Leki Stosowane w PUD Teoria Flashcards
Helicobacter pylori udział we wrzodach i innych chorobach
- Żołądka -> 70%
- Dwunastnicy -> 75-90%
- > dlatego usuwa się ją u wszystkich zakażonych osób - MALT-oma -> eradykacja powoduje ustąpienie chłoniaka u 50% chorych
Schemat eradykacji Helicobacter pylori
- 3 leki przez 7 dni:
- > PPI + 2 z 3 antybiotyków:- Amoksycylina
- Klarytromycyna
- Metronidazol
- Gdy oporność na 2 z 3 antybiotyków:
-> PPI + Amoksycylina + Doksycyklina lub
-> PPI + Metronidazol + Doksycyklina
w obu przypadkach wydłuża się leczenie do 14 dni - Gdy oporność na Klarytromycynę może być skuteczna terapia sekwencyjna:
-> 5 dni Amoksycylina + Omeprazol
a następnie 5 dni: Lewofloksacyna + Tynidazol + PPI
Oporność Helicobacter pylori na antybiotyki
- Metronidazol - 45%
2. Klarytromycyna -18%
Receptory, których pobudzenie powoduje ↑ lub ↓ wydzielania kwasu solnego w żołądku
- M1 i M3 -> ↑
- H2 -> ↑
- CCK2 -> ↑
- EP3 -> ↓
- SSTR -> ↓
Działania niepożądane wszystkich leków hamujących wydzielanie kwasu solnego przy ich długotrwałym stosowaniu
- Hipergastrynemia
2. Zanik przeciwbakteryjnej funkcji niskiego pH w żołądku
Hipergastrynemia przy długotrwałym stosowaniu leków hamujących wydzielanie kwasu solnego
- Może powodać nadmierne wydzielanie kwasu po nagłym przerwaniu leczenia (rebound hypersecretion)
- Jest czynnikiem troficznym dla większości komórek ściany pp
1) teoretycznie jej nadmiar może sprzyjać rozwojowi nowotworów
2) ale nie ma przekonujacych danych o tym
3) ale w czasie długotrwałej terapii dochodzi czasem do hiperplazji komórek enterochromafinowych
Zanik przeciwbakteryjnej funkcji niskiego pH w żołądku przy długotrwałym stosowaniu leków hamujących wydzielanie kwasu solnego
- Powoduje to kolonizację żołądka bakteriami
- Może sprzyjać migracji bakterii z pp do układu oddechowego, zwłaszcza u pacjentów sztucznie wentylowanych z całkowitym żywieniem pozajelitowym
- Teoretycznie bakterie, wytwarzając nitrozoaminy, mogłyby również sprzyjać wystąpieniu nowotworów żołądka -> ale związek ten nie został jeszcze potwierdzony
Inhibitory pompy protonowej mechanizm działania
- Są to słabe zasady, które muszą zostać wchłonięte do KRWI i przeniknąć do komórek okładzinowych
- Następnie zostają wydzielone do kanalików, gdzie w kwaśnym pH są aktywowane do formy sulfenowej
- > która kowalencyjnie łączy się z pompą protonową (H+/K+ ATP-aza) i NIEODWRACALNIE hamuje jej aktywność - W efekcie ↓ wydzielania HCl i pepsynogenu, a także nasilają procesy gojenia w śluzówce żołądka
PPI drogi podania
- Doustnie lub dożylnie
- Doustnie -> narażenie ich na kontakt z kwasem solnym w żołądku powoduje ich inaktywację -> umożliwia ich działanie
- Dlatego są podawane w formie powlekanych tabletek których nie wolno rozgryzać!!!
Czas działania PPI
- Działają tylko na aktywne PP
- Ponieważ nie wszystkie PP są w danej chwili aktywne pełne działanie (zahamowanie 70-90% pomp) rozwija się w ciągu 2-3 dni
- Posiłek -> aktywacja PP -> dlatego najlepiej zażywać PPI tuż przed jedzeniem (30 min przed)
- Po odstawieniu wydzielanie HCl wraca w czasie 2-3 dni
- Dlatego PPI nie są przeznaczone do hamowania wydzielania HCl na żądanie -> najlepiej sprawdzają sie w regularnym stosowaniu
Metabolizm PPI
- Metabolizowane przez CYP2C19 z wyjątkiem Rabeprazolu
2. Dlatego różnice w tempie rozkładu międzyosobnicze -> najsilniejsze przy stosowaniu Omeprazolu i Ezomeprazolu
Interakcje z innymi lekami PPI
- Interakcja przez metabolizm przez CYP3A4 z Klopidogrelem -> mogą osłabiać jego działanie
- Hamują wchłanianie substancji o charakterze słabych kwasów (przez ↑ pH)
1) Kwas acetylosalicylowy
2) Sole żelaza
3) Ampicylina
4) Atazanawir - Inne leki hamujące wytwarzanie HCl niwelują ich aktywność -> zapobiegają ich aktywacji (oprócz małej dawki antagonistów H2 na noc -> żeby zapobiec Nocturnal Acid Breakthrough)
Tenatoprazol
- Długie i stabilne działanie
2. W badaniach klinicznych
Wskazania do zastosowania PPI
- Leczenie PUD
- Leczenie choroby refluksowej przełyku
- Eradykacja Helicobacter pylori
- Profilaktyka wrzodów przy stosowaniu leków np. NSAIDs
- Leczenie zespołu Zollingera - Ellisona
Działania niepożądane PPI
-> db tolerowane
1. Łagodne dolegliwości z pp:
1) Nudności i wymioty
2) Wzdęcia
3) Bóle brzucha
4) Biegunka
2. Bóle głowy
3 .Moga powodować efekt disulfiramowy
4. W okresie międzyposiłkowym -> mogą powodować nagły ↑ wydzielania HCl (typowo w nocy, Nocturnal Acid Breakthrough)
-> bo hamują wydzielanie HCl głownie stymulowane przez pokarm
5. Działania niepożądane typowe dla leków hamujących wydzielanie HCl -> hipergastrynemia i ↑ ryzyka kolonizacji GOPP
Rzadziej:
- Bóle stawów
- Miopatia
- Wysypki skórne
- Anemia megaloblastyczna -> przewlekłe leczenie uposledza wchłanianie witaminy B12
Zapobieganie Nocturnal Acid Breakthrough przy PPI
- Zastąpienie PPI przez antagonistów receptorów H2
2. Dodatek małej dawki antagonistów H2 przez snem do terapii PPI
PPI konkurujące z potasem działanie
- Przyłączają się w miejscu wiązania się jonów potasu -> i blokują kompetycyjnie i odwracalnie PP
- Działaja szybko (już 30-60 min po pierwszej dawce)
- Silne
- Zahamowanie pompy nie wymaga jej aktywności
- Podnoszą pH na 12-15h
Antagoniści receptorów H2 w PUD działanie
- Kompetycyjnie i odwracalnie blokują receptory H2 na komórkach okładzinowych
- Powoduje to ↓ wydzielania HCl
- Nie wpływają na wydzielanie pepsynogenu
Cymetydyna
- Najstarszy antagonista H2
2. Słabsza, krócej działająca i więcej działań niepożądanych niż inne antagoniści H2 -> wycofana
Wskazania do użycia antagonistów receptora H2
- Leczenie PUD
- Leczenie choroby refluksowej przełyku -> skuteczność niższa niż PPI
- Leczenie dolegliwości dyspeptycznych
- Zapobieganie owrzodzeniu żołądka (wysokie dawki) i dwunastnicy (standardowe dawki)
Drogi podawania antagonistów receptora H2
- doustnie
- dożylnie
- Nizatydyna wyłącznie doustnie
- W profilaktyce -> pojedyncza dawka na noc doustnie
Działania niepożądane wszystkich antagonistów H2
- Biegunka lub zaparcia
- Zawroty lub bóle głowy
- Działania niepożądane typowe dla leków hamujących wydzielanie HCl:
1) hipergastrynemia
2) ↑ ryzyka kolonizacji GOPP
Cymetydyna działania niepożądane
- Efekt antyandrogenny
1) ginekomastia
2) zaburzenia czynności seksualnych - Silne zahamowanie CYP3A4 i 2D6 i innych izoform -> zaburzenie rozkładu estrogenów i niektórych leków
- Blokuje wydzielanie w cewkach nerkowych kreatyniny i leków będących słabymi zasadami np. Metforminy, Prokainamidu
Rzadziej:
4. Zaburzenia świadomości np. splątanie, omamy
Antagoniści M1 w PUD
- Hamują czynność nerwów przywspółczulnych (na okładzinowych występuje głównie M3)
- W efekcie zmniejszają wydzielanie HCl, gastryny i pepsynogenu
- Niewielka skuteczność i nasilone działania niepożądane -> nie używane obecnie w PUD czy GERD
Antagoniści M1 działania niepożądane
- Suchość w jamie ustnej
- Tachykardia
- Zaparcia
- Retencja moczu
Mizoprostol w PUD
- Stabilny analog PGE1
- Hamuje wydzielanie HCl
- ↑ wydzielanie śluzu i HCO3- -> lek osłaniający
- Nasila regenerację nabłonka bł. śluzowej
Mizoprostol u PUD zastosowanie i czas działania
- Stosowany w zapobieganiu owrzodzeń żołądka i dwunastnicy w czasie terapii NSAIDs (czasem w jednej tabletce NSAIDs + Mizoprostol)
- Aktywność po 30 min
- Działa przez 2-4h
- Doustny
Działania niepożądane Mizoprostolu
- > często
1. Biegunki
2. Skurczowe bóle brzucha
3. Nudności i wymioty
4. Zaostrzenie procesów zapalnych w jelitach
5. Silnie kurczy macicę -> stosowany w indukcji aborcji do 7 tyg ciąży
6. Silnie teratogenny -> jego użyciu powinno towarzyszyć zażywanie leków antykoncepcyjnych
Leki osłaniające w PUD działanie
- Pokrywają ochronną wartwą niszę wrzodową, a często całą powierzchnię błony śluzowej żołądka
- Niektóre dodatkowo mają działanie adsorpcyjne (wiążą bakterie i toksyny) i przeciwbakteryjne
Leki osłaniające zastosowanie
- PUD -> obecnie straciły na znaczeniu -> zastąpione przez PPI i antagonistów H2
- Stosowane przed każdym posiłkiem w dużych dawkach -> gramy
Sukralfat działanie
- Kompleks sacharozy z wodorotlenkiem glinu
- W kwaśnym pH tworzy lepki, gęsty żel, pokrywający niszę wrzodową -> zapewnia ochronę przed HCl
- Stymuluje gojenie -> pobudza wydzielanie czynników wzrostowych i PG
- Dodatkowo hamuje wchłanianie fosforanów z jelit
Sukralfat zastosowanie
- Leczenie PUD
- Zapobieganie wrzodom stresowym
- Leczenie popromiennego uszkodzenia śluzówki odbytnicy (miejscowo, doodbytniczo we wlewach)
- Leczenie schorzeń zapalnych końcowego odcinka jelita grubego (doodbytniczo)
- Przewlekła niewydolność nerek w celu zapobiegania hiperfosfatemii
-> rzadko wykorzystywany w praktyce -> niewygodne dawkowanie przed każdym posiłkiem
Działania niepożądane Sukralfat
- Zaparcia lub biegunka
- Rzadko zatrucie glinem -> encefalopatia
- Zapobiega wchłanianiu leków z pp:
1) Digoksyny
2) Fluorochinolonów i innych antybiotyków
3) Fenytoiny - Nie powinien być stosowany z preparatami hamującymi wydzielanie HCl i zobojętniającymi -> do przejścia w postać żelu potrzebuje niskiego pH
Cytrynian i Salicylan Bizmutawy działanie
- Pokrywają warstwą ochronną śluzówkę żołądka (zwłaszcza niszę wrzodową)
- Wiążą kwasy żółciowe, bakterie i toksyny -> działają bakteriobójczo na Helicobacter pylori (ale długotrwała eradykacja w monoterapii tylko u 20%)
- Działanie przeciwbiegunkowe
Działania niepożądane soli bizmutu
- Wyjątkowo przykry smak (uwalniają amoniak)
- Nudności i wymioty
- Barwią język, protezy dentystyczne i stolec na czarno
- Przy przewlekłym stosowaniu donoszono o możliwości wchłonięcia się Bizmutu i wywołania encefalopatii i osteodystrofii
- > nie powinny być podawane dłużej niż 2 miesiące z 12 tyg przerwą na ich wydalenie przed następną terapią
Przeciwwskazania do stosowania soli bizmutu
- Niewydolność nerek
- Kobiety w ciąży
- Laktacja
Sole bizmutu zastosowanie
- Leczenie dolegliwości dyspeptycznych -> zgaga
- Biegunki podróżnych
-> obecnie rzadko -> niewygodne dawkowanie 8 razy/ dobę
Kwas Alginowy
- Polimer kwasów mannurowego i glukuronowego
- Pokrywa ochronną warstwą śluzówkę żołądka i podwyższa jego pH
- Zastosowanie: wchodzi w skład preparatów złożonych do leczenia dolegliwości dyspeptycznych (odbijania, zgagi)
Działanie leków zobojętniających kwas solny
- Wchodzą w reakcję zobojętniania z HCl w żołądku -> ↑ pH
- Gojenie się niszy wrzodowej -> proporcjonalnie do czasu w którym pH>4 w żołądku
- Krótkie działanie
Leki zobojętniające kwas solny zastosowanie
- Doraźne znoszenie objawów dyspepsji (zgagi)
- Wyparte z leczenia i zapobiegania PUD i GERD przez PPI i antagonistów H2
- Zapobieganie hiperfosfatemii u chorych z przewlekła niewydolnością nerek (sole glinu)
Węglan i wodorowęglan wapnia jako lek zobojętniający
- Działają bardzo krótko
- Powodują silnie odbijania i wzdęcia -> uwalnia się CO2
- Powodują zespół mleczno-alkaliczny (na wskutek wchłonięcia nadmiernej ilości wapnia):
1) hiperkalcemia
2) alkaloza
3) odkładanie się złogów wapnia w tk i narządach -> skórze, nerkach
4) niewydolność nerek - Dlatego nie są już praktycznie używane
Działania niepożądane leków zobojętniających
- Zaparcia -> związki glinu
- Biegunka -> związki magnezu
- > dlatego często się je miesza w preparatach - Zaburzają wchłanianie wielu leków stosowanych doustnie -> 2h odstęp pomiędzy ich podaniem
- U pacjentów z niewydolnością nerek:
1) zatrucie glinu
2) groźna hipermagnezemia - Zahamowanie wchłaniania fosforanów z jelit
- DN związane z hamowaniem wydzielania HCl
1) hipergastrynemia -> bd nasilona niż PPI czy antagoniści receptorów H2
2) ↑ ryzyka kolonizacji GOPP
