IRA Flashcards
FUNÇÕES DOS RINS
-Para que a função hormonal se manifeste
clinicamente leva um certo tempo, então isso vai
aparecer no doente renal crônico e não em um
paciente renal que tem injuria aguda.
DEFINIÇÃO
-O diagnóstico é baseado na
avaliação laboratorial da creatinina, mas as vezes
a causa ajuda muito a chegar no diagnóstico
porque depois vem a confirmação no exame.
-Se estiver na porta da urgência e o paciente chega
e ao pedir os exames a creatinina está alta e só
tem esse exame, nesse caso tem que recorrer a
história para saber se tem motivo para ter IRA ou
doença renal crônica e assim vai conduzindo o
tratamento.
-A Mortalidade pode chegar a 50% (alta) nas
admissões hospitalares e em alguns tipos de UTI
pode chegar a 80%.
RIFLE/ AKIN/ KDIGO
-Outro critério importante é a diurese. Paciente com
redução da diurese de 0,5 ml/Kg/hr em menos de
6 horas tem uma IRA. Só o critério baseado
exclusivamente na diurese não tem tanto poder.
- Estágio 1 – eleva 50% da creatinina
- Estágio 2 – eleva 100% da creatinina
- Estágio 3 – eleva 200% da creatinin
FATORES QUE INFLUENCIAM CR E TFG
-A creatinina é resultante do metabolismo proteico.Então, um individuo com muita massa muscular, naturalmente tem uma creatinina um pouco mais alta sem que esteja relacionado com a sua função renal.
-Individuo mais nutrido tem mais creatinina, individuo menos nutrido terá menos creatinina.
-Paciente infectado com sepse, hipercatabólico com infecção grave vai metabolizar mais rápido creatinina, então ela tente a subir.
-Paciente hipervolêmico tem muita água no corpo
e vai diluir a creatinina e acaba implicando no valor
dela.
RELAÇÃO ENTRE CR E TFG
-Assim, ao chegar na UTI para avaliar um paciente,
orienta-se uma conduta para observar aquela
resposta e as vezes é necessário observar 24 a
48h para saber se aquela conduta surtiu ou não
efeito.
FORÇAS DETERMINANTES TFG
PUF – É a resultante das forças de Starling.
ETIOLOGIA
-A principal causa transita entre
duas classificações, é possível encontra-la na prérenal e na renal, que é a HIPOPERFUSÃO
RENALmas o que vai diferencia-la em renal ou
pré-renal é a intensidade e duração dessa
hipoperfusão.
-Se essa hipoperfusão renal for transitória, ela vai gerar uma injúria renal do tipo PRÉ-RENAL. Mas se essa mesma hipoperfusão renal, como mencionado anteriormente transita entre pré-renal e renal, além de ser pré-renal ela pode ser intrínseca (também chamada de renal ou renal propriamente dita).
-Se essa hipoperfusão for
severa e prolongada, ela pode causar uma IRA
renal do tipo necrose tubular aguda.
CLASSIFICAÇÃO
- Pré-renal
Há apenas alterações funcionais. É só uma
mudança hemodinâmica, menos pressão vai
levar a uma hipoperfusão renal e não vai filtrar
tão bem. - Renal (intrínseco)
Há alterações estruturais. Nesses casos já há
necrose, com lesão do parênquima renal. - Pós-renal
As lesões pós-renais dependem do tempo de
exposição. Pode ter apenas alteração
funcional, mas pode ter também alteração
estrutural.
ETIOLOGIA IRA PRE-RENAL
IRA PRE- RENAL FISIOPATOLOGIA
IRA PRE- RENAL FISIOPATOLOGIA 2
-Quando a pressão cai para menos de 60
mmHg vai ter falência das respostas de
compensação renal, com isso vai ter uma
redução da síntese de prostaglandinas. As
prostaglandinas têm papel importante nessa
vasodilatação da arteríola aferente, então ele
para de dilatar a aferente para tentar preservar
coração e cérebro. Tudo isso gera uma grande repercussão: fecha a aferente, tem constrição da aferente, cai a produção de óxido nítrico, que é um
importante vasodilatador, e com isso tem
queda da filtração glomerular.
ETIOLOGIA IRA INTRINSECA
50% de todas as causas de IRA
IRA INTRINSECA
ETIOLOGIA IRA INTRINSECA-NTA ISQUEMICA
FISIOPATOLOGIA IRA INTRINSECA
-Na NTA isquêmica, tem lesão estrutural (necrose
tubular) e alteração hemodinâmica. O processo de
necrose dos túbulos renais é um processo
progressivo.
-A regeneração do túbulo ocorre gradativamente,
então aos poucos vai voltando a ter o formato
original, como mostra a imagem. Esse processo de
regeneração leva de 7 até 30 dias
IRE PRE-RENAL X NTA
Quais as causas de hipoperfusão renal?
Hemorragia, perda gastrointestinal (diarreia), ou
seja, você vai perguntar isso para o pct, se ele teve
sangramento, se teve vômitos, diarreia, se está
urinando demais, se está usando remédio para
urinar
IRA PRE-RENAL X NTA 2
-A proporção é o que acontece na IRA renal, se a
creatinina está em 1 e vai para 2, a ureia que está
40 vai para 80. Se a creatinina que estava em 2
vai para 3, a ureia que estava em 80 vai para 120,
ou seja, vai sempre se manter a proporção, porque
ele não absorve ureia. Já na pré-renal não, a ureia
é absorvida e a creatinina não é absorvida.
Portanto, na IRA pré-renal se a creatinina está em
1 e vai para 2, a ureia que está em 40, ela não vai
para 80, ela vai ultrapassar isso. Então, a
creatinina está em 2 e você vai ter uma ureia de
90, de 100, 150, 200, ou seja, essa proporção vai
ultrapassar a proporção de 1 de creatinina para 40
de ureia.
-O que tem de diferente entre a IRA renal e a prérenal? Na renal, o túbulo está comprometido; já na pré-renal o túbulo está integro, e vocês sabem que a filtração, excreção, absorção acontece com o
rim.
-No mecanismo de uma IRA pré-renal o
organismo está avido por sódio, por água e
absorve
NTA NEFROTOXICA
ENDOGENAS
-As Endógenas acontecem em situações de
hemólise, quando há uma destruição maciça de
hemácias, que por sua vez, vai levar a uma
liberação maciça de hemoglobina. Essa
hemoglobina vai se depositar nos túbulos renais,
causando uma injuria renal.
-É uma hiperuricemia aguda.
- RABDOMIOLISE: Essa condição está associada a destruição maciça
de músculo, liberando mioglobina e essa
mioglobina vai se depositar nos túbulos renais.
Então, essa condição se não for tratada com
hidratação vigorosa, isso pode causar lesão renal.
-Toxinas endógenas (ele fez transfusão? Está
tratando câncer? Está fazendo rabdomiolise?)
NTA CURSO CLINICO
OLIGURICA:
-Tem a fase que o pct começa a diminuir a diurese, e você pode fazer o que quiser, mas o pct não vai melhorar porque está necrosado o túbulo, vai ter que ter um tempo para que ocorra a regeneração
-Quando tem a recuperação, começa a ter poliúria.
Ele estava oligúrico, depois passa a urinar
abundantemente, cerca de 3-4 litros por dia.
Nessa fase tem mais complicação, isso porque o
rim não está mais funcionando. Essas complicações podem ser graves e podem fazer com que o paciente precise de hemodiálise
NÃO OLIGURICO:
-Não se identifica muito as fases, porque a
creatinina está alta e ele continua urinando. Então
é mais difícil de identificar o momento que a
doença se agravou, que ele começa a recuperar
função.
-Normalmente tende a ser a recuperação mais
rápida e tende a ter menos complicações
IRA POS RENAL
-Qualquer condição que
causa obstrução do trato urinário.
-Uma causa importante de neoplasia na mulher é
câncer de colo uterino.
IRA POS-RENAL FISIOPATOLOGIA
-Normalmente, para causar IRA tem
que obstruir os dois lados ou se o paciente tem um
ureter só.
-O diagnóstico da IRA pós-renal é pela creatinina,
mas é preciso também da história do paciente.
DIAGNOSTICO
O diagnóstico da IRA pós-renal é pela creatinina,
mas é preciso também da história do paciente.
DIAGNOSTICO 2
TRATAMENTO
-E como se trata o paciente? A primeira coisa é o
diagnóstico da injúria. Não há algo que vá
melhorar o rim, tem que tratar a causa;
CASO CLINICO:
Quando se é chamado para avaliar o paciente do
caso clínico, o idoso com AVC e creatinina de 2 e
ureia de 200, hipotenso. Muita atenção no exame
físico, deve verificar como está a mucosa, turgor
de pele, se está desidratado.
As vezes a creatina está alta, mas não faz volume,
se não está urinando. Ele não vai urinar porque
tem uma IRA. A evolução mostrou que o paciente
está hipovolêmico, então cabe volume, então
hidrata com cautela; hidrata, reavalia, ausculta
pulmão, se continuar desidratado dá mais volume.
Se hidratou, auscultou pulmão, viu o turgor e
continua desidratado e sem urinar. Se começar a
crepitar, o turgor está bom, então para; se parece
que vai passar de hipovolemia para hipervolemia,
para. Se urinou, dá um tempo. Se não urinou,
para, pode estar desenvolvendo uma necrose
tubular aguda, e não pode insistir na hidratação,
que pode agravar a doença do paciente.
TRATAMENTO DAS 3
PRE-RENAL:
-Então é reposição volêmica no paciente com
hipovolemia ou melhora das condições
hemodinâmicas, se o paciente tem baixo volume
circular efetivo
INTRINSECA:
-Melhorar a condição hemodinâmica do paciente
como um todo, melhora pressão, a volemia, a
hemoglobina. Vai tratar as complicações, hiperpotassemia, hipervolemia, acidose metabólica, mas se forem muito graves, só tem jeito com a diálise.
POS-RENAL
-Situação 1: O paciente tem uma hiperplasia
benigna prostática, pegou uma prostatite, a
próstata fechou a uretra e parou de urinar, a urina
acumulou na bexiga (e retrogradamente), a bexiga
está dilatada e causando uma hidronefrose e o rim
parou e funcionar. Creatina muito alta, de 3, ureia
de 200. Pode passar uma sonda, vai liberar a
bexiga e vai urinar. E a ureia alta? É automático,
quando desobstrui.
-Situação 2: Mulher com neoplasia do colo uterino,
evoluindo com IRA pós-renal. Nesse caso não
passa sonda nem cirurgia. Não é sonda porque a
obstrução é supravesical, a bexiga vai estar vazia,
porque a obstrução é antes da chegada da urina
na bexiga. Não é cirurgia porque, para neoplasia, tem que estadiar, pedir TC de abdome e de tórax,
tem que fazer um preparo e não é rápido para
operar esse quadro. Precisa de uma atitude
rápida. Pode passar um cateter duplo J,
dependendo do tumor. Ou fazendo uma
nefrostomia, que faz um by-pass, colocando uma
derivação externa, colocando uma sonda
diretamente na pelve renal; o rim que estava
dilatado vai começar a escapar urina por essa
sonda.
OBS: Se a condição é aguda, tem que fazer algo para
evitar que evolua e o paciente precise de diálise
crônica. Se ficar segurando o paciente e não
resolver, ele vai cronificar.
TRATAMENTO ESPECIFICO
TRATAMENTO COMPLICAÇÕES
-Então, repito pela 5° vez, não existe nenhum
tratamento capaz de atenuar/abreviar IRA. O que
se trata são as causas e as complicações.
UNICA TERAPIA APROVADA FDA
-E reforçando mais uma vez: a diálise não faz o rim
melhorar, você ganha tempo tratando as
complicações.
DIALISE NA IRA
PROGNOSTICO
INDICAÇÕES DIALISE NA IRA
- Uremia (ureia muito alta causando sintomas de
intoxicação – paciente com ureia de 200 tem
grande chance de ter uremia) e azotemia
(ureia alta ainda não causando sintomas -
entre 150 e 200); - Hipervolemia (parou de urinar, está
acumulando água); - Hipercalemia (potássio alto);
- Outras (com destaque para acidose
metabólica refratária).
