Leucemias Agudas e Crônicas - 20m

Question 1

Qual a leucemia mais comum no mundo ocidental?

Answer 1

A leucemia linfocítica crônica (LLC).

Question 2

Qual o tipo de leucemia mais comum em crianças até os 15 anos?

Answer 2

As leucemias agudas, sendo a LLA câncer MAIS COMUM (dentre todos) nas crianças.

Question 3

O que caracteriza as leucemias agudas (LA)?

Answer 3

O acúmulo de células PROGENITORAS da linhagem linfoide ou mieloide (exceto hemácias) - os BLASTOS.

Question 4

Por que ocorre, de forma simples, o acúmulo de blastos?

Answer 4

Por um bloqueio na sua maturação para uma célula madura.

Question 5

O que caracteriza as leucemias crônicas (LC)?

Answer 5

O acúmulo de células MADURAS ou quase maduras.

Question 6

Qual a patogenia da LA? Correlacione com a clínica e com o laboratório.

Answer 6

Ocorre por uma mutação que bloqueia a maturação da célula e estimula sua proliferação. Esse clone neoplásico se acumula e passa a ocupar a MO progressivamente (≥ 20%), prejudicando ou até mesmo impedindo a hematopoiese normal, promovendo PANCITOPENIA, e podendo promover dor óssea. Chega um momento em que há tantas células na MO que elas partem para a corrente sanguínea (leucemização), que faz com que a máquina de contagem de leucócitos identifique como leucócitos e mostre leucocitose com linfocitose, mas na verdade são blastos sem função alguma no organismo (o combate à infecção fica para os poucos glóbulos brancos que sobraram). Essa leucocitose por blastos pode ser tão intensa que promove leucostase (aumento da viscosidade sanguínea por muitos leucócitos) e pode haver infiltração de tecidos (baço, fígado, testículos, pele, SNC, gengiva, órbita, linfonodo, …). O paciente morre ou da pancitopenia ou da disfunção orgânica causada pela infiltração.

Question 7

Qual a clínica da leucostase?

Answer 7

Uma sd de hiperviscosidade sanguínea: neurológicos (cefaleia, borramento visual, parestesias, torpor, coma, convulsões), pulmonares (dispneia, taquipneia) e genitourinários (priapismo, IRA). Ocorre por entupimento dos vasos pelas células malignas.

Question 8

O adulto normal apresenta blastos em sua corrente sanguínea?

Answer 8

NÃO, portanto a presença de blastos deve me levantar a hipótese de LA.

Question 9

Como os blastos da LMA podem ser diferenciados da LLA?

Answer 9

Os da LMA apresentam o acúmulo citoplasmático de grânulos azurófilos no citoplasma e de filamentos eosinofílicos (bastonetes de Auer - patognomônico de LMA).

Question 10

Qual outro exame, além da morfologia, permite a diferenciação entre LMA e LLA?

Answer 10

A citoquímica: LMA: corado pelo corante mieloperoxidase; LLA de células B: corado por PAS (ácido periódico de Schiff). *Se corado por fosfatase ácida: LLA por LyT.

Question 11

Qual o método padrão-ouro para diferenciar LMA de LLA (para tipar a leucemia)?

Answer 11

A imunofenotipagem, que é a detecção de CDs (cluster designation): - LMA: CDs 34, 33, 14, 13. - LLA (cél B): CD 10, 19 e 20. - LLA (cél T): CD 3 e 7.

Question 12

Qual a origem geral de um câncer?

Answer 12

Ocorre pela ativação de um proto-oncogene que se transforma em um oncogene, promovendo reprodução desordenada ou bloqueio da apoptose. Outra forma é através da inativação de genes supressores de tumor (anti-oncogenes).

Question 13

Qual a importância das alterações citogenéticas nas LAs?

Answer 13

São os principais parâmetros prognósticos para a escolha da terapia.

Question 14

Quais as alterações citogenéticas nas LLAs? Qual o prognóstico?

Answer 14

Hiperploidia (n° cromossomos > 46 - bom), t(9;22) (cromossomo Filadélfia - ruim) e t(12;21) (anormalidade citogenética mais comum em crianças - bom prognóstico).

Question 15

Quais as alterações citogenéticas nas LMAs? Qual o prognóstico?

Answer 15

t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16).

Question 16

Quais os tipos de LA de acordo com a origem?

Answer 16

Primárias (surgem s/ doença hematológica ou uso de quimioterápicos leucemogênicos) ou secundárias (principalmente LMA).

Question 17

Qual a diferença de prognóstico entre a LA primária e a secundária?

Answer 17

O prognóstico da 2ária é pior por ser mais resistente às medicações.

Question 18

Quais os FR para LA?

Answer 18

Radiação ionizante, agentes alquilantes (clorambucila, bussulfano, …), inibidores da topoisomerase II, anomalias citogenéticas congênitas (Sd Down - p -, Patau, Klinefelter).

Question 19

Qual a LA mais comum?

Answer 19

A LMA.

Question 20

Qual a epidemiologia da LMA?

Answer 20

Adultos (a incidência aumenta progressivamente com o passar da idade). Ou seja, um adulto com LA provavelmente tem LMA.

Question 21

Qual o QC da LA?

Answer 21

Astenia (anemia - outros: dispneia, cefaleia, …), hemorragia (plaquetopenia) e febre (neoplásica ou por infecção - paciente está leucopênico) é a tríade clássica. Pode haver também hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, dor óssea, hiperplasia gengival, leukemia cutis, cloroma, sd de hiperviscosidade por leucostase (neurológicos, pulmonares e genitourinários). O quadro é de instalação rápida e grave.

Question 22

Qual a importância da febre em um paciente com LA?

Answer 22

Pela leucopenia, qualquer febre nesses indivíduos deve ser interpretada como uma infecção grave e deve ser tratado como tal.

Question 23

Como pode ser tratada a sd de hiperviscosidade por leucostase?

Answer 23

Através de hidroxiureia. Leucoaférese (retirada de leuco do sangue) + QTx se refratário.

Question 24

Quais os achados laboratoriais das LAs?

Answer 24

Anemia (moderada/grave, normo/normo s/ reticulocitose) + trombocitopenia. Pode haver leucopenia (inicialmente) ou leucocitose (pelos blastos). Pode haver hiperuricemia.

Question 25

Qual concentração de blastos no sangue periférico indica LA?

Answer 25

\> 5%.

Question 26

Como é feito o dx da LMA?

Answer 26

É sempre confirmado com um mielograma (aspirado): ≥ 20% de blastos e análise diferencial do blasto (morfologia, citoquímica, imunofenotipagem e citogenética). A bx complemente o aspirado.

Question 27

Qual a diferença entre o aspirado e a bx?

Answer 27

O aspirado avalia in natura as células (morfologia, citoquímica/genética, imunofenotipagem). A bx complemente o aspirado, fornecendo o histopatológico da MO (celularidade), além de poder avaliar doenças infiltrativas.

Question 28

Quais os subtipos de LMA e sua clínica específica?

Answer 28

M2: é o mais comum - cloroma. M3: CIVD (morre sangrando) - trato com ATRA (ácido transretinoico/tretonoína). Subtipo com melhor prognóstico. M4 e M5: hiperplasia gengival.

Question 29

É possível fazer dx de LA com \< 20% de blastos no mielograma?

Answer 29

Sim, se houver presença de sarcoma mieloide ou certas alterações citogenéticas.

Question 30

Quais as modalidades de tto da LA?

Answer 30

Tratamento específico (QTx) e de suporte (mais cai em prova).

Question 31

Quais complicações da LA são abordadas no tto de suporte?

Answer 31

A anemia, plaquetopenia, neutropenia febril e SLT.

Question 32

Como deve ser feito o tratamento da anemia na LA?

Answer 32

Devo manter a Hb ≥ 6-7 g/dl (8-9 em cardiopatas) através da transfusão de concentrado de hemácias (CHA). 1 CHA aumenta a Hb em 1 g/dl.

Question 33

Como deve ser feito o tratamento da plaquetopenia na LA?

Answer 33

Avaliar a necessidade da transfusão de concentrado de plaquetas (1U para cada 10 kg de peso). As indicações são: \< 10 mil, \< 20 mil se febre ou infecção e \< 50 mil se sangramento ativo.

Question 34

Qual o tto da lecopenia na LA?

Answer 34

Através das condutas e tratamento da neutropenia febril.

Question 35

Qual o tto da LMA subtipo M3?

Answer 35

É o subtipo que promove mais frequentemente a CIVD. É tratado com o ATRA (ácido transretinoico/tretinoína) e fazer transfusão de plaquetas e crioprecipitado (fibrinogênio) visando plaquetas \> 50 mil.

Question 36

Por que ocorre a SLT na LA?

Answer 36

Pois há uma lise tumoral muito intensa, já que as LA são cânceres com altíssima proliferação celular, promovendo grande liberação de seu conteúdo intracelular.

Question 37

Quais as alterações na SLT?

Answer 37

Hiperuricemia (nefrolitíase), hiperK, hiperP + hipoCa (nefrolitíase), relação AU(u)/Cr(u) \> 1 (característico).

Question 38

Como deve ser feita a prevenção da SLT?

Answer 38

Hidratação venosa e drogas hipouricemiantes que não sejam por aumento da uricosúria, sendo o alopurinol (inibe a síntese de AU) e a rasburicase as usadas (destrói AU).

Question 39

Como é o tto específico da LMA?

Answer 39

QTx. O tx de MO é a terapia importante (maior chance de cura).

Question 40

Qual a epidemiologia e prognóstico da LLA?

Answer 40

Acomete principalmente crianças, sendo o CÂNCER MAIS COMUM NESSA FAIXA ETÁRIA, mas pode acometer também adultos. O prognóstico é bom, com 90% de chance de cura. Em adultos, a chance de cura é menor (prognóstico pior).

Question 41

Qual o QC da LLA?

Answer 41

Muito semelhante ao da LMA, porém com dor óssea muito frequente, adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente, pode ocorrer massas mediastinais no timo, mais comum SNC e testículo, febre neoplásica também e hiperplasia gengival não ocorre.

Question 42

Qual a origem da LLA?

Answer 42

80% de células B e 20% apenas de células T (pior prognóstico).

Question 43

Como fazer dx de LLA?

Answer 43

≥ 25% de linfoblastos na medula + aspirado com blasto linfoide.

Question 44

O que caracteriza um blasto linfoide?

Answer 44

Morfologia sem os bastonetes de Auer ou grânulos azurófilos, citoquímica corado pelo PSA (B) ou fosfatasa ácida (T) e imunofenotipagem característica (10, 19 e 20 para B e 3 e 7 para T). Lembrar da citogenética com cromossomo Filadélfia dando pior prognóstico.

Question 45

Como a LLA por células T se apresenta geralmente?

Answer 45

De forma muito semelhante ao linfoma linfoblástico, com massa mediastinal de origem no timo.

Question 46

Qual o tto da LLA?

Answer 46

Suporte: idem LMA. Específico: QTx com profilaxia no SNC intra-tecal na medula espinhal (pela alta chance de recidiva no SNC, diferentemente da LMA). Posso fazer o tx alogênico de células hematopoiéticas.

Question 47

Quais os fatores de pior prognóstico na LLA?

Answer 47

Idade \< 1a ou \> 10a, hiperleucocitose e Cr Ph+.

Question 48

Quais os tipos de transplante de células hematopoiéticas (TCH)?

Answer 48

Alogênico: outro indivíduo da mesma espécie (o ideal é um HLA totalmente compatível. Autólogo: as células são retiradas do sangue do paciente, submetidas à radioquimioterapia e então recolocadas no paciente. O grande problema é a maior chance de recidiva.

Question 49

Quais as vantagens e desvantagens do TCH alogênico?

Answer 49

Vantagens: efeito enxerto vs neoplasia. Desvantagens: rejeição do hospedeiro e doença enxerto vs hospedeiro.

Question 50

De onde pode-se retirar as células hematopoiéticas no TCH?

Answer 50

Da MO ou do sangue periférico, porém esta modalidade promove maior risco de doença enxerto vs hospedeiro e maior chance de falha, pois contém menos células tronco e mais leucócitos.

Question 51

Como preparar o paciente para receber o TCH?

Answer 51

Quimiorradioterapia mieloablativa (erradicar as células neoplásicas - curar) e imunossupressora (evitar rejeição do hospedeiro ao enxerto).

Question 52

Explique o que está envolvido no mecanismo de rejeição ao enxerto e na doença enxerto vs hospedeiro.

Answer 52

A compatibilidade HLA, sendo formado por vários genes. O doador pode ser totalmente compatível, parcialmente ou incompatível com o receptor.

Question 53

Quais as possíveis complicações do TCH?

Answer 53

Rejeição ao enxerto, falha de enxertia, reações adversas não infecciosas imediatas (toxicidade direta dos agentes mieloablativos), infecções, doença enxerto vs hospedeiro aguda ou crônica. As infecções e a doença enxerto vs hospedeiro são as maiores causas de morte relacionada ao TCH.

Question 54

Explique as infecções após o TCH.

Answer 54

Ocorre pela grande leucopenia e plaquetopenia decorrente da terapia mieloablativa e imunossupressora. A maior chance é de infecções bacterianas e fúngicas, mas também CMV, HSV-1, pneumocistose, etc. Devo revacinar o paciente após 12 ou 24 meses (a depender da vacina).

Question 55

Explique a doença enxerto vs hospedeiro.

Answer 55

Causado pela reação dos LyT CD8 do doador contra s células do receptor. Aguda em até 3m e crônica após 3m. O tto com metilprednisolona EV é feito quando há comprometimento intestinal ou hepático.

Question 56

Qual a característica da LC?

Answer 56

O acúmulo LENTO e GRADATIVO de leucócitos MADUROS. Há um bloqueio tardio na maturação e proliferação.

Question 57

O que significa dizer que houve leucocitose com desvio à esquerda e com desvio à direita? Quando ocorrem?

Answer 57

À esquerda: aumento de neutrófilos maduros jovens (bastões, mielócitos, metamielócitos). Ocorre em infecções em fases mais precoces. À direita: acúmulo de neutrófilos mais maduros ainda (segmentados). Ocorre em infecções em fases mais tardias.

Question 58

O que é a LMC? Explique.

Answer 58

É uma síndrome mieloproliferativa crônica, ou seja, se originam de céluals tronco ou de um progenitor próximo a esta porém SEM bloqueio da maturação: a célula se desenvolve por completo (hemácias, palquetas e granulócitos).

Question 59

Qual a epidemiologia da LMC?

Answer 59

Adultos.

Question 60

Qual a patogenia da LMC?

Answer 60

Ocorre SEMPRE por uma translocação entre o cromossomo 9 e 22 (t(9;22)), formando o CROMOSSOMO FILADÉLFIA, em que há formação do oncogene BCR/ABL, que promove formação da TIROSINA QUINASE. O clone é capaz de se diferenciar e a preferência é para granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos, com as diversas formas de neutrófilos), porém pode aumentar plaquetas e monócitos também (NÃO hemácias).

Question 61

Qual o QC da LMC?

Answer 61

O marco da doenaç é uma leucocitose neutrofílica ocm desvio à esquerda + ESPLENOMEGALIA importante. As manifestações são decorrentes da esplenomegalia, anemia, disfunção plaquetária ou estado hipercatabólico: febre, asteina, perda ponderal, sudorese noturna, desconfordo abdominal no hipocôndrio direito, dispneia, equimoses, etc. É raro mas pode ocorrer dor óssea, hepatomegalia e rotura esplênica.

Question 62

É frequente ocorrer infecção na LMC?

Answer 62

Diferentemente das LAs, na LMC não é comum ocorrer infecções, pois os leucócitos neoplásicos APRESENTAM FUNÇÃO normal ou pouco diminuída (são células maduras).

Question 63

Qual o laboratório da LMC?

Answer 63

Leucocitose neutrofílica (SEMPRE presente) com desvio à esquerda (mielócitos, bastões, metamielócitos. Pode ter mieloblastos, mas são poucos). Há, tipicamente, BASOFILIA e EOSINOFILIA (é uma das poucas causas de basofilia proeminente e persistente). Pode haver anemia n/n e a presença de trombocitose é a REGRA. Ou seja: anemia, hiperleucocitose e trombocitose.

Question 64

Por que o paciente com LMC apresenta predisposição ao sangramento?

Answer 64

Pois, apesar da trombocitose, ele aprenseta disfunção plaquetária. Ao mesmo tempo, ele apresenta maior risco de trombose também pela leucostase.

Question 65

Quando ocorre a leucostase nas leucemias? Explique.

Answer 65

LA: \> 50-100 mil. LC: \> 200 mil. Isso pois os blastos aumentam muito mais a viscosidade do sangue do que as células maduras, pois são células maiores.

Question 66

Como diferenciar o aumento dos leucócitos por LMC e por infecção?

Answer 66

Na LMC, como os leucócitos em excesso não estão ali para combater uma infecção, produzem menos fosfatase alcalina leucocitária, fazendo com que esta proteína esteja BAIXA na LMC. Outro parâmetro é a presença dos corpúsculos de Döhle na reação leucemoide.

Question 67

O que é a reação leucemoide?

Answer 67

É algume reação que não seja leucemia porém que promove grande aumento de leucócitos (neutrófilos \> 25 mil), como pancreatite aguda, hepatite alcóolica e infecção grave. Nessas condições, a fosfatase leucocitária está alta.

Question 68

Como é feito o dx de LMC?

Answer 68

O aspirado/bx de MO não é necessário, mas sempre é feito para prognóstico. Portanto, para dx, primeiramente eu faço a análise do sangue periférico - encontro da mutação BCR/ABL. O Cr Ph+ pode ser detectado no aspirado/bx de MO.

Question 69

Qual a evolução da LMC?

Answer 69

É comum o paciente conviver vários anos da doença sem ter diangóstico (QC arrastado e progressivo). Após alguns anos da doença não tratada, existe um enorme risco de haver a crise blástica ("agudização"), com absurda produção de células e mortalidade elevadíssima. A crise blástica ocorre pela evolução clonal pela aquisição de novas mutações.

Question 70

Como é feito o tto da LMC?

Answer 70

Inibição da tirosina quinase (imatinibe - escolha) e TCH (2a escolha - s/ resposta aos inibidores da tirosina quinase).

Question 71

Qual um pré-requisito para o TCH na LMC?

Answer 71

Idade \< 55-60 anos.

Question 72

Qual a epidemiologia da LLC?

Answer 72

Idosos, homens (2:1). É a leucemia mais comum no mundo ocidental.

Question 73

Qual a origem da LLC? Por que ocorre?

Answer 73

Se origina a partir do linfócito B (o LyB neoplásico é morfologicamente idêntico ao LyB normal), ocorrendo por uma mutação genética que impede a transformação do LyB em plasmócito. É uma sd linfoproliferativa.

Question 74

Qual o marcador de imunofenotipagem da LLC?

Answer 74

O CD 5.

Question 75

Qual a diferença da LLC para as outras leucemias?

Answer 75

É cumulativa e não proliferativa: apresenta baixo turn over celular. Evolui com o acúmulo desses linfócitos com meia vida longa.

Question 76

Quais doenças o paciente com LLC está predisposto a desenvolver?

Answer 76

Infecções (ausência de função imunológica dos linfócitos B neoplásicos) e câncer de pulmão e GI.

Question 77

Quais as manifestações clínicas e o laboratório da LLC?

Answer 77

Linfocitose (\> 5 mil), adenomegalia cervical (caract benig -\> malig) = característico. Outras: febre, sudorese noturna, perda ponderal, astenia, fadiga, esplenomegalia. Pode haver hipogamaglobulinemia. Casos graves: anemia e plaquetopenia.

Question 78

Como é feito o dx de LLC?

Answer 78

Análise do sangue periférico (1a escolha) ou da MO (aspirado/bx) com detecção do CD 5 e presença de linfocitose \> 5 mil OU linfocitose \> 10 mil + aspirado de medula com 30% de linfócitos.

Question 79

Quais as formas de estadiar a LLC?

Answer 79

Estadiamento de Rai e de Binet. O qu eé mais importante guardar é que a presença de anemia ou plaquetopenia denota mau prognóstico em ambos os estadiamentos.

Question 80

Qual o tto da LLC?

Answer 80

Acomapnha se leve (sem anemia ou plaquetopenia). Para escolher a medicação, é necessária a análise de mutações genéticas.

Question 81

Qual a sd mieloproliferativa crônica mais comum?

Answer 81

A policitemia vera (ou policitemia rubra vera).

Question 82

Comente sobre a patogenia da P. vera.

Answer 82

Mutação em algum gene que promove ativação initerrupta da proliferação de uma célula neoplásica progenitora de eritrócitos mesmo na ausência de Epo.

Question 83

Comente sobre o QC e laboratório da P. vera.

Answer 83

Eritrocitose, aumento da viscosidade sanguínea, hipervolemia, congestão pulmonar e dispneia, prurido desencadeado por banho quente, pletora facial e conjuntival, esplenomegalia, eritrocianose de extremidades, hx retiniana. Lab: eritrocitose, podendo ter leucocitose e trombocitose. \*HT \> 60% e SaO2 \> 92% = P. vera.

Question 84

Qual a principal complicação da P. vera?

Answer 84

Os eventos trombóticos e hemorrágicos.

Question 85

Qual o tto da P. vera?

Answer 85

Flebotomia ("sangria") para reduzir o HT, hidroxiureia (mielossupressão). Prurido: anti-histamínicos.

Question 86

Comente sobre a mielofibrose idiopática (metaplasia mieloide agnogênica).

Answer 86

Célula neoplásica de monócito e megacariócito, atrai fibroblasto, fibrosa medual, esplenomegalia importante, leucoeritroblastose (indica ocupação de medula - nesse caso, por fibrose). Hc em lágrima. Ddx por bx MO (fibrose).

Question 87

Comente sobre a trombocitemia essencial.

Answer 87

Melhor prognóstico das sd mieloproliferativas, há clone neoplásico de megacariócito = trombocitose EXCESSIVA, eventos trombóticos e hemorrágicos. Aumenta APENAS plaquetas.

Question 88

Quais as consequências da QT à imunidade do paciente? Explique.

Answer 88

Há ume importantíssima imunossupressão com predisposição à infecção, tanto pela neutropenia e plaquetopenia (aplasia de medula), quanto pela microlesão de mucosas, quebrando barreiras fisiológicas da imunidade.

Question 89

Qual a definição de neutropenia febril (NF)?

Answer 89

Neutrófilos (segmentados + bastões) \< 500 + FEBRE (temperatura oral ≥ 38,3° em medida única ou ≥ 38° por mais de 1h). \*Em idosos, pode não ocorrer febre, sendo que o dx de neutropenia febril pode ser dado sem a febre, porém com alguma outra evidência de infecção.

Question 90

Qual a importância da febre no neutropênico?

Answer 90

Apesar de existirem outras causas (não infecciosas) para a febre nesses pacientes, TODOS devem ser considerados com infecção potencialmente letal e grave.

Question 91

Por que a febre costuma ser a única manifestação da infecção nos pacientes neutropênicos?

Answer 91

Pois não existem neutrófilos suficientes para produzirem uma resposta inflamatória adequada, que promovem os sintomas das infecções.

Question 92

Qual a estratificação de risco da NF?

Answer 92

Alto risco ou baixo risco, sendo considerado de baixo risco os pacientes com expectativa da NF \< 7d (ex: NF por QTx - paciente no nadir dos neutrófilos, e não por alguma doença) + ausência de disfunções orgânicas, de alterações da homeostase, cateter venoso profundo infectado ou manifestações GI.

Question 93

Qual a diferença na conduta para a NF de baixo risco?

Answer 93

O tratamento pode ser feito VO, ambulatorial e com ciprofloxacina + amoxi/clavulanato.

Question 94

Qual a minha conduta no paciente com NF?

Answer 94

Coletar culturas + ATB empírico SEMPRE cobrindo Pseudomonas aeruginosa (cefepime - cefalosporina de 4a geração). Posso associar vancomicina caso risco alto de gram positivas (pele, cateter, pulmão, queda na PA). Caso não tenha melhora em 4-7 dias de ATB, devo suspeitar de fungos e iniciar anti-fúngicos.