Mammacarcinoom chirurgie en radiotherapie Flashcards
Wat zijn mogelijke oorzaken van verhoogde incidentie v borstkanker?
Bevolkingsonderzoek, vrouwen krijgen laat kinderen, geven weinig borstvoeding, leefstijl
Ziekte van de westerse wereld
Overleving borstkanker afhankelijk van ziekte stadium?
Ja
HER-2 + tumoren prognose?
slechte histologische kenmekren, veel grade III, grote tumor, veel lymfen positief
Betere prognose luminaal A of B?
A (laag Ki-67)
Hoezo verbeterde prognose bij borstkanker?
Betere diagnostiek, nieuwe geneesmiddelen, personalised medicine
Wanneer is mammografie minder betrouwbaar?
<40 j. Borstweefsel nog heel actief. Dan ook screening met MRI.
Of wanneer iemand heel dens klierweefsel heeft
BIRAD?
Gebruik bij radiologie. Hoe hoger classering hoe hoger risico op maligniteit.
Cat 3; 2% maligne –> vanaf 3 weefseldiagnostiek
Cat 4: 2-95% maligne
Hoe wordt mammografie gemaakt?
altijd van beide borsten (vergelijking) van zijkant en boven naar beneden
Bij diagnose carcinoom meer info
beeldvorming en subtype, afmeting, lymfeknopen en metastasen
Lobulair carcinoom eigenschappen
Groeit sprieterig; afmeting lastig in te schatten.
Grote kans op multifocaliteit + contralateraal carcinoom.
ALTIJD EERST MRI!!!
Waarom afmeting carcinoom chirurgisch gezien belangrijk?
Borstsparende operatie of niet.
Evt. neo-adjuvante therapie
Wat betekent positieve lymfen?
Invloed op keus voor neo-adjuvante behandeling (die begin je)
Altijd lokale okselbehandeling; radiotherapie of lymfeklierdissectie
Wat als er pre-operatief geen aanwijzingen zijn voor positieve lymfeklieren?
Schildwachtklierprocedure!
Chirurgisch van belang bij operatie
Leeftijd en conditie. (hoge leeftijd eerder amputatie)
Tumor goed palpabel? Anders pre-operatieve röntgenmarkering (anders niet radicaal)
Wens van patient
MDO belangrijk!!!!!
MST = mamma sparende therapie, goed?
Ja, prognose zelfs iets beter. Kans op recidief vs tumor in andere borst 2.4% tegen 2.8%
Operatieve mogelijkheden mammacarcinoom
Radicale mastectomie, gemodificieerde radicale mastectomie, ablatio, lumpectomie
Radicale mastectomie
Mamma amputatie met meenemen m. pectoralis major en minor + oksel klieren eruit + klieren sternum.
Alleen als tumor in spierweefsel is doorgegroeid
Hoe lopen lymfeklieren uit mamma?
Naar oksel, klein deel naar sternum (hier soms metastase)
Je kan zenuw raken tijdens operatie; vooruitstaand schouderblad…….
Gemodificieerd radicale mastectomie
Borst verwijderen, fascie m pectoralis en lymfeklieren in oksel
Ablatio mammae
Borst weg (kan huid en tepelsparend)
Lumpectomie
Borstsparend. Tumor eruit
60% van de gevallen
Waarom is okselklierstatus belangrijk
Prognose (kans op metastasen?) en behandeling
Okselklierdissectie heeft hoge morbiditeit –> 10-30% lymfoedeem op lange termijn
Wat is de schildwachtklier?
Eerste lymfeklier die gepasseerd wordt vanuit de tumor in de borst (kan er 1 zijn of 2).
Wordt ontdekt door voor de operatie een radioactieve tracer in tumor te spuiten + blauwe kleurstof –> wordt afgevoerd –> kleurt schildwachtklier blauw!!
Wat gebeurt er bij schildwachtklierprocedure?
Klieren worden verwijderd waar tumor direct op draineert.
Vermindering morbiditeit
Als deze later positief zijn –> wordt oksel bestraald, geen complete dissectie = gebruiksvriendelijker
Mammasparende operatie
Lumpectomie + schildwachtklierprocedure (of OKT)
Na lumpectomie ook altijd?
Bestraling! Om even effectief te maken van mastectomie
Mammasparende therapie
Mammasparende operatie + radiotherapie
Adjuvante behandeling na operatie?
Soms radiotherapie –> afhankelijk van tumor status
Systemische therapie
Risicofactoren voor recidief/metastasen
Jonge leeftijd, lymfekliermetastasen, tumorgrootte, bloom and richardson gradering, lymf en angioinvasie, triple negatief, hoogrisico mammaprint
Via triple diagnostiek positieve oksellymfeklieren?
Niet meteen dissectie –> eerst neo adjuvant –> hopelijk verdwenen –> schildwachtklierprocedure –> dan verder kijken
Wanneer doe je schildwachtklierprocedure
ALTIJD
Toekomst chirurgie?
Minimaal invasieve behandeling, meer targeted therapy, meer gene profiling, personalized medicine
Radiotherapie curatief of palliatief?
60% curatief, 40% palliatief
Wat is radiotherapie?
Behandelen van kwaadaardige aandoeningen met ioniserende straling.
Eenheid; gray (Gy) 1 Gy = J/kg
Wat is ioniserende straling?
Fotonen: gamma straling; meest gebruikt voor diepgelegen tumoren
Elektronen: oppervlakkig tumor
Protonen: bereikt tussen elektronen en fotonen. Ingewikkeld en kostbaar; specifieke indicatie (bij kinderen waarde het grootst, want midner uittreding dan bij fotonen; kans wel groter dat je misstraalt omdat het zo precies gaat)
Fotonen
Groot doordringend vermogen, huidsparend effect, scherpe bundelbegrenzing, nagenoeg gelijke absorptie in weke delen en bot
Hoe werkt radiotherapie?
Foton wordt geioniseerd –> elektron vrij –> moleculaire schade + radicaal vorming (2/3e van effect); reactie organische moleculen –> effect
Radicaalvorming kan je ruiken
Tumorrespons bestraling door 5 R’s
Repopulatie, reparatie, reoxygenatie, redistributie, resistentie
Repopulatie
Uitgroeien van overlevende cellen. Versnelde repopulatie vanaf 3e week na bestraling (meer voedsel voor steeds minder cellen; cellen steeds sneller delen)
Reparatie
Herstel DNA schade enkele uren na bestraling voltooid
Normale cellen herstellen sneller dan tumorcellen
Door vele fracties te geven wordt dit verschil in repatievermorgen uitgebuit. –> geeft wel veel mutaties in lage dosis –> hoog risico op nieuwe kanker later
Hoge dosis zorgt voor celdood kankercel
Lage dosis straling effect
Celbeschadiging, mutaties
Hoge dosis straling
Celdood, proliferatie stopt, apoptose
Repair
Accuraat; cel overleeft
misrepair: cel overleeft maar genetisch verandert; tumorinductie (secundaire tumoren)
Inadequaat: cel inactivatie of dood –> ,mitotisch/apoptotisch/kan niet meer delen
16-20 gy om tumor te dodoen
Reoxygenatie
Zonder O2 is stralingsgevoeligheid maar 1/3 –> radicaal nodig (bemoeilijkt herstel)
Cellen met voldoende zuurstof worden gedood, meer O2 voor cellen tussen fracties.
Redistributie
Tumorcel in G1 en S fase minder gevoelig voor radiotherapie.
G2 en M fase meer gevoeilig (mitose).
Door vaker uit te voeren worden andere cellen in hun gevoelige fase getroffen
Resistentie
Lymfoom heeel gevoelig voor straling
Melanoom; niet gevoelig (80 gy geven)
Fractionering?
Keuze tussen 1x of meerdere keren bestraling
herstel van sublethale schade en repopulatie. Invloed op celcyclus, invloed hypoxie, stralengevoeligheid (5 R)
Bestralingsindicatie afhankelijk van…
stadiering, histologie, locatie, conditie patient
Effect bestraling door
Dosis, dosis per fractie, aantal fracties, tijdschema, + radiosensitizer (cisplatin) toevoegen –> meer schade
Gecombineerde radio-chemotherapie
Remming van proliferatie tumorcellen tussen verschillende bestraling fracties –> brein, hoofdhals, cervix, long, gastro-intestinale tumoren
Wel acute toxiciteit verhoogd@
Fractionering palliatief
1-10 fracties
Fractionering curatief
15-35 fracties.
Bij combi met chemo; altijd lagere fractie dosis 1.8-2 gy
Hypofractionering
Curative zeer gelocaliseerde radiotherapie voor primaire tumoren, oligometastasen.
Heel hoge dosis! Maar zo specifiek dat je alleen tumor raakt
Bijwerking: vermoeid, kater. Niet echt toxisch
Chronische bijwerkingen radiotherapie
Tumorinductie na 10tallen jaren.
fibrose, chronische ontsteking slijmvlies, verkleuring huid, coronair sclerose, mindere cognitie
Positie verificatie
Moet weten of patient goed ligt oa met CT
IMRT
Bestralingstechniek kan ook in bochtjes bestralen
Voordat je gaat bestraling maak je een intekening ja of nee?
JA!
Mammacarcinoom wanneer radiotherapie? (IS NIET ADJUVANT!!!!)
Na lumpectomie (gehele borst + fascie)
bestraling thorax na ablatio
Radiotherapie lymfklieren oksel en parasternaal
Hoe hoger dosis straling hoe meer kans op oedeem JA of NEE
JA
Wat zijn nadelen bestralen linkermamma
Extra belasting hart, hartschade na 15-20 j.
(ook chemo veroorzaakt hartschade)
Oplossing: met ingehouden adem bestralen
Parasternale lymfeklier bestraling gevolg?
Ligt boven op hart; grote gevolgen; veel schade
Radiotherapie op thoraxwand
Bij ablatio bij invasief carcinoom
Positieve axilla
Radiotherapie na schildwachtprocedure –> als deze positief is
Axilla verschillende levels
1/2 echt de oksel
3/4 oksel/hals
Nadelen loco-regionale radiotherapie mammacarcinoom
Extra belasting patient
Extra bijwerkingen; lymfoedeem kans neemt toe
Minder bewegingsvrijheid arm
Icm chemo meer late complicatie
Metastasen mammacarcinoom bestraling van…
Hersenen en bot
Hersenmetastasen
komen 10x zoveel voor als primaire hersentumoren
CT brein, MRI
OVerleving zonder bestraling 1 maand
Met precisie bestraling; maanden/jaren
Corticosteroiden verminderen hersenoedeem
Bot metastasen bestraling
Palliatief.
Pijnbestrijding, behoud van functie, voorkomen van problemen; fracturen
Palliatieve behandeling met spoedindicatie
Na neurologische uitval, binnen 24h
