Medicina do Sono Flashcards
Qual a principal causa de SAOS pediátrica?
Hipertrofia Adenoamigdaliana
Qual o sensor ideal pra identificar apneia?
Termístor (padrão ouro)
-Só tem em PSG tipo I e II
Qual o sensor para identificar uma Hipopneia?
Cânula Nasal de Pressão
Qual o significado do RERA?
Esforço respiratório relacionado ao despertar
Obs: para ter RERA precisa ter despertar!!
Qual o sensor padrão ouro para avaliação de RERA?
Balão Esofágico (pressão esofágica)
O IDR utiliza quais parâmetro de avaliação? Índice de distúrbio respiratório
Apneia, hipopneias e RERA
Qual o grau da escala de Epworth?
Escala de Sonolência
0-24
Até 10 normal
8 perguntas
Outros questionários: Berlim, Pittsburgh, STOP-BANG
Em pcts com necessidade de pressão de cpap maiores do que 15-16cmH2O qual o melhor equipamento recomendado?
Bi-PAP
-2 níveis fixos de pressão independentes:
Pressão inspiratória: mais alta
Pressão expiratória: mais baixa
-A diferença entre as pressões deve ser no mínimo de 4cm e no max 10cm de água.
Quais os principais fatores de risco pra SAOS?
Idade
Sexo Masculino
Obesidade
Lembrar: “papai noel”
Qual o principal músculo dilatador da faringe?
Genioglosso (inervado pelo NC XII)
Os músculos dilatadores da faringe possuem padrões máximos de resposta durante a inspiração, por isso os eventos de apneia ocorrem na expiração.
Como que está a atividade tônica e fásica dos músculos dilatadores da faringe durante a vigília nos pacientes com AOS?
Aumentada
Qual o tipo de fibra muscular predominante nos pacientes apneicos?
Fibras Tipo II (fibras de contração rápida e com maior fatigabilidade)
Quais os principais fatores que tendem a estreitar a luz da faringe?
- Forças adesivas da mucosa
- Tônus vasomotor baixo
- Flexão do pescoço
- Abertura e deslocamento inferior da mandíbula
- Gravidade
- Resistência Nasal Aumentada
- Efeito de Bernoulli
- Aumento da complacência dinâmica
Fatores que tendem a dilatar a faringe:
- Tração caudal torácica
- Extensão do pescoço
Qual a posição do osso hioide no paciente apneico?
Mais inferior
Quais os outros músculos dilatadores da faringe além do genioglosso?
- Tensor do Véu Palatino
- Elevador do Véu Palatino
- Palatoglosso
- Gênio- Hioideo
Qual o conceito de P crit?
“Pressão aplicada no nariz em que ocorre o colapso na faringe”
Em indivíduos normais P crit próxima de 8cm de H20
Como se apresenta o limiar de despertar na PSG?
Média do Nadir (ponto mais negativo) da pressão epiglótica (na hipofaringe) imediatamente antes do despertar cortical
Qual o conceito prático do baixo limiar de despertar:
Pct desperta antes do tempo adequado, antes do fechamento da via aérea superior
Qual conceito prático da baixa resposta muscular:
Músculo não consegue compensar pressão negativa da via aérea superior e manter perviedade da via aérea
Qual o conceito de High Loop Gain:
“Instabilidade Ventilatória”
Qual o conceito de Loop Gain:
“Resposta ventilatória a um distúrbio ventilatório”
Como está o tônus do músculo genioglosso durante o sono NREM?
Aumentada
Os outros músculos dilatadores da faringe caem o tônus durante o início do sono NREM
Qual a medida de circunferência cervical considerada de risco em homens e mulheres
Homens > 43cm
Mulheres > 40cm
Qual os graus da Classificação de Angle:
Classe I: normal (ortognata)
Classe II: retrognata
Classe III: prognata
O que a classificação de Brodsky afere?
O espaço orofaríngeo
Grau 0 a IV
Grau 0: pct amidalectomizado
Qual a diferença do índice de mallampatti para o mallampatti modificado?
O mallampatti modificado é aferido com a língua para dentro
Quais os graus do mallampatti modificado?
I: polo inferior das amígdalas
II: úvula totalmente OU parcialmente
III: palato mole
IV: palato duro
Qual a PSG padrão ouro?
Tipo I
Quais as indicações da sonoendoscopia segundo o consenso europeu?
- Falha de Cirurgia
- Falha do CPAP
- Titulação do AIO (aparelho intraoral)
-Planejamento cirúrgico
Qual a porcentagem de enurese noturna nas crianças com apneia obstrutiva do sono?
8 a 25%
Fisiopatologia:
-Diminuição da vasopressina e urodinâmica alterada à noite.
-Urodinâmica normal durante o dia.
A PSG deve ser solicitada na faixa etária pediátrica principalmente em quais grupos?
< 3 anos
Crianças obesas
Comorbidades: Sd de Down e dçs neuromusculares
Qual o critério diagnóstico de SAOS na faixa etária pediátrica?
IAH > 1 associado a dessaturação de oxihemoglobina < 92%
SAOS na infâncias:
Leve: IAH 1-4
Moderada: IAH 5-9
Grave: IAH >= 10
Em qual momento da respiração ocorre o episódio de apneia?
Final da EXPIRAÇÃO
Qual a área da velofaringe?
Região retropalatal, palato mole e úvula.
Qual o principal sítio de obstrução durante o sono, na SAOS?
Velofaringe
Mas 70% são multinível, mais de uma região colapsável.
Quais são os nervos responsáveis pela atividade coordenada dos músculos da VAS e motoneurônios.
Nervos Hipoglosso e Frênico
Quais são os principais músculos constritores da faringe?
Constritor Superior da Faringe e Palatofaríngeo.
São os músculos abordados na faringoplastia lateral e expansora.
A área colapsável da via aérea superior se estende de onde a onde?
Palato Duro até a Laringe
Qual a definição de limiar de despertar?
É a capacidade do organismo em promover um despertar cortical para ENCERRAR um evento respiratório obstrutivo do sono, sendo um mecanismo para REABERTURA da via aérea.
Qual o principal sintoma do paciente apneico?
Ronco
Em crianças o principal sintoma é o mesmo.
O que o questionário de Epworth avalia?
SONOLÊNCIA
Ele NÃO avalia apneia.
- 0 a 24pts
- > 10pts (SED)
O que é o palatoweb?
É a inserção da úvula com o palatofaríngeo.
O que o estadiamento de Friedman avalia?
Sucesso cirúrgico da cirurgia faríngea
Quais são os estágios do Estadiamento de Friedman?
I: mallampatti I-II tonsilas 3-4
II: mallampatti I-II tonsilas 0-1-2 ou
III-IV tonsilas 3-4
III: mallampatti III-IV tonsilas 0-1-2
IV: IMC > 40, independente do mallampatti e do grau das tonsilas
Qual a incidência de SAOS na infância?
1-5% (1-2%, pico entre 3-5 anos, relacionada a hipertrofia tonsilar)
Quais situações exigem investigação de SAOS com PSG na faixa etária pediátrica?
-Síndromes craniofaciais
-Doenças neurológicas
-Doenças que promovem alteração no tônus muscular (Sd de Down, Prader-Willi e hipotireoidismo)
-Doenças que alteram a patência da VAS (mucopolissacaridose)
Qual a característica polissonografica da vigília?
Atividade cerebral caracterizada pela presença do ritmo alfa com frequências entre 8 e 13 ciclos por segundo (Hz).
Qual o padrão polissonografico visto no sono REM?
Atividade cerebral com um padrão dessincronizado semelhante ao observado durante a vigília.
-Ondas em dente de serra
-Sono REM predomina na segunda metade do sono
Qual a característica polissonografica vista no sono N3?
Ondas lentas de alta amplitude, com pelo menos 75mV, na faixa delta (0,5 a 3,99 Hz) em pelo menos 20% do traçado de EEG.
-Sono de ondas lentas (SOL) ou Sono Delta
Quais as características polissonograficas do sono N2?
Fusos do sono quanto os complexos K.
Qual aparelho é indicado para abolir a instabilidade respiratória associada a respiração de Cheyne-Stokes, característica da apneia central? Pcts com ICC podem apresentar
Servoventilador
Obs: assim como o Bipap, o servoventilador, consiste em uma pressão de dois níveis, porém com pressões variáveis.
-Servoventilador: Pinsp variável e Pexp fixa.
-BiPAP: Pins e Pexp fixas.
Na apneia central o que ocorre com o tônus da musculatura dilatadora da faringe?
Diminui.
Na apneia central não há obstrução mecânica da VAS.
O que a PSG tipo I deve conter, segundo a academia americana?
- 6 canais de eletroencefalografia
- eletro-oculografia bilateral
- eletromiografia de mento e MMII
- parâmetros de fluxo aéreo (cânula e termistor)
- esforço respiratório (cintas torácica e abdominal)
- oxímetro de pulso
- sensor de posição corporal
- ECG
Qual questionário é utilizado para aferir um maior risco para AOS?
Questionário de Berlim
-Se o pct assinalar pelo menos 2 categorias positivas de 3, já é um indicativo de maior risco para AOS.
Qual questionário para avaliação de sonolência pode ser utilizado na faixa etária pediátrica?
PSQ (Pediatric Sleep Questionnaire)
Qual a definição de ronco habitual na infância? No adulto é o mesmo critério
> ou = 4 noites/semana
6-12% das crianças
Qual a definição de sono normal?
Sono é um complexo de processos fisiológicos e comportamentais de características cíclicas, podendo ser divido em dois estados, REM e não REM.
O estagiamento do sono em uma polissonografia é definido através de quais variáveis fisiológicas? 3
- atividade eletroencefalográfica (EEG)
- movimentação ocular (EOG)
- eletromiografia submentoniana (EMG)
O ciclo do sono, formado pelo sono REM e não REM, possuem a duração em média de quantos minutos e quantos ciclos são formados ao longo do sono?
Ciclos que duram ao redor de 90min
4 a 6 ciclos de sono por noite
Obs: semelhante entre homens e mulheres
Qual a latência de sono considerada normal?
5 a 30 min
Latência de sono: momento que o indivíduo se dispôs a dormir até a primeira época de sono.
Qual a latência de sono REM considerada normal?
70 a 120 min
Medida da primeira época de sono até o início do sono REM.
Quais as características polissonográficas do sono N1?
Lentificação maior que 50% da atividade cerebral da vigília, apresentando ritmo com baixa amplitude e frequência mista (4-7Hz), que se misturam com ritmos mais rápidos.
-Ondas agudas do Vértex
Qual o tipo de sono que predomina na primeira metade do sono?
N3
-O N3 diminui com a idade
O sono REM predomina em qual metade do sono?
Segunda metade
Qual a definição polissonográfica de microdespertar?
Alteração abrupta na frequência, maior que 16 Hz, com duração mínima de 3 segundos, precedidos por no mínimo 10 segundos de sono estável.
Obs: a presença de um microdespertar pode mudar um estágio do sono.
Qual a característica polissonográfica de apneia obstrutiva?
-Paradas respiratórias de no mínimo 10 segundos.
-Diminuição da linha de base em termistor de pelo menos 90%.
-Com esforço respiratório em cinta de tórax e abdome.
Qual a característica polissonográfica de apneia central?
-Paradas respiratórias de no mínimo 10 segundos.
-Diminuição da linha de base em termistor de pelo menos 90%.
-SEM esforço respiratório em cinta de tórax e abdome.
Qual a característica polissonográfica das apneias mistas?
-Paradas respiratórias de no mínimo 10 segundos.
-Diminuição da linha de base em termistor de pelo menos 90%.
-Começa com uma apneia central e termina com uma apneia obstrutiva.
Qual a definição polissonográfica das Hipopneias?
-Diminuição da linha de base de pressão nasal em 30%.
-Duração mínima de 10 segundos.
-Dessaturação de 3% ou microdespertar.
Qual a definição polissonográfica do RERA?
-Despertar associado ao esforço respiratório. (Precisa ter despertar)
-Duração de no mínimo 10 segundos com aumento do esforço respiratório levando a um despertar.
-Pode ser avaliado no sensor de fluxo (cânula nasal) por um ACHATAMENTO na curva de fluxo, prolongado no período inspiratório.
O IER é visto em qual tipo de PSG?
Tipo 3
Qual a definição do IER? Índice de evento respiratório (PSG tipo 3)
IER= N° total de apneias + hipopneias /
Tempo total de REGISTRO
Qual a classificação do PLM (movimento periódico de membros)?
PLM leve: 15-24/hora
PLM moderado: 25-50/hora
PLM grave: >50/hora
Como a tonometria arterial (PAT) documenta o sono?
Sensor (pletismografia digital modificada) que elimina o pulso venoso e mede continuamente as mudanças de volume arterial no dedo.
-Não é uma PSG
Qual a porcentagem de eficiência do sono considerada normal?
Eficiência do sono > 85%
Eficiência do sono = TTS/TTR
Qual o número máximo de despertares considerado normal?
Até 10 (< 10)
Qual a porcentagem de sono REM considerada normal dentro de um tempo de sono?
20-25%
Qual a porcentagem de sono N3 considerada normal dentro de um TTS (tempo total de sono)?
+ ou - 20%
O valor de apneias na PSG tipo 3 pode ser considerado subestimado por quais motivos?
-Não são considerados os episódios de hipopneia que cursam sem dessaturação porém com ocorrência de despertar.
-O índice de eventos respiratórios pode estar “diluído” ao considerar o tempo total de registro ao invés do tempo total de sono.
Qual critério para considerar AOS?
IAH > ou = 5 com clínica/comorbidades
OU
IAH > ou = 15
Qual a pressão mínima e máxima do Cpap?
Mínima : 4cmH2O
Máxima : 20cm H2O
> 15 o BiPAP pode ser recomendado
O limite máximo de pressão recomendado é de 20 cm de H2O para pacientes acima de 12 anos.
Qual a droga mais utilizada na Sonoendoscopia?
Propofol
Quais as drogas mais utilizadas na sonoendoscopia em ordem crescente?
Dexmedetomidina, midazolam e propofol.
Quais as desvantagens em relação a sonoendoscopia?
-O sono induzido pode ser diferente do sono fisiológico.
-O tempo de sono não reproduz todas as fases do sono.
-Dependendo da dose, a droga pode causar roncos e apneias em indivíduos normais ou até não provocar roncos e apneias em indivíduos doentes.
-O custo é relativamente elevado.
-O endoscópio pode funcionar como stent.
-Não se sabe quanto o exame pode interferir na conduta e no resultado terapêutico.
-Oferece risco ao paciente.
Quais as escalas utilizadas na avaliação da profundidade da sedação na sonoendoscopia? 2
Ramsay modificada e Sedation Score
Quais os tipos de colapso possuem o melhor e pior prognóstico cirúrgico?
Melhor: anteroposterior
Pior: concêntricas e em base de língua
A partir de qual pressão do CPAP já seria indicado trocar pelo Bi-PAP?
14 cm água (outra referência > 15 cm de água)
Quais são os mecanismos do organismo para realizar um despertar cortical (evento para encerrar um evento respiratório obstrutivo)?
-Aumento do tônus muscular
-Mudança de posição
Qual o resultado fisiológico da maioria das apneias?
Resultam em despertares
-O despertar cortical ENCERRA um evento respiratório obstrutivo e promove REABERTURA da via aérea.
O que é OCST? (Out of center sleep test)
PSG tipo 2 ou 3
Para melhora da SDE (sonolência diurna excessiva) o CPAP deve ser usado por pelos menos quanto tempo?
Pelo menos 4 horas de sono, para melhora da SDE subjetiva.
Obs: quando avaliamos objetivamente com o teste das latências múltiplas de sono, a recomendação passa para 6 horas.
O que a eficiência do sono avalia? (Eficiência normal > 85%)
QUANTIDADE de sono registrado.
-Não avalia a qualidade do sono.
-Medido por TTS/TTR
Quando indicar um pct portador de AOS para avaliação de cirurgia bariátrica?
-Obesidade grau II (IMC 35-39,9) com comorbidades.
-Obesidade grau III (IMC > 40) independente da presença de outras comorbidades.
Por qual motivo a mulher na menopausa é um fator de risco para AOS?
Devido ao Hipoestrogenismo
-Estrogênio é um fator de proteção na via aérea.
-Recomendado Terapia Hormonal em pcts sem contraindicações (CI: Ca de mama, tromboembolismo, doença coronariana).
Como os benzodiazepínicos e barbitúricos interferem na arquitetura do sono? 4
-Reduzem sono REM
-Reduzem sono N3 (SOL)
-Reduzem a latência do sono
-Aumentam o TTS
Como o consumo de álcool esporádico interfere na arquitetura do sono? 3
-Reduz latência do sono
-Diminui o sono REM
-Aumenta o sono NREM
O que o alcoolismo crônico acarreta na arquitetura do sono? 4
-Insônia
-Maior chance de hipersonia e parassonias
-Diminuição do sono REM
-Diminuição do sono N3
Na titulação de CPAP em laboratório, quando se deve aumentar a pressão do cpap?
A pressão deve ser aumentada após um intervalo de 5 min quando o técnico evidência a presença de no mínimo:
-2 apneias obstrutivas OU
-3 hipopneias OU
-5 RERAS OU
-3 minutos de ronco audível.
Obs: ideal que o pct chegue a REM e em decúbito dorsal e mantenha os eventos controlados por mais de 15 minutos.
Na titulação de CPAP, quando se considera a “Titulação ótima”?
Titulação ótima: “IAH esteja abaixo de 5, saturação mínima > 90%, poucos despertares, com vazamento mínimo pela máscara”
Pacientes com ICC grave (FE < 45%) e apneias centrais qual método de tratamento é contraindicado?
Servoventilador
-O uso de Servoventilador em pcts com ICC grave aumentou o risco de morte por causa cardiovascular.
-Pcts com ICC leve ou moderada pode se avaliar o uso de Servoventilador.
Esposa de pct usando CPAP nasal, referindo que pct tem aberto a boca durante a noite e o mesmo se queixa de boca seca. Qual a primeira conduta?
Nasofibrolaringoscopia (investigar e tratar o nariz)
De modo geral, qual a melhor interface para CPAP?
Máscara Nasal
Qual opção ao AIO pcts desdentados?
Retentores linguais
-Não são utilizados em crianças
Qual o mecanismo de funcionamento do AIO?
Deslocam a mandíbula e a língua anteriormente e aumentam o calibre da VAS.
Quais as indicações de AIO segundo a Academia Americana de Sono - 2015?
-Pcts com ronco primário
-Pcts com AOS que não toleram o uso de CPAP ou preferem terapias alternativas
Obs: podem ser feitas associações entre AIO e outras terapias.
A protusão do AIO varia de 50-75% da máxima do pct.
Qual o tempo de adaptação e titulação do AIO?
-Adaptação em 4 semanas
-Titulação entre 2-3 meses (avanço de 0,2mm até a protusão desejada)
Quanto maior a protusão maior o decréscimo do IAH
Quais os fatores que predizem a taxa de sucesso do aparelho intraoral?
-Gravidade da AOS: há redução do sucesso quanto maior for o IAH.
-Protusão individual: resposta favorável com protusão voluntária maior que 6mm.
-Apneia posicional: indivíduos com maior prevalência de AOS posicional são mais responsivo ao tto com AIO.
-IMC
-Resistência nasal: quanto maior a resistência maior a chance de insucesso.
Quais os possíveis efeitos adversos do uso do AIO?
Curto Prazo:
-Sensibilidade nos dentes e face
-Sialorreia
-Dificuldade no uso durante a noite inteira
-Alteração oclusal ao remover o aparelho (retorna após alguns min)
Longo Prazo:
-Os dentes podem mudar sua inclinação causando problemas oclusais.
Quais as indicações da Estimulação do Nervo Hipoglosso?
-AOS mod/grave sem adaptação ao CPAP.
Sem alterações anatômicas que justifiquem indicação de outros procedimentos.
Quais as indicações de cirurgia de Avanço Maxilomandibular (AMM)?
-Menor de 45 anos de idade
-IMC < 25 kg/m2
-IAH < 45 eventos/hora
-Ângulo SNB < 75º (Sela-Nasion-Ponto B)
-Falha no tto com CPAP
A arquitetura do sono é semelhante entre homens e mulheres, mas com o passar da idade ocorrem diferenças características no homem idoso, quais são elas? 2
-Diminuição do N3 (SOL ou sono delta)
-Maior fragmentação do sono
Porque o valor do IAH (IER) é subestimado na PSG do tipo 3? 2 motivos
-Não são considerados os episódios de hipopneia que cursam sem dessaturação porém com ocorrência de despertar.
-O índice de eventos respiratórios pode estar “diluído” ao considerar o tempo total de registro ao invés do tempo total de sono.
O que pode ocorrer após o início do CPAP durante uma PSG Split night?
“Rebote de sono REM”
As apneias são paradas respiratórias de quanto tempo?
Maiores ou IGUAIS a 10 segundos
Quais as opções medicamentosas para tratamento clínico de AOS leve em crianças?
Corticoterapia nasal e Antileucotrienos
Qual droga utilizada na Sonoendoscopia simularia mais o sono fisiológico?
Dexmedetomidina
As utilizadas: propofol, midazolam e Dexmedetomidina
O RERA está mais relacionado a quais endótipos?
Baixo Limiar do despertar
Anatômico
Qual questionário é frequentemente utilizado para avaliar qualidade do sono em pcts com AOS?
Pittsburgh - QUALIDADE
Epworth - SONOLÊNCIA
A rafe pterigomandibular é formada por qual tecido?
Tecido fibroso denso
Qual estágio do sono predomina durante toda a noite com uma porcentagem de 45-50%?
N2 (fusos do sono e complexos k)
Quais as alterações clássicas na sequência de Pierre Robin? 3
Micrognatia
Glossoptose
Obstrução respiratória
Obs: fissura palatina é um achado frequente associado à sequência, 73 a 90% dos casos.
Quais as duas escalas mais utilizadas ao se realizar Sonoendoscopia?
NOHL e VOTE
A mulher pós menopausa apresenta risco aumentado para AOS por qual mecanismo?
Perda do tônus muscular faríngeo oferecido pelo ESTROGÊNIO
Qual fase do sono é fundamental para que as informações aprendidas durante o dia sejam processadas e armazenadas na memória de longo prazo?
REM
Quais os fatores de pior prognóstico para o sucesso da terapia com AIO?
-Gravidade da AOS
-Idade
-IMC
-Resistência nasal
-AOS REM dependente
Quais os fatores de bom prognóstico a terapia com AIO?
-Protusão individual (> 6mm)
-Apneia posicional
Qual o perfil favorável para tratamento com AIO?
Jovem, IMC normal, retrognata, AOS posicional
Qual o perfil desfavorável para tratamento com AIO?
Mulher, perimenopausa, AOS REM dependente
Quais os músculos abordados na Faringoplastia Lateral e Expansora?
Lateral: PF + CSF
Expansora: PF
Quais as indicações para Estimulação do Nervo Hipoglosso?
-AOS leve/moderada sem adaptação ao CPAP
-Sem alterações anatômicas que justifiquem indicações de outros procedimentos
A Faringoplastia Lateral não é indicada em quais situações?
IMC > 35kg/m2
Graves deformidades faciais
Pcts com incompetência velofaríngea
Quais os tipos físicos da AOS? 2
Tipo Clássico: obstrução nasal, hipertrofia de amígdalas e adenoide.
Tipo Adulto: obesidade, pescoço curto e largo.
Qual o valor do BIS recomendado pelo tratado durante a Sonoendoscopia?
50-70, sendo mais desejado próximo de 70 (menos sedação)
Quais as contraindicações de uso do AutoCPAP?
Pcts que apresentam:
-ICC
-Dçs pulmonares graves
-Condições que causem hipoxemia noturna (obesidade)
-Apneia central
Qual o índice utilizado na PSG 4?
IDO apenas (índice de dessaturação de oxihemoglobina)
Qual a protusão mandibular desejada em indivíduos candidatos ao aparelho intraoral?
Protusão de 50 a 75% da máxima do indivíduo
Qual uma vantagem e desvantagem de se utilizar o propofol em bomba de infusão controlada na DISE?
Vantagem: mais segura para evitar sedação excessiva.
Desvantagem: maior tempo de procedimento.
O que corresponde cada sigla na escala NOHL?
N: nariz
O: orofaringe
H: Hipofaringe
L: laringe
O que corresponde cada sigla na escala VOTE?
V: velofaringe
O: orofaringe
T: base da língua
E: epiglote
