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FMH BASE GYNECO-OBST SUISSE > Laparoscopie et PEC GEU > Flashcards

Laparoscopie et PEC GEU Flashcards

1
Q

Mise en place des troccarts

A
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2
Q

Installation de la coelioscopie

A
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3
Q

Insuflatteur déscriptif

A
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4
Q

Instruments de la coelioscopie

A
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5
Q

Rappels anatomique pour LAPS CHIR

A
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6
Q

Matériel pour laps GEU

A

La chirurgie de la GEU requiert un matériel endoscopique:
• une pince à préhension atraumatique ;
• une pince à préhension grip ;
• une paire de ciseaux ;
• une pince à coagulation bipolaire ;
• une pointe fine monopolaire ;
• un système de lavage-aspiration avec une canule de 10 mm.

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7
Q

Temps opératoires de la laps GEU

A
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8
Q

Indication à la salpingectomie LAPS GEU

A

Traitement radical par cœlioscopie : salpingectomie

  • échec peropératoire du traitement conservateur avec saignement du lit tubaire persistant.
  • patiente non désireuse de grossesse ultérieure ;
  • récidive homolatérale de la GEU
  • ATCD pathologie tubaire et/ou de plastie tubaire sur la trompe homolatérale à la GEU
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9
Q

Temps opératoires de la salpingectomie retrograde

A
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10
Q

Temps opératoires de la salpingectomie antérograde

A
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11
Q

Temps opéraoires extraction grossesse cornuale

A
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12
Q

Définition coelioscopie

histoire

A

Synonyme : cœlioscopie (coelio : « ventre » ; scopie : « regarder »)

1901 : G Kelling (Berlin) première laparoscopie expérimentale sur un chien

1920 : Zollikofer (Suisse), insufflation par CO2

1936 : Boesch (Suisse) première stérilisation tubaire laparoscopique

1988 et 1989 H Reich (USA) première hystérectomie et lymphadénectomie par laparoscopie

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13
Q

Principes de la LAPS

A

La cavité péritonéale est un espace virtuel qui peut être augmenté et transformé en un espace réel par la création d’un pneumopéritoine, soit par technique ouverte (open laps, technique de Hasson), soit par technique fermée (aiguille de Veress). Des trocarts introduits à travers la paroi abdominale permettent la visualisation du contenu abdominal à l’aide d’un laparoscope et des actes chirurgicaux grâce aux instruments manipulés à travers les différents trocarts.

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14
Q

Avantage de LAPS

A

Avantages :

  1. Réduction des douleurs postopératoires
  2. Réduction durée de l’hospitalisation et arrêt travail
  3. Réduction du risque infectieux
  4. Réduction des complications pariétales (hernies, éventrations)
  5. diminution du risque d’adhérences
  6. intérêt esthétique
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15
Q

Inconvénients de la LAPS

A
  1. Difficultés pour le chirurgien
    • privé de la vision en trois dimensions
    • Ne peux toucher les viscères avec les mains –> seul retours de force avec instruments
    • instruments seulement par deux ou trois orifices, perdant la mobilité naturelle
  2. Pour le patient: désagréments du au CO2 et distension cavité péritonéale
    • sensation de ballonnement, douleurs référées dans les
      épaules
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16
Q

Tout le matériel pour la LAPS

A

La tour de laparoscopie comporte :

  • un moniteur vidéo
  • un insufflateur automatisé de CO2 avec 3 voyants :
    • pression abdominale (en mmHg)
    • débit d’insufflation (L/min)
    • volume de gaz insufflé (L)
  • une source de lumière froide (gare aux brûlures)
  • système informatique de stockage et d’archivage des images. La vidéo est branchée à une caméra sur laquelle on peut brancher un endoscope de diamètre et d’angulation variable.
  • Le laparoscope le plus couramment utilisé en gynécologie contient une optique de 0° de 10 mm de diamètre.

Le matériel nécessaire pour laparoscopie comporte par ailleurs :

  1. aiguille de Veress-Palmer
  2. trocarts (3 mm, 5 mm, 10 mm, 12 mm)
  3. un système de rinçage-aspiration
  4. une unité d’électrochirurgie
  5. des pinces, des ciseaux, des instruments d’électrochirurgie, dissecteurs, porte-aiguilles,instruments à fonction multiple (ex Ligasure®, scalpel harmonique), laser, endobags, morcellateur, manipulateur utérin etc..
17
Q

Contre-indications à la laporoscopie

A

CONTRE-INDICATION A LA LAPAROSCOPIE
Formelle: Etat de choc

Relative :Chirurgie abdominale multiple / Co-morbidités cardio-respiratoires majeures

18
Q

Installation de la patiente et des opérateurs

A

Vérifier l’absence de piercing (risque de brûlures thermiques !!)

Position de lithotomie :

  • patiente en décubitus dorsal, à plat, fesses au bord de la table, bras le long du corps,jambes légèrement fléchies soutenues par des jambières confortables, pied-genou-épaule alignés dans le même axe
  • SU
  • mobilisateur utérin en l’absence de grossesse
  • sonde naso-gastrique ou vérification de l’absence de dilatation gastrique (prophylaxie des perforations d’organes)
  • Trendelenburg qu’après l’insertion du trocart principal
19
Q

A combien doit-on régler l’insufflateur au moment de la mise en place des trocarts et pdt l’intervention?

A

L’insufflateur est réglé sur 20mmHg (voir même 25 mmHg selon les auteurs) pour la mise en place des trocarts, puis sera diminué à 12-13 mmHg durant l’intervention.

20
Q

Les techniques de création de penmopéritoires

A
  1. AIGUILLE DE VERES PALMER
  2. OPEN LAPAROSCOPY (TECHNIQUE DE HASSON)
  3. TROCART DIRECT (aussi par OPTIC VIEW)
21
Q

Creation Pneumopéritoine avec aiguille de verres

A

VERRES OMBILIC:

  1. Incision habituellement au niveau de l’ombilic (localisation où la distance entre la peau et le péritoine est la plus faible).
  2. Soulever la paroi en sous-ombilical strict, introduire l’aiguille avec un angle d’environ 90° en direction du fond utérin. –> 2 ressauts (fascial et péritonéal).

Ne pas faire plus de trois tentatives, en cas d’échec, essayer un autre site:

VERRES AU POINT DE PALMER

  1. Hypochondre gauche, ligne médio-claviculaire, 2 cm sous le rebord
    costal
  2. Insertion verticale
  3. 3 ressauts dû à la double aponévrose et au péritoine

Une fois l’aiguille posée:

  1. Faire ensuite le test de sécurité manométrique (la pression intra-abdominale doit être <10 mmHg, en pratique elle se situe autour des 5 mmHg et doit diminuer lorsqu’on soulève la paroi).
  2. La matité hépatique disparaît après insufflation de 300 cc de CO2.
  3. La mise en place du trocart se fait lorsque la pression atteint 20 mmHg, en dirigeant la pointe vers le sacrum, avec des mouvements rotatifs.
22
Q

Les deux/trois ressauts sont-il systématique avec la Verres?

A

NON - Patiente maigre, péritoine accolé à l’apponévrose - 1 seul ressaut.

Estimer l’épaisseur de la paroi et arrêter l’aiguille dès disparition de la
résistance occasionnée par la paroi. +++ sensations…

23
Q

Technique de l’OPEN LAPAROSCOPY (TECHNIQUE DE HASSON) :

A
  1. Incision cutanée au niveau ombilical,
  2. dissection sous-cutanée jusqu’à la mise en évidence de l’aponévrose, qui est accrochée par une Kocher sur les deux bords.
  3. Mise en place d’une bourse de vicryl sur les berges,
  4. introduction du trocart et du laparoscope, avec insufflation après contrôle visuel.
24
Q

Technique du TROCART DIRECT

Contre-indication à cette technique

A
  1. Incision cutanée au niveau de l’ombilic
  2. traction forte verticale sur la paroi
  3. introduction directe du trocart et du laparoscope, insufflation après contrôle visuel.

Contre-indications:

  1. l’obésité
  2. ATCD de laparotomie médiane.

Aussi sûre que la technique par Veress entre les mains d’un chirurgien aguerri à cette technique et plus rapide.

25
Q

Complications de la laparoscopie

Taux de complications en laps gynécologique

A

Plus de 50 % des complications de la laparoscopie se produisent lors de la mise en place de l’aiguille de Veress et du premier trocart !
+++ lésions vasculaires et digestives.

0,7 % de complications digestives et 0,4 % de vasculaires lors de laparoscopies gynécologiques.

26
Q

Patientes à risque de complication lors de LAPS

A
  • Les patientes obèses
  • Les patientes maigres
  • avec hernie ombilicale
  • aux antécédents de laparotomie
27
Q

Mesures pour éviter les complications de la laparoscopie

A
  1. Soulever la parois pour s’éloigner des vaisseaux.
  2. Patiente a plat lors de la réalisation du pneu (verres et/ou 1er trocart)
  3. Trendelenburg seulement pour introduction trocarts accessoirs (CAVE: accentue la lordose et amène les vaisseaux proches de la paroi)
  4. Chez patiente obèse:
    • L’inclinaison de la verres peut être plus verticale chez une patiente avec BMI élevé que chez une patiente maigre pour laquelle les gros vaisseaux sont très proches de la paroi
  5. Patiente maigre:
    • utiliser le point de Palmer chez la patiente maigre.
    • augmenter la pression d’insufflation à 25 mmHg.
  6. Si ​status adhérentiel important (antécédent de laparotomie médiane p.ex.),
    Veress et premier trocart peut se fairee au point de Palmer afin d’éviter les complications digestives dues aux adhérances.
28
Q

Complications générales de la laparoscopie

A
  1. Lésions vasculaires (aorte, veine cave, vaisseaux iliaques) lors de l’insufflation ou de la mise en place du premier trocart ou lors de la mise en place des trocarts secondaires (artère épigastrique, vaisseaux iliaques) à effectuer toujours sous contrôle visuel après avoir repéré les vaisseaux épigastriques. 0.4%
  2. Lésions digestives (2-7 jours postopératoires) 0.7%
  3. Lésions du tractus urinaire (prévention par identification des uretères et sonde urinaire), 0.5%.
  4. Herniation au point de ponction d’un trocart que l’on peut éviter en refermant
    systématiquement l’aponévrose dans des incisions ≥ 7-10mm 0.6 à 1%
  5. Hématomes de paroi
  6. Lésions de brûlures liées à l’électrochirurgie.
  7. Lésions/nécroses cutanées de pression, emphysème sous-cutané, embolie gazeuse,pneumothorax, compression nerveuse, TVP/EP,complications oculaires par hyperpression intracrânienne prolongée. LAPS max 5h.
29
Q

Base d’éléctrochirurgie

A

Section : augmentation rapide de la température (faible voltage, haute intensité) conduisant à l’explosion des cellules, appelée aussi vaporisation.

Coagulation : augmentation lente de la température (fort voltage, faible intensité), conduisant à une évaporation, donc une dessiccation, ou une coagulation

30
Q

Différence entre circtuits monopolaires et bipolaires

A

Circuit monopolaire : ce mode est monoterminal, il requiert une électrode de retour
(plaque) correctement situé. Il sert avant tout à la section.
Circuit bipolaire : le circuit passe entre les deux mors de l’instrument. Puissance 5 à 10x plus faible que monopolaire. Il sert avant tout à la coagulation.

31
Q

Risque du courant monopolaire

A
  1. Risques de brûlure
    1. Division ou fuite du courant (plaque de retours, table métallique)
    2. Arc éléctrique (pinces métallique distance min 5mm)
    3. Par couplage capacitif (Ne jamais utiliser de trocart mixte métallique/plastique)
    4. Risques de brûlures thermiques à proximité (distance min de 1cm auprès d’un organe vulnérable). Se manifestent à distance, en général à 7-21 jours postopératoire (nécrose et chute d’escarre secondaire). Prévention : utiliser toujours la puissance minimale nécessaire
  2. Patients porteurs d’un pacemaker, pas utiliser le courant monopolaire (aryhtmies)
32
Q

Instruments multifonctionnels

A

Le Ligasure® (Covidien) et l’Ultracision® (Ethicon)

–> Assurent la fois la coagulation et la section. Coût important.

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