IV- 5 Infections broncho-pulmonaires Flashcards
Bronchite aigue du sujet sain : définition et épidémiologie
- inflammation aigue des bronches et des bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire
- le plus souvent de nature infectieuse
- de fréquence accrure en période hivernale
Les agents responsables sont principalement des virus : rhinovirus, virus respiratoire syncytial (VRS, bronchiolite du nourrisson), virus para-influenzae, adenovirus, coronavirus, métapneumovirus
Il s’agit d’un problème de santé publique car : fréquence élevée (1 millions par an en France), responsable de surprescription inutile d’antibiotiques.
⚠ bronchiolite toujours virale et ne touche que le jeune enfant
⚠ virus de la rougeole et le VZV sont responsables de pneumopathies chez l’adulte
Diagnostic de bronchiolite aigue du sujet sain
Clinique (pas de para-clinique recommandé)
- fièvre inconstante + toux sèche et douloureuse puis expectoration muqueuse ou purulente (qui tradiut la nécrose de l’épithélium bronchique et pas néessairement une surinfection bactérienne)
- auscultation pulmonaire : peut être normale, pas de foyer de crépitants
- évolution : la fièvre disparait en mois de 3 jours, les autres symptomes, une dizaine de jours
traitement de bronchiolite aigue du sujet sain
Traitement symptomatique (antipyrétique, désobstruction rhino-pharyngée)
- pas d’antibiotique
- pas de corticoïde (oral ou inhalé), d’AINS, d’expectorations/mucolytiques ‘pe ou pas d’efficacité, risque iatrogène +++)
Pneumonies aigues communautaires : définition et épidémiologie
- infection du parenchyme pulmonaire et représentent environ 10% des infections respiratoires basses
- gravité potentielle chez les sujets sains (≈ 15% de mortalité)
- cout ≈ 20% des patients nécessitent une hospitalisation
Les voies respiratoires basses sont physiologiquement stériles via de nombreux moyens de protection (cil, immunité locale) qui peuvent être perturbés par certains facteurs favorisant alors l’infection :
- tabac : altération de l’appareil mucor-ciliaire, facteur majoritaire +++
- troubles de la conscience : favorisent les pneumopathies d’inhalation
- alcoolisme : diminution de l’immunité au carrefour oto-pharyngé
- age, dénutrition, diabète, immunodépression (VIH)
Les germes impliqués sont nombreux et de traduction clinique variable :
-APC bactériennes par ordre de fréquence décroissante :
1- S. pneumoniae (40-50%) majoritaire en incidence et en mortalité
-Mycoplasma pneumoniae
-Haemophilus influenzae
-Legionella pneumophila puis Chlamydia pneumoniae, S. aureus et Klebsiella pneumoniae (2-5%-
- S. pneumoniae et L. pneumophila sont les 2 agents les plus fréquemment responsables de Pac grave traitée enréanimatiqon
- L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae sont responsables de pneumonies dites “à germes atypiques)
-Chez les sujets âgés : 15% de S. aureus ou d’entérobactéries
☞ En cas de pneumonie d’inhalation, implication possible de BGN (dont entérobactéries) et de germes anaérobies !
PAC virales (20-25%) : virus à tropisme respiratoire (virus influenza A, virus para-influenza, VRS, rhinovirus, coronavirus)
Elements du diagnostic clinico-radiologique de PAC
Clinqiuement, la présentation es aigue/subaigue en fonction des gemres
- Toux + dyspnée et douleur thoracique + expectoration (purulente voire hemoptoïque)
- Syndrome infectieux (fièvre, frisson AEG) pouvant aller jusqu’au sepsis grave voire choc septique : recherche les signes de gravité correspondant (neurologiques, hémodynamiques)
- Ausculation pulmonaire: ☞ foyer de crépitants souvent = syndrome de condensation alvéolaire qui traduit une atteinte du poumon distal
- Parfois signes extra-respiratoire
Radiologiquement, deux présentation s’opposent classiquement :
- syndrome alvéolaire qui correspond à un comblement des alvéoles pulmonaires, donnant l’aspect de pneumonie franche ovaire aigue
- syndrome interstitiel correspondant à l’épaississement ou l’infiltration de l’interstitiel pulmonaire
Présentation clinique et radiologique S. pneumomoniae ? L. pneumophila Germes atypiques ? Haemophilus influenzae S. aureus Klebsiella pneumoniae
S. pneumoniae : pneumonie franche lobaire aigue (PFLA)
☞ + de 40 ans, éthylisme, infection à VIH, splénectomie drépanocytose, homozygote
• Clinique
-début brutal
-Fièvre élevée les premiers jours : + 40°C
-Toux productives (expectorations purulentes voire hémoptoïques : rouille)
-malaise général
-syndrome de condensation (râles crépitants, matité, souffle tubaire)
-pas de signes clinique extra-respiratoire (sauf poussée d’herpès labial souvent)
-radiographie : PFLA (pneumonie franche lobaire aigue)
• Biologie
Hyperleucocytose, augmentation de la CRP
• Radiographie du thorax
opacité alvéolaire homogène systématisée souvent unilatérale avec réaction pleurale
L. pneumophila
☞ contexte épidémique ou situation à rique (thermes, exposition à l’eau, aérosol contaminés)
☞ terrain déficient (tabagisme, éthylisme, diabète, …)
-pneumonie d’allure sévère
-début progressif sans signe ORL
- fièvre 40°C
-signes extra-respiratoires dans 1/3 des cas : digestifs +++ (douleurs abdominales, diarrhées, voissements), neurologique, myalgiées
-radiographie : PFLA ou syndrome interstitiel
-échec d’un traitement aux bêta-lactamines actives sur le pneumocoque
Germes atypiques : Mycoplasma pneumoniae :
- contexte épidémique
- début progressif 2-3 jours
- fièvre modérée : 38°-39°
- toux sèche quinteuse
- signes extra-respiratoires (rhinopharyngites, polyarthralgies, diarrhées, éruption cutanée)
- radiographie : syndrome interstitiel
H. influenzae
- pluus fréquent si insuffisancerespiratoire chronique (BPCO)
- présentation clinqiue sans particularité
- signes clinques extra-respiratoires parfois (conjonctivite, catarrhe ORL)
- Radiographie : image en foyer surtout
S. aureus
- terrain fragilisé : diabète, toxicomanie IV, mucoviscidose
- contexte post-grippal fréquent ++
- syndrome infectieux franc
- crachats hémoptoïques
- porte d’entrée à recherche (catéther, cutanée…)»_space; endocardite ?
- radiographie : image d’abcès (niveau hydro-aérique)
Klebsiella pneumpniae
- terrain fragilisé (âge avancé, alcool, BPCO)
- présentation clinqiue sévère
- radiographie : image en foyer, abcès parfois
Outils biologiques utilisables pour le diagnostic de PAC ?
Aucun examen biologique n’est indispensable au diagnostic. Certains signes biologiques sont plus osuvent associés à un germe.
✯ NFS
-hyperleucocytise à PNN souvent (si étiologie bactérienne)
-anémie hémolytique évoque un mycoplasme
-lymphopénie peut être un signe de gravité, de légionellose ou de pneumopathie virale
- CRP élevée en général mais non spécifique
- hyponatrémie et une cytolyse hépatique discrète orientent vers une légionellose
- procalcitonine (PCT) si < 0,25 ng/mL, très faible risque d’infection bactérienne (bonne VPN dans les IRB non graves). intérêt potentiel double,
- elle d’éviter le recours à une anibiothrépue inutile lorsque l’indication est discutable/le diagnostic douteux
- sa décroissance permet de guider l’arrêt de l’antibiothérapie (réduction de la durée du traitement)
-d’autres marqueurs des psis et de défaillance cardia-respiratoire sont en cours d’évaluation (MR-ADM)
Les examens d’ordre microbiologique sont quasiment inutiles à la décision d’antibiothérapie initiale (guidée pa la gravité) mais peuvent être utiles à son adpatation
- hémoculture en cas de fièvre > 38,5°C : réalisée au moment des frissons et des pics fébriles (souvent, peu rentables)
- les antigènes solubles urinaires, détectés par des méthodes chromatogaphiques rapides disponibles en urgence pour
- L. pneumophila (seul le sérotype 1 est détecté)
- S. pneumoniae (sensibilité varient de 50 à 80%, sa négativité n’élimine pas totalement le diagnostic, spécificité excellente)
- H. influenza, moins fréquemment
- La recherche peut se faire sur d’autres liquides (LCR, liquide pleural)
Test de diagnostic rapide “multiplex” par écouvillonnage oropharyngé qui détectent la plupart des virus impliqués dans les IRB
-Examen bactériologique des sécrétions trachéo-bronchiques
-Sérologies ne sont pas des examens d’urgence (lai d’obtention long, nécessité d’une cinétique des Ig sur deux prélèvements au moins à 15 jours d’intervalle)
Evaluer la graviter d’une PAC
-surtout basée sur le bon sens clinqiue mais un certain nombre de scores clinqiues ou clinico-biologiques existente pour faciliter la prise dedécision.
Quels examens complémentaires dans quelles situations ?
Toux fébrile + crépitants + radiographie évocatrice
→ PAC confirmée
→ Evaluation de la gravité
PAC sans gravité : aucun examen biologique n’est indispensable ou obligatoire
→ traitement ambulatoire
PAC hospitalière non sévère
-sundrome infectieux : NFS + CRP
-Hydratatipn/fonction rénale : ionogramme sanguin, créatinémie
-bilan des comorbidités
-microbiologie : hémoculture ≤ 2, ECBC, antigénuries et sérologies non recommandées en systématique
→ hospitalisation en service de médecine
PAC sévère
Bilan microbiologique
-hémoculture ≤ 2, ECBC (ou prélèvements endocriniens-bronchiques si patient incubé), antigénurie
Bilan biologique
NFS, cératinémie, ASTA/ALAT, hémostase, gaz du sang + lactate, CRP
Bilanz des comorbidité
→ Hospitalisation en USI ou en réanimation
Traiter une PAC
En dehors des traitements symptomatiques (réhydratation, oxygénothérapie), la problématique essentielle est de choisir la bonne antibiothérapie
Antibiothérapie probabiliste
- mise en roue rapidement (IV en hospitalisation, per os en ambulatoire)
-secondairement adaptée à l’antibiogramme si la PAC est documentée (choix du spectre le plus étroit pour limiter les pressions de sélection)
-guidée :
→ par la présentation clinique “atypique” vs pneumocoque
→ dans tous les cas, réévaluée à 48-72h de traitement
✯ Antibiothérapie des PAC non grave
=> 1ere intention < 65 ans et sans comorbidité :
-si suspicion de pneumonie à pneumocoque :
amoxicilline 10 jours
→ échec à 48h et bonne tolérance : ajouter un macrolide, (alternatives : FQAP, pristinamycine ou télithromycine)
OU
-si suspicion de pneumonie à germes atypiques (Légionella et autres intracellulaires) : macrolide PO (spiramycine) pendant 15 jours
→ échec à 48h : remplacer par amoxicilline
→ si 2e échec à 48h : hospitalisation
=> 1ere intention si > 65 ans et/ ou avec comorbidité :
-amoxicilline + acide clavulanique (couvre le surisse de Klebsielle, de SAMS, de pneumopathie d’inhalation). Hospitalisation dès le 1er échec
=> 1ere intention en contexte post-grippal : amoxicilline + acide clavulanique (couvre SAMS, haemophilus)
Allergies :
-C3G injectable : ceftriaxone
-FQAP (flurorquinolones antipneumococciques) : lévofloxacine, moxifloxacine
✯ Antibiothérapie des PAC graves (réanimation)
1ere intention : association pour élargir le spectre aux germes extra et intracellulaires et efficacité :
C3G (céfotaxime) + macrolide IV (spiramycine IV) ou C3G IV + FQAP IV
→ réévaluation à 48h et adaptation en fonction de la documentation
⚠ Si suspicion de bacille pyocyanique (PAVM)
> bêta-lactamine antipseudomonas : pipéracilline-tazobactam ou céfépime ou carbapanème (imipénème, doripénème, méropénème)
> + aminoside (amikacine, tobramycine)
> + ATB actif sur les germes intracellulaires : macrolides IV ou FQAP IV (lévofloxacine)
⚠ Pneumocoques :
-bêta lactamine : pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicilline PSDP ( détection par un disque d’oxacilline )
-macrolides : résistance très élevée +++
ne doivent plus être utilisée contre le pneumocoque !
-fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) : lévofloxacine et moxifloxacine
Résistance faible mais s’installe par étapes sucessives (certaines sont sensibles alors qu’elles sont déjà mutées et proches d’être résistantes)
=> Les FQAP ne doivent as être prescrites si le malade a reçu une FQ (AQ ou non), quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois
Bactéries dans les infections respiratoires pulmonaires et résistances ?
POUR LES GERMES EXTRA-CELLULAIRES
Pneumocoques :
-mutation PLP (PSDP) 35-40% : sensibilité diminuée à la pénicillline, Amoxicilline S si posologie plus haute
!! ajout d’un inhibiteur de péncillinase ne change rien
-résistance aux Macrolides et apparentés, saif kétolides (télithromycine) et synergistine (pristinamycine)
Haemophilus
- pénicillinase 20-25% : résistance à l’amoxicillline mais sensibilité retroucée si ajour d’un inhibiteur
- résistance ou insensibilité aix macrolides et apparentés
S. aureus
- pénicillinase > 50%
- résistance à l’amoxicilline ,
- +/- macrolides et apparentés,
- +/- aux FQAP
K. pneumoniae
- pénicillisane 100%
- résistante à l’amoxicilline e aux macrolides et apparentés
POUR LES GERMES INTRACELLUALIRES
- Macrolides et apparentés, FQ : toute sles bactéries intracelluaires
- Rifampicine : Legionella penumophila
- Cycline : Mycoplasma, Chamydiae
Stratégie en cas de légionellose
LEGIONELLOSE NON GRAVE
Patient ambulatoire ou hospitalisé dans un service d’urgence ou en médecine
=> Monothérapie par MACROLIDES
-azithromycine 5 jours - hors AMM
-ou clarithromycine ou roxithromycine ou josamycine > spiramycine > érythromycine - 8 à 14 jours
LEGIONELLOSE GRAVE
Patient hospitalisé en réanimation et/ou patient immunodéprimé (traitement 21 jours)
=> Soit monothérapie par FQ IV :
Lévofloxacine > ofloxacine ou ciprofloxacine
=> Soit association IV de 2 antibiotiques parmi les 3 familles d’antibiotqiues suivant
-macrolides IV : spiramycine > éruthromycine (si indisponibilité de la spiramycine)
- fluoroquinolone :lévofloxacine > ofloxacine ou ciprofloxacine
-rifampicien (jamais en monothérapie)
Mesures associées au traitement atb d’une PAC
-Prévention nvaccinale possible pour
-pneumocoque :
• vaccin inerte conjugué 13 valences (Prevenar 13) pour la primo-infection de l’enfant < 2 ans et d el’adulte
• vaccin inerte polyosidique 23 valences (Pneumo23)
-haemophilus b : vaccin inerte (antigène capsulaire et protéine membranaire)
Pour la légionellose
- déclaration obligatoire l4ARS : enquête épidémiologique (recherche d’autres cas) + sérotypage de la souche au CNR
- pas d’isolement respiratoire (pas de transmission inter humaine)
- prévention : détartrage/surveillance des circuits d’eau
☞ dans tous les cas, pas oublier l’arrêt du tabac
Pneumopathie associées au soins : définition
Pneumopathie survenant après plus de 48h d’hospitalisation
- 3 rang des infections associées au soins
- 1er cause de mortalité nosocomiale
Diagnostic et germes en cause
Le diagnostic est souvent difficile. Il repose sur un faisceau d’arguments
✯ facteurs de risque avec principalement :
- ventilation mécanique (surtout si > 5 jour), on parle alors de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
- terrain (âge avancé, dénutrition, immunodépression)
✯ signes cliniques : fièvre élevée récente, expectoration pulmonaire
✯ signes radiologiques : apparition d’un foyer
✯ signes biologiques: hyper leucocytose, dégradation des gaz du sang
✯ arguments morbiologiques : hémocultures
Les prélèvements pulmonaires à visée microbiologique sont obligatoire ainsi que l’antigénurie Legionella (même si la légionellose nosocomial est très rare)
- patients non ventilés : ECBC, prélèvements fibroscopiques (bosses discale protégée, lavage broncha-alvéolaire)
- Patients ventilés : aspiration trachéale, prélèvements fibroscopiques
La nature des germes en cause dépend de
-la durée de ventilation (<5-7 jours, flore endogène du patient, au delà, plus de risque d’acquérir la flore du service)
-la prise d’antibiotiques dans les 15 jours précédents
→ ces éléments font prendre en compte le risque de bactérie multi-R
PAVM (Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique)précoce (<5-7 jours) et pas d’ATB préalable :
-Pneumocoque, SAMS, H. influenzae
entérobactéries sensibles (E. coli), anaérobies
PAVM tardive (> 5-7 jours) et/ou ATB préalable - Pseudomonas aeruginosa, SARM entérobactéries du groupe 3, BLSE
