Mobilisation neuro méningé Flashcards
Où s’attache la dure mère ?
Dure mère vertébrale s’attache au niveau du foramen magnum et des foramens sacrés de S2 et S4
Que se passe t’il lors de la flexion du rachis?
- canal vertebral s’allonge - Augmente ses diamètres dans le plan sagittal et frontal
Quel sont les points de tension de la dure mère ?
C6, T6, L4
Dans quelle position anatomique les r. nerveuses sont en tension au niveau cervical ?
lors de l’hyperflexion et de l’inclinaison/rotation controlatérales
Dans quelle position anatomique les r. nerveuses sont en relachement au niveau cervical ?
inclinaison/rotation homolatéral
Quel phénomène se produit t’il lors de la flexion pour les r. lombaires ?
• la racine L3 ne bouge pas • les racines au dessous subissent une traction caudale • les racines au dessus une traction crânial
Dans quelle position anatomique les r. nerveuses sont en relachement au niveau lombaire ?
inclinaison/rotation homolatérale
Dans quelle position anatomique les r. nerveuses sont contracté au niveau lombaire ?
inclinaison/rotation controlatérale
Que peux tu dire sur la douleur nociceptive?
• Activation des nocicepteurs périphériques tissulaires (fibres A delta et C) • Déclenchée par stimuli chimique (inflammatoire) , Mécanique , Thermique • Exemple: douleur discogène, trigger point • Cliniquement: - Relation claire stimulus/réponse à l’examen clinique et avec facteurs aggravants/favorisants - Douleur localisé à la zone d’atteinte avec parfois +/_ irradiation - Amélioration en accord avec les temps de guérison/cicatrisation tissulaire - Efficacité du traitement (mécanique ou anti-inflammatoire) Exemple: entorse cheville, lumbago, douleur posturalmyofascial
Que peux tu dire sur la douleur neurogène ?
• Atteinte du système nerveux périphérique • Provoque apparition de décharges ectopiques =AIGS (abnormal impulse generated sites) au niveau fibres sensitives (surtout A beta et C) • Déclenchée par stimuli • mécanique (friction, compression, étirement ) • conséquences vasculaires (3 phases): • Hypoxie • œdème intraneural • fibrose plus ou moins réversible • Chimique (inflammation, cathecolamines) • Dans les nerfs, les fibres sensitives sont plus superficelles • Explique l’apparition de signes d’abord sensitifs avant moteurs dans les sd canalaires La douleur neurogène Yannick Audo DC MSc, Les chaines neuro-méningées 22 • Topographie : • tout ou une partie du dermatome concerné (ou tronculaire) • Parfois dépasse l’innervation sensitive (ex: dans 2/3 des cas, symptômes en dehors du nerf médian dans le SCC (Caliandro, 2006) et ou de la racine nerveuse dans radiculopathie (Murphy, 2009) • Qualité : • type brûlure • Dysesthésie • sensation de gonflement, de froid, du à altération du système nerveux autonome • Parfois associée à signes neurologiques • Parfois douleurs spontanées (stimulus-indépendante) et/ou paroxystique (hyperpathie) • Facilement déclenchée (frottement…) La douleur neurogène Yannick Audo DC MSc, Les chaines neuro-méningées 23 • Explications possibles dépassement du dermatome/zone d’innervation du nerf • Douleur dans tout le bras dans radiculopathie C7, expliquée par innervation du périoste • Douleur dans toute la main dans SCC, expliquée par innervation sympathique dépendant du nerf médian • Neuro-inflammation du ganglion dorsal suite à atteinte distale provocant une activité ectopique des neurones et des symptômes en dehors du site d’atteinte (Schmid, 2013) • Conflicting Dermatome Maps (Downs, 2001) La douleur neurogène Yannick Audo DC MSc, Les chaines neuro-méningées 24 • Zones d’atteintes • Les tunnels ostéo-fibreux ( racine nerveuse dans IVF, nerf médian dans canal carpien, nerf tibial dans tunnel tarsien etc…) • Ou le tissus nerveux est fixé à l’interface (nerf fibulaire sur articulation tibio-peronnière sup, nerf radial au niveau de la tête du radius etc…) • Dans les passages à proximité d’une interface non extensible (plexus brachial au passage de la 1ère cote, nerf radial dans gouttière radiale de l’humérus etc…)
Que peux tu dire sur la douleur liée à la sensibilisation centrale ?
• Des influx nociceptifs répétitifs peuvent modifier les neurones centraux (plasticité SN par potentialisation à long terme, dérégulation des systèmes de contrôle descendants) et entrainer: • diminution du seuil d’activation • augmentation de l’intensité de la réponse (hyperalgésie) • diffusion de la sensation douloureuse à d’autre dermatomes(allodynie) • Les résultats de l’examen physique sont à prendre avec prudence, peu de concordance état des tissus/douleur. Nombreux faux positifs • Patients difficiles à traiter • Souvent présence de signes psycho-sociaux • Ex: fibromyalgie
Stades pathologiques et classification des douleurs neurologiques
• Stade 1 : Neuropathie mineur • Douleur mais pas de signe neurologiques • stade 2 :Neurapraxie type 2 • Douleur +troubles sensitivo-moteurs légers • Stade 3: Axonosténose/axonocachexie • Parésie nette et dysethésie, possibilité d’amyotrophie • Stade 4 : axonotmèse • Paralysie motrice perte sensitive totale • Cas particulier: la neurapraxie de type 1 • Parésie/paralysie motrice par stupeur nerveuse de caractère aigu • ex: « Saturday night palsy » par atteinte du nerf radial, ou steppage post compression du nerf fibulaire commun
Atteintes SNP peut être
• mécanique • Compression • Friction • Etirement • Inflammatoire L’atteinte peut être: • aigue, post traumatique • le plus souvent chronique, micro-traumatique (conséquences vasculaires)
Définition du double crush sd
Un changement pathologique à un endroit d’un nerf prédispose le développement d’un ou plusieurs endroits pathologiques distalement sur le nerf. ( le plus souvent sous la forme d’un syndrome canalaire aux sites de vulnérabilité)
Quels sont les sites de compression du n. médian ?
- cervical C6,C7, C8 - Scalènes, dérangement superieur 1ère cote Pince costo-claviculaire Petit pectoral Derangement anterieur de la tête humérale - Epine susépitrochléen et ligament de struthers (1% population) Muscle pronateur teres canal carpien
Quels sont les sites de compression du n. ulnaire ?
- cervical C8,T1 - Scalènes, dérangement superieur 1ère cote Pince costo-claviculaire Petit pectoral Derangement anterieur de la tête humérale Gouttière épitrochléo olécranienne Arcade du flexor carpi ulnaris canal de guyon
Quels sont les sites de compression du n. radial ?
- cervical C6, C7 - Scalènes, dérangement superieur 1ère cote Pince costo-claviculaire Petit pectoral Derangement anterieur de la tête humérale gouttiere radiale Muscle supinator Arcade de Frohse Dérangement tête radial Tabatière anatomique (sd de Wartenberg)
Quels sont les sites de compression du n. musculo cutannée ?
- cervical C5, C6 - Scalènes, dérangement superieur 1ère cote Pince costo-claviculaire Petit pectoral Derangement anterieur de la tête humérale Traversée muscle coraco-brachial Fascia anté brachial
Quels sont les sites de compression du n. fibulaire commun ?
L4, L5 M; Piriforme Kyste poplité Col de la fibula Canal tarsien Nerf sural sous malléole externe (entorses en inversion) Dessus du pied (deep peroneal) Branche calcanéenne du nerf tibial post par surutilisation, pied plat…. Sd de morton
Quels sont les sites de compression du n. tibialis ?
S1,S2, S3 M; Piriforme Kyste poplité Arcade soléaire Canal tarsien Nerf sural sous malléole externe (entorses en inversion) Dessus du pied (deep peroneal) Branche calcanéenne du nerf tibial post par surutilisation, pied plat…. Sd de morton
Quels sont les sites de compression du n. fémoral ?
L2, L3, L4 psoas Muscle sartorius. Canal de hunter (saphène) Branche infrapatellaire du nerf saphène
Quels sont les sites de compression du n. obturateur ?
L2, L3, L4 psoas canal obturateur
Quels sont les sites de compression du n. ilio inguinal ?
L1,L2 sous l’ASIS
Quand utiliser les techniques neuro-méningés?
• Atteintes neurologiques chaudes, inflammatoires • Pas de techniques neuro-meningées • travail doux sur les interfaces mécaniques • mettre en décharge le tissus nerveux pour permettre au nerf d’avoir un environnement favorable à la guérison (Taping, immobilisation) • Atteintes neurologiques froides, chroniques • Techniques mobilisation neuro-meningées utiles • Important d’évaluer la présence de double ou multiple crush • Souvent payant de traiter toutes les zones d’atteintes possibles • ne jamais posturer un nerf en position de tension!
Quel est l’ULTT1 ?
N. médian • Test le plus important du membre supérieur • Grande sensibilité pour les radiculopathies • Utile pour la mise en évidence et le traitement des indications suivantes : • Radiculopathies C6, C7 • TOS ( scalènique, pince costo-clav, pec minor, humerus ant) • Syndrome du rond pronateur • Syndrome du canal carpien
Quel est l’ULTT 2?
n. radial
Que peux tu dire sur le sd du canal carpien ?
Etiologie:
- Microtraumatismes( professionnels, sportifs…)
- Grossesse
- Ménopause
- Diabète…
Clinique:
- Surtout femmes>50 ans
- Paresthésies/douleurs face palmaire des 3 premiers doigts (parfois toute la main, avt bras)
- Nocturne au début, puis diurne
- Amélioré par secouer les mains
- Parfois bilatéral
DDX:
- NCB
- TOS
- SD T4
- SD pronator teres
Clinique:
• ULTT1 • Tests de Tinel, Phalen • Examen de la sensibilité • 3 1er doigts face palmaire • Respect paume main • Examen moteur • Fléchisseur poignet • Opposant du pouce (RUM) (atrophie thenar) • Ape hand
PEC:
• Travail sur l’interface mécanique • Vérifier la présence de double crush • Ajuster le poignet • Pompage, étirement du ligament transverse • Travail sur le tissus nerveux • ART median • Flossing, tensionning • Neuro-gymnastique • L’Egyptien • Free the bird
Que peux tu dire sur le sd du rond pronateur ?
Etiologie:
- Prono-supination répétée (professionnel ou sportif) • Hématome autour du nerf (post-trauma…) • Hypertrophie pronateur teres
- Présentation clinique • Rare • Douleur/paresthésies avt bras et main • surtout diurne • DDX • NCB • TOS • SD T4 • SCC • Examen clinique • ULTT1 • Douleur a la palpation au niveau du pronator teres • Examen de la sensibilité: • Doigts 1,2,3 et paume main • Examen moteur (rarement déficit moteur)
PEC
• Travail sur l’interface mécanique • Vérifier la présence de double crush • Ajuster le poignet/coude/épaule • ART/SCS pronateur teres • Travail sur le tissus nerveux • Flossing, tensionning • Neuro-gymnastique • L’Egyptien • Free the bird
Que peux tu dire sur la NCB?
Etio:
• HERNIE DISCALE • STENOSE FORAMINALE • COMBINAISON DES 2 • FIBROSE (RACINE NERVEUSE ADHERENTE) • DRAPEAUX ROUGE • TUMEUR INTRACANALAIRE • PENCOAST TOBIAS…
Clinique:
• Début insidieux ou rapide • Aigu ou chronique • Douleur dans tout ou partie du dermatome • Parfois position antalgique (tête, Bakody) • Sensation de décharge électrique, brulure, engourdissement • Parfois douleur poitrine, précordiale, céphalées
exam clinique:
• ADM cervical • Tests de Spurling, distraction cervicale, ULTT1 • Mouvements répétés (centralisation?) • Examen neurologique
Recommandation de bonne pratique
• Monitor the neurological status ! • Recent motor deficit of less than grade 3 • Progressive worsening of neurological signs =>Surgical referal • No response to 6 weeks of conservative treatment => Surgical referal (Ellendberg et al, 1994; Albert et al, 1999)
99 Yannick Audo DC MSc, Les chaines neuro -méningées
Recommandations radiculopathie cervicale
• Acute ‘ inflammatory’ radiculopathy • Reduce inflammation (antiinflammatory (steroidal and non-steroidal), rest) • Hard cervical collar (no more than 1 week) if severe pain and if it gives relief • Intermittente Traction, if cervical distraction gives relief • When the inflammatory phase has subsided, treat as for subacute / chronic ‘mechanical’ radiculopathy • If no response after 1 week of treatment and patient is still in severe pain: referal for steroids injection
100 Yannick Audo DC MSc, Les chaines neuro -méningées
• Subacute / chronic ‘mechanical’ radiculopathy • Cervical and/or thoracic mobilization/manipulation (if no peripherization with a premanipulative testing) • Neural mobilization • Stabilisation exercises for the neck and scapular regio
Que peux tu dire sur la racine nerveuse adhérente ?
• Peut faire suite à chirurgie ou post NCB • Fibrose de la racine nerveuse • Importance de l’auto-traitement • Commencer avec inclinaison latérales cervicales controlatérales • Continuer le même mouvement avec le bras de + en + en ULTT1 • Doit reproduire la douleur (produit/pas empiré)
Que peux tu dire sur le SD du Supinateur ?
Etio:
Atteinte branche profonde motrice du nerf radiale au niveau du muscle supinateur/arcade de Frohse due à:
- mouvements répétés de supination
- Hématome post-traumatique
DDX:
- douleurs profondes/paresthésies face antéro-latérale du coude et avt-bras
- Epicondylite latérale
- NCB C7
Examen Clinique:
• ULTT2 • Palpation du nerf dans supinateur • Examen moteur • Supination resistée • Extension pouce resistée • Abduction pouce resistée • Pas de fonction sensitive (si déficit sensitif face dorsale doigts 1 et 2, atteinte plus haute que le coude)
INNERVATION SENSITIVE NERF RADIAL
PEC/
• Travail sur l’interface mécanique • Double crush? • Ajustements articulaires • TP supinateur • Travail sur le tissus nerveux • ART radial • Flossing/tensioning radial
Que peux tu dire sur le Syndrome de la gouttière épitrochléoolécrânienne
Etio :
• Luxation répétitive par déficience de la bandelette épitrochléoolécranienne • Microtraumatismes répétitifs professionnels ou sportifs • Arthrose coude
Clinique:
• Douleurs/brulures/parésthésies deux derniers doigts et bord cubital de la main • Parfois la douleur peut être ressentie jusqu’au coude, voir épaule
DDX:
• EPICONDILALGIE MEDIALE • NCB C8 • TOS • SD T4
Exam Clinique:
• ULTT3 • SIGNE DE TINEL • EXAMEN MOTEUR • FLECHISSEURS PROFONDS DES DOIGTS • ABDUCTEUR DE L AURICULAIRE • ADDUCTION DU POUCE (signe de froment) • EXAMEN SENSITIF • BORD CUBITAL MAIN + DOIGTS 4 ET 5
PEC:
• Travail sur l’interface mécanique • Double crush? • Ajustements articulaires • TP fléchisseurs, triceps • Travail sur le tissus nerveux • ART ulnaire • Flossing/tensioning ulnaire, ART FCU,
ULTT musculo-cutané
Indication:
• Atteinte du nerf musculo-cutané: • Dans la traversée du coracobrachial • Dans la perforation de l’aponevrose au niveau du pli du coud
Que peux tu dire sur LA LOMBO-SCIATIQUE
Etio:
• Hernie discale • Stenose foraminale • Racine nerveuse adherente • Sd du piriformis
Clinique:
• Douleur aigue ou chronique; mécanique ou inflammatoire • Avec ou sans facteur déclanchant (60%) • Douleur dans tout ou partie du dermatome concerné (L5 ou S1)
Exam clinique:
• Tests de provocation • tests de tension (SLR,SLUMP) • Palpation du nerf (fesse, creux poplité, TPS, post malléole interne) • signes neurologiques • dermatomes • myotome • Reflexes • pallesthesie
PEC:
- Différencier sciatique par dérangement discal, sténose et racine nerveuse adhérente: • Dérangement discal: centralisation le plus svt aux mouvts en fermeture • Sténose: périphérisation en fermeture • RNA: douleur chronique, plutôt distale et produite uniquement en mise en tension du nerf sciatique
- Traitement: • Dérangement discal: mobilisation/ajustement/exercices dans la préférence directionnelle (qui centralise) • Sténose: mobilisation/ajustement/exercices en ouverture de l’IVF + neuro-mobilisations si nécessaire • RNA: remodeler la racine avec neuro-mobilisations
NEUROGYMNASTIQUE
• Kick your head off • Flossing in SLR • Sitting tensioning • Standing tesnioning
LA MERALGIE PARESTHESIQUE
Etiologie:
• favorisée par la marche, l’obésité ou le port d’une ceinture trop serrée. • Traumatisme direct (rugby,…) • Microtraumatisme • Hypertonie musculaire abdominaux, psoas, TFL
Clinique
• sensations d’engourdissements, de fourmillements ou de frottements désagréables des vêtements au niveau de la face antéroexterne de la cuisse, selon une zone ovalaire « en raquette ».
Exam Clinique
• Réveille de la paresthésie par pression située 1 travers de doigt en dedans et en dessous de l’ASIS • Troubles de la sensibilité • Femorocutané slump test positif (faible spécificité)
TT
• Corriger un éventuel facteur favorisant (obésité, ceinture…) • De l’interface mécanique : • Examen/traitement L2/L3 (double crush sd) • Examen/traitement du muscle illio-psoas • Du tissus nerveux • Mobilisation douce du nerf sous ASIS • Sliding technique en slump femoro-cutané
SD DU CANAL TARSIEN
Etio
• traumatiques (séquelles de fractures malléole astragale calcanéum) • ténosynovites • pathologie veineuse locale (signe du godet) • microtraumatisme par sur-utilisation • trouble statiques du pied par affaissement de la voute plantaire provocant un stress sur le nerf tibial postérieur.
Clinique
- Douleurs à type de brûlure et de paresthésies au niveau du talon, de la plante du pied et des orteils. • Parfois douleurs nocturnes et calmées par le fait de remuer le pied ou de le laisser penché en dehors du lit • Troubles moteurs très rare
- REMARQUE • Signes cliniques peuvent être très proches d’une fasciite plantaire, une inflammation neurogénique des tissus cibles par atteinte du nerf tibial postérieur dans le canal tarsien est un mécanisme possible. (Schacklock, Clinical neurodynamic)
Test du n. sural
Suite a traumatisme aigu comme fracture de la base du 5ème meta, du cuboide… Entorse en inversion soit immédiatement après l’entorse, soit douleurs chroniques post entorse due à la fibrose cicatricielle Chaussure montantes, patin à glace, chaussures de ski trop serrées
douleur au niveau de la malléole externe pouvant irradier face latérale du pied
Syndrome du nerf fibulaire (col de la fibula)
Etio :
• compression du nerf (col fibula): • Lors du sommeil • Du maintien prolongé d’une position accroupie ou jambes croisées • Du port de bottes serrées • Les kystes du nerf fibulaire commun (gros nerf)
Clinqiue
• Deux tableaux cliniques: • symptomatologie motrice pure, largement prédominante, caractérisé par la survenue, souvent brutale (au décours de la malposition), d’un déficit moteur intéressant les releveurs du pied, l’extenseur des orteils et les péroniers latéraux. • Une symptomatologie mixte, motrice et sensitive: douleurs ou dysesthésies et paresthésies à la face externe de la jambe et à la face dorsale du pied, atteinte motrice apparaît plus tardivement et de façon plus progressive.
Exam clinique:
• Signe Tinel col fibula • Trouble moteurs • Troubles de la sensibilité • Peroneal nerve test positif
TT
• Interface mécanique : • Examen/traitement de L4/L5 ou L5/S1 • Examen/traitement de l’articulation tibiofibulaire supérieure • Examen/traitement des muscles popliteus, peronnier, tibialis antérieur • Du tissus nerveux : • Mobilisation douce du nerf au niveau de l’articulation tibiofibulaire supérieure • Mobilisation en flossing/sliding du nerf fibulaire commun • Dans atteintes motrices brutales: référer chirurgie
