Anemias Hemolíticas - 14m Flashcards
Como é o nome da destruição fisiológica das hcs e como esse processo ocorre?
Hemocaterese. O sangue penetra no parênquima esplênico pelas arteríolas centrais, que são rodeadas pela polpa branca (linfócitos B e T), caindo, posteriormente, na polpa vermelha (interstício esplênico). As hemácias, para voltarem à circulação, devem ter a capacidade de se deformarem para penetrarem nas vênulas, fazendo com que hcs velhas (> 120d) ou patológicas sejam fagocitadas pelos macrófagos esplênicos.
Defina hemólise.
Destruição precoce das hemácias na periferia, seja intravascular ou reticuloendotelial (baço e fígado), diminuindo a meia vida delas.
Quais os tipos de hemólise de acordo com a clínica?
Hemólise compensada: não há anemia pois a meia vida das hcs não se reduziu tanto e a MOV apresenta substratos adequados para a produção de novos eritrócitos = meia vida > 20 dias, estoques adequados de Fe, B12 e folato -> hiperplasia de medula. Hemólise descompensada (anemia hemolítica): ocorre quando a meia vida das hcs se reduz muito (< 20 d) ou há ausência de substrato (ferro, B12 ou folato) ou algum fator impede a hiperplasia medular.
Por que ocorre a hemólise intra e extravascular?
Extra: alteração morfológica na hc dificultando a entrada dela nas vênulas OU por revestimento da membrana das hcs por moléculas como complemento e IgGs. Intra: condições adquiridas como auto-imunidade, fatores tóxicos ou trauma mecânico.
Como é a resposta medular à hemólise?
A redução das hcs promove hipóxia renal que libera Epo. A Epo atua diretamente na MOV estimulando a produção de novos eritrócitos, aumentando a liberação de reticulócitos na corrente sanguínea (células maiores que as hcs - aumentam VCM). Se o estímulo for muito forte, haverá a liberação até de shift cells, que são reticulócitos mais imaturos ainda e azulados, dando o aspecto de policromatofilia/policromasia ao esfregaço de sangue periférico.
As anemias carenciais promovem hiperplasia de medular?
Todas as anemias promovem a liberação de Epo pelos rins, porém, no caso das carenciais, há deficiência de substrato para a produção adequada de hcs, fazendo com que a MOV produza células da linhagem eritroide anômalas, sendo destruídas ainda na medula -> eritropoiese ineficaz.
Quais outras consequências da hemólise?
Há liberação de LDH (aumenta), BI (a hemoglobina é degradada em heme e globina e o heme em ferro e protoporfirina. Esta é convertida em biliverdina que, por sua vez, é convertida em BI) e formação de cálculos biliares.
Explique a formação de cálculos biliares na hemólise.
Essa predisposição ocorre em toda hemólise crônica, isso pois o aumento da produção da BI concentra BD na bile, favorecendo a formação de cálculos de bilirrubinato de cálcio, sendo RADIOPACOS (≠ colesterol). A litíase biliar pode promover colecistite e colangite.
O que reticulocitose significa?
Não é apenas aumento de reticulócitos percentuais ou absolutos, mas sim um aumento na PRODUÇÃO de reticulócitos pela medula.
Como calcular fielmente a produção de reticulócitos pela medula?
Através do IPR: % retic. x (Hb/15)/2, sendo reticulocitose quando > 2. Isso pois devo corrigir pelo grau de anemia e pelo tempo de maturação reticulocitário.
Quais os ddx para anemias com reticulocitose?
Hemolíticas, sangramento agudo (não é sempre que ocorre) e no tratamento das anemias carenciais.
O que são as crises anêmicas e quais seus tipos?
São exacerbações agudas de uma anemia hemolítica crônica. São elas: crise aplásica, crise megaloblástica, hemólise aguda grave e sequestro esplênico.
Por que ocorre a crise aplásica?
Qualquer fator que iniba diretamente a eritropoiese, podendo precipitar uma anemia grave e sintomática. A principal etiologia é a infecção, especialmente pelo parvovíruos B 19, que promove infecção do eritroblasto.
Qual o achado da crise aplásica? Qual o tto?
Anemia + reticulocitoPENIA, pois os eritroblastos não conseguem maturar e se tornarem reticulócitos. Tto: suporte ou hemotransfusão (se muito grave).
Por que ocorre a crise megaloblástica?
Como há maior turnover de hcs nas anemias hemolíticas, há constante necessidade de substratos, como o ferro, B12 e o folato. O que tende a se esgotar primeiro é o folato, sendo que na ausência da reposição deste, há evolução para essa anemia megaloblástica.
Como diferenciar crise megaloblástica de crise aplásica?
Na megaloblástica irá ter neutrófilos hipersergmentados no sangue periférico e ausência de reposição de folato em paciente com histórico de hemólise crônica. Na aplásica, provavelmente terá histórico de infecção.
Por que ocorre a hemólise aguda grave?
Ocorre por algum fator predisponente que promova um aumento/piora na hemólise dessas hcs, promovendo piora da anemia e lesão renal direta pela globina (NTA com IRA oligúrica). Ocorre em deficiência de G6PD e picada pelas areanhas Loxocelles.
Qual o QC das anemias hemolíticas?
Sd anêmica, esplenomegalia*, icterícia leve*, hemoglobinúria*, cálculos biliares. *Podem ou não estar presentes.
Quais os achados laboratoriais das anemias hemolíticas?
Anemia normo-normo ou macrocítica (aumento do VCM pelos reticulócitos - casos mais graves de hemólise), pode haver anisopoiquilocitose, aumento do LDH, reticulocitose, aumento de bilirrubina e diminuição de haptoglobina.
O que é a haptoglobina?
É uma proteína sintetizada e degradada no fígado que se liga à globina para diminuir o potencial tóxico deste, voltando para o fígado e sendo destruída junto com a globina. Isso promove a queda na haptoglobina, sendo um marcador bom e importante de anemia hemolítica.
Quais as causas de anemia hemolítica?
Hereditárias: hemoglobinopatias (falciforme, talassemias), esferocitose, deficiência de G6PD. Adquiridas: auto-imunes, hiperesplenismo, hemoglobinúria paroxística noturna, anemia hemolítica microangiopática (SHU, PTT, HELLP, hipertensão maligna, crise renal na esclerodermia), …
Qual a importância de esplenomegalia em pacientes anêmicos?
Indica neoplasia hematológica ou anemia hemolítica crônica.
Qual a importância da hemoglobinúria no ddx das anemias?
Confirma hemólise intravascular.
Qual a importância do citoesqueleto das hcs?
Garante a sustentação à membrana, a forma bicôncava, a maleabilidade e a deformabilidade das hcs (estas 2 últimas necessárias para a passagem das hcs pelos sinusoides esplênicos).
Qual a patogenia da esferocitose hereditária?
Deficiência no citoesqueleto das hcs (espectrina e anquirina), promovendo perda de partes da MP, transformando-se em um esferócito, concentrando hb. Os esferócitos, ao passarem pelo baço, não conseguem alcançar as vênulas, sendo fagocitados pelos macrófagos, promovendo a hemólise crônica.
Qual a clínica da esferocitose hereditária?
O grau de anemia pode variar muito, até mesmo não estar presente. O paciente típico é uma criança na investigação por ESPLENOMEGALIA. Pode haver litíase biliar, crises anêmicas e icterícia.
Qual o laboratório da esferocitose hereditária?
Anemia leve/moderada, micro ou normocítica, HIPERCRÔMICA (aumento do CHCM), reticulocitose e esferocitose.
Como é feito o dx de esferocitose hereditária?
Laboratório de anemia hemolítica crônica (anemia, aumento LDH, diminuição haptoglobina, …) com reticulocitose e esferócitos com Coombs direto negativo. Teste de fragilidade osmótica pode ser empregado (esferócitos são muito sensíveis à hipo-osmolaridade).
Qual o tto da esferocitose hereditária?
Depende do grau de anemia, mas sempre vou fazer folato: leve e assintomática, posso apenas acompanhar, repor Epo ou fazer transfusões (em crise aplásica). Casos graves e/ou com repercussões clínicasm pode-se fazer a esplenectomia, sendo capaz de CURAR a esferocitose.
Quais cuidados devem ser tomados em relação à esplenectomia na esferocitose?
Evitar em < 4 anos pelo alto risco de sepse fulminante por germes encapsulados, fazer vacina para germes encapsulados antes do procedimento. Para < 6 anos, fazer esplenecto parcial e total para > 6 anos.
Qual a patogenia da deficiência de G6PD?
Presença de uma enzima mutante da G6PD incapaz de ativar o glutation. Esta molécula é responsável por remover superóxidos (lesivos) das hcs, fazendo com que a ausência de sua ativação promova hemólise por esses compostos. A hc demora mais para morrer > 20d, fazendo com que haja uma hemólise compensada em quase todos os casos. Esses superóxidos só são produzidos em casos de INFECÇÃO (p), medicações ou outras drogas.
Qual a epidemiologia e a clínica da deficiência de G6PD?
Homens. A clínica é assintomática até que ocorra algum fator precipitante que gere uma crise anêmica por HEMÓLISE, gerada por uma superoxidação das hcs –> febre, anemia, palidez, icterícia e lombalgia. Pode haver NTA pela hemoglobinúria.
Quais as medicações e outras substâncias envolvidas na precipitação de uma crise anêmica no paciente portador de deficiência de G6PD?
G Seis P D = Gaveta (naftalina), Sulfas, Primaquina e Dapsona. Outras: nitrofurantoína e rasburicase.
Quais os achados laboratoriais (dx) da deficiência de G6PD?
A superoxidação das hcs promove desnaturação da globina com agregação dela -> corpúsculos de Heinz que, ao passarem pelo baço, formam as “bite cells” (células mordidas). Hemoglobinúria, hemoglobinemia, LDH, BI, … O dx é confirmado com a dosagem da atividade da G6PD.
Onde ocorre a hemólise na deficiência de G6PD?
Tanto dentro dos vasos (superoxidação), quanto no baço.
Qual o tto da deficiência de G6PD?
O melhor é a profilaxia das crises, porém pode-se fazer hemotransfusão e suporte clínico no momento da crise.
Qual a diferença entre hiperesplenismo e esplenomegalia?
Hiperesplenismo é um aumento na atividade esplênica, podendo ou não ter esplenomegalia, enquanto que esta é o aumento do baço, podendo ou não ter hiperesplenismo.
Quais as principais causas de hiperesplenismo?
As esplenomegalias congestivas: cirrose hepática e esquistossomose hepatoesplênica.
Por que ocorre hiperesplenismo na esplenomegalia congestiva?
O baço aumenta seu potencial de hemocaterese pois o sangue passa mais tempo nos cordões esplênicos, aumentando sua fagocitose.
Quais as manifestações de hiperesplenismo e como diagnosticar?
Clínica: anemia leve, citopenias (qualquer uma das 3 linhagens). O dx é feito pela identificação de: citopenia (1 ou +), hiperplasia de medula, esplenomegalia e correção das anormalidades após esplenectomia (este nem sempre é necessário).
Quando ocorrem as hemácias em alvo?
Ferropriva, talassemias e doença hepática.
Comente sobre a anemia hemolítica com acantócitos.
Se desenvolve em pacientes com cirrose hepática avançada por um aumento de colesterol e lecitina nessas hemácias, se tornando primeiramente hcs em alvo e depois em acantócitos (“espinhos”). A hemólise é no baço -> anemia, retiuclocitose e esplenomegalia. O tto é a esplenecto, mas a maioria desses pacientes apresentam risco cirúrgico muito elevado.
Qual a patogenia das anemias hemolíticas auto-imunes (AHAI)?
Há ligação de complemento, autoAcs ou aloAcs (outro indivíduo da mesma espécia) nas hemácias, promovendo opsonização delas que facilitam a hemólise extra-vascular.
Quais os tipos de AHAI?
Por anticorpos quentes (IgG) ou frios (IgM).
Por que são chamados de frios e quentes?
Quentes: IgGs se ligam às hcs na temperatura corporal. Frios: as IgMs se ligam às hcs em temperaturas baixas (0-10°) - crioaglutininas.
Qual AHAI é mais comum?
A quente.
Qual a diferença de patogenia entre as AHAIs quentes e frias?
As quentes ocorrem por opsonização por IgGs, raramente tendo ativação de complemento, fazendo com que a hemólise seja no BAÇO. As frias, por sua vez, a ligação de IgM promove forte ativação do complemento, “opsonizando” por complemento e sendo destruídas no FÍGADO.
Quais as principais causas de AHAI quente?
Idiopática (p), 2árias (LLC, LES, vírus, alfa metil dopa, penicilinas e linfomas não Hodgkin).
Qual o QC das AHAIs quentes?
Anemia variada (leve até fulminante), esplenomegalia, icterícia leve. Pode haver sd de Evans e pancitopenia.
Quais os achados laboratoriais das AHAI quentes?
Reticulocitose, VCM normal ou aumentado, pode haver microesferócitos. Sempre com coombs direto positivo.
Explique o teste de Coombs direto (antiglobulina direta).
Identifica anticorpos ou complemento ligados à superfície das hcs. *O coombs indireto não tem uso na AHAI, pois identifica autoAcs no SORO do paciente (não ligados à hc).
Qual o tto das AHAIs quentes?
Tratar a causa, GC/rituximabe (se grave), esplenectomia (se refratário).
Qual tto para todos os pacientes com hemólise crônica?
Reposição de folato.
Qual a peculiaridade da hemotransfusão nas AHAIs quentes?
A prova cruzada SEMPRE será positiva nesses pacientes, pois eles apresentam autoAcs contra algum antígeno que todos os sangues possuem. Diante dessa hipótese dx e confirmada pelo Coombs direto, está autorizada a transfusão com ABO e Rh compatível mesmo com prova cruzada mostrando aglutinação.
Onde ocorre a hemólise da AHAI fria?
No fígado.
Qual a etiologia das AHAIs frias?
Idiopática (p), infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Qual o QC e o laboratório da AHAI fria?
QC: livedo reticular e acrocianose (exposição ao frio), quadro mais brando que a AHAI quente. Lab: Coombs direto positivo e títulos séricos de crioaglutininas altos. Pode haver esferócitos.
Qual o tto da AHAI fria?
Tratar a causa base, rituximabe (caso grave) e plasmaférese.
Existem drogas que podem causar hemólise autoimune? Quais?
Sim, principalmente a alfametildopa, levodopa, penicilina e quinidina. Pode ser por alteração em antígenos Rh (alfametildopa) ou por haptenos (o medicamento se liga a uma proteína e torna ela um antígeno - penicilinas e quinidina).
O que é necessário para ocorrer hemólise intravascular e quais as principais manifestações?
Potente hemolisina (loxocelles, incompat ABO), suscetibilidade ao complemento, estresses oxidativos ou estresse mecânico. As principais manifestações são hemoglobinúria e hemossiderinúria, pode haver anemia ferropriva e NTA.
O que é a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)?
Desordem adquirida em que há a produção de subpopulações das 3 linhagens de células hipersensíveis ao complemento.
Qual a clínica clássica da HPN?
A tríade hemólise, pancitopenia e tromboses (geralmente abdominal - Sd Budd-Chiari).
Como é feito o dx da HPN?
Citometria de gluxo (identifica queda no CD 59 e/ou CD 55). Pode-se fazer o teste de Ham.
Qual o tto da HPN?
Eculizumabe ou pegcetacoplan. Hemotransfusão quando necessária.
O que são esquizócitos e quando são formados?
São fragmentos de hemácias, sendo formandos quando há grande estresse físico no sistema CV.
O que é a anemia hemolítica microangiopática?
É qualquer processo hemolítioc que ocorre com fragmentação de hcs e em associação com dç de pequenos vasos (patologia de células endoteliais).
Qual a patogenia da anemia hemolítica microangiopática?
Há deposição de fibrina por estímulo endotelial, fazendo com que as hcs se fragmentem quando tentem passar por essa rede de fibrina.
