Hemostasias

Question 1

O que é a hemostasia?

Answer 1

É o processo fisiológico de parada do sangramento e impedimento da ocorrência do ressangramento, além de reparar o tecido lesado.

Question 2

Quais os tipos de hemostasia? Explique.

Answer 2

A 1ária e a 2ária. A 1ária estanca o sangramento pela formação do tampão plaquetário (trombo), enquanto a 2ária evita o ressangramento através de uma rede de fibrina que cerca do trombo (agora passa a se chamar de coágulo).

Question 3

Qual célula é de extrema importância na hemostasia? Explique.

Answer 3

A célula endotelial, sendo responsável por evitar que a formação do trombo e do coágulo se alastre e oclua totalmente o vaso.

Question 4

O que é secretado pelas plaquetas durante a hemostasia?

Answer 4

Várias proteínas, como o fvW, fibrinogênio e até fator V, além de fatores de crescimento e o fator 4 palquetário.

Question 5

Qual a origem das plaquetas?

Answer 5

São fragmentos celulares dos megacariócitos. Possuem meia vida de 7-10 dias.

Question 6

Quais as diferenças entre a H1ária e a 2ária em relação ao principal ator, função, locais de sangramento caso prejuízo e modo de sangramento?

Answer 6

Respectivamente 1ária e 2ária:
Principal ator: plaquetas/fatores de coagulação.
Função: para de sangrar (tampão plaquetário)/protege o tampão plaquetário com a rede de fibrina (não deixa voltar a sangrar).
Locais de sangramento: pele (petéquias, púrpura e equimose), menstrual, mucosas (gengiva, nasal)/subcutâneo, SNC, hemartrose, hematomas dissecantes profundos e hematoma pós-vacina (músculo).
Modo de sangramento: não para de sangrar (sg precoce)/para, mas depois volta (sg tardio).

Question 7

Quais as etapas envolvidas na hemostasia 1ária?

Answer 7

A adesão, ativação e agregação plaquetária.

Question 8

Como ocorre a adesão plaquetária?

Answer 8

Após a lesão tecidual do endotélio, há a exposição das fibras subendoteliais, especialmente do COLÁGENO, onde se ligam glicoproteínas das plaquetas (GP VI). Porém, apenas a ligação ao colágeno não é capaz de fazerem as plaquetas aderirem firmementa, sendo necessária uma ligação mais forte, promovida pela GP Ib que se liga ao fvW produzido pelo endotélio.

Question 9

Como ocorre a ativação plaquetária?

Answer 9

Ocorre incialmente pelos agonistas plaquetários, como o colágeno, epinefrina e trombina, o que promove alteração na sua forma com externalização do sistema canalicular que contém várias moléculas de adesão (aumentando a agregação) e há, ainda, a degranulação de seu conteúdo, principalmente o ADP e o tromboxane A2 (TXA2), que são responsáveis por ativarem outras plaquetas passando por ali.

Question 10

Existe relação da ativação plaquetária com a cascata de coagulação?

Answer 10

Sim, pois há a liberação de estimulantes da cascata de coagulação, permitindo o início da formação da rede de fibrina que circundará o tampão plaquetário.

Question 11

Quais drogas podem atuar na ativação plaquetária?

Answer 11

AINEs, clopidogrel, ticagrelor, cangrelor, prasugrel.

Question 12

Como os AINEs afetam as plaquetas?

Answer 12

O AAS inibe a COX-1 irreversívelmente, impedindo a síntese e liberação de TXA2 por 7-10 dias. Outros AINEs também fazem essa inibição, porém é reversível.

Question 13

Como os antiplaquetários (ticagrelor, clopidogrel) atuam nas plaquetas?

Answer 13

São bloqueadores dos receptores de ADP, impedindo a ativação plaquetária.

Question 14

Por quanto tempo essas drogas antiplaquetárias devem ser retiradas antes de uma cirurgia?

Answer 14

AINEs: 2-3d.
AAS: 7-10d.
Anti-ADP: 5-7 dias.

Question 15

Como ocorre a agregação plaquetária?

Answer 15

Há a ligação de uma plaqueta com a outra através da GP IIb/IIIa, usando como “corda” o fibrinogênio. Para que ocorra a agregação, deve haver, previamente, a ativação plaquetária, pois promove ativação dessas GPs e aumento do seu número.

Question 16

Qual a doença que há deficiência da GP Ib? E da GP IIb/IIIa?

Answer 16

Sd Bernard-Soulier e Glanzmann, respectivamente.

Question 17

Dê um panorama geral de como ocorre a hemostasia 2ária.

Answer 17

A ativação dos fatores de coagulação ocorre de maneira exponencial, havendo a formação de uma cascata de coagulação, fazendo com que mesmo pequenos estímulos pró-coagulantes sejam capazes de promover uma grande quantidade de fibrina, que irão se polimerizar para formar a rede de fibrina.

Question 18

Quais os tipos de trombo? Explique.

Answer 18

Vermelho: formado pelo tampão plaquetário, rede de fibrina, leucócitos e hemácias. Geralmente ocorre nas veias.
Branco: formado apenas por plaquetas e fibrina, ocorrendo, geralmente, nas artérias.

Question 19

Qual a origem dos fatores de coagulação?

Answer 19

TODOS, exceto o fator VIII, são produzidos no fígado.

Question 20

Onde é sintetizado o fator VIII?

Answer 20

No endotélio.

Question 21

Todos os fatores de coagulação já estão prontos para uso após sua síntese? Explique.

Answer 21

Não, alguns precisam de modificações pós-sintéticas para poderem atuar, são os dependentes da vitamina K, também chamados de complexos protrombínicos.

Question 22

Quais os fatores da coagulação que compõem o complexo pró-trombínico?

Answer 22

II, VII, IX e X.

Question 23

Quais drogas atuam inibindo a atuação da vitamina K na modificação pós-síntética dos fatores dependentes dela?

Answer 23

Os cumarínicos, como o warfarin.

Question 24

Qual a divisão da cascata de coagulação e por que há essa divisão?

Answer 24

A intrínseca (VI) e a extrínseca (VE), sendo que essa divisão ocorre pela forma de coagular o sangue no laboratório, porém, in vivo, elas atuam em conjunto para a ativação da via comum (VC).

Question 25

Qual exame pode ser usado para avaliar cada via da cascata de coagulação?

Answer 25

VI: PTT (KTTP, TTPa, aPTT).
Extrínseca: TAP (INR).
Comum: PTT e TAP (INR).

Question 26

Como ocorre a ativação da VI?

Answer 26

Através do contato com uma carga negativa, como o colágeno (lesão tecidual).

Question 27

Quais os fatores envolvidos na via intrínseca e qual ativa a via comum?

Answer 27

Fator XII, calicreína, XI, IX e VIII. Resultam na ativação do fator X, sendo o início da via comum.

Question 28

Quais as doenças envolvidas com deficiências dos fatores de coagulação da VI?

Answer 28

As hemofilias A (VIII), B (IX) e C (XI).

Question 29

Como ocorre a ativação da VE?

Answer 29

Através da liberação do fator tecidual (tromboplastina).

Question 30

Quais os fatores envolvidos na VE e como ativam a VC?

Answer 30

O único fator envolvido é o VII, ativando, ao se ligar com o Ca, o fator X da via comum.

Question 31

Qual via ocorre mais comumente in vivo e por quê?

Answer 31

A VE, pois é uma via mais rápida (depende de menos fatores), enquanto que a VI é mais lenta.

Question 32

Por que o TAP e o PTT são diferentes?

Answer 32

Pois avaliam vias diferentes, que possuem velocidades diferentes.

Question 33

Como é a cascata da via comum da coagulação?

Answer 33

Após ativação do fator X, há ativação, por meio do fator V, da protrombina (II) em trombina (IIa) e esta atua transformando o fibrinogênio plasmático em fibrina, que irá recobrir o tampão plaquetário. A trombina ainda ativa o fator XIII, que irá FIXAR a rede de fibrina no endotélio.

Question 34

Qual a peculiaridade do fator XIII?

Answer 34

Ele não possui exame que o detecte, pois SÓ OCORRE IN VIVO (não tem capilar para fixar a rede de fibrina in vitro).

Question 35

Qual o fator MAIS consumido durante a coagulação? Explique.

Answer 35

O fibrinogênio, pois é consumido tanto na hemostasia primária (agregação plaquetária usa como “corda” o fibrinogênio) quanto na secundária (convertido em fibrina para formar a rede de fibrina).

Question 36

Qual a importância do endotélio na coagulação?

Answer 36

O endotélio é capaz de inibir todas as fases da H1 (adesão, ativação e agregação) quanto inibir a cascata de coagulação.

Question 37

Como o endotélio promove essas alterações na H1?

Answer 37

Através da liberação de NO e prostaciclina, que deixam a plaquera irresponsiva aos agonistas plaquetários. Além disso, o endotélio cliva o ADP em adenosina, um potente inibidor plaquetário.

Question 38

Como o endotélio promove essas alterações na H2?

Answer 38

Através de 4 compostos: proteínas C e S, heparan-sulfato e inibidor da via do fator tecidual.

Question 39

Além de atuar na H1 e H2, qual outra forma de o endotélio regular a trombogênese?

Answer 39

Através do estímulo à fibrinólise: liberação de tPA com formação de plasmina (principal agente fibrinolítico endógeno).

Question 40

Qual a principal forma de trombofilia hereditária? Explique.

Answer 40

A síndrome da resistência à proteína C ativada, em que há uma resistência do fator V à degradação pela proteína C, fazendo a balança tender para a coagulação.

Question 41

Quando o endotélio passa a promover estímulos pró-coagulantes? Como ele faz isso? Por que isso ocorre?

Answer 41

Quando ele está lesado. Além de ele perder todas as formas anti-coagulantes já citadas, ele participa ativamente do processo de hemostasia/trombose. O endotélio pode ser lesado tanto por traumas mecânicos quanto por citocinas pró-inflamatórias.

Question 42

Quando devo suspeitar de um distúrbio hereditário da hemostasia?

Answer 42

Em um paciente que sangrou muito, até mesmo necessitanto de CHA, em cirurgias que não sangram muito normalmente ou em extração dentária.

Question 43

Qual o principal distúrbio idiopático adquirido da hemostasia?

Answer 43

A púrpura trombocitopênica imune (PTI).

Question 44

A plaquetopenia pode promover sangramento semelhante aos distúrbios da hemostasia 2ária?

Answer 44

Sim, quando for extrema (< 10mil), pois hé redução de moléculas envolvidas também na H2.

Question 45

O que é o tempo de sangramento (TS) e está alterado em qual hemostasia?

Answer 45

É o tempo que um corte pequeno na pele leva para parar de sangrar. Alterado nos distúrbios de H1.

Question 46

O TS é um bom parâmetro pré-operatório em pacientes sem história de sangramento (de rotina)? Explique.

Answer 46

Não, pois é pouco fidedigno, apresentando muitas variações diárias e interexaminador, devendo ser pedido apenas se suspeita de um distúrbio da H1.

Question 47

O TS me indica qual distúrbio da H1?

Answer 47

O TS é alterado tanto pela plaquetopenia quanto pela disfunção plaquetária, porém o TS só indica disfunção plaquetária quando a plaquetometria está NORMAL.