Médicaments de la BPCO + Prise en charge Flashcards
BPCO : définition
Maladie chronique inflammatoire, lentement progressive (plusieurs années), atteingnant les bronches, la BPCO est caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens, caractérisée par une hypersécrétion muqueuse bronchique chronique, permanente ou récidivante,
L’obstruction bronchique est associée à une réponse infamatorire anormale à des toxiques inhalés (tabac dans 90%)
Initialement : Bronchite chronique simple
→ Bronchite chronique obstructive
→ Emphysème = Distension permanente des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose pulmonaire
↪ Obstruction des bronches (bronchite chronique)
→ BPCO
☞ Réaction inflammatoire systémique
Cellules : LT CD8, macrophages, neutrophiles
Médiateurs : TNF α, IL-8, Leucotriènes B4
☞ Maladies obstructives
Obstruction bronchique permanente et réversible
☞ Lésions pulmonaires
Lésions parenchymateuses avec emphysème
☞ facteur de risque = tabagisme (mais aussi BPCO liée à l’amiante, maladie professionnelle)
BRONCHITE CHRONIQUE
Inflammation chronique, due à la libération de médiateurs par les cellules immunocompétentes.
ETIOLOGIE
Les facteurs étiologiques et les facteurs de risque – difficiles à distinguer
☞ tabagisme : espèces radicalaires de l’oxygène, métaux lourds
-pollution
-infections respiratoires à répétition
-hypersensibilité allergique
PATHOGENIE Réaction à l'irritation de l'épithélium ou Réaction à l'infection → Infection chronique des bronches → Hypersécrétion → Métaplasie des bronches : apparition de cellules différenciées mais pas de type correct.
=> Obstruction permanente : mucus en excès et destruction des cils
↪ cercle vicieux
EMPHYSEME
1) Obstruction des bronches permanente avec augmentation des volumes pulmonaires.
-Si l’air passe normalement, on a un gonflement de l’alvéole au moment de l’inspiration puis un affaissement au moment de l’expiration, et ce grâce à l’élasticité de la paroi.
- Lors d’une obstruction chronique (par bronchoconstriction trop importante ou excès de mucus), la vitesse du passage de l’air est trop importante à l’expiration, on a donc diminution de la pression à l’intérieur du canal
→ favorise la fermeture du canal bronchique
→ piégeage de l’air dans les alvéoles
→ distension des alvéoles.
=> Le patient a donc un débit d’expiration faible (car les canaux sont obstrués) et on a un volume d’air très important qui reste dans les poumons.
=> Pour le même volume d’inspiration, la capacité fonctionnelle résiduelle et le volume résiduel, et parfois également la capacité totale, sont augmentés.
La capacité vitale est cependant diminuée à cause de la réduction de l’expiration.
=> La perte des parois alvéolaires conduit à une diminution de la surface de diffusion
=> la perte des capillaires pulmonaires
entraîne une augmentation de l’espace mort fonctionnel ainsi qu’une augmentation de la résistance et de la tension dans la petite circulation, conduisant au développement d’une insuffisance cardiaque droite
2) Déséquilibre de la balance protéases/anti protéases tissulaires (plus rare)
➢ Tabagisme :
- nicotine
- production d’espèces réactives de l’oxygènes dérivant du tabac
↪ cytokines (LTB4, TBF et IL)
→ sécrétion d’élastases leucocytaires
- l’inhibiteur des α1- protéases sera oxydé
et donc bloqué.
- production de serine élastase granulocytaire de métallo-élastase par les macrophages alvéolaires
=> balance protéases/antiprotéases perturbée
=> prédominance de l’activité des élastases
=> inflammation chronique
=> digestion des protéines élastiques
⚠ CONSEQUENCES
- perturbations des échanges gazeux
- atteinte des muscles respiratoires
- hypertension artérielle pulmonaire
- effets systémique : ostéoporose, dépression
Diagnostic :
- radiographie thoracique
- explorations fonctionnelles
• diminution du volume expiratoire maximum par seconde (VEMX) = valeur pronostique
• indice de Tiffeneau : rapport en pourcentage du VEMS à la CVF (VEMS/CV) < 70%
Objectifs / traitement de la BPCO
Prise en charge du syndrome obstructif
- Prévenir la progression de la maladie
- Soulager les symptômes
- Améliorer la tolérance à l’effort et l’état de santé
- Prévenir et traiter les complications et les exacerbations
- Diminuer la mortalité
Deux composantes complémentaires
- réduction ou l’arrêt des facteurs de risque
• tabagisme
• prévention des épisodes infectieux
• exposition aux polluants professionnels ou non
- traitement symptomatique
• traitement pharmacologique et selon le stade de la maladie
• réhabilitation respiratoire
• au stade d’insuffisance respiratoire chronique : oxygénothérapie de longue durée
+ EDUCATION THERAPEUTQIUE
- partie intégrante de la réhabilitation respiratoire
- essentielle à tous les stades de la maladie
Classification de la sévérité de la BPCO
→ STADE I : léger
VEMS/VC < 70%
VEMS ≥ 80% de la valeur prédite
→ STADE II : Modéré
VEMS/CV < 70%
VEMS entre 50 et 80% de la valeur prédite
→ STADE III : sévère
VEMS/CV < 70%
VEMS entre 30 et 50% de la valeur prédite
> Stade IV : très sévère
VEMS/CV < 70%
VEMS < 30% de la valeur prédite ou VEMS < 50% de la valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique
Stratégie thérapeutique selon la sévérité de la BPCO
✯ Mesures préventives communes à tous le stades de sévérité
- sevrage tabagique
- Prévention d’une exposition pulmonaire aux polluants / toxiques
- Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique
- Information / éducation thérapeutique du patient
• SEVRAGE TABAGIQUE - Principal traitement du déclin du VEMS - Evaluation : question de Fagerström - Traitements pharmacologiques - Thérapies cognitivo-comportementales (rechutes) - Accompagnement psychologique → Substituts nicotiniques - Rembourrés par la Sécurité sociale - Nombreuses formes galéniques → Facteurs anxiodépressifs et comportements addictifs associés : - Varenicline CHAMPIX - Bupropion ZYBAN
• VACCINATION
- anti-grippale : tous les ans
- anti-pneumococcique : tous les 5 ans• ERADICATION DES FOYERS INFECTIEUX
- susceptible de favoriser les infections pulmonaires
- recherche de foyers infectieux
- ORL (sinusites)
- stomatologue (mauvais état bucco-dentaire)
→ Traitement pharmacologique
Tous les stades : bronchodilatateurs de courte durée d’action inhalé à la demande
→ Bronchodilatateur de longue durée inhalé
A partir du stade II modéré
→ Association fixe inhalée :
• corticoïdes + bronchodilatateur de longue durée d’action
• réhabilitation respiratoire
Stade III sèvre et IV très sévère
↪ ré-entrainement à l’effort (exercices ventilatoires et musculaires) + kinésithérapie respiratoire (drainage bronchique en cas d’expectoration abondante ou en cas d’atélectasie)
→ Oxygénothérapie de longue durée si insuffisance respiratoire chronique (si paO2 ≤ 55 mmHg ou PaO2 ≤ 60 mmHg avec antécédents)
NB : bronchodilatateur peuvent être des β2 agoniste ou anticholinergique inhalés selon la réponse individuelle ou les effets indésirables
• ⚠ Corticoïdes inhalés seuls = pas d'AMM dans la BPCO
- Intérêt dans les BPCO reste discuté car : n’influencent pas la réaction inflammatoire impliquant les PNN et le TNF α caractérisant l’inflammation bronchique de la BPCO
- sauf pour 5-10% des BPCO : car possèdent certains caractères de la maladie asthmatique dont témoigne l’hyper-réactivité bronchique et peuvent bénéficier d’un traitement par corticoïdes inhalés• Association avec bêta 2 agonistes pour les formes modérées à graves
Intérêts - effets complémentaires sur la physiopathologie de l’asthme
- interactions entre corticoïdes et agonistes β 2 adrénergiques
☞ Indications
- asthme persistant modéré et sévère non contrôlé par corticoïdes inhalés (associer un agoniste β 2 d’action prolongée au corticoïde)
- traitement symptomatique de la BPCO sévère à très sévère avec VEMS < 50% antécédent d’exacerbations répétées, symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur continu. Utilisation d’une association fixe.
+ Traitements bronchiques et mucorégulateurs :
- pour faciliter l’expectoration
- Prescription prudent car : augmente le volume des sécrétions bronchiques, et majore l’obstruction bronchique patient incapable d’expectorer
⚠ Antitussifs :
- pas d’indication dans la BPCO
- toux doit être respectée et utilisée par les différentes techniques de kinésithérapie pour drainer l’hypersécrétion bronchique.
Suivi à réaliser /BPCO
Efficacité du traitement
- essoufflement/exacerbations
- bonne utilisation des dispositifs pour les traitements inhalés
- adhésion au traitement
- sevrage tabagique
Prévention de la iatrogénie
• β agoniste : tachycardie, tremblement → surveillance clinqiue
• Anticholinergique :
- sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, symptômes prostatiques → surveillance clinique
- glaucome : douleur, gêne oculaire; vision floue : attention aux projections dans l’oeil• Oxygénothérapie :
- sécheresse nasale, buccale, oculaire : vérifier l’étanchéité du masque, humidificateur +++, éviter pommades et crèmes sur le visage : préférer les pansements pour prévenir les escarres
- catalyseur de combustion
⚠ CONTRE-INDICATION DES BENZODIAZÉPINES
Exacerbations de la BPCO
- manifestations cliniques ?
- traitement ?
- Manifestations cliniques
• majoration de l’essoufflement, de la toux
• majoration de la purulence, des expectorations - Etiologies
• 50% d’origine infectieuse parmi lesquelles : - virus : 50% des cas : Rhinovirus, Influenzae, Coronavirus
- bactéries : 50% des cas Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhales, Pseudomonas aeruginosa (formes sévères)
TRAITEMENT
→ Absence de critère aggravant : prise en charge ambulatoire
- Oxygénation si la SaO2 < 90% au repos (lunettes ou masques 0,5 à 2L/min)
- Majoration du traitement bronchodilatateur
- Antibiothérapie + kinésithérapie de drainage bronchique 30%, PaO2 < 60 mmHg) ou en cas d’aggravation secondaire : prise en charge à l’hôpital
→ Présence de signe de gravité (VEMS < 30%, paO2 < 60 mmHg) ou en cas d’aggravation secondaire : prise en charge à l’hopital
- oxygénothérapie pour SaO2 > 90%
- traitement médicamenteux ABC
• Antibiothérapie 7 à 14 jours
• Bronchodilatateurs en nébulisation
• Corticoïdes
- kinésithérapie de drainage bronchique
Oxygénothérapie
✯ Objectifs
- Corriger l’hypoxie artérielle et l’hypoxie tissulaire résultante
- Faire respirer au patient un mélange gazeux plus riche en O2 que l’air ambiant
• maintenir une pression partielle artérielle en oxygène PaO2 > 60 mmHg (VU : 80-100 mmHg)
• et une saturation en oxygène de l’hémoglobine du sang artériel SaO2 ≥ 90% (normales ≥ 94%)
L’oxygène à usage médicale est un médicament.
La dispensation à domicile de l’O2 à usage médical se fait sous la responsabilité d’un pharmacien.
✯ Prescription
• nature de la source (3 sources : gazeux en bouteille, concentrateur d’O2 ou liquide)
• durée d’administration quotidienne
• débit mL/min
✯ Indications
- oxygénothérapie de courte durée (≥ 3 mois)
Insuffisance respiratoire en cas de décompensation aigue, d’instabilité transitoire d’une maladie pulmonaire ou cardiaque ou de néoplasie évoluée
- oxygénothérapie de longue durée (> 3 mois)
BPCO
Autres causes d’insuffisance respiratoire chronique - traitement des crises d’algie vasculaires de la face (15 mins à haut débit)
✯ Règles de sécurité
- ne pas fumer, pas de flamme à proximité
- ne pas graisser (ni le manodétendeur, ni la peau du patient)
- manodétendeur : si a reçu un choc/détérioré : prévenir le technique/ si aiguille à 0 avant de le démonter
β2 agoniste
Voie orale : traitement symptomatique de l’asthme et BPCO
- terbutaline LP
- bambutérol LP
Voie inhalée :
Traitement symptomatique de la BPCO
- ⚠ particularité : indacatérol est seulement indiqué dans BPCO (et pas l’asthme)
- formotérol
- salmétérol
- terbutaline LP
- olodaterol
Effet rapide (formotérol ou indacatérol) ou retardé (salmétérol après 15 minutes)
mais de longue durée (12h voire 24h avec indacatérol)
Traitement continu de fond
NB :
L’olodatérol ne réduisant pas les exacerbations, toutes sévérités confondues, il est considéré par la HAS comme ayant un service médical rendu (SMR) modéré (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2015), raison pour laquelle il est remboursé à 30 % et non 65 %.
✯ MÉCANISME D’ACTION
Stimulation des récepteurs bêta 2 des fibres musculaires bronchique = bronchodilatation
- activation de l’adénylate cyclase qui produit de l’AMPc
- activation de la protéine kinase A qui phosphoryle des chaînes légères de myosine devenant alors inactives (alors inactivable par actine)
- relaxation des fibres musculaires
↪ bronchodilatation
Effets mineurs
- effets anti-dégranulant mastocytaires
- diminue la perméabilité endothéliale (légère action anti-inflammatoire)
✯ EFFETS INDESIRABLES
• Formes inhalées
-peu de passage systémique
→ tremblement des extrémités +++
→ vasodilatation et tachycardie réflexe
→ céphalées
→ toux d’irritation lié au constituant (gaz propulseur ou poudre)
→ intolérance au gaz propulseur (fréon) de la ventoline
=> changer de bêta 2
→ problème de coordination main-poumon (50%) +++ avec flacon aérosol
→ utiliser une chambre d’inhalation (adaptée à l’aérosol et à laver à l’eau savonneuse) ou système d’inhalation de poudre
• Formes injectables Effets bêta 1 par manque de sélectivité > tachycardie, hypertension artérielle > hyperglycémie > hypokaliémie ↪ hypokaliémie responsable de crampes musculaires, troubles du rythme et risque de torsade de pointe
✯ CONTRE-INDICATIONS et PRECAUTIONS D’EMPLOI
• Tous :
CI : hypersensibilité
• forme injectable / forme orale CI : - cardiopathie sévère : infarctus du myocarde aigu, angor instable, insuffisance coronarienne sévère - HTA sévère (HTA non contrôlée, thyréotoxicose, éclampsie, pré-éclampsie)
PE :
- hyperthyroïdie
- troubles cardiovasculaire : arythmie, HTA
- diabète
CI :
terbutaline LP : enfants < 5 ans
bambutérol cp : enfants < 15 ans, grossesse, allaitement
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- antagoniste β adrénergique
- anesthésie volatiles halogénés
Anti-cholinergiques dans la BPCO
✯ ipratropium ATROVENT :
• flacon pressurisé
☞ indication :
- traitement symptomatique de la crise d’asthme
- traitement symptomatique de BPCO chez l’adulte
• solution pour inhalation par nébuliseur
- traitement de l’asthme aigu grave chez l’enfant et l’adulte
- traitement symptomatique des poussées aigues de BPCO chez l’adulte• effet en 2-3 minutes, persistant 4 à 6h “de courte durée d’action”
✯ tiotropium SPIRIVA : poudre pour inhalation
=> Indication : chez l’adulte, traitement additif dans le traitement de fond de palier 4 (2 bouffées 3-4/jour)
✯ glycopyrrinium bromure
Association avec bêta 2 stimulant = fénotérol + ipratropium BRONCHODUAL poudre pour inhalation
- délai d’action de 15 à 30 minutes
- persistant 24h de “longue durée”
Traitement symptomatique de la BPCO chez l’adulte
✯ MÉCANISME D’ACTION
- Opposition au spasme bronchique par stimulation parasympathique suite à l’inhibition des récepteurs M3
=> bronchodilatation moins puissante qu’avec les β2
Antagonisme au RCPG M3 couplé à Gq :
→ pas de (+) PLC
→ donc ↓ IP3 et DAG
→ donc ↓ de Ca2+
→ donc ↓ (+) MLCK
→ donc ↓ bronchoconstriction d’où relaxation
✯ EFFETS INDESIRABLES
Formes inhalées
=> peu d’effet systémiques atropiniques mais possibilité de
- sécheresse buccale (le plus fréquent)
- infection respiratoire haute, rhino-pharyngite, sinusite
- infection urinaire
- insomnie, cépahlée
- tachycardie, fibrillation auriculaire (peu fréquent par voie inhalée)
- mydriase
(pas de rétention urinaire, ni de constipation)
CI : hypersensibilité
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- glaucome à angle fermé
- hypertrophie de la prostate
- trouble du rythme cardiaque
- insuffisance rénale modérée à sévère
Objectifs thérapeutiques secondaires retrouvés
- réduction de l’oedèm des membre inférieurs dû à un einsuffsaince cardiaque droite isolée (par furosémide)
- prévention d’une alcalose métabolique (par acétazolamide)
- évacuation des expectorations par la kinésithérapie respiratoire
NB :
Acétazolamide (DIAMOX) : inhibiteur spécifique de l’anhydres carbonique. Au niveau du tubule rénale, ce diurétique entraîne une augmentation de la diurèse aqueuse, l’élimination des bicarbonates, une excrétion moindre de sodium, de potassium, ainsi qu’une alcalinisation de surines.
Indiqué dans le traitement de certaines alcaloses métaboliques, en particulier au cours des décompensations des insuffisances respiratoires chroniques nécessitant le recours à la ventilation mécanique.
NB2 :
- furosémide/ diurétique hypokaliémiant
- précaution d’emploi :
• effets systémiques des corticoïdes inhalés
• hypokaliémie avec acidose métabolique
Conseils hygiène-diététiques?
Lutter contre les surinfections bronchopulmaonires :
- éliminer les foyers infectieux ORL ou dentaires
- procéder à une vaccination anti grippale annuelle et antipneumococcique tous les 5 ans en cas d’insuffisance respiratoire chronique
- boire abondamment afin d’obtenir une bonne fluidification des sécrétions bronchiques
) éviter les situations à risque (pic de pollution et éviter les efforts trop importants)
- encourager le patient à faire les exercices physiques autorisés dans le cadre de sa réhabilitation.
- éviter l’automédication : dépresseurs respiratoires…
Antibiotiques en cas d’exacerbations, indiqués ?
- amoxicilline
- cefpodoxime
- pridtinamycine
- céfuroxime
- cefotiam
- macrolides
Attention, les fluoroquinolones ne doivent pas être prescrites si le patient a déjà été traité par cette classe d’antibiotiques dans les 3 mois précédents.
