159- Cancer du sein Flashcards
Quel est le principal type histologique des K du sein?
Adénocarcinome canalaire
Quels sont les 5 principaux FdR de K du sein?
- AGE: femme âgée
- Hyperoestrogénie relative ou absolue (puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité, pas d’allaitement, THS,IOP, obésité)
- Génétiques : ATCD fam, mutations BRCA1 et 2
- Histo : Hyperplasies canalaires atypiques, néoplasie intralobulaire
- Environnementaux : haut niveau socio-économique
Quelles sont les 3 indications à un cs d’oncogénétique dans le cadre d’un K du sein?
- 3 K sein / ovaire chez des apparentées au 1er degré dans la même branche
- 2 K chez des apparentées au 1er degré (dont 1 ovaire, ou 1 sein < 40 ans, ou 2 seins < 50 ans)
- 1 K (si précoce, ou bilatéral, ou multifocal, ou chez l’homme)
Quelles sont les principales circonstances de découverte d’un K du sein?
Depistage
Tuméfaction
Anomalie du mamelon (écoulement, rétraction, eczéma)
Sein inflammatoire
Adénopathie / métastase
Quels sont les sites métastatiques les plus fréquents du cancer du sein?
Ganglions axillaires, os, poumons, foie
Une femme de 45 ans vous consulte pour une tuméfaction mammaire.
Quelles sont les 5 informations que vous recherchez à l’interrogatoire?
- FdR de K du sein : puberté, ménopause, grossesses…
- Médicaments : THS, contraception
- DERNIÈRES MAMMOGRAPHIES
- Signes associés : AEG, douleurs osseuses…
- écoulement mamellonnaire, retractation peau, atcd familiaux, douloureux, cyclique
Quels sont les 7 éléments principaux de l’examen physique d’une suspicion de K du sein?
- EXAMEN MAMMAIRE BILATERAL ET COMPARATIF AVEC SCHEMA
- Inspection : ride, méplat, rétraction
- Palpation : nodule dur, irrégulier, indolore
- Recherche d’adhérences cutanée / grand pectoral (Tillaux)
- Palpations des aires ganglionnaires
- Examen gynéco complet + FCU
- Examen général à la recherche de méta
Quel examen paraclinique demandez vous en première intention devant une tuméfaction mammaire? Quels en sont les modalités et les résultats possibles?
MAMMOGRAPHIE BILATERALE ET COMPARATIVE
(3 incidences, double lecture)
-> Classification BIRADS
(=3: surveillance, =3=4 : Malignité suspectée, faire Bx, = 6: dg fait))
Quelles sont les images évocatrices de malignité sur une mammographie ?
- Opacité dense, a contours irréguliers, spiculée,
- Hétérogène
- Plus petite que la tumeur,
- Rétraction cutanée en regard
- Microcalcifications punctiformes, groupées en foyer irrégulière
- Architecture désorganisée
Devant une mammographie suspecte, quel bilan faites vous?
Bilan d’extension
US mammaire + BIOPSIE : cytoponction, microbiopsie, biopsie exérèse
CT (thoraco-abdo-pelv) sans et avec IV ou CT thoraco-abdo et IRM seins
Scinti os SYSTEMATIQUE
Bilan préop
Marqueurs : CA 15,3, ACE
PET CT (si point d’appel)
Qu’est-ce que la procédure du ganglion sentinelle dans le cadre du K du sein?
Injection de technetium 99
Repérage per op
Exérèse pour analyse anapath
-> si +, curage gang axillaire dans 2ème temps
-> permet de diminuer les indications de curage gang, ultrastadification ganglionnaire
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic du K du sein?
- Terrain : âge < 40 ans, grossesse
- TNM : Envahissement ganglionnaire axillaire, Taille importante
- Histo : Grade histopronostic, index mitotique, Emboles vasculaires péritumoraux
- Absence de RH, surexpression de HER2
Quelles sont les 5 possibilités thérapeutiques dans le K du sein et leurs indications?
- Toujours : Chirurgical : tumorectomie (<3cm) + GGS / mastectomie, GGS, +/- curage gg
- Chimiothérapie: N+, M+, G3, >2cm, MiB>30%, <35-40 ans
- Radiothérapie : du sein restant / de la paroi thoracique
- Hormonotherapie : si RH+ (PrM:tamoxifene / PostM: antiaromatase (femara:letrozole))
- Immunothérapie: Trastuzumab (Herceptin) : si HER2+ = croissance agressive
Quels sont les 5 principes de la prise en charge d’une tumeur du sein T2 N0 M0, HER2 +, RH-, 2,5cm de grand axe?
- Exérèse chirurgicale (tumorectomie/mastectomie) et anapath
- Exérèse du ganglion sentinelle (extemporané +/- curage)
- RTE postop : glande, paroi et aires gg sauf creux axillaire
- Chimio adjuvante (car mauvais pronostic)
- Therapie ciblée par Herceptin
Pourquoi n’irradie-t-on jamais le creux axillaire dans un cancer du sein?
Risque de lymphoedème trop importante, balance benefice risque défavorable
Quels sont les 5 principes de la prise en charge d’une tumeur du sein T3 N1 M0, HER2-, RH+ chez une femme de 40 ans?
- Exérèse chirurgicale (tumorectomie/mastectomie) et anapath
- Curage ganglionnaire et anapath
- RTE glande restante, paroi et aires gg sauf creux axillaire
- Chimio adjuvante (car N1)
- Hormonotherapie par anti-oestrogène = tamoxifène (car RH+ non ménopausée)
Quel traitement complémentaire mettez vous en place chez une femme ménopausée dont le k du sein est RH+?
Hormonothérapie par anti-aromatase, letrozole
Quelles sont les 2 informations à donner à une patiente avant de la traiter par Tamoxifène?
Risque augmenté de K de l’endomètre -> echo pelvienne 1/an
Risque augmenté d’accident thrombo-embolique artériel et veineux
Quelles sont les 2 principales complications du curage axillaire?
Lymphoedème du bras
Algoneurodystrophie
Quelles sont les mesures associées spécifiques au traitement du K du sein?
Prothèse mammaire / reconstruction à distance
Kinésitherapie si curage
Education : autosurveillance par autopalpation
CI DE LA PILULE OESTROPROGESTATIVE ET DU THS A VIE
Quels sont les 5 principes de surveillance d’un K du sein?
A VIE
Autosurveillance par auto-palpation
Clinique /6 mois
MAMMOGRAPHIE, CA 15,3 +/- echo 1/an A VIE
Si tamoxifène : dépistage du K de l’endomètre : echo pelvienne /an
Quelles sont les modalités du dépistage de masse du cancer du sein?
- autopalpation régulières
- examen clinique mammaire annuel par GT
- Femmes entre 50 et 70 ou 74 ans (certains cantons): Mammographie bilatérale et comparative
- Double incidence (face et oblique)
- Double lecture
- Tous les 2 ans
- Remboursé à 100% (certains cantons 10% à charge)
- Si BIRADS (ACR) 3-4-5 -> bilan complémentaire
Que recherche-t-on à la palpation des seins en faveur d un cancer du sein ?
Nodule dur, irrégulier, indolore, adhérence cutanée spontanée ou provoquée, adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre d adduction contrariée de Tillaux)
BILATERAL ET COMPARATIF
Quels sont les modalités de dépistage du K du sein chez une patiente avec des ATCD familiaux de K du sein?
A partir de 30 ans (ou 5 ans avant le K familial)
1x/an, avant une grossesse, à 6 mois du post-partum
(Pas pris en charge à 100%)
Quelles sont les « PROLIFERATIONS INTRA-EPITHELIALES DONT LE POTENTIEL EVOLUTIF EST INCERTAIN » ?
Proliférations de l’épithélium glandulaire du sein dont le risque de transformation maligne est très différent.
1. Hyperplasie canalaire simple
• Prolifération sauvage de deux types cellulaire : cellules épithéliales + cellules myo-épithéliales
• Faible risque de transformation maligne
2. Hyperplasie canalaire atypique
• Synonyme : Néoplasie canalaire intra-épithéliale de grade 1B (DIN 1B)
• Prolifération clonale de cellules épithéliales luminales
i. Sous-type soit ADH ou UDH
ii. ADH risque de cancer de x4-5
• Imagerie : Microcalcifications
• TTT : Si ADH : Biopsie + excision —> Risque de cancer +++
3. Atypies planes
• Une ou de quelques couches de cellules épithéliales modifiées, appelées aussi métaplasie colonnaire ou clinging carcinoma.
• Mammographie = microcalcifications
4. Néoplasies (intra-épithéliales) lobulaires (LIN)
• proliférations épithéliales, qui prennent leur origine dans les unités ductulo-lobulaires terminales
• Constitue un indicateur pour le développement d’un futur cancer (lobulaire ou canalaire) dans le sein ipsi-, mais aussi controlatéral dans un tiers des cas
• TTT :
i. LIN accolée à une lésion bénigne (un fibroadénome ou une hyperplasie intra-canalaire simple par exemple), exérèse chirurgicale pas nécessaire
ii. LIN n’est pas bénigne, une biopsie chirurgicale est conseillée (11, 27). Les proliférations lobulaires fortement atypiques, dont la morphologie correspond à un CLIS/LIN3, doivent être réséquées car le risque de laisser en place un cancer invasif est élevé (19-32%)
iii. La présence d’une LIN1 ou LIN2 dans les tranches de section d’un DCIS ou d’un carcinome invasif n’impose pas de reprise chirurgicale.
iv. La présence d’une LIN3 dans les tranches de section peut faire conseiller une reprise chirurgicale, si la mammographie révèle des images résiduelles suspectes.
Que suspecter en cas de galactorrée provenant que d’un seul canale galactophore ?
PAPILLOME OU CARCINOME ! A investiguer !
Quelles sont les étiologies d’une galactorrhée ?
Toutes étiologies augmentant la PRL !
PHYSIOLOGIQUE :
- Pdt grossesse, suite de couche et allaitement - CAVE : Jusqu’à deux ans après allaitement !!!
- Stress prolongé
- Stimulation continuelle du sein
NON PHYSIOLOGIQUE :
- Maladie de l’hypothalamus (tumeur, inflammation, idiopathique)
- Tumeur hypophysaire (Micro/macro-prolactinome)
- Hypothyroïdie
- Insuffisance rénale chronique
- Syndrome para-néoplasique (par exemple carcinome bronchique).
- Médicaments
Quels sont les médicaments augmentant la PRL ?
Psychotropes, opiacés, anti-hypertenseurs, anti- histaminiques, anti-émétiques et plusieurs autres !
Quels sont les examens diagnostique à effectuer en cas de galactorhée ?
o ECHO + MAMMO
o En cas de sécrétion du mamelon unipore: galactographie ou galactoscopie
o En cas d’écoulement sanglant unilatéral: frottis cytologique.
o En cas d’écoulement du mamelon bilatéral: dosages hormonaux (PRL, TSH…)
o Si la PRL augmente, —> IRM de la selle turcique pour recherche un adénome hypophysaire.
Quel est le ttt de la galactorrhée
- Si Hyper-PRL : Agonistes dopaminergiques (Bromocriptine, cabergoline…) (Bloquent la PRL)
- Si papillome intra-galactophorique (intra-canalaire) :Excision du canal galactophor
Classification des cancers du sein ?
Carcinome non invasif
Carcinome canalaire in situ (CCIS) = DCIS –> Vrai pré-cancerose
- Dégénérescence cellulaire à l’intérieur de la paroi des canaux galactophores
- Survient le plus souvent après 40 ans
- Plus fréquent que la néoplasie lobulaire
- Importance du traitement local ! excision en tissu sain (ce qui signifie excision du canal galactophore malade ou – en cas de maladie extensive – mastectomie), associée le plus souvent à une irradiation du sein concerné
Néoplasie lobulaire (LCIS)=carcinome lobulaire in situ –> Pas une Pré-cancerose !
- Dégénérescence cellulaire à l’intérieur de la paroi des lobules
- Le plus souvent chez la femme préménopausée (plus jeune)
- Découverte le plus souvent à l’occasion d’une biopsie mammaire
- Une chimio-prévention par tamoxifène (Nolvadex®, générique) peut être considérée. La mastectomie prophylactique (bilatérale) ne paraît pas justifiée
Maladie de Paget du mamelon (= Adenocarcinome „in situ“ dans l‘épiderme de la peau)
- *Carcinomes invasifs**
- *Carcinome canalaire invasif**
- Environ 85% de tous les cancers invasifs du sein
- Plutôt unifocal; souvent associé à un DCIS péri-tumoral
- Bien reconnaissable sur une mammographie
- Le point de départ est le canal : « carcinome des canaux »
Carcinome lobulaire invasif
- 15% seulement de tous les cancers invasifs du sein
- Souvent multifocal ou multicentrique
- Se voit mal sur une mammographie ou sur une échographie
- Prend son départ dans les acini situés à la fin des ramifications terminales du système canalaire (dans les lobules)
Carcinome inflammatoire
- Pronostic catastrophique, si aucune rémission complète n’est obtenu avec chimiothérapie
Maladie de Paget invasif (Carcinome de Paget) du mamelon
- Rare. L’aspect clinique (eczéma du mamelon“) doit être cependant connu!
- Cellules d’adénocarcinome dans l’épiderme du mamelon associées à un carcinome invasif sous-jacent
Autres (tubulaire, papillaire, cribriforme, mucineux, médullaire, etc.)
Localisation des cancers du seins ?
- quadrant supéro-externe (50%) car ce quadrant est le plus riche en parenchyme glandulaire.
- derrière le mamelon (20%)
- Quadrant supéro-interne (15%)
- Quadrant inféro-externe (10%)
- Quadrant inféro-interne (5%)
Epidémiologie du cancer du sein ?
- Une femme sur 10 développe un cancer du sein dans sa vie.
- Un tiers des cancers du sein survient avant 60.
- âge moyen est de 64 ans, le risque augmente avec l’âge
- Augmentation de l’incidence mais mortalité en baisse
Facteurs de risques détaillé du K sein Vs facteurs protecteurs
NON-HORMONODEPENDANT :
- Age
- Sexe Féminin
- Risque familial : Mutation BRCA 1 (RR Ca Sein 80%, ovaire 45%), ou BRCA 2 (R culumatif 25%)
- ATCD cancer du sein RR X5
- ATCD Radiothérapie corps glandulaire sein au jeune âge (lymphome Hodgkin) (RR de 25-30%)
HORMONO-DEPENDANT :
-
Eo endogène :
- Ménarche précoce – ménaupose tardive
- Naissance tardive ou pas de naissance
- Pas ou peu d’alaitement
-
Eo exogènes :
- THS longue durée
- IOP avt 1ère naissance
- Hyperplasie canalaire atypique
- Hyperplasie lobulaire atypique
-
Surdensité de la glande mammaire à la mammo
- Lors d’hyperplasie sans atypie
- Lors d’hyperplasie avec atypie
- Autres Facteurs de risques faibles :
- Obésit
- OH
- Femme de grande taille
- Absence de sport
- Tabac
- Manque Vit D3 augmente récidive
Facteurs diminuant le risque
Grâce à la multiparité, allaitement (RR 0,7)
Bilan galacthorrhée
- PRL
- TSH
- Créat
- BHCG
Tumeurs bénignes du sein avec risque d’upgrade
- Tumeur Phylloide –> excision en marges saines
- Papillome intracanalaire –> pyramydectomie
Quels sont les gg qui drainent les seins ?
GG axilaire
Quels sont les organes touchés par les méta ?
GG, os, poumons, foie
Quelle prévention en cas de BRCA + ?
Mastectomie bilatérale préventive
Quelle prévention pour Ca du sein dans la population générale ?
Mammographie tous les 2 ans de 50-75 ans.
Comment se présene un cancer du sein cliniquement ?
- Nodule ferme et indolore
- +/- rétraction de la peau/mamelon associée
- Œdème/peau d’orange
- Ecoulement mamelonnaire sanglant : recherche papillome ou carcinom canalaire in Situ.
- Le carcinome inflammatoire (2% des cas) ressemble à Mastite = rugeur, chaleur
- Modification eczématiforme du mamelon à maladie de Paget (à biopsie)
Quels sont les R exprimés par les K du seins, pronostique et ttt?
-
R. Hormonaux ER/PR+ (65-75% des K seins)
- Bon pronostique
- ttt par SERM si PréM / létrozole (antiaromatase) si M
-
R. Her 2 (10-20% des K sein) croissance tumorale agressive !
- Mvais pronostique
- TTT par immunothérapie (Tratuzumab)
-
R Ki67 (Mib1) Index de prolifération pour savoir si chmio efficace
- Si plus de 30% mauvais pronostique –> chimio!
Indication à la chimiothrérapie pour K sein
Si G3 / > 2cm / Mib >30% / Métastase / Jeune <35-40 ans
Indication à la radiothérapie dans K sein
- Masse >3cm
- Tumorectomie
- Atteinte gg
Suivi du K du sein et contrôles onco
- Pdt 3 ans tous les 3 mois (alternance US-mammo-consult et oncologues)
- Pdt 2 ans tous les 6 mois
- Suivi total 5 ans.
- puis puis à vie 1x/ an avec US+ mammo
Prise en charge fibrome du sein
Symptomatique:
- si <3cm: macroBx-exérèse
- si >3cm: chirurgie
Asymptomatique:
- Suivi pdt 2 ans : 4-8-12 mois
- Puis stop suivi et retours au dépistage normal
Quelle imagerie si mastodynie ou nodule palpé <35 ans Vs >35 ans
- <35 ans : US
- >35 ans: US+ Mammo
Différence de définition et étiologies mastite puerperale ou non-puerpérales ?
Mastites Purepérales :
- Pdt grossesse et/ou Allaitement (1er mois d’allaitement, sevrage +++)
- Infection à Staphilocoque, strepto et autre anaérobes
Mastite Non-puerpérales :
- Hors grossesse et allaitement
- Dérèglement hormonal (Eo/Prog, dus à cycles anovulatoire, Ý PRL ou sens. R.PRL…)
- FR : Femmes fumeuse, ou prenant certains psychotropes
Quelle est la clinique de la mastite ?
- Dlrs, rougeur, chaleur
- Induration (par infiltrat inflamm = cellulite à abcès à necrose cutanée)
- Syndrome inflammatoire : fièvre, frissons, adénopathie homolatérales
- Localisation +++ rétro-aérolaire, quadran sup-ext
- Présence de porte d’entrée : crevasse, mamelon blessé….
Quel est le risque de la mastite non-puerpérale ?
Devenir chronique et récidiver … +++ chez fumeuse et prenant des psychotropes.
Comment poser le dg d’une mastite ? Quels examens complémentaires ?
- Diagnostic clinique
- Place de l’US uniquement pour INFIRMER/CONFIRMER ABCES
Quelle prise tt et prise en charge de la mastite puerpérale et non-puerpérale ?
PUERPERALE:
- AB large spectres (Pénicilline : Amocy-clay, flucoxacilline, si MRSA Clindamycine, ou cirpo avec métronidazole ).
- Froid + antalgie
- Continuer à tirer le lait ou faire téter.
- Exclure abcès par US
NON PUERPERALE :
- Ci-dessus, plus
- Dosage de la PRL si mastite non puerpérale à répétition.
- Mammographie dans les 2-3 mois après mastite (DGD risque de carcinome inflammatoire)
Quelle prise en charge en cas d’abcès ?
- AB + Ponction sous US
-
Indication à un drainage chirurgical :
- échec ponction sous US (après 3-5x)
- nécrose cutanée
- abcès multiloculés
En quoi consiste la maladie de paget du mamelon ?
Modification exématiforme du mamelon qui ne guérit pas à penser maladie de Paget à biopsies!! Maladie de Paget est associée à un carcinome canalaire invasif (adénoCa canalaire) dans 90% des cas !
Listes de tumeurs bénignes du sein ?
- Fibro-adénome – spécifique du sein
- Tumeur phylloide – spécifique du sein
- Papillome intra-canallaire
- Kyste
- Hamartome
- Lipome
Quels sont les éléments importants à évaluer lors de l’examen physique et galactorrhée ?
Que suspecter en cas de galactorrée provenant que d’un seul canale galactophore ?
- Ecoulement unilatéral / bi-latéral
- Ecoulement provenant de 1 ou plusieurs canal galactophores.
*
Si provient que d’un seul canal galactophore : PAPILLOME OU CARCINOME ! à investiguer !
Stades TNM cancer du sein
Tumeur primitive –> T4a, Tumeur évoluée >4a
T1: <2cm
T2: entre 2-5cm
T3: > 5cm
T4:
a: toute dimension et touche parois toracique
b: toute dimension et touche la peau
c: toute dimension et touche parois toracique et peau
d: inflammatoire
Stade des cancers du sein
Grades de différenciation du cancer du sein
Facteurs de pronostiques
Indication à la mastectomie d’emblée
- cancer multicentrique
- cancer de grande taille par rapport au sein restant (>1/3-1/2 sein)
- marge +après reprise (<3mm)
- récidive après tumorectomie
- désir de la patiente
- irradiation post-opératoire impossible
Taille des marges saines
Reprise si <3mm en tissus sain
Survie du cancer du sein selon stades
