LESÕES TENDÍNEAS Flashcards
1
Q
Lesões dos flexores
- Como se dá a nutrição dos tendões flexores?
A
- Líquido sinovial (produzido na bainha dos tendões)
- Vasos do paratendão
- Vasos intraósseos
- Vínculas (longas e curtas)
Flexor longo do polegar não possui vínculas
2
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região volar dedos dedos:
A
3
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa da região volar dedos dedos (cadáver):
A
4
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia das polias anulares e cruciformes (cadáver):
A
5
Q
Lesões dos flexores
- Quais as características das polias dos tendões flexores?
A
- 5 polias anulares
- 3 polias cruciformes
- A1 → metacarpofalangeana
- Abaixo do tendão flexor superficial em A2 → área isquêmica
- Abaixo do tendão flexor profundo em A2 e A4 → área isquêmica
6
Q
Lesões dos flexores
- Quais as fases de cicatrização dos tendões flexores (3)?
A
- Inflamatória → até 48 a 72 horas (ou até 1 semana) após a lesão
- Fibroblástica → de 5 dias a 4 semanas após lesão
- Remodelagem → de 4 semanas a 3 meses
7
Q
Lesões dos flexores
- Como pode ser dividido o mecanismo de cicatrização (2)?
A
- Extrínseco → ação de fibroblastos periféricos. Dominante na formação de cicatriz de aderências
- Intrínseco → ação de fibroblastos do tendão
8
Q
Lesões dos flexores
- O que avaliar ao exame físico?
A
- Postura dos dedos
- Compressão da massa muscular
- Avalia o efeito tenodese do punho
- Testar isoladamente o flexor superficial e profundo
9
Q
Lesões dos flexores
- Quais as características de uma sutura ideal (segundo Strickland)?
A
- Posicionamento fácil
- Nós seguros
- Sem tensão
- Mínimo Gap
- Mínima interferência na vascularização
- Força suficiente para permitir mobilização
- 4 a 8 passadas + sutura do epitendão
10
Q
Lesões dos flexores
- A sutura do epitendão (bainha fina de tecido conjuntivo que reveste o tendão) aumenta em quanto a resistência da sutura?
A
- 50%
11
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio ideal para sutura?
A
-
Fio inabisorvível → Nylon
- Fio 3-0 (52% mais forte do que o 4-0)
- Fio 4-0 (62% mais forte do que o 5-0)
- Fio 5-0
12
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível do antebraço, palma e dedos largos?
A
- Fio Nylon 3-0
13
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível dos dedos menores?
A
- Fio Nylon 4-0
14
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura epitendídea?
A
- Fio Nylon 5-0
15
Q
Lesões dos flexores
- Quais as principais opções de sutura para reparo terminoterminal?
A
- Existem várias técnicas…
16
Q
Lesões dos flexores
- Quais técnicas são comumente utilizadas para a sutura
do tendão terminoterminal?
Essas eu tenho que saber!
A
- Kessler
- Kessler modificada
- Kessler modificada por Tajima
- Bunnell
- Bunnell modificada
por Kleinert (ponto cruzado) - Kessler-Tajima modificada (indiana)
17
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler:
A
- Modificação da sutura de Mason-Allen
- Boa para reparo tendíneo nos dedos e palma
- 2 fios → 2 nós
- Nos dedos, deixa os nós expostos no tendão → ruim
18
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler modificada (por Smith-Evans):
A
- Nó fica na superfície de corte do tendão
- Usa só 1 agulha
- mais resistente e mais biológica
- Deslizamento do tendão no fio difícil → ruim pra aproximar os cotos
19
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler (modificada por Tajima):
A
- 2 fios nos cotos → usa a sutura para tracionar o tendão através da bainha e polias
- Nós ficam na superfície de corte do tendão → bom
20
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell:
A
- Técnica clássica
- Boa fixação
- Não muito utilizada - suturas de ponto cruzado intratendão altera a circulação intratendínea → extremidades avasculares
21
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell (modificada por Kleinert):
A
- Único ponto cruzado
- Mais fácil e menos isquêmica que a técnica original
- Pode soltar e fomar um “gap” entre os cotos
22
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler-Tajima modificada (técnica indiana):
A
- Associa o ponto periférico de Tajima (não estrangula as fíbras) com um ponto central tipo Kessler modificado
23
Q
Lesões dos flexores
- Qual a indicação para realização da sutura de Pulvertaft?
A
- Tendões de diâmetro diferente
24
Q
Lesões dos flexores
- Quais as principais opções de sutura em casos de lesões mais distais, a nível da inserções tendíneas?
A
- Fixação do tendão ao osso (transóssea)
- Fixação do tendão através da aba do dedo
- Fixação da sutura de conexão do tendão (utilização de âncoras)
25
# Lesões dos flexores
- Com relação ao tempo de sutura, como podem ser divididas as suturas (4)?
- Primária → 12 a 24 horas
- Primária retardada → 24 horas a 10 dias
- Secundária → 10/14 dias a 4 semanas
- Secundária tardia → > 4 semanas
26
# Lesões dos flexores
- Em relação às lesões parciais, qual a indicação de tenorrafia?
- **Para lesões > 60%** → tratar como completa
- **Para lesões < 6%** → tenorrafia só se impedir deslizamento
27
# Lesões dos flexores
- Quais as **5 zonas flexoras de Verdan (fora o polegar)**?
- **Zona 1** → da parte distal à inserção do flexor superficial
- **Zona 2 (terra de ninguém)** → da polia A1 à polia A5
- **Zona 3 (dos lumbricais)** → da polia A1 até fim do ligamento transverso do carpo (parte distal do túnel cárpico)
- **Zona 4** → túnel cárpico
- **Zona 5** → proximal ao túnel cárpico
28
# Lesões dos flexores
- Quais as **5 zonas flexoras de Verdan para o polegar**?
- **Zona 1** → da parte distal à interfalangeana
- **Zona 2** → da interfalangeana até a metacarpofalangeana
- **Zona 3** → altura do metacarpo
- **Zona 4** → túnel cárpico
- **Zona 5** → proximal ao túnel cárpico
29
# Lesões dos flexores
- Quais as opções para o **reparo primário da zona 1** (2)?
- Sutura direta
- Se coto < 1 cm → sutura ***Pull Out***
30
# Lesões dos flexores
- Quais as opções para o reparo de **lesões crônicas da zona 1** (3)?
- Enxerto
- Tenodese
- Artrodese
31
# Lesões dos flexores
- O que é o **efeito quadriga**?
- Complicação → quando o flexor profundo de um dedo é reparado com tensão
- O dedo em flexão faz uma tensão desigual no ventre muscular comum dos flexores profundos, o que leva a flexão limitada dos demais tendões profundos
- Tratamento → alongamento do tendão no punho ou enxerto tendíneo
32
# Lesões dos flexores
- Classificação de **Ledyy e Packer** para lesões do flexor profundo:
- **Tipo 1** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até a **palma da mão** - operar de emergência // lesão de ambas as vínculas (***pior prognóstico***)
- **Tipo 2** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da **interfalangeana proximal** - pode operar até 4 semanas
- **Tipo 3** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da **interfalangeana distal** (***melhor prognóstico***)
33
# Lesões dos flexores
- Qual a definição de **lesão de Jersey Finger**?
- Lesão/avulsão do flexor profundo (**zona 1**)
- Sem cortes ou lesões de pele aparentes
- Normalmente causada por **flexão abrupta**
- atletas
- Jovens (20 a 30 anos)
- **4° dedo**
34
# Lesões dos flexores
- Quais as principais características do **reparo primário da zona 2 (zona de ninguém / Bunnel) (2)**?
- **Pior prognóstico → muita aderência nas polias**
- Melhores resultados em jovens (< 40 anos)
- 18 a 25% vão precisar de tenólise em 2° momento → pode melhorar a função do dedo em até 50%
35
# Lesões dos flexores
- Quais as principais características do **reparo da zona 3**?
- Palma, origem dos lumbricais
- Sutura primária sempre que possível (do tendão e do nervo)
- **Não reparar os lumbricais** → risco de causar o *efeito lumbrical Plus*
36
# Lesões dos flexores
- O que é quais as principais causas do **efeito lumbrical plus (Síndrome de Parkes)**?
- Extensão paradoxal das IF quando faz flexão ativa do dedo
- Ocorre se o lumbrical estiver tenso (ou se enxerto do flexor estiver frouxo/muito comprido) e a força de flexão passar por ele ao invés do tendão flexor
37
# Lesões dos flexores
- Quais as principais características do **reparo da zona 4**?
- Todos tendões e nervos podem ser reparados primariamente
- Necessário liberar (total ou parcialmente) o ligamento transversal do carpo → fazer alongamento em Z (permite reparo após reparar os tendões)
- Efeito corda
- Aderências frequentes
- Se enxerto → fora do túnel
38
# Lesões dos flexores
- Quais as principais características do **reparo da zona 5**?
- Realizar reparo primário sempre que possível
- Pode realizar reparo secundário caso condições locais desfavoráveis
- Tem que extender o ferimento para enxergar cotos
- Permite maior deslizamento, menos aderências
- Na perda de substância → enxertia
- Não sutura o palmar longo
- Bom prognóstico (envolto por paratendão)
39
# Lesões dos flexores
- Como deve ser conduzido o pós operatório / reabilitação?
- Tala dorsal
- 20 a 45° de flexão do punho + 50 a 70° de flexão MTC-F e neutro nas interfalangeanas
- Iniciar ADM da cirurgia já no 1° dia pós op
- Elástico para manter extensão ativa do dedo + flexão passiva protegida
- Após 3 semanas → tira a tala e mantém o elástico por mais 3 semanas
- **Não permitir extensão passiva ou flexão ativa ate 6 semanas**
- 8 a 10 semanas → fortalecimento
- 10 a 12 semanas → atividades normais
40
# Lesões dos flexores
- O que deve ser levado em consideração para o **reparo secundário ou reconstrução**?
- Cobertura de pele adequada
- Avaliar rigidez do dedo
- Avaliar a permeabilidade das polias (não pode estar aderida)
41
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor superficial tem indicação cirúrgica?
- **Não**
- O flexor profundo compensa a lesão do superficial
- Indicada apenas se hiperextensão do dedo
42
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor profundo tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Tratar igual zona 1
43
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões do flexor profundo e superficial tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Enxerto em 1 ou 2 estágios
- Ordem de preferência → **Palmar longo** > **Plantar** > **Extensor longo dos dedos do pé**
44
# Lesões dos extensores
- Anatomia dos túneis dos extensores (6):
- **1° túnel**
- Abdutor longo do polegar
- Extensor curto do polegar
- **2° túnel**
- Extensor radial longo do carpo → 2° mtt
- Extensor radial curto do carpo → 3° mtt
- **3° túnel**
- Tendão do m. extensor longo do polegar
- **4° túnel**
- Extensor comum dos dedos
- Extensor próprio do indicador
- **5° túnel**
- Tendão do m. extensor do dedo mínimo
- **6° túnel**
- Tendão do m. extensor ulnar do carpo
## Footnote
*De radial para ulnar*
45
# Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dos dedos:
- 1 banda **central** → insere na **base da falange média**
- 2 bandas **laterais** → unem-se distalmente para se inserir na **falange distal**
- Ligamentos
- Lig. **triangular** → impede a subluxação das bandas laterais quando em flexão dos dedos
- Lig. **retinacular oblíquo** → impede a subluxação dorsal das bandas laterais quando em extensão dos dedos
- Lig. **retinacular transverso**
46
# Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dedos (Netter):
47
# Lesões dos extensores
- Quais as **zonas extensoras de Verdan (fora o polegar)**?
## Footnote
***Zonas ímpares → articulações***
***Zonas pares → ossos***
- **Zona 1** → interfalangeana distal
- **Zona 2** → falange média
- **Zona 3** → interfalangeana proximal
- **Zona 4** → falange proximal
- **Zona 5** → metacarpofalangeana
- **Zona 6** → metacarpo
- **Zona 7** → punho (retináculo extensor)
- **Zona 8** → proximal ao retináculo extensor
48
# Lesões dos extensores
- Quais as **zonas extensoras de Verdan (polegar)**?
- **Zona 1** → interfalangeana distal
- **Zona 2** → falange proximal
- **Zona 3** → metacarpofalangeana
- **Zona 4** → metacarpo
- **Zona 5** → punho (retináculo extensor) = *zona 7 dos outros dedos*
- **Zona 6** → proximal ao retináculo extensor
49
# Lesões dos extensores
- Características da lesão do tendão extensor terminal (zona 1) - **dedo em martelo:**
- Queda da FD
- Maioria ruptura fechada
Homens > Mulheres
- Jovens - Esportistas
- Mecanismo: trauma direto sobre ponta dos dedos ou flexão súbita da IFD estendida
- 4º e 5º QDs são os mais comuns
50
# Lesões dos extensores
- Classificação de **Doyle** para **dedo em martelo** (4):
- **Tipo 1** → fechada, com ou sem avulsão óssea (**MAIS COMUM**)
- **Tipo 2** → lesão aberta com laceração tendinosa
- **Tipo 3** → lesão aberta com perda de substância
- **Tipo 4** → fratura
- **Tipo 4A** → transepifisária > 2 mm de desvio (fratura de **Seymour**)
- **Tipo 4B** → acomete de 20 a 50% da superfície articular
- **Tipo 4C** → acomete > 50% da superfície articular (subluxação)
51
# Lesões dos extensores
- Classificação de **Albertoni** para **dedo em martelo** (A a D):
- **Tipo A1** → lesão **tendinosa** pura com queda da falange distal **< 30°**
- **Tipo A2** → lesão **tendinosa** pura com queda da falange distal **≥ 30°**
- **Tipo B1** → lesão com **arrancamento ósseo** e queda da falange distal **< 30°**
- **Tipo B2** → lesão com **arrancamento ósseo** e queda da falange distal **≥ 30°**
- **Tipo C1** → lesão com fratura da **base da falange** distal com articulação interfalângica distal **estável** (fragmento menor de 1/3)
- **Tipo C2** → lesão com fratura da **base da falange** distal com articulação interfalângica distal **instável**
- **Tipo D1** → deslocamento **epifisário** da falange distal (**SH2**)
- **Tipo D2** → fratura deslocamento **epifisário** da falange distal (**SH3**)
52
# Lesões dos extensores
- Definição de **fratura de Seymour** (zona 1)?
- **Lesão fisária** da interfalangeana distal (avulsão do tendão extensor)
- Ocorre lesão e interposição da **matriz do leito ungueal**
- Tratada cirurgicamente
53
# Lesões dos extensores
- Tratamento conservador do dedo em martelo:
- Dedo com imobilização em hiperestensão por 6 a 9 semanas + 2 a 4 semanas no período noturno
- Imobilização não pega a interfalangeana proximal
54
# Lesões dos extensores
- Tratamento cirúrgico para dedo em martelo pela **técnica de Ishiguro** quando presença de fragmento ósseo:
- **1** → realização de flexão da IFD e fixação com fio K no
aspecto dorsal da articulação
- **2** → extensão da IFD com apoio do fragmento ósseo dorsal da falange distal
- **3** → fixação transarticular
55
# Lesões dos extensores
- Tratamento cirúrgico para **dedo em martelo crônico** pela técnica de **Brooks-Graner**:
56
# Lesões dos extensores
- Características do **dedo em botoeira** (zona 3):
- **Lesão da banda central e enfraquecimento gradual do lig. triangular**
- Subluxação volar das bandas laterais
- Retração dos ligamentos retinaculares oblíquos e transverso
- **Ocorre flexão da IFP e hiperestensão da IFD**
57
# Lesões dos extensores
- Quais as opções de tratamento para **lesões agudas** (fechadas e abertas) de **dedo em botoeira**?
- **Lesões fechadas** → conservador
- Tala reta bloqueando a interfalangeana proximal na primeira semana
- Tala com extensão dinâmica à partir da primeira semana
- **Lesões abertas** → explorar e reparo cirúrgico
58
# Lesões dos extensores
- Quais as opções de tratamento para **lesões crônicas** (redutíveis e irredutíveis) de **dedo em botoeira**?
- **Redutíveis** → reconstruir a banda central (**técnica de Snow // cirurgia de Littler**) // tenotomia de Fowler // técnica de Aiache // técnica de Matev
- **Irredutíveis** → artrodese
59
# Lesões dos extensores
- Quais as principais lesões da **zona 5**?
- Lesão do extensor comum
- Lesões por mordida
- **Lesões da banda sagital → mais comum no 3° dedo (médio) do lado radial**
60
# Lesões dos extensores
- Classificação de **Rayan e Murray** para **lesões da banda sagital** (3):
- **Tipo 1** → lesão leve **sem instabilidade**
- **Tipo 2** → lesão moderada com **subluxação** do tendão extensor
- **Tipo 3** → lesão grave com **luxação** (deslocamento) do tendão
