Hemoglobinopatias - 18m Flashcards
Qual a genética envolvida na gênese da doença falcêmica?
São 2 genes que codificam a globina beta das Hbs, havendo uma codominância. Quando a pessoa apresenta os genes beta normais, a Hb produzida é a HbA. Quando apresenta ambos os genes com betaS (“sickle”), ou seja, homozigoto SS, há a produçção de HbS SEM PRODUZIR HbA. Quando há heterozigose S, ou seja, apenas 1 gene betaS e 1 beta normal, são produzidas HbS e HbA.
Quais os espectros clínicos da doença falcêmica?
Anemia falciforme: quadro grave, homozigoto SS, ausência de produção de HbA (apenas HbS, HbA2 e HbF). Traço falcêmico: quadro leve, bom prognóstico, proteção contra malária, heterozigoto S, produção de HbS e HbA (além da HbA2 e HbF).
Como são produzidas as HbA2 e HbF?
HbA2: 2 cadeias alfa e 2 deltas. HbF: 2 alfa e 2 gamas - são produzidas até os 6m e são mais fáceis de produzir do que a HbA2.
Quais as características da HbS que promovem a fisiopatogenia da doença falcêmica?
A HbS possui baixa solubilidade (maior hidrofobicidade), fazendo com que ela se polimerize mais facilmente (afoiçando a hc e diminuindo sua deformabilidade). Essa polimerização é precipitada pela hipóxia (a forma HbS-desoxigenada é a que precipita), acidez (efeito Bohr - diminui afinidade da Hb pelo O2 - mais HbS-desox) e a desidratação celular. Além disso, a HbS apresenta instabilidade moelcular, favorecendo a oxidação das estruturas da hc.
Qual a relação das outras Hbs com a HbS?
A presença de outras Hbs dentro da hc diminuem a capacidade da HbS em se polimerizar, pois diminui a desoxigenação dela. Isso é especialmente importante no caso da HbF, em que essas Hbs possuem alta afinidade pelo O2 e permitem as HbS se manterem oxigenadas pela maior quantidade de O2 atraída pela HbF. Ou seja, as outras hbs (especialmente a HbF) são protetoras para a polimerização da HbS.
É possível reverter o afoiçamento das hcs? Explique.
Sim, uma vez corrigida a condição que promoveu a polimerização e o afoiçamento (hipóxia, acidose e/ou desidratação), a célula pode retornar a seu formato normal. Após um certo período, a hc se torna irreversivelmente em forma de foice.
Quais as consequências das modificações da HbS para a hemácia?
Além do afoiçamento dela, a produção constante de radicais livres (mesmo pelas hcs NÃO polimerizadas, mas com HbS) promove estresse oxidativo intracelular constante, promovendo alterações de MP (explica a irreversibilidade do afoiçamento após 15 dias), lise osmótica ou mecânica intravascular, desidratação celular e modificações antigênicas na MP (lesão endotelial, resposta inflamatória e destruição pelo baço).
Quais as consequências da HbS e das hcs com HbS para o organismo?
As hcs com HbS são “agentes do caos”: 1) Hemólise (intra e extravascular). 2) Disfunção endotelial. 3) Inflamação crônica (o falcêmico é constantemente inflamado). 4) Fenômenos vaso-oclusivos.
Onde e por que ocorre a hemólise na anemia falciforma (AF)?
Extravascular (2/3): presença de moléculas na MP reconhecidas por macrófagos (especialmente esplênicos) e hcs enfoiçadas são fagocitadas. Intravascular: ruptura da célula pelo estresse oxidativo constante.
Como ocorre a disfunção endotelial na AF?
Ocorre pela hemólise intravascular, que promove, principalmente, a depleção de NO (antitrombótico, anti-inflamatório e vasodilatador). Além disso, a própria alteração da MP promove uma resposta inflamatória sistêmica crônica, protencializando a disfunção endotelial.
Qual a consequência da disfunção endotelial?
Fibrose e hiperplasia dos vasos de maior calibre (favorece trombose in situ), hipercoagulabilidade (tromboses), fenômenos vaso-oclusivos (moléculas de adesão na hemácia alterada e no endotélio).
Por que ocorre a vaso-oclusão capilar na AF?
Adesão das hcs ao endotélio, lentificando o fluxo local, e impactação e empilhamento das hcs alteradas. A estase promove hipóxia e acidose, generalizando o afoiçamento, promovendo a obstrução microvascular.
Quais as consequências para o organismo da vaso-oclusão capilar da AF?
É o fator que promove os FENÔMENOS ÁLGICOS da AF. Porém, além disso, promove também disfunção orgânica lentamente progressiva (pequenos infartos teciduais progressivos).
Por que ocorre a inflamação sistêmica na AF?
Pela hemólise intravascular e pela isquemia tecidual. A inflamação sistêmica promove ativação e disfunção endotelial, que favorece fenômenos vaso-oclusivos, que infartam mais tecidos e aumentam ainda mais a inflamação (ciclo vicioso).
Quais as alterações laboratoriais da AF?
Como qualquer outra anemia hemolítica, a hemólise crônica promove anemia, reticulocitose, aumento de BI e LDH e queda na haptoglobina. Pode haver aumento do VCM pela reticulocitose. Pela inflamação crônica sistêmica, espera-se leucocitose e trombocitose, além de aumento do PCR.
Qual a relação da VHS com a AF?
A VHS está sempre baixa nesses pacientes, mesmo com inflamação sistêmica exacerbada, pis as hemácias falciformes promovem isso.
Quais os achados do esfregaço de sangue periférico da AF?
Hemácias afoiçadas, policromasia, corpúsculos de Howell-Jolly (sinal de asplenia) e hcs em alvo.
Como confirmar o dx de AF?
Eletroforese de hb.
Como e quando fazer o rastreio pré-natal para AF?
Através da bx de vilo coriônico em ambos os pais com traço falcêmico ou ambos com homozigose SS.
Como fazer o rastreio neonatal para AF? Quais os significados de cada padrão?
Através do teste do pezinho. Normal: FA. Traço falcêmico: FAS. Anemia falciforma: FS.
Perfil de distribuição das Hbs na AF e principais variantes falcêmicas.
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Qual o QC da AF? Quando se inicia?
Hemólise crônica + múltiplas disfunções orgânicas: crises álgicas recorrentes (fenômenos vaso-oclusivos). Os principais órgãos alvo são baço, rins, ossos, cérebro, pulmões, pele e coração. O quadro se inicia quando os níveis de HbF começam a diminuir (após 6m de vida).
Quais condutas são capazes de alterar a morbimortalidade da AF (terapia modificadora de doença)?
Profilaxia contra pneumococo, reativação da síntese de HbF, hemotransfusão e uso de quelantes de ferro. São as modalidades de tto crônico.
Qual a principal causa de óbito em crianças falcêmicas?
A sepse por germes encapsulados (especialmente o pneumococo).
Qual a conduta para evitar/diminuir a morbimortalidade pelo pneumococo?
Vacinação antipneumocócica e uso profilático de penicilina.
Em quais casos eu vou fazer a profilaxia para pneumococo?
Em TODOS os casos de AF.
Como fazer a vacinação para pneumococo?
< 2a: vacina 13-valente em 3 doses com intervalos de 6-8 semanas à partir do 2° mês de vida (2-4-6° meses) com reforço as 12m. Aos 2 e 7 anos aplica-se a vacina 23-valente.
Como fazer a antibioticoprofilaxia para pneumococo?
Penicilina V oral iniciada no 2° mês de vida. Em pacientes s/ sepse ou esplenectomia cx, eu paro com 5 anos. Agora caso sepse ou esplenecto, profilaxia ad eternum.
Por que é feita reativação da produção de HbF na AF e como é feito isso?
Pois os níveis de HbF são inversamente proporcionais à gravidade da AF (lembrar que a HbF diminui o afoiçamento das hcs). É feita com hidroxiureia.
Como fazer a hemotransfusão na AF?
2 formas: simples e de troca parcial (exsanguineotransfusão parcial).
Quando fazer a simples e quando fazer a de troca parcial?
Ambas podem ser realizadas pontualmente (episódica), porém para tranfusão crônica, usar apenas a exsanguineotransfusão parcial pelo menor risco de sobrecarga por ferro.
Como a transfusão simples altera a Hb?
1 bolsa em adultos aumenta a Hb em 1 g/dl. Devo visar um máximo de Hb = 10 e Ht = 30%, pois mais que isso aumenta muito a viscosidade sanguínea.
O que é feito na transfusão de troca parcial?
Parte das hcs falcêmicas é remoovida da circulação em troca de hcs normais.
Quais as principais complicações transfusionais?
Aloimunização (reação hemolítica tardia), sobrecarga de ferro e infecções virais hemotransmissíveis (HIV, HBV, HCV e HLTV).
Por que é feito quelantes de ferro no paciente com AF?
Pois as transfusões contínuas promovem maior risco de acúmulo de ferro (hemocromatose secundária) com suas respectivas complicações (cirrose, miocardiopatia dilatada, insuf pancreática). São eles: deferoxamina (EV) e deferasirox (VO).
Quando indicar cada terapia modificadora da AF?
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Quais outras terapias podem ser realizadas no paciente com AF?
Reposição de folato (hemólise crônica - fazer em TODO falcêmico 1 mg/dia) e outras vitaminas, flebotomias (para hiperviscosidade sanguínea), Epo, transplante de MOV (mais eficaz em < 16a).
Qual o tto das manifestações AGUDAS da AF?
Hidratação (EVITAR a hiperidratação), O2 (quando SaO2 < 92% - EVITAR a hiperoxigenação), analgesia (incluindo opioides) e ATB (que cubra germes encapsulados - beta lactâmicos -, podendo ou não associar macrolídeos).
Quando fazer ATB na crise aguda de AF?
Febre ≥ 38,5, baixa PA, Hb < 5, leuco > 30.000 e SEMPRE que houver síndrome torácica aguda.
Quais as complicações agudas da AF?
Crises álgicas (sd mão pé, crise óssea), crises anêmicas (sequestro esplênico, crise megaloblástica, aplásica), sd torácica aguda (STA) e AVE.
Qual a causa das crises álgicas?
A vaso-oclusão no interior da MOV produzindo infarto ósseo.
Qual a diferença entre a sd mão pé e a crise óssea?
Mão pé: 1a manifestação álgica em crianças menores que 2-3 anos (ocorre até essa idade apenas), localizada em extremidadas, faz uma dactilide falcêmica com dor e o rx está normal. Crise óssea: > 3a, ossos longos, há dor mas SEM dactilite e o rx está normal.
Quais os fatores desencadeadores das crises álgicas da AF?
Cx, desidratação, frio, gestação, álcool, menstruação.
Qual a conduta na crise álgica da AF?
Analgesia, hidratação (não hiperidratar para evitar hipervolemia iatrogênica - lembrar que esses pacientes com AF costumam apresentar disfunção cardíaca crônica). A hemotransfusão NÃO tem papel no controle da dor.
Quais as causas e qual o tto da dor crônica na AF?
Ocorre por fraturas vertebrais, osteonecrose da cabeça do fêmur/úmero, úlceras cutâneas. O tto é com opioides, ADT e agentes anticonvulsivantes.
Comente sobre a crise anêmica na AF.
Como a meia vida das hcs do falcêmico é muito baixa (~17d), a capacidade de produção medular está em seu máximo, fazendo com que qualquer distúrbio que altere minimamente essa produção possa promover a crise anêmica (agravamento da anemia com risco imediato à vida).
Qual o achado da crise aplásica na AF e quais suas causas?
Exacerbação da anemia com reticulocitopenia. A principal causa é infecção da medula pelo parvovírus B19, porém em aldultos é a infecção por Salmonella, pneumococo e outras bactérias. Pode ocorrer também por infarto extenso da MOV (crise álgica, febre, leucoeritroblastose).
Qual o tto da crise aplásica?
Transfusão simples conforme necessidade.
Qual a patogenia do sequestro esplênico?
Há um fenômeno vaso-oclusivo que promove o represamento de sangue no interior do baço, “entupindo” ele e promovendo sua congestão (sequestro de hcs) + hemólise esplênica = esplenomegalia.
O que caracteriza laboratorialmente o sequestro esplênico?
Uma queda nos níveis de hb com aumento da reticulocitose. É comum haver também plaquetopenia
Quando ocorre o sequestro esplênico na AF?
APENAS até os 5 primeiros anos de vida.
Por que o sequestro esplênico ocorre apenas até os 5 anos de vida nos pacientes com AF?
Pois após esse período, a maioria das crianças já completou a autoesplenectomia: destruição do parênquima esplênico em decorrência dos infartos progressivos e lentos da AF por fenômenos vaso-oclusivos. O baço desses pacientes, portanto, é totalmente atrófico (“bola de fibrose”), sem condições de fazer um sequestro.
Qual minha conduta em caso de sequestro esplênico na AF?
ESPLENECTOMIA.
Qual a importância do baço na AF?
A crianças com AF é hipoesplênica, sendo necessária a profilaxia contra o pnuemococo.
É possível haver uma criança com AF > 5a com esplenomegalia?
SIM, em crianças que continuam a produzir a HbF -> há menos eventos vaso-oclusivos e menos infartos esplênicos, não havendo essa auto-esplenectomia.
Qual a causa de crise hiper-hemolítica na AF?
A aloimunização com reação hemolítica tardia.
Por que as pessoas com AF são mais predispostas à infecção?
Pois apresenta hipoesplenismo, havendo menor capacidade de remover bactérias da circulação, aumentando muito o risco de infecções invasivas por germes encapsulados.
Qual infecção é importante e apresenta frequência aumentada na AF? Qual o agente?
A osteomielite, principalmente por Salmonella e S. aureus.
Qual a relevância da presença de febre no paciente com AF?
Febre ≥ 38,5° no paciente com AF deve ser interpretado como infecção por pneumococo até que se prove o contrário, devendo internar o paciente e iniciar ATB (escolha = ceftriaxona; posso usar vancomicina caso resistência).
Quais os tipos de AVE que a AF predispõe?
AVCi (mais comum, principalmente em crianças - déficits cognitivos) e AVCh (masi comum em adultos - HSA, HCE, … por ruptura de aneurismas - maior incidência na AF).
Qual alteração do SNC possui incidência aumentada nos falcêmicos? Explique.
A doença de Moyamoya, que é uma hiperproliferação de vasos colaterais a partir de uma grande artéria cerebral, dando o aspecto de nuvem de fumaça saindo da ponta de um cigarro. Essa região é friável e pode sofrer ruptura e/ou trombose com facilidade.
Como fazer profilaxia 2ária ao AVE? Comente sobre outras indicações dessa terapêutica.
Transfusão de troca parcial crônica (exsanguineotransfusão) - efeito redutor muito rápido na HbS, sendo indicada nas crises vaso-oclusivas potencialmente fatais (STA com insuficiência respiratória, AVEi) ou de alta morbidade (priapismo refratário).
Qual a principal causa de óbito em falcêmicos hoje?
As complicações pulmonares, como a síndrome torácida aguda (STA). Outras: hipertensão pulmonar, pnm e sequestro pulmonar.
O que é a STA?
É a presença de infiltrados pulmonares novos no exame de imagem, que se associam a pelo menos 1 dos seguintes achados: febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia ou hipoxemia. OU SEJA, é extremamente semelhante a uma pneumonia típica.
Quais os desencadeantes da STA?
Vaso-oclusão capilar pulmonar e infecção. Uma importante em adultos é a embolia gordurosa por crise óssea causada por infarto ósseo.
Qual a evolução da STA?
Evolui de forma grave para SDRA (36-48h).
Qual o tto da STA?
Suporte (hidratação, O2, analgesia) + ATB empírico, transfusão de troca parcial.
Quais as complicações hepatobiliares da AF?
Colelitíase por cálculos de bilirrubinato de cálcio (cálculos pretos e radiopacos), crise de sequestro hepático e crise hepatocelular aguda.
Qual é uma importante disfunção orgânica crônica da AF?
A IR terminal (HAS, proteinúria, hematúria, …). Lembrar que promove DRC terminal com rins aumentados ou normais.
Quais outras alterações renais da AF?
Necrose de papila, GEFS e aumento no risco de Ca medular de rim.
Quais as complicações oculares da AF?
A retina é um órgão-alvo da AF, promovendo fístulas AV, hemorragias e aneurismas, além de neovascularização (retinopatia falcêmica). Todo falcêmico deve realizar fundoscopia anual
Quais as complicações ósseas crônicas da AF?
De forma semelhante ao baço, à isquemia constante dos ossos, podendo promover osteonecrose, isquemia do osso cortical (aspecto de “boca de peixe”). Pode ocorrer também osteomielite por Salmonella ou S. aureus e artrite séptica por pneumococo.
Quais manifestações crônicas na pele da AF?
Úlceras cutâneas crônicas.
Quais manifestações crônicas no coração da AF?
O estado crônico de aumento de DC promove dialatação das câmaras cardíacas - cardiomegalia, sopros mitrais e tricúspide, baixa reserva cardíaca, congestão pulmonar, IC por microinfartos.
Quais as complicações obstétricas da AF?
Agrava a doença tanto materna quanto promove riscos fetais.
Quais outras crises podem ocorrer na AF?
Crises abdominais (isquemia e infarto abdominal), hipertensão pulmonar (por TEP crônico ou ICC), priapismo.
Qual a variante falcêmica mais frequente na prática?
O traço falcêmico - heterozigose betaS e beta normal.
Qual o achado na eletroforese de hb de uma pessoa com traço falcêmico?
Cerca de 40% é HbS e 60% HbA, pois a cadeia betaA é mais eletronegativa que a betaS e a ligação preferencial da cadeia alfa fica com a beta A.
Qual o QC do traço falcêmico?
São essencialmente assintomáticos, não havendo anemia ou crises vaso-oclusivas. A expectativa de vida é idêntica à população normal.
O traço falcêmico pode dar manifestações?
Sim, especialmente em ambientes com baixa tensão de O2 (escaladas, voos despressurizados). A lesão renal também ocorre invariavelmente (necrose de papila) e há maior risco de ca medular renal.
O que é e quais os tipos de talassemias?
São hemoglobinopatias em que há a deficiência na produção das cadeias de globina. Pode ser beta ou alfa.
Qual a epidemiologia da beta talassemia?
Descendentes de países banhados pelo mediterrâneo: italianos, gregos, turcos, franceses, espanhois, …
Quais os genes envolvidos na beta talassemia?
beta0 (não produz cadeia beta) e beta+ (produz cadeia beta mas em quantidade insuficiente).
Quais os tipos de beta talassemia e qual o genótipo de cada tipo?
Major (anemia de Cooley): beta0/beta0 (homozigotos beta0) ou beta0/beta+ (duplo heterozigotos). Minor (traço talassêmico): heterozigotos (beta0/beta ou beta+/beta). São totalmente assintomáticos. Intermédia: homozigotos beta+ (beta+/beta+).
Qual a fisiopatogenia da beta talassemia?
A produção insuficiente ou ausente das cadeias beta promovem diminuição da síntese de hb (microcitose, hipocromia e anemia) e sobram cadeias alfa no citoplasma do eritroblasto, que precipitam e destroem os eritroblastos, pois são extremamente tóxicas (eritropoiese ineficaz). As hcs que sobrevivem originam hcs defeituosas (corpúsculos de inclusão - cadeias alfa), que as tornam suscetíveis à fagocitose no baço (hemólise extravascular). Há, ainda, um estímulo para a absorção de ferro intestinal pela eritropoiese ineficaz –> hemossiderose/hemocromatose eritropoiética. A enorme liberação de Epo estimula a eritroipoiese extra-medular.
Qual o QC da beta talassemia major?
Instalação à partir dos 3-6m (pois nesse faixa não há necessidade de cadeias beta pois há a produção de HbF) de anemia grave, icterícia, hiperplasia eritroide MUITO grande, causando deformidades ósseas talassêmicas (proeminência dos maxilares/fácies talassêmico ou de esquilo, aumento da arcada dentária superior), BAIXA ESTATURA (pois as reservas energéticas estão sendo usadas para a hiperplasia eritroide), litíase biliar, HEPATOESPLENOMEGALIA (eritropoiese extramedular), hemocromatose transfusional.
Quais os achados radiográficos da beta talassemia major?
Alargamento da cavidade medular e o “hair-on-end” ou cabelos na extremidade.
Qual o prognóstico da beta talassemia major?
Péssimo, pois, apesar de o déficit de crescimento, infecções e deformidades ósseas puderem ser contornados pela hipertransfusão regular, há o acúmulo de ferro no organismo promovendo hemocromatose transfusional.
Qual o laboratório da beta talassemia major?
Anemia hipo/micro (VCM < 72, geralmente), laboratório de hemólise. Esfregaço de sangue periférico: anisopoiquilocitose, leptócitos (hc em alvo), eritroblastose (hc nucleada).
Comente sobre a beta talassemia intermedia.
Quadro mais brando, cronicamente anêmicos, deformidades ósseas, incterícia, litíase biliar e esplenomegalia moderada. Também há acúmulo de ferro progressivo, mas mais lentamente.
Qual o laboratório da beta talassemia intermedia?
Idem major, exceto pelo grau de anemia.
Comente sobre a beta talassemia minor.
Entidade BENIGNA, heterozigotos (traço talassêmico), assintomática, descoberta acidental. Microcitose, hipocromia, hc em alvo.
Como diferenciar beta talassemia minor de anemia ferropriva?
O VCM da beta é muito menor, o RDW está normal e não altera a cinética do ferro. Na ferropriva, o RDW está alterado, bem como a cinética do ferro.
Como é feito o dx das beta talassemias?
Eletroforese de Hb (altos níveis de HbA2 > 3%).
Qual o tto das beta talassemias?
Major: hipertransfusão crônica (reduz Epo e a anemia - melhora qualidade de vida e reduz mortalidade), quelantes de ferro, esplenectomia, transplamnte de medula (respondem muito bem). Minor: aconselhamento genético (não exige outro tratamento). Intermédia: depende (hemotransfusão, folato, quelantes de ferro).
Qual a relação genética da alfa talassemia com o QC?
São 4 genes alfa, sendo que só começa a dar sintomas com a deleção de pelo menos 3 genes.
Quais as formas clínicas da alfa talassemia?
Minor: 1-2 genes alfa perdidos. Doença da HbH: 3 gentes perdidos. Hidropsia fetal: ausência de gene alfa (4 deleções).
Qual o QC de cada forma de alfa talassemia?
Hidropsia fetal: incompatível com a vida extrauterina - natimorto ou nascido com hidropsia fetal rapidamente fatal. Há a união de cadeias gama (Hb de Barts), que não liberam O2 para os tecidos pois são muito ávidas por O2. Doença da HbH: hemólise extra-vascular, anemia, esplenomegalia. Minor: assintomáticos com microcitose e hipocromia no hemograma e anisopoiquilocitose no esfregaço.
Como é feito o dx das alfa talassemias?
Eletroforese de Hb.
Qual o tto das alfa talassemias?
Feito apenas na doença HbH, podendo fazer quelante de ferro, hemotransfusão, folato, esplenectomia.
