromossômicas envolvidas, tem resistência
insulínica mediada por outros mecanismos,
deficiência no transporte do sódio e lítio, na
verdade um aumento no transporte de sódio
e lítio, e alguns genes, como os genes da ECA.
DIAG E MONITORIZAÇÃO
-A microalbuminúria ela não
tem alteração suficiente para aparecer no
sumário de urina. Então para que eu saiba
que o paciente tem, eu preciso pedir outro
exame. Exame proteinúria de 24
horas/ MICROALBUMINURIA
-Avaliar outras coisas: a função renal, o clearence.
DIAG E MONITORIZAÇÃO/ NEFROPATIA INCIPIENTE
Então na nefropatia incipiente, ele vai ter
microalbuminúria, a função renal tá normal, e
vou ter retinopatia em um percentual
pequeno. vou pedir clearence, vou pedir
microalmuminúria, vou pedir fundo de olho
anualmente. recomendo um controle
rigoroso da glicemia, que vou acompanhar
dosando a hemoglobina glicada e vou medir
a pressão arterial.
DIAG E MONITORIZAÇÃO/ ND INSTALADA
-Normalmente esse paciente que tem
diabetes você espera que ele tenha
proteinúria, mas tem proteinúria acima de 5g
é incomum
-Ele vai ter hematúria, mas é uma hematúria
discreta. Isso acontece em 30% dos
pacientes
-Normalmente não precisa pedir biopsia, mas
ao começar a se afastar dos critérios que
indicam diabetes de longa duração com
complicações, o médico vai ter que biopsiar.
-São quantos critérios desses? Não tem! É
muito de feeling e é às vezes um fator só pode
indicar a biópsia. Então esse paciente que foi
de 1 ano em 3 anos ele entrou em diálise tem
que biopsiar porque está estranho. Ele pode
ter todos os outros fatores presentes, mas essa
velocidade mais rápida que faz necessário a
biopsia
TRATAMENTO
O tratamento não faz almeja reverter a
doença não reverte se estão na fase
avançada
TRATAMENTO MEDICAÇÕES
TRATAMENTO/ CONTROLE GLICEMICO
-foi a que mostrou o
maior nível de complicações.
-O fato de fazer um controle mais rigoroso
evita o percentual de pacientes que
desenvolveram microalbuminúria ao longo
de quase 10 anos
TRATAMENTO/ CONTROLE GLICEMICO 2
TRATAMENTO/ CONTROLE PRESSÃO ARTERIAL
TRATAMENTO/ CONTROLE PRESSÃO ARTERIAL 1
TRATAMENTO/ CONTROLE PRESSÃO ARTERIAL 2
TRATAMENTO/ CONTROLE PRESSÃO ARTERIAL 3
TRATAMENTO/ PROGRESSÃO IRC
-Também é importante você fazer a
prevenção secundária evitando que a
doença progrida, evitando com isso redução
de chance de dialisar, de transplantar ou de
morrer. As drogas são essas IECA e BRA
principalmente
TRATAMENTO/ PREVENÇÃO PROGRESSÃO
TRATAMENTO OBS MEDICAÇÕES
restrição
proteica - 0,6 a 0,8 g/kg/dia
TRATAMENTO/ ALIMENTAÇÃO
TRATAMENTO DISLIPIDEMIA
-Melhor hipoglicemiante em pacientes DM2?
Primeira coisa, se Clearance <30 sai
Metformina, porque aumenta acidose
láctica
-análogo do GLP-1 que não dá para
utilizar com pacientes com déficit de função
renal,
-Inibidor de SGLT2,recomendada para combinar
tratamento de pacientes que têm doença
cardiovascular e doença renal de qualquer
etiologia
-Então, se o médico vai insulinizar o
paciente, ele tem que lembrar que a insulina
no paciente renal crônico circula mais tempo,
então o médico tem que dar uma menor
quantidade de insulina
-Então, a Metformina (FIG.3) não dá para usar
se for Clearance <30. SGLT1 dá para utilizar
com Clearance > 50 a 45
-No Diabetes NÃO
vai ter atrofia renal e a proteína é maior. Na
Hipertensão VAI TER atrofia renal a proteína é
< 1 g.
