Have to know VRAC Flashcards
Risque pour le foetsu du dépassement de term
Insuffisance placentaire –> premier signe d’insuffisance palcentaire = oligoamnios
Tocolytiques
GYNYPRAL = Héxprénaline = B2 mimétrique
TRACTOCYLE = Atosiban = Agoniste de OT
ADALAT = Nifédipine = Anticalcique
CI absolue à la tocolyse
- Chorioamnionite
- MIU
- NST pathologique
- PE
- instabilité hémodynamique
CI gynypral
CI adalat
CI gynypral
- Affections cardiaques
- hyperthyroidie
- Diabète
- OAP
- Glaucome
- HTAp
CI adalat
- RCIU
- HyptoTa
Complications associées aux types de jumeaux
Bi-bi 2/3: meilleur pronostique sur toutes les complications
Mono-bi: +++ STT, TAPS (synd. anémie polycytémie)
Mono-mono: enchevêtement des cordons
Jumeaux dizytotes, monozygotes différences et séparations
Jumeaux dizytotes: 2 oeufs (2 spermato, 2 ovocytes) = tjs bibi
Jumeaux monozygotes: 1 oeufs (1 spermato, 1 ovocytes séparé après)
- Bi-bi: Séparation avt 4j
- Mono-bi: Monochoriala-biamniotique: séparation entre 4-8j
- Mono-mono: séparation entre 8-13j
Faire la différence entre les jumeaux monochoriaux ou bichoriaux à l’US
- Bichoriaux: Lambda sign: chorion s’insinue entre les deux membranes anmiotiques.
- Monochoriaux: T sign: pas de chorion visible entre les feuillets
Voie d’accouchement jumeaux
Bi-bi & Mono-bi:
- AVB OK si ceph-céph RR Cs 6%, ceph-siège/transverse RR Cs 25%,
- CS si J1 non céphalique
Mono-mono:
- CS
Mesure du fond utérin et age gestationnel
Hauteur du FU à 24 Sa , 36Sa, 40 Sa
SA-4 –> 32 Sa, puis 0,5cm/sem
OU
SA-10%
FU à 24 Sa à l’ombilic, FU à 36 Sa au rebord costal, FU à 40Sa 1-2 dg sous le rebord costal
Médicaments diminuant l’efficacité de la pillules
antiépileptique, millepertuite, tous les inducteurs CYT P450
A quoi est du le spotting de la GEU
Insuffisance hormonale par insuffisance placentaire (G anormale)
Modifiactions cardiovasculaire de la grossesse
- Diminution des résistance vasculaires= activation RAA = augment. vol. plasmatique
- Augm. débit cardiaque, FC, diminution Ht = diminution TA et augm PVC
- –> anémie de dilution pdt la grossesse
Modifications systémiques pdt la grossesse
- Résorption de Fe2+ x3
- leucocytose entre 10-15’000
- thrombopénie grestationnelle dans 5-8% des cas
- Augmentation Fact coag et inhibiteur de coagulation (prot C et S), diminution système fibrinolytique –> augmentation de la coagulatbilité et diminution de la capacité à inhiber la coagulation + activation CRASE, thrombine et antithrombine et D-dimère
Syndrome de Allen-Master
Lacération du ligament large pdt l’accouchement = douleurs pelvis, dysparéunies, dlrs lombaires, fatigue et utérus RVF.
Effets secondaires du gynypral
Hyperglycémie, hypertension, tachicardie maternelle et foetale, constipation, arythmie cardiaque, OAP, hypoglycémie foetale, hypoK, céphalée
CANCER COL: Opération selon Wertheim à quel stade?
Qu’est-ce qu’un Wertheim
Stade IB1 et IIA1: Wertheim pour toute tumeur limitée au col et <4cm
Wertheim = TLH élargie:
Hystérectomie totale abdominale élargie, annexectomie bilatérale et lymphadenectomie pelvienne, un lavage péritonéal
Stade IB2, IIA2 (bulky): radio chimiothérapie primaire préférée
Complications de l’endométriose (clinique)
Dysparréunie, dysménorrhées, dyrusie, dyskésie, infertilité, kyste ovariens chocolat (rupture -> hémopéritoine), atteinte des voies urnaires avec obstruction flux rénal et cholique néphrétique, rectorragies, constipation rebelle, ostructions intestinales, péritonite…
Vascularisation des ovaires
1) ARTERES
- 1) AA Ovariques naissent de la face ventrale de l’aorte au niveau de L2, suivent le ligament lombo-ovarien, croisent l’uretère au niveau de L3, se termine au niveau de l’extrémité tubaire de l’ovaire, par l’artère ovarique latérale qui s’anastomose avec une branche de l’artère utérine.
- 2) AA Utérines naissent du tronc ventral de l’artère iliaque interne, atteint l’ovaire au niveau de son extrémité utérine, donne 3 branches terminales: l’artère rétrograde du fundus, destinée à l’utérus, l’artère tubaire, l’artère ovarique médiale
2) VEINES:
- 1) Les veines utérines qui rejoignent la veine iliaque interne homo latérale.
- 2) Les veines ovariques qui rejoignent : directement la veine cave à droite, en L2, la veine rénale gauche à gauche
SOPK
Epidémio
Diagnostique
Traitement
Epidémio: 80% des infertilités féminines (20% IOP, hypo-hypo)
Syndrome: anovulation, androgénisation, résistance insuline, hypercholestérolémie
Diagnostique >ou = 2/3: Critères de Rotterdam
- Tbles du cycle: aménorhée, oligospagnoménorrhée <8 épisodes par an
- Hyperandrogénie: hirsutisme, allopécie, raucicité voix
- OPK à l’US >25 follicules de 2-9mm
LABO SOPK:
- Augmentation ratio LH/FSH, testo (totale et libre) et DHEAs
Traitement:
- Pas de désir d’enfant: pillule, progestine et metformine
- Désir de G: Clomiphène
Voies urinaires pdt la grossesse
- Dilatation des voies urinaire par effet de la progresérone –> prlifération des bactéries + compression des uretères par utérus –> augmente risque de PNA
- 2-3ème T = pollakurie par compression de l’utérus.
Prophylaxie fondamentale du début de grossesse
Non fermeture du tube neural 1/1000 en CH
0,4-0,8mg d’acide folique par jour (dim.RR 70-80%)
A débuter idéalement 4 sem. avt conception.
Diagnostique de grossesse et évolution de cette hormone
Test de grossesse détecte la chaine béta de la BHCG.
Le taux de BHCG doit en moyenne doubler tous les 2 jours.
Dépistage des maladies infectieuses en début de G
Systématique et recommandé
Systématique: HIV, HBV, Syph, Ruboole
Recommandé: Varicelle, CMV, ParvoV B19, HCV
Toxoplasmose: faible incidence en CH et pas d’évidence d’efficacité du tt ►reco: PREVENTION PRIMAIRE : Bien cuire viande, volaille, porter gants pour jardin, éviter contact avec chat et axcréments et légumes mal lavés.
Toxo: plus c’est précoce plus c’est grave mais rare.
ACCOUCHEMENT et HBV +
AVB OK mais
- Prophylaxie virostatique pour la mère
- Ig pour bb à 12h de vie + vaccin à J7
Les échographies de grossesse
- Datation: 10-13Sa
- Morpho:20-23Sa
- 1 Croissance (optionnelle) : 30-33Sa (diabète, macro, RCIU…)
Contraception par allaitement méthode MaMMa
Allaitement: anovulation à 98% : bloque GnRh par PRL
1) 6 premier mois PP
2) allaitement 100%, pas de biberon
3) intervalle entre tétée max 4h diurne et 6h noctune
4) Amnénorhée
Quand peut-on mettre un DIU après AVB/CS
AVB : 6 sem
CS: 8 sem
Phase du travail d’accouchement
Durée du travail: primi/multi
Phase de dilatation:
- Primi: 8-12h: raccourci puis dilation: 1cm/h
- Multi: 6-8h: raccourci et dilate en même temps. 1,5cm/h
Phase d’expulsion:
- Phase passive 1h de C pour descente
- Phase active 1h de PA
- phase d’explusio ne doit pas dépasser 2h: risque d’hypoxie foetale et lésion du plancher pelvien
Phase placentaire:
- délivrance dans les 20-30 minutes.
Analyse du CTG
- Fréquence normale
- Variabilité
- Accélération
- Décélérations
- Contractions
- Bradycardie
- Fréquence normale: 110-160bpm à terme (plus avant)
- Variabilité: 5-25bpm pdt >40 min., <5bpm patho
- Accélération: >15bpm >15 sec présente sur une période de 60 min
- Décélérations:
- uniforme
- précoce (concommittente CU)
- tradive
- Non compliqué <60 bpm <60 sec
- intermédiaire >60 bpm <60 sec
- compliquée >60 bpm > 60 sec
- uniforme
- Contractions: =5 /10min sinon hypercynésie
- Bradycardie: <100bpm pdt >10min.
pH foetaux à la naissance
Normes Vs acidose
pH normaux:
- pH artériel: 7,2
- BE : -6
- Lactate < 4
ACIDOSE:
- PH artériel : Acidose < 7,15 / Acidose profonde (asphyxie) < 7,00 (séquelle neuro)
- Déficit de bases (BD)/BE : Pathologique > - 12 mmol /L
- Lactates : Pathologique > 8 mmol/L
Différence péridurale et rachi-anesthésie
Péridurale: injection anesthésique dans espace péridural et cath laissé.
Rachi-anesthésie: injection directe dans le LCR sans laisser de cath. Délais max 2h.
Rachi-péridurale: combinaison d’une injection unique associée à un cath laissé en place.
Test de dépistages des aneuploidies foetales
Double-test du premier trimestre:
- BHCG (augm si T21, diminue T13, T18)
- PAPPA (diminue tous les syndromes
- Age mat et Sa
- CN
(Test séquentiel)
- dosage sérique de 9-13Sa 6/7
- Clareté nucale de 11-13 6/7 (45-85mm)
Rattrappage 2ème trimestre:
- BHCG (augm si T21, diminue T13, T18)
- alpha-FP (augm si NFTN, diminue T21 )
- Age mat
DPPNI: Dès 11 Sa
- Remboursé si R >1/1000 au DT, demande maternelle pas remboursé CHF510.-
- Dépistage mais non dg malgré SN et SP élevée
- Recherche du sexe dès 13 Sa.
- Si résultat suspect -> Dg invasif
Les Diagnostiques anténataux invasifs
Indications au Dg prénatal invasif
- Chosioscenthèse: 11-15Sa, caryotype de biospsie trophoblase
-
Amniosncenthèse: Dès 15Sa, caryotype des c dans le LA.
- Délais résultats rapides 48h fish ou QF PCR
- 2 semaines caryotype standard
1% FC
Indications:
- Risque DT > 1/380
- DPPNI anormal
- Suspicion malformation US
- US datation avec clarté nucale trop épaisse (≥ 95 percentile ou >2.5mm)
Quels sont les progestatifs associé à:
- Cérazette
- Mirena
- Implanon
- Visane (endométriose)
- Cérazette (desogestrel)
- Mirena (levonogestrel)
- Implanon (etonogestrel)
- Visanne (dienogest)
pH et lactates au scalp indiquant une extraction
pH<7.2 et lactate >5
CI à donner des prostaglandines pour le déclenchement de l’accouchement.
Utérus cicatriciel
Déclenchement soit par sonde de Folley, amniotomie ou syntocynon.
Mesure du SI pour AVAC, quand et CUT OFF
Mesure entre 35-38Sem
- <2,5mm risque élevé de rupture
- >2,5mm risque faible
- Actuellement, ne contre-indique pas l’AVAC quel que soit la mesure, mais est un facteur de surveillance.
Positions foetales et fontanelles
Petite fontanelle Lambda: occiput / Grande fontanelle Bregma: front
Allaitement et addiction
CI absolues
- Allaitement formellement CI: héroine, cocaine, métamph.
- Allaitement possible: OH, métadone (<30mg)
- Contreversé: Cannabis (THC x8 dans le lait)
Détermination du terme selon règle de Naegel
DDR+ 14j -3 mois
Définition MAP
- Entre 22-36Sem
- >2CU en 10 mm pdt min 30min + Col <25mm
Définition
- très grands prématurés
- grand préma
- préma
- limite de la viabilité
- Pématurés extrême : 24-28Sa
- grand/sévère préma 28-32Sa
- Préma modérée: 32-34Sa
- Préma tardive 34-37Sa
- 22 Sa ou 500g
Etiologies générales de RCIU
Ages extrèmes, HTA, diabète, anémie, BMI<19, tabac, OH, FC répétées, G rapprochées
Etiololgies MAP
-
INFECTIONS:
- PNA, cystites, APP, pneumonies, cervico-vaginites, chorioamnionite
-
TAILLE DE LA POCHE:
- G multple
- hydramnios: diabète, atrésie oesophage
- Pas de place: utérus bicorne
A partir de quel stade peut-on dire qu’une femme est en “travail”
CU douloureuses + col éffacé à 3cm
Prise en charge d’une suspicion de RPM
-
PConfirmation de la rupture
- Examen au spéculum : visualisation d’un écoulement liquidien et/ou d’un vagin délavé
- Tests: FERN, bromothymol, ActimProm test (IGFBP-1) ou Amnisure test (PAMG-1):
- US abdo à la recherche d’un oligoamnios (GC <2.5cm)
-
Si RPM confirmé
-
Essai de poursuivre de la G –> 37Sa
- Mat-pulm <34Sa +/- Tocolyse (si CU) pendant 48h max
- AB pour 2j IV et 5 jours PO, puis stop
- Azythromycine 1gr p.o 1 fois + Clamoxyl 2gr iv 3x/jour pendant 48h suivi de Clamoxyl 750mg p.o 3x/jour
- Labo d’entrée puis 1x/s
- Température FSC + CRP 2x/semaine
- US 1x /semaine
- NST 1x/jour
-
Essai de poursuivre de la G –> 37Sa
Prise en charge de la MAP
<34 SA:
- Mat-pulm <34Sa +/- Tocolyse (si CU) pendant 48h max
- Sulfate de MgSo4 pour neuroprotection >32Sa
- Pas d’AB sauf si Strepto B
- Progestérone : évidences seulement sur col court <20mm
-
Pessaire et cerclage surtout en prévention ou protrusion des membranes jusqu’à ou à travers OE du col + dilatation ≥ 1cm + absence
de CU Cerclage entre 16-23 6/7SA
>34 SA:
- Laisser accoucher
- SB –> AB
- Pas de Mat-pulm
Les 4 signes d’engagement du mobile foetal
- Gde circonférence a franchi le détroit suppérieur pt bassin
- Signe du Faraboeuf : doigts trouvent place entre le pôle fœtal et le plan sacro-coccygien.
- Signe de Demelin: dg perpendiculaire à la symphyse bloque sur le pôle foetal.
Présentations non compatible avec l’AVB
Menton-postérieure et fronto-postérieure
Siège mode des pieds, transverse
Risques associé à l’accouchement par le siège
Rétention tête dernière
Procidence du cordon
Déchirure
Conditions d’accouchement par le siège
- Siège complet ou décomplété
- PFE entre 2500-3500g
- Tête bien fléchie
- BIP <96mm
Indice cérébro-placentaire
Ratio Doppler cérébral/omilical: N>1
patho si inversion : <1
(patho si vasodilatation cérébrale et vasocontriction placentaire)
AB contre-indiqués pdt la grossesse
Tes amis qui saoulent nicole
Tétracycline: Doxycycline - colore les dents de lait
Aminoglycosides: gentamicine - ototoxique
Quinolones: Ciprofloxacine, norfloxacine - atteinte cartillage
Sulfamnide: trimétroprime + sulfamétoxazole
Phénicolés
AB autorisé pdt G
Pénicillines, péni+ac. clav, macrolides (dalacine), cephalosporines
Misodel
Insert vaginal de misoprostol PGE1 “low dose slow release”
Médicament de 1ère intention pour maturation col
Reconnu et approuuvé contrairement au cytotoec off label
Cave: W plus court mais plus d’hypercinésir que propess
Taux de réussite de l’AVAC
50-60% (Vs 75% utérus non cicatriciel)
Tocolyse d’urgence
Gynypral (hexprénaline B2 mimétique)
Bolus i.v. de 2 ampoules de 25 μg Gynipral® dans 250 ml NaCl 0.9% sur 20 min au max. Débit : commencer à 40 cc/h et augmenter à 80 cc/h
Tractocile
Bolus i.v.: 0.9 ml (6.75 mg) d’atosiban dilué dans 4.9 ml de NaCl. Débit : sur 1 minute
Extrème, très petit, et petit poids de naissance
Né à terme avec petit poids.
Extrème petit poids de naissance:<1000g
Très petit poids de naissance:<1500g
Petit poids de naissance: <2500g
Etiologie les plus fréquente de la prématurité
- Atcd de prématurité
- G multiple
RPM <24Sa PEC
- si signe de chorio, NST patho, W –> accouchement
- si pas: ttt concervateur
Indications à la totoclyse
- réalisation d’une MAT PULM pdt 48h
- Pas d’indication de tocolyse de longue durée
Posologie Mat-pulm
Bétamétazone 2amp. 6ml = 12ml IM à répéter 24h après, soit 24ml sur 24h
AB de la MAP + SB
- PéniG ou
- Amoxycilline
- Clindamycine
Indication à l’utrogestan
Raccourcissement du col –> prévention de la MAP
Utrogestan 100-200mg IV au 2ème trim si col <20mm
Médicaments off labels
Cytotec, nifédipine, utrogestan
Définition de l’incompétence cervicale
Col de <20mm + soit:
- 2 Fc tarives*
- ou*
- 1 atcd d’acc prémat extrème*
Utérus de Couvelaire
Utérus gorgé de sang lors d’une hémorragie
FDR pour défaut de la placentation
Placenta Praevia + atcd de CS
Augmentation du RR de:
PlacentaAcreta: les villosités sont en contact du myomètre et pénètrent plus ou moins profondément dans le myomètre ;
Placenta increta : les villosités envahissent le myomètre ;
Placenta percreta : les villosités dépassent le myomètre, envahissant parfois les organes voisins (vessie).
Attitude face à un saignement du 3ème trimestre
TOUJOURS HOSPITALISATION
- >34 Sa EXTRACTION
- <34Sa att. concervatrice si sgmnt légers, décollement marginal et saignements s’arrêtent seuls
Etiologies de la rupture utérine
- ATCD de CS: corporeal>isthmique basse, MAT PROVOC > W Sp
- Myomectomie > malformation utérine
- AVB très prolongé
Etiologies de l’HPP
TONE-TRAUMA-TISSUE-THROMBINE
Manoeuvre de Crédé
Exprimer les caillots sur atonie utérine
Attitude face à une suspicion / rupture utérine
- Tocolyse + CS urg 0
- Si rupture complète –> HT sauf si actgd de CS –> reprise cicatrice ok.
Valeurs normales HGPO entre 26-28Sa
- A jeun: <5.1mmol
- A 1h: <10mmol
- A 2h: <8.5mmol
Que faut-il faire au PP si un DG a été diagnostiqué pdt la grossesse?
HGPO à 6 sem pp ou au moins une glycémie à Jeun
Etiologie probable de l’hyperémèse du 1er trim
Hyperémèse et hyperthyréose du 1er T.
BHCG avidité pour rTSH –> augment T3-T4, rétrocontrole neg de TSH
Hypertyroidie du 1er T
PEC d’un Basedow pdt la grossesse
TSH, T3-T4 à la prise de sang 1er T
- Si hyperthyroidie –> recontrôler dans 6 sem.
- Si persistence –> dosage TRAK + US thyroide + avid endoc
Basedow ttt: propylthyouracile 1er T et Carbimazole 2ème trim
Thrombopénie et accouchement les seuils AVB, CS, péridurale et rachi-anesthésie
- AVB, CS et rachianestésie: 50 G/L
- Péridural : 70 G/L
Concentration btérienneposant Dg de bactériurie asymptomatique et IU
Bacteriurie assymptomatique: ≥ 105 CFUs/ml d’un ou 2 germes dans l’urine (mi- jet) ou ≥ 104 CFUs/ml pour le streptocoque du groupe B.10^5 sans symptomes
IU: 10^4 + symtomes
TTT pyélonéphrite pdt G
48-72h IV max: Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 gr 4x/j (7h, 12h, 17h, et 23h) + gentamicine (Garamycine®) 5mg/Kg/jour 1x/j.à poursuivre pour 7-10j en tout avec relais PO.
Risques associés à la cholestase gravidique
présentation clinique et labo
TT
Surveillance
Mat Provoc
Risques: MIU et PM
Clinique: prurit, dlrs abdo..
Labo: augm ASAT, ALAT x10, acides biliaires (si >10mumol/L = prurit), (parfois augmentation légère bilirubine et GGT)
TT: ursofalk, antiH1, vit K
Surveillance: Surveillance 1X/s :Dès le diagnostic: NST +/-US, acides biliaires,TA/protéinurie.
Mat Provoc:
- Cholestase sels bil 10-40 sp
- Cholestase sels bil 40-10037
- Cholestase sels bil > 100à discuter même avant 37
Evaluation de l’ancienneté d’une maladie en fonction du status immunologique et avidité
IgM = malade
IgG + forte avidité = infection ancienne
Rubeole foetale
- <13 Sa rare mais triade de Craig: cataracte, surdité, cardiopathie
- entre 13-18Sa: surdité
- >18Sa risque quasi nul
Infection congénitale la plus fréquente
CMV: handicap neurologique +++
Si primo-infection pdt G : risque de maladie des inclusion cytomégalique
Si ré-infection: presque nul, éventuellement surdité.
Attitude si infection varicelle pdt G
Risque d’infection per-partum +++
Si primo- infection 7j avt acc –> acyclovir
Si varicelle J0 acc –> CS
Pire pronostique si varicelle maternelle 4-2j avt acc –> pas d’AC pour protéger l’enfant.
Risques associés aux oreillons pdt G
abortus 1er T
Risques associés avec rougeole pdt G
Acc prématurés et RR de maladie de Crohn dans la vie
Risques associé avec HPV pdt la grossesse
Infection transmembranaire + intrapartum
RR papillomatose laryngée et papulose bowenoide
Risques associés avec ParvoV B19
Anémie, hydrops foetal et mort
% de MIU associé à la Listeria
10% abortus, sceptis, meningite néonatale
RCIU et doppler pathologiques
(reflet de l’insuffisance placentaire)
- aa utérines: diastole basse et notch potodiastolique
- aa ombilicale : diastole basse <40% –> diastole nulle ou reverse flow
- aa cérébrale moyenne: diastole en augmentation –< sparing effect
Complication des G gemellaire Mono-bi
- STT
- TAPS
- RCIU
- Feotus acardiaque
Complications Mono-Mono
- STT
- Enchevêtrement des cordons
Définition STT et ttt
Syndrome transfuseur transfusé dus aux anastomoses ++ entre 15-26Sa.
TTT: photocoagulation laser
Score de dépression du PP
Score de Eddinburg
A partir de quel terme doit-on réaliser un sevrage primaire près une IG tardive?
15 Sa
Recommandation générale pour anémie martiale
- TTT PO Fe2+ <105g/L
- TTT IV Ferrinject <95g/l
- CE <60G/l
Attitudes à discuter en fonction de la clinique.
Cause principale de mortalité matenelle pdt grossesse
Embolie pulmonaire
Thrombose de la VV ovarienne
- Association d’endométrite ou pelvipéritonite PID avec MTEV (triade de Wirshow)
- ++ au PP et après CS
PLACHER PELVIEN
Citer aponévrose et M. releveurs anus
4 muscles releveurs de l’anus avec au dessus le fascia endo-pelvien (aponébrose pelvienne) qui retient les organes(vessie, vagin, col, urètre)
M. releveurs:
-
Pubococcygien
- pubo-vaginal
- pubo-périnéal
- pubo-anal
- Puborectal
- Iliococcygien
- Coccygien
Dans quelle structures chemines les aa utérines et ovariques
- AA utérines: dans le lig large
- Vx ovariques: lig suspenseur de l’ovaire (lombo-ovarien)
Fréquence des cancers gynécologiques en CH
Seins>utérus>ovaires>col
2 types d’incontinences et étiologies
-
Incontinence d’effort/ou de stress: rétention urétrale dépassée par P abdominale
- Age +++,mulipare, BMI, tabac, atrophie vaginale
-
Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable: contraction reflèxe du détrusor –> besoin impérieux, pollakurie >8mictions/24h, nicturie
- +++ idiopathique, cas neuro, pst TVT mal posée, CE intravésical (tumeur, calcul)
PEC
Incontinence d’effort/ou de stress et Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable:
-
Incontinence d’effort/ou de stress:
- Concervateur:
- physio, Eo topiques, Duloxétine, pessaire inermittent)
- TVT>TVT-O ou TOT
- ancien Gold Standard Colposuspension selon Burch (jeunes, sexuellement active, échec bandelettes.)
- Concervateur:
-
Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable:
- Concervateur: physio, Eo topique, anticholinergiques
- Chir: injetion de botox par cystoscopie
Examens bilan uro-dynamique
Examens dédiés vessie-hyperactive Vs incontinence d’effort
- Cytoscopie: scopie exclure CE
-
Sphinctérométrie urétérale: fct de l’urètre au repos et poussée
- Pcloture 100-age, si plus petit –> chir efficace, si <20 urètre atone
- Cystomanométrie: détection des contraction vésicales non volontaires par remplissage et enregistrement des Pvesicale et abdominale.
-
Débimétrie: flux urinaire
- N >100m,l en <20sec
- courbe normale en cloche
- courbe plate obstacle
- saccades: efforts de miction
Examen incont. d’effort: sphinctérométrie
Examen vessie hyperactive: Cystoscopie et cystomanométrie
Prolapsus
Clinique
Score
- Clinique: Pesanteur pelvienne, sensation de boule vaginale, ++ fin de journée, à l’effort – Saignements (muqueuse vaginale irritée)
-
Score: Baden-Walker = Half way system 10: 4 stades
- Stade 1: à mi-distance de l’hymen
- Stade 2: au niveau de l’hymen
- Stade 3: dépasse l’hymen de moitié
- Stade 4: prolapsus total
- POP-Q
Différents type de prolapsus et prise en charge
CONCERVATEUR: Oestrogénothérapie ovule/crème intravag. 1-2x/sem.
INDICATION PEC CHIR: IU récidivantes, diminution qualité de vie, ulcération de contact
-
Prolapsus antérieur : cystocèle, urétrocèle
- Colporaphie antérieur avec/sans filet (suture fascia endopelvien antérieur sous muqueuse vaginale)
-
Prolapsus moyen: hystrérocèle, prolapsus utérin
- Gold standard: Sarcocolpopexie (laps ou abdo) / Vaginale,Fixation sacrospinale selon Richter, laterosuspension
-
Prolapsus postérieur: rectocèle, entérocèle
- Colporaphie postérieure avec/sans filet (suture fascia endopelvien antérieur sous muqueuse vaginale)
Expliquer Fixation sacro-spinale selon Richter
Indications
Suspension du fond vaginal sur ligament sacro-utérin et correction du prolapsus moyen.
Plutôt pour femme plus âgées, pas d’activité physique ou sexuelle.
Gold standard du prolapsus utérin
Indication
Sacrocolpopexie!
Par laps ou tomie.
Femme jeune, active sexuellement, longue espérancce de vie, risque de récidive, vagin court.
Toujours avec pose de filet.
Endométriose
Sites les plus fréquents
Site qui crée le plus de dysparréunies
Site qui crée le plus dysménorhée
Lig sacro-utérin>surface de l’ovaire>kyste ovaire
Site qui crée le plus de dysparréunies: septum recto-vaginal
Site qui crée le plus dysménorhée, hyperménorrhée: adénomyose
Endométriose stades
1. Endométriose superficielle : Lésion < 5 mm d’épaisseur
Endométriose profonde : Lésion de > 5 mm d’épaisseur
2. Stades ASMR (AFS)
- Minimal (I) : implants isolés, pas d’adhérences significatives.
- Mild (II) : implants superficiels en agrégats de moins de 5 cm, sur les ovaires ou le péritoine, pas d’adhérences significatives.
- Moderate (III) : implants multiples, superficiels et profonds, adhérences péri-ovariennes ou péritubaires possibles.
- Severe (IV) : implants multiples, superficiels et profonds, endométriomes volumineux, adhérences habituellement présentes
3.ENZIAN SCORE
PEC Endométriose
EXPECTATIVE:
- IOP+AINS
- Analogue GnRH (grosereline = Injection de Zoladex)
- Gestagène longue durée (dépoprovera, Mirena, Visanne (dienogest)..)
CHIRURGIE:
LAPS, adésiolyse, excision des lésion ablation kystes chocolat, laser coagulation
Prise en charge des myomes utérins
CONCERVATEUR SUA:
- Acide tranexamique (Cyklokapron)+AINS+Fer
- Gestagène longue durée: DIU ou dépoprovera/Esmya
- Analogue LHRH/GnRH (zoladex)
CHIRURGICALE
Pas de PEC si asymptomatique
Indication en cas d’infertilité: myome sous-muqueux de toutes taille et myome intra-muraux de >4cm
- myomectomie par HSC: M sous-muqueux 0-1 <4cm
- Embolisation du myome : M unique
-
Myomectomie par LAPS:
- 1-3 M intersitiels ou sous-séreux de max 8cm, morcelateur
- M sous-séereux pédiculé
- HT vaginale / LAPS / TOMIE (si très volumineux)
- M sous-muqueux 2 ou volumineux, M intersiciel ou sous-séreux non pédiculés: embolisation aa utérine, myolyse, médic OU ttt radical: HT vaginale ou LAPS, tomie pour utérus volumineux.
PEC GEU
- EXPECTATIVE: BHCG<1000, paucisymtom., non visible USEV
-
METOTREXATE:
- hémodynamiquement stable
- GEU < 4 cm, non rompue, peu douloureuse
- hCG < 5000 mU/ml
- Absence d’activité cardiaque au Doppler
- Hémopéritoine< 300 ml
- compliante pour le suivi médical
-
CHIRURGIE:
- hémodynamiquement instable
- Suspicion de rupture tubaire
- hCG > 5000 mUI/ml
- BCF+
- Hémopéritoine important >300ml
- Grossesse hétérotopique
- Contre-indication au MTX/refus
- Risque de mauvaise compliance
- Pathologie tubaire connue et FIV prévue
- Récidive de GEU sur la même trompe
Fréquence de FC du 1er T
- 35 ans 20%
- 40 ans 40%
- 45 ans 80%
PEC d’un avrotement sceptique
Toujours curetage + AB
Définitions
Oligoménorrhée
Polyménorrhée
Amnénorrhée
Oligoménorrhée : cycle de <25j
Polyménorrhée: cylce de >35j
Amnénorrhée: pas de saignement depuis 90j
Rôle de FSH Vs LH
Role de FSH:
- Stimule croiss et sécrétion des follicules
- Production des Eo (par aromatisation andro–> Eo)
Rôle de LH
- Stéroidogenèse
- Transformation des follicule en CJ
- Induit ovulation par pic LH
Aménorhée
- confirmation de présence d’Oe
- Confirmation d’ovulation
- test à la progestérone
- dosage de progestérone en phase lutéale > 15mmol/l
Bilan d’aménorhée
FSH, TSH, PRL, testo libre et tot, (Eo)
Définition stérilité et infertilité
- Stérilité: incapacité à concevoir pdt 1 an à <35 ans et 6 mois à >35 ans.
- Infertilité: impossibilité à mener une grossesse à terme.
Bilan infertilité labo
- FSH, AMH, TSH, (PRL), (Prog à J21 qui augmente)
-
CFA compte folliculaire antraux
- 2-9mm cavité 5mm entre J1-J5
-
US de milieu de cycle
- follicule dominant
- bonne réceptivité endomètre 7-10mm
Gold standard investigation mécanique stérilité
Laps et épreuve au bleu
2ème choix: hysterosalpingographie
Spermogramme normal
- >1.5ml
- >15mio/ml
- > 4% forme normale
- pH>7.2
- >32% mobilité
2 possibilité de stimulation ovarienne
- Clomide
- Gonadotrophine ou analogue de la FSH et HCG
Mécanisme du clomide
Inconvénients
Mécanismes: inhibiteurs compétitifs des R Eo = augmentation FSH/LH
Inconvénients: syndrome climatérique, prolif endomètre, G multiples
PMA ce qui est autorisé et interdit en CH
- Autorisé:cryoconcervation, dg pré-implantatoire
- Interdit: clonage, mère porteuse, don d’ovocyte
Condition dg pré-implantatoire:
- femmes >37 ans
- maladie héréditaires
- abortus à répétition
Définition de la ménopause
Signes cliniques
DDR + 1 an d’aménorrhée
Signes cliniques:
- Diminution durée du cycle 18-21j
- Cycles irréguliers: spotting et métrorragies
Hormones féminines en préménopause, en péri et post-ménopause
A la ménopause absence d’inhibine sécrétée par les follicules –> élévations des taux de FSH et de LH –> reétrocontrôle neg sur Eo et Prog
TTT de la périménopause
progestérone (event en 2ème moitité de cycle) ou MIRENA
TTT de la ménopause THS
- œstrogènes PO ou cutané crème ou patch
- association avec progestérone ou progestatif de sysnthèse PO, vaginal ou patch (protection contre cancer de l’endomètre)
- Si ablation de l’utérus Oe seuls possibles
CI et risques des THS
CI: antécédent cancer du sein ou maladie coronarienne déclarée.
Risques:
- MTEV, IdM, AVC
- Cancer Oe dépendants (sein, endomètre)
- Cancer de l’ovaire études contradictoires (légère augmentation)
Différences môle partielle et complète
Môle Partielle
- Triploide 69XXX ou 69 XXY
- Fœtus et amnios svt présent
- Prolifération trophoblastique discrète à modérée
- BHCG modérément élevés
- Peu de complication (HTA, hyperémèse, hyperthyréose)
- Immunoischiochimie Kip2, P57
- poteniel malin 5%
Môle Complète
- Diploides 46XX, (rare 46XY)
- Fœtus et amnios absent
- Prolifération trophoblastique sévère
- BHCG élevés >100’000 U/L
- Complications ++ (HTA, hyperémèse, hyperthyréose)
- Pas de marquage Immunoischiochimie
- potentiel malin 15-20%
PEC des môles
- Curetage + suivi BHCG
- Si évolution anormale BHCG = maladie trophoblastique = chimiothérapie
SUIVI BHCG toutes les 2sem jusqu’à normalisation, si persistence 6 mois après, si stagnation ou réascension = tumeur trophoblastique persistente –> chimiothérapie
Maladie à craindre avec les môles
Evolution en choriocarcinome: mvais pronostique, méta +++, très malin.
TTT: chimio ou polychimio si ht risque et HT si patiente a déjà réalisé son planning familial.
Pilules et cancers gynéco FDR
- Augmente le risque de K sein et Col
- Diminue risque de K endomètre et ovaire
Dysplasies de la vulve
Evolution
Prise en charge
-
uVIN: LSIL et HSIL: relié à HPV, atcd cancer col ou anus
- Evolue vers K épidermoide basaloide ou verruqueux
-
dVIN: dermatose vulvaire chronique de la femme agée, lichen schléreux atrophique –> pas de rémission spontanée = jms d’attitude expectative.
- Evolue vers K épidermoide kératinisant
Prise en charge:
- Lichen squléreux atrophique = corticothérapie topique
- Petite lésions excision avec marge de 5mm
- Lésions étendues
- sans poil: laser
- avec poils : excision
Clomid
citrate de clomifène, qui stimule l’ovulation en favorisant la production de l’hormone FSH
A partir de J3-5 pdt 5 joursrise pendant cinq jours
