Linfoma e Mieloma - 17m Flashcards
Qual a diferença entre linfomas e leucemias linfocíticas?
Ambos são neoplasias que se originam nas células de linhagem linfoide, porém os linfomas apresentam origem no tecido linfoide, representado pelos linfonodos, timo, amígdalas, baço e agrupamentos linfocitários localizados nas mucosas (MALTs) e podem infiltrar a medula. Já as leucemias linfocíticas fazem o caminho inverso: tem origem na medula e podem infiltrar os outros tecidos posteriormente.
Qual a anatomia dos linfonodos?
Apresentam uma zona cortical, paracortical e medular. Dentro da zona cortical estão os LyB virgens (nunca expostos a antígenos), formando os folículos primários. Os linfonodos estão dispostos de uma forma que recebem a linfa (conteúdo em excesso que fica no interstício contendo proteínas, microrganismo e antígenos) de determinada região. A região medular contém os plasmócitos e a paracortical os LyT.
Qual a fisiologia do desenvolvimento dos linfócitos no linfonodo?
No folículo primário estão os linfócitos B virgens. Essas células formam os folículos secundários quando apresentadas a algum antígeno. Este novo folículo apresenta um centro germinativo (LyB se transforma em centroblastos - células grandes) e depois se diferencia em células menores, os centrócitos. Na zona do manto estão outros linfócitos B virgens. Os centrócitos irão se diferenciar, por estímulo dos LyTh, em plasmócitos e LyB de memória.
Comente sobre os MALTs.
São agregados de tecido linfoide em alguns pontos de uma mucosa, sendo, muitas vezes, a primeira via de contato do organismo com os antígenos. GALT é quando está localizado no TGI (placas de Peyer estão no íleo).
Diferencie órgãos linfoides primários de secundários.
Primários: produzem células virgens. MO e timo. Secundários: locais onde as células virgens vão após sua formação para o 1° contato com o antígeno. Linfonodo, MALT, baço, pele, …
Quais os tipos de linfoma?
Não Hodgkin (LNH) e de Hodgkin (LH).
Qual a importância dos LNH?
Principal neoplasia linfoide. Predilação por idades masi avançadas, mas podem acometer qualquer idade.
Qual a origem do LNH?
LyB (p), LyT e células NK.
Qual a etiopatogenia do LNH?
A maioria não apresenta etiologia definida, mas algumas condições se relacionam fortemente com a aparição deles: AIDS (IMSP), tx de órgãos (IMSP), deficiências imunes congênitas, EBV, HTLV-1 (ca LyT), H. pylori, dç autoimunes (Sjogren, Hashimoto), doenças intestinais (celíaca - LyT).
Comente sobre a AIDS e o LNH.
Essa associação ocorre exclusivamente na fase de AIDS, sendo a queda no CD4 o principal fator de risco.
Comente sobre o EBV e o LNH.
Infecta LyB e estimula sua proliferação, sendo que em condições de IMSP, não há CD4 para destruí-los, favorecendo sua proliferação descontrolada e a gênese do câncer. Além da associação com a IMSP (AIDS e tx), tem associação direta com o linfoma de Burkitt.
Qual o paradoxo existente nos LNH?
O paradoxo prognóstico, em que os linfomas com crescimento mais lento e em que o paciente vive mais tempo com ele (indolente) é o que apresenta menor chance de cura, enquanto que os mais agressivos e proliferativos são os com maior chance de cura.
Quais os tipos de linfomas de acordo com a sua proliferação no linfonodo?
Folicular (apenas nos folículos) e difuso (por todo o órgão).
Quais os tipos de LNH e suas características?
Indolentes: sobrevida de anos, taxa de cura indefinida, o tratamento é paliativo (geralmente). É o linfoma FOLICULAR (2° tipo principal de LNH). Agressivos: sobrevida de meses, alta taxa de cura (60%). Linfoma difuso de grandes células (é o mais comum). Altamente agressivo: sobrevida de semanas, maior chance de cura (80%). Burkitt e linfoblástico pré-T.
Qual a epidemiologia de cada tipo de LNH?
Folicular: mulheres idosas, 2° mais comumm, dx tardio. Difuso de grandes células B: é o mais comum, homens idosos. Altamente agressivos: crianças.
Qual a clínica do paciente com linfoma (seja LNH ou LH)?
Linfadenomegalia NÃO dolorosa (principalmente cervical e supraclavicular -> quase sempre denota neoplasia), sintomas B (efeitos sistêmicos por citocinas): febre > 38°, sudorese noturna, perda ponderal > 10% em 6 meses. Estes são indicativos de pior prognóstico. No caso dos LNH, pode haver qualquer clínica de invasão extranodal.
Quando devo indicar bx de um linfonodo?
Quando apresentar qualquer uma das seguintes características: > 2 cm, localização supraclavicular ou escalênica, crescimento progressivo, consistência endurecida/aderido aos planos profundos (não móvel).
Como é a bx do linfonodo?
É excisional, ou seja, eu retiro o linfonodo inteiro.
Qual a diferença entre os LH e os LNH?
Hodgkin (“nerd”): centralizado (cervicais, mediastinais), dissemina por CONTIGUIDADE, mais relacionado com massa mediastinal. Extranodal é RARO, o linfonodo doi c/ ingestão alcóolica. Pode haver prurido e eosinofilia, febre de Pel-Ebstein (irregular), pega mais jovens e o prognóstico é melhor. Não Hodgkin: periférico, disseminação HEMATOGÊNICA, extranodal, sintomas B mais frequentes, prurido discreto, febre CONTÍNUA, idosos e pior prognóstico.
Quais as manifestações de massa mediastinal?
Desconforto torácico, tosse seca, sd de compressão da veia cava inferior.
O que é o status de performance?
É uma forma de estimar o estado geral do paciente oncológico: 0 - assintomático. 1 - sintomático ambulatorial. 2 - sintomático menos de 50% do tempo acamado. 3 - sintomático mais de 50% do tempo acamado. 4 - acamado o tempo todo.
Como é feito o estadiamento dos linfomas?
Através do estadiamento de Ann Arbor modificado: Estágio I: localizado, 1 cadeia ou estrutura linfática acometida (ex: baço, timo). Estágio II: localizado (≥ 2 no mesmo lado do diafragma. Estágio III: avançado, ambos os lados do diafragma. III-1 é no andar superior e III-2 é no andar inferior do abdome. Estágio IV: avançado, extranodal À DISTÂNCIA (não por contiguidade). O sufixo B confere a presente de sintomas B e o sufixo A a ausência deles.
Qual o índice prognóstico usado nos linfomas e o que é levado em consideração?
O International Prognostic Index (IPI): > 60 anos, LDH elevado, status de performance ≥ 2, Ann Arbor III ou IV e acometimento extranodal > 1.
Qual o tratamento para cada tipo de estadiamento Ann Arbor?
E 1-2: QTx + radio. E 3-4: QTx. Sem resposta (recidiva): tx células hematopoiéticas.
Comente sobre o LNH folicular de células B.
2° tipo de LNH mais comum, deriva quase sempre dos centrócitos (céulas pequenas com núcleo clivado). A terapia não afeta muito o prognóstico (paradoxo prognóstico), pois grande maioria não cura e o paciente morre do linfoma. Pode se transformar em um linfoma B agressivo. Demora para buscar assistência (já disseminado quando o faz).
Comente sobre o LNH difuso de grandes células B.
LNH mais comum, originado dos centroblastos, paciente busca assistência logo (maioria ainda localizado). Grande chance de cura (60%)
Comente sobre o linfoma de Burkitt.
2° principal linfoma em crianças, pode acometer adultos também, especialmente os com HIV. Forte associação com o EBV. A forma endêmica (africana, relacionada ao EBV) tende a abrir o quadro com uma massa facial ou mandibular.
Comente sobre o linfoma linfoblástico de células pré-T.
Principal linfoma em crianças, altamente agressivo, costuma se manifestar como massa mediastinal, LDH elevado.
Qual a diferença do tto dos LNH indolentes e dos agressivos/altamente agressivos?
Nos indolentes, pelo baixo índice de cura, o tto é feito apenas em casos sintomáticos com o intuito paliativo, enquanto que os agressivos são submetidos a tratamento precoce e intenso, visando a cura.
Qual a origem do LH?
Linfócitos B.
Qual o achado histopatológico do LH?
Células de Reed-Sternberg (células em olhos de coruja - citoplasma abundante, com núcleo bilobulado e proeminentes nucléolos eosinofílicos) envoltas por células não neoplásicas, mas sim reativas, de leucócitos. Vale ressaltar que essas células não são patognomônicas de LH, pois podem ser geradoas pela MI, carcinomas e sarcomas. Porém, quando estão rodeadas pelo pano de fundo reacional, é LH.
Qual a imunofenotipagem dos LH clássicos?
CDs 15 e 30.
Quais os tipos de LH clássicos e quais suas características mais importantes?
1) Esclerose nodular: é o LH mais comum, predominando em mulhers jovens. 2) De celularidade mista: principalmente em HIV/EBV. 3) Rico em linfócitos: melhor prognóstico. 4) Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais em idosos.
Qual o objetivo do tto do LH?
A CURA, pois é um câncer com altas taxas de cura.
O que são e quais são as discrasias plasmocitárias?
São neoplasias hematológicas em que há o acúmulo de um clone plasmocitário na MO (mieloma múltiplo) ou de um clone linfoplasmocitário no tecido linfoide + MO (macroglobulinemia de Waldenström).
Qual a consequência da proliferação de um clone plasmocitário e como identificar isso?
A consequência é o acúmulo de uma imunoglobulina (Ig) monoclonal, podendo ser detectado pela eletroforese de proteínas plasmáticas como um componente M (ou paraproteína M) ≥ 3 g/dl.
Esse pico de Ig monoclonal pode estar presente na população normal? Explique.
Sim, sendo chamado de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI), sendo verificado esse componente M na eletroforese, porém é menor que 3 g/dl e os plasmócitos ocupam < 10% da MO. Pode ou não (p) evoluir para MM ou macroglobulinemia de Waldenström.
Explique a estrutura das Igs.
4 cadeis de polipeptídeos, 2 pesadas e 2 leves. Cada cadeia possui uma porção variável em uma das extremidades e o resto é a região constante. Cada tipo de cadeia pesada forma cada Ig (G, M, A, E, D).
Qual a epidemiologia e o marco do mieloma múltiplo (MM)?
> 50 anos (extremamente raro em jovens), homens e negros. Os marcos são: plasmocitose medular + gamopatia monoclonal + lesões de órgão-alvo.
Qual o quadro clinicolaboratorial TÍPICO do MM?
Lesões esqueléticas com DOR LOMBAR, insuficiência renal, alterações neurológicas, anemia e VHS aumentados, predisposição à infecções e hipercalcemia.
Qual a origem e patogenia do MM?
Origem: LyB de memória ou plasmoblasto (migra até a MO para virar plasmócito). O MM se origina em órgãos extramedulares porém apenas na MO encontra condições para proliferação e ocupação da medula. Nesse processo, liberam substâncias que impedem a proliferação de eritroblastos e que ativam osteoclasto, promovendo anemia/pancitopenia e destruição óssea.
Qual a histopatologia do MM?
Células “do mieloma” (células de Mott).
Pico monoclonal na eletroforese é MM em todo paciente? Explique.
Não, sendo que o componente M pode estar presente em até 3% dos indivíduos com > 70 anos, sendo que a maioria (60%) não apresenta MM. Signifca gamopatia monoclonal de significado indeterminado. 50% irá desenvolver o MM, 30% irá morrer de outras causas e 20% nunca desenvolve (gamopatia monoclonal benigna).
Quais as formas de MM?
IgG (mais comum e de melhor prognóstico), IgA (2°), cadeias leves (3°) e IgD (pior prognóstico).
Qual o QC e o laboratório do MM?
Hipercalcemia (> 10,5-11), anemia com Roleaux (empilhamento de hemácias pela perda da carga negativa delas e da repulsão), insuficiência renal, amiloidose (“vermelho do Congo”), lesões líticas nos ossos (fratura óssea), suscetibilidade a infecções. Pode ocorrer a sd de hiperviscosidade. Mnemônico CARO: cálcio, anemia, rim e osso.
Explique as lesões esqueléticas no MM.
Principalmente em ossos com MO, promovendo dores ósseas contínuas pela ocupação da MO e fraturas patológicas/lesões líticas em decorrência da maior atividade de osteoclastos e menor de osteoblastos estimulado por substâncias secretadas pelas células do MM. As lesões líticas são arredondadas e “insuflantes”.
Como diferenciar as lesões líticas de metástases para a do MM?
A dor óssea do MM é movimento dependente enquanto que a da mx é contínua e com piora noturna. Outra é que as lesões do MM poupam os pedículos vertebrais enquanto as de mx preferem esses locais.
Como detectar as lesões ósseas do MM? Explique.
Através de exames de radiogravia convencional, TC e RNM. A cintilografia óssea NÃO está alterada, pois a atividade osteoblástica está inibida, assim como a fosfatase alcalina sérica está normal (essa proteína está alterada em hiperatividade de osteoblastos).
Qual a principal causa de óbito no MM?
A IMSP, promovendo suscetibilidade a infecções.
Explique a susceptibilidade a infecções no MM.
Ocorre por queda na produção e aumento na degradação de Ig normais, promovendo hipogamaglobulinemia funcional. Além disso, há disfunção de neutrófilos e a própria IMSP do tto.
Comente sobre o envolvimento renal no MM.
A produção normal de Igs já promove uma produção excessiva de cadeias leves, que são eliminadas na urina. No caso do MM, a síntese exagerada de Ig (componente M) promove uma hiperprodução absurda e excessiva de cadeias leves, sendo eliminadas na urina (proteínas de Bence Jones) e são nefrotóxicas, produzindo a sd de Fanconi (bicarbonatúria, aminoacidúria, glicosúria e ATR II) que evolui progressivamente para DRC por nefropatia obstrutiva (rim do mieloma - ptn de Tamm-Horsfall + ptn de BJ). Além disso, a lesão renal pode ocorrer pela hipercalcemia e pela amiloidose.
Comente sobre a hipercalcemia do MM.
Ocorre pela hiperatividade osteoclástica e imobilidade do paciente, culminando na deposição em tecidos, especialmente no rim, podendo promover nefrocalcinose (DRC) e IRA (hiperCa é a principal causa de IRA no MM).
Comente sobre o mieloma osteosclerótico.
Importante componente blástico, mais indolente e com sobrevida maior. Se manifesta pela síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia - hepatoespleno, endocrinopatia - hipogonadismo, monoclonal gamopatia e “skin changes” - hiperpigmentação). O componente M geralmente é < 3 g/dl.
Como confirmar o dx de MM?
Critério obrigatório: ≥ 10% de plasmócitos na MO e/ou a presença de plasmocitoma (bx). E 1 ou + dos seguintes: alguma lesão de órgão alvo (CRAB = cálcio, rim, anemia e bone), algum biomarcador que mostra atividade da doença (plasmocitose medular ≥ 60%, relação cadeia leve envolvida/não envolvida ≥ 100 e a presença de > 1 lesão focal em RNM).
O que é o “smoldering” mieloma?
Também chamado de mieloma indolente, é uma forma assintomática do MM em que há plasmocitos ≥ 10% na MO porém sem CARO ou biomarcadores.
Como é feito o estadiamento do MM e qual o prognóstico para cada tipo?
É feito pelos critérios do ISS, dosando-se a albumina (< 3,5 g/dl é pior prognóstico) e a beta-2-microglobulina (principal fator prognóstico - > 3,5-5,5 indica pior prognóstico) - estão relacionados à carga tumoral.
I: beta-2-microglobulina < 3,5 e albumina ≥ 3,5.
II: não se encaixa em I e III.
III: beta-2-microglobulina ≥ 5,5.
Quando tratar o MM?
Apesar de ser uma neoplasia incurável na maioria dos casos, seu tratamento implica em maior sobrevida e qualidade de vida, devendo ser tratado em todos os casos.
Qual o tto do MM?
A melhor resposta é com tx de medula após indução com QT (indicada para < 70 anos, sem comorbidades importantes e status performance razoável - minoria dos pacientes).
QT isolada: imunomodulador (talidomida, lenalidomida) + GC em doses moderadas/altas, podendo ou não acrescentar um inibidor de proteassoma (bortezomibe). Esquema RVD: R (lenalidomida - Revlimid) + V (bortezomibe - Velcade) + D (dexametasona).
Quais os efeitos colaterais da talidomida e lenalidomida?
Neutropenia, trombocitopenia, TEV e neuropatia periférica.
Qual a gênese da macroglobulinemia de Waldenström?
Linfócitos plasmocitoides com hiperprodução de IgM. Muito semelhante à do MM, porém com hiperprodução de IgM.
Quais as diferenças da MW para o MM?
Ausência de lesões ósseas líticas (não cursa com LOMBALGIA!!!), promove sd de hiperviscosidade, linfadenopatia e VMG, menor incidência de insuficiência renal.
Qual o QC da MW?
Sd de hiperviscosidade (fadiga, indisposição, predisposição ao sangramento, cefaleia, dispneia, alterações visuais, etc), adeno e hepatoesplenomegalia.
Por que ocorrem as manifestações da sd de hiperviscosidade sanguínea?
Por uma lentificação e prejuízo no fluxo cerebral e retiniano além de uma sobrecarga cardíaca e alterações na hemostasia.
Qual o tto da MW?
Plasmaférese (se hiperviscosidade) e rituximade (anti-CD20).
Quais os principais cânceres que promovem mx vertebrais?
Pulmão, mama e próstata.
Qual o QC da mx vertebral?
Dorsalgia contínua (1° sintoma) que é pior à noite podendo estar associada a radiculopatia.
Como dx a mx vertebral?
O melhor exame é a RNM com gadolínio.
