Have to know VRAC Flashcards
1
Q
Risque pour le foetsu du dépassement de term
A
Insuffisance placentaire –> premier signe d’insuffisance palcentaire = oligoamnios
2
Q
Tocolytiques
A
GYNYPRAL = Héxprénaline = B2 mimétrique
TRACTOCYLE = Atosiban = Agoniste de OT
ADALAT = Nifédipine = Anticalcique
3
Q
CI absolue à la tocolyse
A
- Chorioamnionite
- MIU
- NST pathologique
- PE
- instabilité hémodynamique
4
Q
CI gynypral
CI adalat
A
CI gynypral
- Affections cardiaques
- hyperthyroidie
- Diabète
- OAP
- Glaucome
- HTAp
CI adalat
- RCIU
- HyptoTa
5
Q
Complications associées aux types de jumeaux
A
Bi-bi 2/3: meilleur pronostique sur toutes les complications
Mono-bi: +++ STT, TAPS (synd. anémie polycytémie)
Mono-mono: enchevêtement des cordons
6
Q
Jumeaux dizytotes, monozygotes différences et séparations
A
Jumeaux dizytotes: 2 oeufs (2 spermato, 2 ovocytes) = tjs bibi
Jumeaux monozygotes: 1 oeufs (1 spermato, 1 ovocytes séparé après)
- Bi-bi: Séparation avt 4j
- Mono-bi: Monochoriala-biamniotique: séparation entre 4-8j
- Mono-mono: séparation entre 8-13j
7
Q
Faire la différence entre les jumeaux monochoriaux ou bichoriaux à l’US
A
- Bichoriaux: Lambda sign: chorion s’insinue entre les deux membranes anmiotiques.
- Monochoriaux: T sign: pas de chorion visible entre les feuillets
8
Q
Voie d’accouchement jumeaux
A
Bi-bi & Mono-bi:
- AVB OK si ceph-céph RR Cs 6%, ceph-siège/transverse RR Cs 25%,
- CS si J1 non céphalique
Mono-mono:
- CS
9
Q
Mesure du fond utérin et age gestationnel
Hauteur du FU à 24 Sa , 36Sa, 40 Sa
A
SA-4 –> 32 Sa, puis 0,5cm/sem
OU
SA-10%
FU à 24 Sa à l’ombilic, FU à 36 Sa au rebord costal, FU à 40Sa 1-2 dg sous le rebord costal
10
Q
Médicaments diminuant l’efficacité de la pillules
A
antiépileptique, millepertuite, tous les inducteurs CYT P450
11
Q
A quoi est du le spotting de la GEU
A
Insuffisance hormonale par insuffisance placentaire (G anormale)
12
Q
Modifiactions cardiovasculaire de la grossesse
A
- Diminution des résistance vasculaires= activation RAA = augment. vol. plasmatique
- Augm. débit cardiaque, FC, diminution Ht = diminution TA et augm PVC
- –> anémie de dilution pdt la grossesse
13
Q
Modifications systémiques pdt la grossesse
A
- Résorption de Fe2+ x3
- leucocytose entre 10-15’000
- thrombopénie grestationnelle dans 5-8% des cas
- Augmentation Fact coag et inhibiteur de coagulation (prot C et S), diminution système fibrinolytique –> augmentation de la coagulatbilité et diminution de la capacité à inhiber la coagulation + activation CRASE, thrombine et antithrombine et D-dimère
14
Q
Syndrome de Allen-Master
A
Lacération du ligament large pdt l’accouchement = douleurs pelvis, dysparéunies, dlrs lombaires, fatigue et utérus RVF.
15
Q
Effets secondaires du gynypral
A
Hyperglycémie, hypertension, tachicardie maternelle et foetale, constipation, arythmie cardiaque, OAP, hypoglycémie foetale, hypoK, céphalée
16
Q
CANCER COL: Opération selon Wertheim à quel stade?
Qu’est-ce qu’un Wertheim
A
Stade IB1 et IIA1: Wertheim pour toute tumeur limitée au col et <4cm
Wertheim = TLH élargie:
Hystérectomie totale abdominale élargie, annexectomie bilatérale et lymphadenectomie pelvienne, un lavage péritonéal
Stade IB2, IIA2 (bulky): radio chimiothérapie primaire préférée
17
Q
Complications de l’endométriose (clinique)
A
Dysparréunie, dysménorrhées, dyrusie, dyskésie, infertilité, kyste ovariens chocolat (rupture -> hémopéritoine), atteinte des voies urnaires avec obstruction flux rénal et cholique néphrétique, rectorragies, constipation rebelle, ostructions intestinales, péritonite…
18
Q
Vascularisation des ovaires
A
1) ARTERES
- 1) AA Ovariques naissent de la face ventrale de l’aorte au niveau de L2, suivent le ligament lombo-ovarien, croisent l’uretère au niveau de L3, se termine au niveau de l’extrémité tubaire de l’ovaire, par l’artère ovarique latérale qui s’anastomose avec une branche de l’artère utérine.
- 2) AA Utérines naissent du tronc ventral de l’artère iliaque interne, atteint l’ovaire au niveau de son extrémité utérine, donne 3 branches terminales: l’artère rétrograde du fundus, destinée à l’utérus, l’artère tubaire, l’artère ovarique médiale
2) VEINES:
- 1) Les veines utérines qui rejoignent la veine iliaque interne homo latérale.
- 2) Les veines ovariques qui rejoignent : directement la veine cave à droite, en L2, la veine rénale gauche à gauche
19
Q
SOPK
Epidémio
Diagnostique
Traitement
A
Epidémio: 80% des infertilités féminines (20% IOP, hypo-hypo)
Syndrome: anovulation, androgénisation, résistance insuline, hypercholestérolémie
Diagnostique >ou = 2/3: Critères de Rotterdam
- Tbles du cycle: aménorhée, oligospagnoménorrhée <8 épisodes par an
- Hyperandrogénie: hirsutisme, allopécie, raucicité voix
- OPK à l’US >25 follicules de 2-9mm
LABO SOPK:
- Augmentation ratio LH/FSH, testo (totale et libre) et DHEAs
Traitement:
- Pas de désir d’enfant: pillule, progestine et metformine
- Désir de G: Clomiphène
20
Q
Voies urinaires pdt la grossesse
A
- Dilatation des voies urinaire par effet de la progresérone –> prlifération des bactéries + compression des uretères par utérus –> augmente risque de PNA
- 2-3ème T = pollakurie par compression de l’utérus.
21
Q
Prophylaxie fondamentale du début de grossesse
A
Non fermeture du tube neural 1/1000 en CH
0,4-0,8mg d’acide folique par jour (dim.RR 70-80%)
A débuter idéalement 4 sem. avt conception.
22
Q
Diagnostique de grossesse et évolution de cette hormone
A
Test de grossesse détecte la chaine béta de la BHCG.
Le taux de BHCG doit en moyenne doubler tous les 2 jours.
23
Q
Dépistage des maladies infectieuses en début de G
Systématique et recommandé
A
Systématique: HIV, HBV, Syph, Ruboole
Recommandé: Varicelle, CMV, ParvoV B19, HCV
Toxoplasmose: faible incidence en CH et pas d’évidence d’efficacité du tt ►reco: PREVENTION PRIMAIRE : Bien cuire viande, volaille, porter gants pour jardin, éviter contact avec chat et axcréments et légumes mal lavés.
Toxo: plus c’est précoce plus c’est grave mais rare.
24
Q
ACCOUCHEMENT et HBV +
A
AVB OK mais
- Prophylaxie virostatique pour la mère
- Ig pour bb à 12h de vie + vaccin à J7
25
Les échographies de grossesse
* Datation: 10-13Sa
* Morpho:20-23Sa
* 1 Croissance (optionnelle) : 30-33Sa (diabète, macro, RCIU...)
26
Contraception par allaitement méthode MaMMa
**Allaitement: anovulation à 98% : bloque GnRh par PRL**
1) 6 premier mois PP
2) allaitement 100%, pas de biberon
3) intervalle entre tétée max 4h diurne et 6h noctune
4) Amnénorhée
27
Quand peut-on mettre un DIU après AVB/CS
AVB : 6 sem
CS: 8 sem
28
Phase du travail d'accouchement
Durée du travail: primi/multi
**_Phase de dilatation:_**
* Primi: 8-12h: raccourci puis dilation: 1cm/h
* Multi: 6-8h: raccourci et dilate en même temps. 1,5cm/h
**_Phase d'expulsion:_**
* **Phase passive 1h de C pour descente**
* **Phase active 1h de PA**
* **phase d'explusio ne doit pas dépasser 2h:** risque d'hypoxie foetale et lésion du plancher pelvien
**_Phase placentaire:_**
* délivrance dans les 20-30 minutes.
29
**Analyse du CTG**
1. Fréquence normale
2. Variabilité
3. Accélération
4. Décélérations
5. Contractions
6. Bradycardie
1. Fréquence normale: 110-160bpm à terme (plus avant)
2. Variabilité: 5-25bpm pdt \>40 min., \<5bpm patho
3. Accélération: \>15bpm \>15 sec présente sur une période de 60 min
4. Décélérations:
* uniforme
* précoce (concommittente CU)
* tradive
* Non compliqué \<60 bpm \<60 sec
* intermédiaire \>60 bpm \<60 sec
* compliquée \>60 bpm \> 60 sec
5. Contractions: =5 /10min sinon hypercynésie
6. Bradycardie: \<100bpm pdt \>10min.
30
pH foetaux à la naissance
Normes Vs acidose
**pH normaux:**
* pH artériel: 7,2
* BE : -6
* Lactate \< 4
**ACIDOSE:**
* PH artériel : Acidose \< 7,15 / Acidose profonde (asphyxie) \< 7,00 (séquelle neuro)
* Déficit de bases (BD)/BE : Pathologique \> - 12 mmol /L
* Lactates : Pathologique \> 8 mmol/L
31
Différence péridurale et rachi-anesthésie
**Péridurale**: injection anesthésique dans espace péridural et cath laissé.
**Rachi-anesthésie**: injection directe dans le LCR sans laisser de cath. Délais max 2h.
**Rachi-péridurale:** combinaison d'une injection unique associée à un cath laissé en place.
32
Test de dépistages des aneuploidies foetales
**_Double-test du premier trimestre:_**
1. BHCG (augm si T21, diminue T13, T18)
2. PAPPA (diminue tous les syndromes
3. Age mat et Sa
4. CN
(Test séquentiel)
* dosage sérique de 9-13Sa 6/7
* Clareté nucale de 11-13 6/7 (45-85mm)
**_Rattrappage 2ème trimestre:_**
1. BHCG (augm si T21, diminue T13, T18)
2. alpha-FP (augm si NFTN, diminue T21 )
3. Age mat
**_DPPNI: Dès 11 Sa_**
* Remboursé si R \>1/1000 au DT, demande maternelle pas remboursé CHF510.-
* Dépistage mais non dg malgré SN et SP élevée
* Recherche du sexe dès 13 Sa.
* Si résultat suspect -\> Dg invasif
33
Les Diagnostiques anténataux invasifs
Indications au Dg prénatal invasif
1. **Chosioscenthèse**: 11-15Sa, caryotype de biospsie trophoblase
2. **Amniosncenthèse**: Dès 15Sa, caryotype des c dans le LA.
* Délais résultats rapides 48h fish ou QF PCR
* 2 semaines caryotype standard
1% FC
**_Indications:_**
* Risque DT \> 1/380
* DPPNI anormal
* Suspicion malformation US
* US datation avec clarté nucale trop épaisse (≥ 95 percentile ou \>2.5mm)
34
Quels sont les progestatifs associé à:
* Cérazette
* Mirena
* Implanon
* Visane (endométriose)
* Cérazette (desogestrel)
* Mirena (levonogestrel)
* Implanon (etonogestrel)
* Visanne (dienogest)
35
pH et lactates au scalp indiquant une extraction
***pH\<7.2 et lactate \>5***
36
CI à donner des prostaglandines pour le déclenchement de l'accouchement.
**Utérus cicatriciel**
Déclenchement soit par sonde de Folley, amniotomie ou syntocynon.
37
Mesure du SI pour AVAC, quand et CUT OFF
Mesure entre 35-38Sem
* \<2,5mm risque élevé de rupture
* \>2,5mm risque faible
* Actuellement, ne contre-indique pas l'AVAC quel que soit la mesure, mais est un facteur de surveillance.
38
Positions foetales et fontanelles
Petite fontanelle **Lambda**: occiput / Grande fontanelle **Bregma**: front
39
Allaitement et addiction
CI absolues
* Allaitement formellement CI: héroine, cocaine, métamph.
* Allaitement possible: OH, métadone (\<30mg)
* Contreversé: Cannabis (THC x8 dans le lait)
40
Détermination du terme selon règle de Naegel
***DDR+ 14j -3 mois***
41
Définition MAP
* Entre 22-36Sem
* ***\>2CU en 10 mm pdt min 30min + Col \<25mm***
42
Définition
* très grands prématurés
* grand préma
* préma
* limite de la viabilité
* Pématurés extrême : 24-28Sa
* grand/sévère préma 28-32Sa
* Préma modérée: 32-34Sa
* Préma tardive 34-37Sa
* 22 Sa ou 500g
43
Etiologies générales de RCIU
Ages extrèmes, HTA, diabète, anémie, BMI\<19, tabac, OH, FC répétées, G rapprochées
44
Etiololgies MAP
1. **INFECTIONS:**
* PNA, cystites, APP, pneumonies, cervico-vaginites, chorioamnionite
2. **TAILLE DE LA POCHE:**
* G multple
* hydramnios: diabète, atrésie oesophage
* Pas de place: utérus bicorne
45
A partir de quel stade peut-on dire qu'une femme est en "travail"
**CU douloureuses + col éffacé à 3cm**
46
Prise en charge d'une suspicion de RPM
* **PConfirmation de la rupture**
* Examen au spéculum : visualisation d’un écoulement liquidien et/ou d’un vagin délavé
* Tests: FERN, bromothymol, ActimProm test (IGFBP-1) ou Amnisure test (PAMG-1):
* US abdo à la recherche d'un oligoamnios (GC \<2.5cm)
* **Si RPM confirmé**
* **Essai de poursuivre de la G --\> 37Sa**
* Mat-pulm \<34Sa +/- Tocolyse (si CU) pendant 48h max
* AB pour 2j IV et 5 jours PO, puis stop
* Azythromycine 1gr p.o 1 fois + Clamoxyl 2gr iv 3x/jour pendant 48h suivi de Clamoxyl 750mg p.o 3x/jour
* Labo d'entrée puis 1x/s
* Température FSC + CRP 2x/semaine
* US 1x /semaine
* NST 1x/jour
47
Prise en charge de la MAP
**_\<34 SA:_**
* **Mat-pulm** \<34Sa +/- **Tocolyse** (si CU) pendant 48h max
* **Sulfate de MgSo4 pour neuroprotection** \>32Sa
* **Pas d'AB** sauf si Strepto B
* **Progestérone** : évidences seulement sur col court \<20mm
* **Pessaire et cerclage** surtout en prévention ou protrusion des membranes jusqu’à ou à travers OE du col + dilatation ≥ 1cm + absence
de CU Cerclage entre 16-23 6/7SA
**_\>34 SA:_**
* Laisser accoucher
* SB --\> AB
* Pas de Mat-pulm
48
Les 4 signes d'engagement du mobile foetal
1. Gde circonférence a franchi le détroit suppérieur pt bassin
2. Signe du Faraboeuf : doigts trouvent place entre le pôle fœtal et le plan sacro-coccygien.
3. Signe de Demelin: dg perpendiculaire à la symphyse bloque sur le pôle foetal.
49
Présentations non compatible avec l'AVB
Menton-postérieure et fronto-postérieure
Siège mode des pieds, transverse
50
Risques associé à l'accouchement par le siège
Rétention tête dernière
Procidence du cordon
Déchirure
51
Conditions d'accouchement par le siège
* Siège complet ou décomplété
* PFE entre 2500-3500g
* Tête bien fléchie
* BIP \<96mm
52
Indice cérébro-placentaire
**_Ratio Doppler cérébral/omilical: N\>1_**
**_patho si inversion : \<1_**
(patho si vasodilatation cérébrale et vasocontriction placentaire)
53
AB contre-indiqués pdt la grossesse
*Tes amis qui saoulent nicole*
## Footnote
**Tétracycline**: Doxycycline - colore les dents de lait
**Aminoglycosides**: gentamicine - ototoxique
**Quinolones**: Ciprofloxacine, norfloxacine - atteinte cartillage
**Sulfamnide**: trimétroprime + sulfamétoxazole
**Phénicolés**
54
AB autorisé pdt G
Pénicillines, péni+ac. clav, macrolides (dalacine), cephalosporines
55
Misodel
**Insert vaginal de misoprostol PGE1 "low dose slow release"**
Médicament de 1ère intention pour maturation col
Reconnu et approuuvé contrairement au cytotoec off label
Cave: W plus court mais plus d'hypercinésir que propess
56
Taux de réussite de l'AVAC
50-60% (Vs 75% utérus non cicatriciel)
57
Tocolyse d'urgence
**Gynypral (hexprénaline B2 mimétique)**
*Bolus i.v. de 2 ampoules de 25 μg Gynipral® dans 250 ml NaCl 0.9% sur 20 min au max. Débit : commencer à 40 cc/h et augmenter à 80 cc/h*
**Tractocile**
*Bolus i.v.: 0.9 ml (6.75 mg) d’atosiban dilué dans 4.9 ml de NaCl. Débit : sur 1 minute*
58
Extrème, très petit, et petit poids de naissance
**Né à terme avec petit poids.**
Extrème petit poids de naissance:\<1000g
Très petit poids de naissance:\<1500g
Petit poids de naissance: \<2500g
59
Etiologie les plus fréquente de la prématurité
* Atcd de prématurité
* G multiple
60
RPM \<24Sa PEC
* si signe de chorio, NST patho, W --\> accouchement
* si pas: ttt concervateur
61
Indications à la totoclyse
* réalisation d'une MAT PULM pdt 48h
* Pas d'indication de tocolyse de longue durée
62
Posologie Mat-pulm
**Bétamétazone 2amp. 6ml = 12ml** IM à répéter 24h après, soit **24ml sur 24h**
63
AB de la MAP + SB
* PéniG ou
* Amoxycilline
* Clindamycine
64
Indication à l'utrogestan
Raccourcissement du col --\> prévention de la MAP
Utrogestan 100-200mg IV au 2ème trim si col \<20mm
65
Médicaments off labels
Cytotec, nifédipine, utrogestan
66
Définition de l'incompétence cervicale
***Col de \<20mm + soit:***
* - 2 Fc tarives*
* ou*
* - 1 atcd d'acc prémat extrème*
67
Utérus de Couvelaire
Utérus gorgé de sang lors d'une hémorragie
68
FDR pour défaut de la placentation
**Placenta Praevia + atcd de CS**
## Footnote
**_Augmentation du RR de:_**
**PlacentaAcreta:** les villosités sont en contact du myomètre et pénètrent plus ou moins profondément dans le myomètre ;
**Placenta increta** : les villosités envahissent le myomètre ;
**Placenta percreta** : les villosités dépassent le myomètre, envahissant parfois les organes voisins (vessie).
69
Attitude face à un saignement du 3ème trimestre
**TOUJOURS HOSPITALISATION**
* \>34 Sa EXTRACTION
* \<34Sa att. concervatrice si sgmnt légers, décollement marginal et saignements s'arrêtent seuls
70
Etiologies de la rupture utérine
1. **ATCD de CS:** corporeal\>isthmique basse, MAT PROVOC \> W Sp
2. Myomectomie \> malformation utérine
3. AVB très prolongé
71
Etiologies de l'HPP
TONE-TRAUMA-TISSUE-THROMBINE
72
Manoeuvre de Crédé
Exprimer les caillots sur atonie utérine
73
Attitude face à une suspicion / rupture utérine
1. Tocolyse + CS urg 0
2. Si rupture complète --\> HT sauf si actgd de CS --\> reprise cicatrice ok.
74
Valeurs normales HGPO entre 26-28Sa
* A jeun: \<5.1mmol
* A 1h: \<10mmol
* A 2h: \<8.5mmol
75
Que faut-il faire au PP si un DG a été diagnostiqué pdt la grossesse?
HGPO à 6 sem pp ou au moins une glycémie à Jeun
76
Etiologie probable de l'hyperémèse du 1er trim
**Hyperémèse et hyperthyréose du 1er T.**
BHCG avidité pour rTSH --\> augment T3-T4, rétrocontrole neg de TSH
77
Hypertyroidie du 1er T
PEC d'un Basedow pdt la grossesse
**TSH, T3-T4 à la prise de sang 1er T**
* Si hyperthyroidie --\> recontrôler dans 6 sem.
* Si persistence --\> dosage TRAK + US thyroide + avid endoc
_Basedow ttt:_ propylthyouracile 1er T et Carbimazole 2ème trim
78
Thrombopénie et accouchement les seuils AVB, CS, péridurale et rachi-anesthésie
* AVB, CS et rachianestésie: 50 G/L
* Péridural : 70 G/L
79
Concentration btérienneposant Dg de bactériurie asymptomatique et IU
**Bacteriurie assymptomatique**: ≥ 105 CFUs/ml d’un ou 2 germes dans l’urine (mi- jet) ou ≥ 104 CFUs/ml pour le streptocoque du groupe B.10^5 sans symptomes
**IU**: 10^4 + symtomes
80
TTT pyélonéphrite pdt G
48-72h IV max: Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 gr 4x/j (7h, 12h, 17h, et 23h) + gentamicine (Garamycine®) 5mg/Kg/jour 1x/j.à poursuivre pour 7-10j en tout avec relais PO.
81
Risques associés à la cholestase gravidique
présentation clinique et labo
TT
Surveillance
Mat Provoc
**Risques**: MIU et PM
**Clinique**: prurit, dlrs abdo..
**Labo**: augm ASAT, ALAT x10, acides biliaires (si \>10mumol/L = prurit), (parfois augmentation légère bilirubine et GGT)
**TT**: ursofalk, antiH1, vit K
**Surveillance:** Surveillance 1X/s :Dès le diagnostic: NST +/-US, acides biliaires,TA/protéinurie.
**Mat Provoc:**
* Cholestase sels bil 10-40 sp
* Cholestase sels bil 40-10037
* Cholestase sels bil \> 100à discuter même avant 37
82
Evaluation de l'ancienneté d'une maladie en fonction du status immunologique et avidité
IgM = malade
IgG + forte avidité = infection ancienne
83
Rubeole foetale
* \<13 Sa rare mais triade de Craig: cataracte, surdité, cardiopathie
* entre 13-18Sa: surdité
* \>18Sa risque quasi nul
84
Infection congénitale la plus fréquente
CMV: handicap neurologique +++
Si primo-infection pdt G : risque de maladie des inclusion cytomégalique
Si ré-infection: presque nul, éventuellement surdité.
85
Attitude si infection varicelle pdt G
Risque d'infection per-partum +++
Si primo- infection 7j avt acc --\> acyclovir
Si varicelle J0 acc --\> CS
Pire pronostique si varicelle maternelle 4-2j avt acc --\> pas d'AC pour protéger l'enfant.
86
Risques associés aux oreillons pdt G
abortus 1er T
87
Risques associés avec rougeole pdt G
Acc prématurés et RR de maladie de Crohn dans la vie
88
Risques associé avec HPV pdt la grossesse
**Infection transmembranaire + intrapartum**
RR papillomatose laryngée et papulose bowenoide
89
Risques associés avec ParvoV B19
Anémie, hydrops foetal et mort
90
% de MIU associé à la Listeria
10% abortus, sceptis, meningite néonatale
91
92
RCIU et doppler pathologiques
| (reflet de l'insuffisance placentaire)
* **aa utérines**: diastole basse et notch potodiastolique
* **aa ombilicale** : diastole basse \<40% --\> diastole nulle ou reverse flow
* **aa cérébrale moyenne**: diastole en augmentation --\< sparing effect
93
Complication des G gemellaire Mono-bi
1. STT
2. TAPS
3. RCIU
4. Feotus acardiaque
94
Complications Mono-Mono
1. STT
2. Enchevêtrement des cordons
95
Définition STT et ttt
Syndrome transfuseur transfusé dus aux anastomoses ++ entre 15-26Sa.
TTT: photocoagulation laser
96
Score de dépression du PP
Score de Eddinburg
97
A partir de quel terme doit-on réaliser un sevrage primaire près une IG tardive?
15 Sa
98
Recommandation générale pour anémie martiale
* TTT PO Fe2+ \<105g/L
* TTT IV Ferrinject \<95g/l
* CE \<60G/l
Attitudes à discuter en fonction de la clinique.
99
Cause principale de mortalité matenelle pdt grossesse
Embolie pulmonaire
100
Thrombose de la VV ovarienne
* **Association d'endométrite ou pelvipéritonite PID avec MTEV** (triade de Wirshow)
* ++ au PP et après CS
101
PLACHER PELVIEN
Citer aponévrose et M. releveurs anus
**4 muscles releveurs de l'anus avec au dessus le fascia endo-pelvien (aponébrose pelvienne) qui retient les organes(vessie, vagin, col, urètre)**
**M. releveurs:**
1. **Pubococcygien**
* pubo-vaginal
* pubo-périnéal
* pubo-anal
2. **Puborectal**
3. **Iliococcygien**
4. **Coccygien**
102
Dans quelle structures chemines les aa utérines et ovariques
* AA utérines: dans le lig large
* Vx ovariques: lig suspenseur de l'ovaire (lombo-ovarien)
103
Fréquence des cancers gynécologiques en CH
Seins\>utérus\>ovaires\>col
104
105
2 types d'incontinences et étiologies
1. **_Incontinence d'effort/ou de stress: rétention urétrale dépassée par P abdominale_**
* Age +++,mulipare, BMI, tabac, atrophie vaginale
2. **_Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable:_ contraction reflèxe du détrusor --\> besoin impérieux, pollakurie \>8mictions/24h, nicturie**
* +++ idiopathique, cas neuro, pst TVT mal posée, CE intravésical (tumeur, calcul)
106
**PEC**
## Footnote
Incontinence d'effort/ou de stress et Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable:
1. **Incontinence d'effort/ou de stress:**
* Concervateur:
* physio, Eo topiques, Duloxétine, pessaire inermittent)
* TVT\>TVT-O ou TOT
* ancien Gold Standard Colposuspension selon Burch (jeunes, sexuellement active, échec bandelettes.)
2. **Incontinence par urgenturie/vessie hyperactive/irritable:**
* Concervateur: physio, Eo topique, anticholinergiques
* Chir: injetion de botox par cystoscopie
107
Examens bilan uro-dynamique
Examens dédiés vessie-hyperactive Vs incontinence d'effort
1. **Cytoscopie**: scopie exclure CE
2. **Sphinctérométrie urétérale**: fct de l'urètre au repos et poussée
* Pcloture 100-age, si plus petit --\> chir efficace, si \<20 urètre atone
3. **Cystomanométrie:** détection des contraction vésicales non volontaires par remplissage et enregistrement des Pvesicale et abdominale.
4. **Débimétrie**: flux urinaire
* N \>100m,l en \<20sec
* courbe normale en cloche
* courbe plate obstacle
* saccades: efforts de miction
**Examen incont. d'effort**: sphinctérométrie
**Examen vessie hyperactive**: Cystoscopie et cystomanométrie
108
Prolapsus
Clinique
Score
1. **Clinique:** Pesanteur pelvienne, sensation de boule vaginale, ++ fin de journée, à l'effort – Saignements (muqueuse vaginale irritée)
2. **Score: Baden-Walker = Half way system 10: 4 stades**
* Stade 1: à mi-distance de l'hymen
* Stade 2: au niveau de l'hymen
* Stade 3: dépasse l'hymen de moitié
* Stade 4: prolapsus total
3. **POP-Q**
109
Différents type de prolapsus et prise en charge
CONCERVATEUR: Oestrogénothérapie ovule/crème intravag. 1-2x/sem.
INDICATION PEC CHIR: IU récidivantes, diminution qualité de vie, ulcération de contact
* **Prolapsus antérieur** : cystocèle, urétrocèle
* Colporaphie antérieur avec/sans filet (suture fascia endopelvien antérieur sous muqueuse vaginale)
* **Prolapsus moyen:** hystrérocèle, prolapsus utérin
* Gold standard: Sarcocolpopexie (laps ou abdo) / Vaginale,Fixation sacrospinale selon Richter, laterosuspension
* **Prolapsus postérieur:** rectocèle, entérocèle
* Colporaphie postérieure avec/sans filet (suture fascia endopelvien antérieur sous muqueuse vaginale)
110
Expliquer Fixation sacro-spinale selon Richter
Indications
Suspension du fond vaginal sur ligament sacro-utérin et correction du prolapsus moyen.
Plutôt pour femme plus âgées, pas d'activité physique ou sexuelle.
111
Gold standard du prolapsus utérin
Indication
**Sacrocolpopexie**!
Par laps ou tomie.
Femme jeune, active sexuellement, longue espérancce de vie, risque de récidive, vagin court.
Toujours avec pose de filet.
112
**Endométriose**
## Footnote
Sites les plus fréquents
Site qui crée le plus de dysparréunies
Site qui crée le plus dysménorhée
***Lig sacro-utérin\>surface de l'ovaire\>kyste ovaire***
Site qui crée le plus de dysparréunies: septum recto-vaginal
Site qui crée le plus dysménorhée, hyperménorrhée: adénomyose
113
Endométriose stades
**1. Endométriose superficielle** : Lésion \< 5 mm d’épaisseur
**Endométriose profonde** : Lésion de \> 5 mm d’épaisseur
**_2. Stades ASMR (AFS)_**
- Minimal (I) : implants isolés, pas d’adhérences significatives.
- Mild (II) : implants superficiels en agrégats de moins de 5 cm, sur les ovaires ou le péritoine, pas d’adhérences significatives.
- Moderate (III) : implants multiples, superficiels et profonds, adhérences péri-ovariennes ou péritubaires possibles.
- Severe (IV) : implants multiples, superficiels et profonds, endométriomes volumineux, adhérences habituellement présentes
**3.ENZIAN SCORE**
114
PEC Endométriose
**EXPECTATIVE:**
* IOP+AINS
* Analogue GnRH (grosereline = Injection de Zoladex)
* Gestagène longue durée (dépoprovera, Mirena, Visanne (dienogest)..)
**CHIRURGIE**:
LAPS, adésiolyse, excision des lésion ablation kystes chocolat, laser coagulation
115
Prise en charge des myomes utérins
**CONCERVATEUR SUA:**
* Acide tranexamique (Cyklokapron)+AINS+Fer
* Gestagène longue durée: DIU ou dépoprovera/Esmya
* Analogue LHRH/GnRH (zoladex)
**CHIRURGICALE**
Pas de PEC si asymptomatique
Indication en cas d'infertilité: myome sous-muqueux de toutes taille et myome intra-muraux de \>4cm
* **myomectomie par HSC**: M sous-muqueux 0-1 \<4cm
* **Embolisation du myome** : M unique
* **Myomectomie par LAPS**:
* 1-3 M intersitiels ou sous-séreux de max 8cm, morcelateur
* M sous-séereux pédiculé
* **HT vaginale / LAPS / TOMIE** (si très volumineux)
* M sous-muqueux 2 ou volumineux, M intersiciel ou sous-séreux non pédiculés: **embolisation aa utérine, myolyse, médic** OU ttt radical: **HT** vaginale ou LAPS, tomie pour utérus volumineux.
116
PEC GEU
1. **EXPECTATIVE:** BHCG\<1000, paucisymtom., non visible USEV
2. **METOTREXATE**:
* hémodynamiquement stable
* GEU \< 4 cm, non rompue, peu douloureuse
* hCG \< 5000 mU/ml
* Absence d’activité cardiaque au Doppler
* Hémopéritoine\< 300 ml
* compliante pour le suivi médical
3. **CHIRURGIE**:
* hémodynamiquement instable
* Suspicion de rupture tubaire
* hCG \> 5000 mUI/ml
* BCF+
* Hémopéritoine important \>300ml
* Grossesse hétérotopique
* Contre-indication au MTX/refus
* Risque de mauvaise compliance
* Pathologie tubaire connue et FIV prévue
* Récidive de GEU sur la même trompe
117
Fréquence de FC du 1er T
* 35 ans 20%
* 40 ans 40%
* 45 ans 80%
118
PEC d'un avrotement sceptique
Toujours curetage + AB
119
Définitions
Oligoménorrhée
Polyménorrhée
Amnénorrhée
Oligoménorrhée : cycle de \<25j
Polyménorrhée: cylce de \>35j
Amnénorrhée: pas de saignement depuis 90j
120
Rôle de FSH Vs LH
**_Role de FSH:_**
* Stimule croiss et sécrétion des follicules
* Production des Eo (par aromatisation andro--\> Eo)
**_Rôle de LH_**
* Stéroidogenèse
* Transformation des follicule en CJ
* Induit ovulation par pic LH
121
Aménorhée
1. confirmation de présence d'Oe
2. Confirmation d'ovulation
1. test à la progestérone
2. dosage de progestérone en phase lutéale \> 15mmol/l
122
Bilan d'aménorhée
FSH, TSH, PRL, testo libre et tot, (Eo)
123
Définition stérilité et infertilité
* **Stérilité**: incapacité à concevoir pdt 1 an à \<35 ans et 6 mois à \>35 ans.
* **Infertilité**: impossibilité à mener une grossesse à terme.
124
Bilan infertilité labo
* **FSH, AMH, TSH, (PRL), (Prog à J21 qui augmente)**
* **CFA compte folliculaire antraux**
* 2-9mm cavité 5mm entre J1-J5
* **US de milieu de cycle**
* follicule dominant
* bonne réceptivité endomètre 7-10mm
125
Gold standard investigation mécanique stérilité
Laps et épreuve au bleu
2ème choix: hysterosalpingographie
126
Spermogramme normal
* \>1.5ml
* \>15mio/ml
* \> 4% forme normale
* pH\>7.2
* \>32% mobilité
127
2 possibilité de stimulation ovarienne
1. Clomide
2. Gonadotrophine ou analogue de la FSH et HCG
128
Mécanisme du clomide
Inconvénients
Mécanismes: inhibiteurs compétitifs des R Eo = augmentation FSH/LH
Inconvénients: syndrome climatérique, prolif endomètre, G multiples
129
PMA ce qui est autorisé et interdit en CH
* Autorisé:cryoconcervation, dg pré-implantatoire
* Interdit: clonage, mère porteuse, don d'ovocyte
**_Condition dg pré-implantatoire:_**
* femmes \>37 ans
* maladie héréditaires
* abortus à répétition
130
Définition de la ménopause
Signes cliniques
DDR + 1 an d'aménorrhée
Signes cliniques:
* Diminution durée du cycle 18-21j
* Cycles irréguliers: spotting et métrorragies
131
Hormones féminines en préménopause, en péri et post-ménopause
A la ménopause absence d'inhibine sécrétée par les follicules --\> élévations des taux de FSH et de LH --\> reétrocontrôle neg sur Eo et Prog
132
TTT de la périménopause
progestérone (event en 2ème moitité de cycle) ou MIRENA
133
TTT de la ménopause THS
* œstrogènes PO ou cutané crème ou patch
* association avec progestérone ou progestatif de sysnthèse PO, vaginal ou patch (protection contre cancer de l'endomètre)
* Si ablation de l'utérus Oe seuls possibles
134
CI et risques des THS
CI: antécédent cancer du sein ou maladie coronarienne déclarée.
Risques:
* MTEV, IdM, AVC
* Cancer Oe dépendants (sein, endomètre)
* Cancer de l’ovaire études contradictoires (légère augmentation)
135
Différences môle partielle et complète
**_Môle Partielle_**
* Triploide 69XXX ou 69 XXY
* Fœtus et amnios svt présent
* Prolifération trophoblastique discrète à modérée
* BHCG modérément élevés
* Peu de complication (HTA, hyperémèse, hyperthyréose)
* Immunoischiochimie Kip2, P57
* **poteniel malin 5%**
**_Môle Complète_**
* Diploides 46XX, (rare 46XY)
* Fœtus et amnios absent
* Prolifération trophoblastique sévère
* BHCG élevés \>100'000 U/L
* Complications ++ (HTA, hyperémèse, hyperthyréose)
* Pas de marquage Immunoischiochimie
* **potentiel malin 15-20%**
136
PEC des môles
1. ***_Curetage + suivi BHCG_***
2. ***_Si évolution anormale BHCG_ = maladie trophoblastique = _chimiothérapie_***
SUIVI BHCG toutes les 2sem jusqu'à normalisation, si persistence 6 mois après, si stagnation ou réascension = tumeur trophoblastique persistente --\> _chimiothérapie_
137
Maladie à craindre avec les môles
Evolution en **choriocarcinome**: mvais pronostique, méta +++, très malin.
TTT: chimio ou polychimio si ht risque et HT si patiente a déjà réalisé son planning familial.
138
Pilules et cancers gynéco FDR
* Augmente le risque de K sein et Col
* Diminue risque de K endomètre et ovaire
139
Dysplasies de la vulve
Evolution
Prise en charge
1. **_uVIN:_ LSIL et HSIL**: relié à HPV, atcd cancer col ou anus
* _Evolue vers K épidermoide basaloide ou verruqueux_
2. **_dVIN:_** dermatose vulvaire chronique de la femme agée, l**ichen schléreux atrophique** --\> pas de rémission spontanée = jms d'attitude expectative.
* _Evolue vers K épidermoide kératinisant_
**_Prise en charge:_**
* Lichen squléreux atrophique = corticothérapie topique
* Petite lésions excision avec marge de 5mm
* Lésions étendues
* sans poil: laser
* avec poils : excision
140
Clomid
citrate de clomifène, qui stimule l’ovulation en favorisant la production de l’hormone FSH
A partir de J3-5 pdt 5 joursrise pendant cinq jours
