Hystéroscopie

Question 1

Définition HSC

Answer 1

Technique minimalement invasive qui utilise une optique miniaturisée insérée dans la cavité utérine à travers le vagin et le col utérin et permet de visualiser la cavité utérine, les deux ostia tubaires, le canal cervical et le vagin.
Elle peut être aussi bien diagnostique qu’opératoire.

Question 2

Indications de l’HSC

Answer 2

• Hémorragies utérines anormales de la période pré ou post ménopausique
• Hypertrophie endométriale ou polypes
• Myomes sous muqueux et certains myomes intramuraux (cf. précisions p.7)
• Synéchies intra utérines
• Malformations utérines (cloison utérine)
• Rétention de DIU ou d’autres corps étrangers
• Rétention de matériels de conception (trophoblaste ou placenta)
• Désir de contraception
• Lésions endocervicales
• Bilan d’infertilité du couple

Question 3

CI à l’HSC

Answer 3

• Grossesse intra utérine évolutive (TG urinaire à effectuer avant chaque intervention).
• Infection génitale active (incluant les infections de type Herpès)
• Cancers du col de l’utérus ou de l’endomètre connus

Question 4

Matériel de l’HSC

Answer 4

MATÉRIEL :

1. Hystéroscopes : diamètre de l’hystéroscope correspond au diamètre de la gaine ou chemise externe, qui est un tube en métal où se loge l’optique avec un canal de travail pour les instruments. Diamètre entre 3.1 et 10 mm
2. HSC diagnostique (2, 2,9, 4 mm) :
   
   1. 2.9mm le plus utilisé,
   2. On préfère celui de 30° d’angulation permettant de moins mobiliser l’optique vers les angles
3. HSC opératoire : (2,9 ou 4 mm de 12°) qu’on placera dans un résecteur de 7.3 ou 8.6 mm de diamètre. L’optique de 12° permet de garder l’anse électrique constamment dans le champ visuel.
4. Source de lumière
5. Caméra
6. Endomat: Pompe électronique:contrôle continu automatique du débit, de la pression de l’irrigation, et de l’aspiration endo-utérine.
7. ​Résectoscopes : Gaines de 7 à 9 mm. = électrocautérisation qui peut être en mode mono ou bipolaire. Electrodes de forme diverses : anse, rollerball, pointe.

Question 5

Donner les valeurs à régler sur l’endomat

Answer 5

• Le débit utilisé est le plus souvent de 300 ml/min.
• La pression d’irrigation recommandée est d’environ 75 mmHg, ne pas dépasser 100 mmHg, ni la PAM de la patiente afin de limiter le passage de liquide ou d’embols gazeux dans la circulation.
• La pression d’aspiration est en générale réglée à 0.2 ou 0.3 bar

Question 6

Quels sont les différents milieux de distension de l’HSC et leur indications.

Answer 6

Deux catégories :

• Gaz (CO2) : HSC diagnostique (de moins en moins utilisé)
• Liquides: HSC diagnostique et opératoire.

Liquides de distension de la cavité utérine, 2 types :

1. Sérum physiologique (NaCl 0.9%) ou Ringer Lactate contenant des électrolytes (conducteur) : HSC diagnostique et opératoire en mode bipolaire
2. Colloïde hyperosmotique ne contenant pas d’électrolytes, non conducteur avec des sucres (Glycine, sorbitol/mannitol) limite la diffusion des courants aux organes voisins (vessie intestin) entrainant des brûlures thermiques: HSC opératoire en mode monopolaire

Question 7

Quel courant utiliser? Mono ou bipolaire?

Answer 7

• L’anse monopolaire, plus résistante : résection de myomes, rétention de matériel trophoblastique (sans utilisation du courant électrique)
  
  • Le courant électrique passe par une électrode unique vers les tissus, la sortie de courant se fait sur un patch collé sur la cuisse patiente.
  • un bilan entrée-sortie est nécessaire à 10 min
• L’anse bipolaire sera préférentiellement utilisée dans les autres indications opératoires.
  
  • Le courant électrique est confiné au tissu entre les deux électrodes de l’instrument chirurgical.
  • un bilan entrée-sortie est raisonnable à 20 min

Question 8

HYSTÉROSCOPIE EN CONSULTATION (HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE)

Causes d’échec

Answer 8

douleur, la sténose cervicale, et la mauvaise visibilité

Question 9

Que faire en cas de malaise vagale au cours d’une HSC diag?

Answer 9

réactions vasovagales (nausées, vertiges, pâleur, transpiration, bradycardie)

1. position de Trendelenburg avec jambes surélevées.
2. perfusion veineuse et remplissage
3. +/- injection d’atropine (0,5 à 1mg/IV toutes les 5 mn sans dépasser 3 mg ou 0,04 mg/kg).

Question 10

Mesures premettant de limiter les échec de l’HSC diag en consultation

Answer 10

1. Sélection des patientes: exclusion de sténose cervicale, de saignements abondants, une mobilité réduite, avec co-morbidités
2. Pas d’examen bimanuel –> ss cô de la vue
3. Le temps de l’examen doit être court en limitant au maximum la douleur provoquée.
   
   1. Limiter le recours à la dilatation cervicale :
   2. En utilisant un hystéroscope ≤ 4 mm et en préparant si nécessaire le col la veille avec 200mcg de misoprostol par voie vaginale.
   3. Ne pas utiliser les pinces de Pozzi et procéder par approche vaginoscopique si possible
4. Analgésiques. Une anesthésie locale cervicale par Ulistésine possible

Question 11

HSC quelles sont les structure à examiner et dans quel ordre?

Answer 11

approche systématique :

1. vagin, canal cervical
2. fond utérin
3. ostium gauche, puis droit,
4. parois utérines antérieure, postérieure, latérales.
5. Lors du retrait de l’hystéroscope, nouvelle observation du canal cervical.

Question 12

Moment du cycle pour HSC

Answer 12

En pré-ménopause avec cycles réguliers : en première phase du cycle

En pré-ménopause avec cycles irréguliers ou ménométrorragies: Informer les patientes du risque d’annulation/report de l’examen en cas de saignement actif et de mauvaise visibilité.

En ménopause : A tout moment

L’amincissement de l’endomètre en vu d’une endométrectomie ou d’une myomectomie peut être obtenu par la prescription d’une contraception pendant 2 mois. Si pas de CI, une contraception COP ou CPP en continu peut être donnée pour limiter le risque d’annulation.

Question 13

Priming pour HSC: indication et posologie

Answer 13

Controversée :200 à 400microg de misoprostol par voie vaginale ou orale 12h avt HSC

Femme prémauposée: éviter une dilatation cervicale 1x/4 et une lacération cervicale 1x/12,

Femmes ménopausées: elle diminuerait la douleur. Add Oestrogènes topiques pdt 15j avt HSC.

Femme avec atcd de CS: favoriserait la dilatation cervicale et diminuerait les risques de fausse route

Question 14

Antibioprophylaxie avant HSC

Answer 14

Antibioprophylaxie : pas systématique, infection rare <1%

recommandée au sein du service (Kefzol 2 g)

Question 15

Procédure opératoire HSC

Answer 15

1. Asepsie, champage, sondage vésical
2. En cas d’hystéroscopie diagnostique,vaginoscopie sans spéculum ni pince de Pozzi
3. Dilatation aux bougies de hégar adaptée à l’hystéroscope (jusqu’à 9,5 en cas de gaine de 9 mm)
4. Vérifier les réglages sur l’Endomat (débit, pression d’instillation, pression d’aspiration)
5. Optique de 12° (l’anse doit être dans le champ visuel)
6. Elimination bulles du tuyau avant de débuter la procédure et à chaque changement de perfusion.
7. Le monitoring des entrées et des sorties de liquide de distension est capital !!! –> CAVE complications

Question 16

Mesures à prendre afin d’éviter les complications en HSC

Answer 16

• Une différentielle entre les entrées et les sorties ne doit jamais dépasser 1000 ml (500 ml pour la plupart des auteurs) avec les solutions colloïdes.
• Pour le sérum physiologique, le risque osmotique n’existe pas et une différentielle de 2500 ml peut être tolérée.
• La durée opératoire ne devrait pas excéder 45 minutes, maximum 1 heure pour réduire également ce risque.
• La position de Trendelenburg doit être évitée à tout prix !
  
  • EnTrendelenburg, une poche d’air dans la cavité utérine peut se produire et favoriser l’apparition d’une embolie gazeuse
  • travailler rapidement et limiter au maximum le nombre d’entrée et de sortie de la cavité,–> limite le risque d’embolie gazeuse.
  • La patiente doit donc être à plat tout au long de l’intervention.

Question 17

DIFFICULTÉS RENCONTRÉES LORS D’UNE HSC

Answer 17

Echec de l’examen HSC : 3,6 %

• Sténose cervicale :
  
  • Priming Misoprostol et/ou Oestrogènes
  • guidage échographique (abdo ou endorectale) pour éviter les fausses routes.
• Malpositions utérines :
  
  • En cas d’extrêmes rétroversions ou antéversions utérines (congénitales ou après PID)
  • traction avec une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure ou respectivement postérieure, afin de corriger l’axe de l’utérus.
• Difficultés à distendre la cavité
  
  • il faut craindre des synéchies endo-utérines ou un effet de masse tumoral.
• Saignement actif empêchant une bonne visibilité endo-utérine :
  
  • parfois nécessaire de réaliser un curetage de l’endomètre avant de refaire l’hystéroscopie dans un deuxième temps.

Question 18

Complications per-opératoire HSC

Answer 18

1. Perforation utérine
2. Lacérations cervicales larges et /ou qui saignent : suture.
3. Fausse route
4. Brûlures thermiques (électrochirurgie)
5. Complications liées à l’absorption exagérée de liquide de distension
6. Embolie gazeuse (mortelle !)

Question 19

Fréquence de la perforation utérine en cas d’HSC.

Moment critique pour perforation utérine?

Quand suspecter une perforation utérine?

Answer 19

• Fréquence 0.1% lors des HSC diag et 1% lors des HSC opératoires.
• Moment critiques: lors de la dilatation cervicale ou à l’introduction de l’hystéroscope
• A suspecter si
  
  • l’instrument utilisé dépasse la longueur de l’utérus calculée à l’hystérométrie
  • en cas de perte soudaine de la visibilité
  • en cas d’augmentation soudaine du déficit en liquide de distension utilisé (bilan entrée-sortie +++)
  • lorsque la distension utérine devient impossible
  • si on voit de la graisse (intrapéritonéale) ou anse digestive.
• Si perforation:
  
  • retirer tous les instruments
  • vérifier l’état hémodynamique
  • réaliser une laparoscopie diagnostique dans tous les cas (vérifier l’intégrité intestinale et vésicale)

Question 20

Mesures en cas d’hémorragie endo-utérines en fin d’HSC

Answer 20

1. Diminuer la pression de l’endomat, afin de visualiser une éventuelle zone hémorragique.
2. Coagulation à l’anse boule dans un 1er temps
3. Exclure perforation ou lacération cervicale
4. Sonde de Foley (15 à 30 ml à retirer 6 à 8h plus tard )dans un 2ème temps, si saignement persistant et/ou risque de dépassement du temps opératoire.

Question 21

Mesures de prévention de l’embolie gazeuse pdt l’HSC

Answer 21

1. éliminer les bulles dans la tubulure
2. éviter le Trendelenburg
3. limiter les entrée et sortie de l’hystéroscope dans la cavité au minimum
4. limiter la profondeur de résection dans le myomètre (passage dans les vaisseaux du myomètre) et ne pas réséquer 2 fois au même endroit si non indiqué.
5. travailler à une pression d’instillation
6. Eviter le NO (monoxyde d’azote) comme anesthésique
7. Ne pas sur-dilater le col !

Question 22

Complications post-opératoire de l’HSC

Answer 22

1. Infections:Endométrite (0,1 à 0,9 %) et IU 0,6 %
2. Synéchies
3. Sténose cervicale. Prévention : ne pas réséquer la muqueuse isthmique

Question 23

Tableau résumé: Complications et effets secondaires liés à l’utilisation des liquides/gaz de distension

Answer 23

^{Les liquides ne contenant pas d’électrolytes mais des sucres sont hypotoniques pour la plupart (presque isotonique pour le mannitol). La métabolisation de ces sucres entraîne un <u>appel d’eau dans le compartiment vasculaire avec hyponatrémie et hypervolémie</u>. Lorsque les mécanismes compensatoires sont dépassés, l’<u>accumulation d’eau dans le cerveau entraîne un œdème cérébral</u> avec augmentation de la pression intracrânienne. Apparition des 1ers symptômes dès une diminution de la natrémie. Les symptômes cliniques sont tout d’<u>abord nausées, faiblesse, céphalées, puis apparition de troubles visuels, confusion, désorientation, agitation, vomissement, crises convulsives, hypotension</u>. Cela peut ensuite s’<u>aggraver avec bradycardie, hypertension, œdème pulmonaire et décès.</u> Pour chaque litre de liquide hypotonique absorbé par la patiente, le sodium sérique diminue de 10 mmol/l. <u><strong>Les complications sévères apparaissent dès que l’hyponatrémie s’abaisse à 120 mmol/l. Il convient de mesurer en premier lieu la Natrémie et l’hémoglobine.</strong></u>}

Question 24

Que faire si bilan entrée-sortie >1L

Traitement de l’hyponatrémie

Answer 24

1. Arrêt de la procédure
2. Hospitalisation pour surveillance.
3. Surveillance natrémie, pas de RAD avant normalisation. N: Na+ 134-140mmol
4. Surveiller l’apparition de signes cliniques tels que : nausées, céphalées, troubles visuels, léthargie, dyspnée, hypotension
5. Monitoring hémodynamique et contrôle de l’état neurologique
6. Si présence de signes de gravité –> soins intermédiaires ou soins intensifs!

TTT hyponatrémie:

• Pas requis pour une baisse ≤ 5 mmol/l ou une hyponatrémie légère asymptomatique
• Si hyponatrémie ≤ 125 mmol/l / symptomatique
  
  • diurétique type furosémide (40 mg i-v) + restriction hydrique
  • Administration de sérum salin hypertonique à 3%, bolus de 1,5 à 2ml/kg (100 ml p.ex.) qui peut être répété 2 fois en 10 minutes d’intervalle si nécessaire.
  • si la natrémie < 120 mmol/l +/- tbles neuro - collaboration annesthésistes.

Question 25

Polypes

1. Prévalence
2. FDR
3. Symptomes
4. Risque de transformation maligne
5. Prise en charge

Answer 25

1. Prévalence: entre 7.8 et 34.9%
2. FDR
   
   • l’âge, l’obésité, l’HTA, Tamoxifène.
3. Symptômes : Métrorragies++ (dans 68% des cas), Infertilité (polypes présents chez 3.8 à 38.5% des patientes avec une infertilité primaire), asymptomatiques.
4. Risque de transformation maligne entre 0 et 12.% (5%) risque corrélé à la taille du polype (>1.5cm), l’âge, l’HTA, prise de Tamoxifène et la présence d’une symptomatologie.
5. Prise en charge :
   
   • Patientes symptomatiques pré-ou post-ménopausiques : résection hystéroscopique
   • Patientes asymptomatiques post-ménopausiques : Recommandation de réséquer en raison du risque augmenté de malignité.
   • Patientes asymptomatiques pré-ménopausiques : évaluation individuelle, recommandation de réséquer si risque de malignité : >1cm, HTA, prise de Tamoxifène.
   • Si absence de FDR, attitude expectative envisageable.

Question 26

UN HYSTÉROSCOPE DE BETTOCCHI

Answer 26

• hystéroscopes opératoire de faibles diamètres (5 à 6 mm)
• instruments: bistouri électrique bipolaire, ciseaux, pince
• liquide de distension sérum physiologique
• pathologies de petite taille ou qui ne nécessitent pas de résection massive