Hysterectomie

Question 1

Différents types d’hysterectomies

Answer 1

Question 2

Indications à l’HT laparoscopique

Answer 2

Question 3

Positionnement des trocarts et instrument pour HT laparoscopique

Answer 3

Instruments:

• 1 aiguille de Veress-Palmer
• 2 pinces atraumatiques
• 1 pince bipolaire
• 1 paire de ciseaux courbe
• 1 pointe monopolaire
• Lavage-aspiration
• 2 porte-aiguilles
• 1 manipulateur utérin

Question 4

10 étapes de l’hystérectomie par laparoscopie

Answer 4

1. Coagulation-section des ligaments ronds:
   
   • _{exposer un triangle limité en haut par le ligament rond, en dehors par les vaisseaux iliaques, et en dedans par le ligament lombo-ovarien –> coaguler-couper lig rond.}
2. Ouverture du feuillet antérieur du ligament large et de l’espace vésico-utérin:
   
   • _{à l’aide de ciseaux froids, s’arrête idéalement à environ 1 cm de la ligne médiane.}
3. Fenestration du ligament large:
   
   • _{permet d’éloigner l’uretère du champ opératoire}
4. Traitement des annexes
   
   • Hystérectomie conservatrice ovaires : _{sectionner l’annexe à proximité de l’ovaire par électro-coagulation}
   • Hystérectomie non conservatrice ovaires : _{mettre le ligament lombo-ovarien sous tension. Le chirurgien réalise alors la coagulation-section du ligament lombo-ovarien au ras de l’ovaire}
5. Dissection vésico-utérine:
   
   • _{pince bipolaire est au centre et les ciseaux à gauche}
6. Préparation des pédicules utérins:
   
   • _{but est d’éloigner les uretères des vaisseaux utérins, avant de sectionner ces derniers. Le premier temps consiste en la dissection du feuillet postérieur, Le péritoine est alors coagulé et sectionné, puis feuillet antérieur. La dissection complète du pédicule a permis d’éloigner l’uretère, qui est alors situé à environ 4 cm de la branche ascendante de l’artère utérine.}
7. Coagulation des pédicules utérins:
   
   • _{Le chirurgien prend en masse le pédicule utérin à la hauteur de la branche ascendante, dans la pince bipolaire, située dans le trocart latéral gauche. Après avoir effectué la coagulation du pédicule il est sectionné sur le bord de la cupule.}
8. Ouverture et section du vagin:
   
   • _{pointe monopolaire en mode section}
9. Extraction de l’utérus:
   
   • _{possibilité de morecellement vaginal ou laparoscopique si trop volumineux.}
10. Fermeture vaginale:
    
    • _{prendre toute l’épaisseur du vagin pour assurer l’hémostase avec vycril 0}

Si HYSTERECTOMIE SUBTOTALE: section du col au niveau de l’isthme, après contrôle des aa utérines, à la pointe monopolaire

Question 5

Soins péri-opératoire HT laparoscopique

Answer 5

• Antibiothérapie prophylactique 1 DU Céfazoline (Kefzol®) 2g en préopératoire, idéalement 30 minutes avant le début de l’intervention ; à répéter après 4h en cas d’intervention prolongée.
• Prévention TVP- Héparine de bas poids moléculaire : Clexane® au dosage prophylactique à débuter 6h post-op
• SU à demeure à laisser –> J1
• Durée hospitalisation entre 1-5j
• Les rapports sexuels ainsi que la prise de bains sont autorisés après vérification d’une bonne cicatrisation vaginale, c’està-dire après le contrôle postopératoire, 4 à 6 sem post-op.
• AT entre 2-6 semaines selon le travail (port de charges lourde –> risque de déhisence)
  *

Question 6

Complications les plus fréquente en HT laparoscopique

Answer 6

• Le risque principal est la lésion urétérale (0.5%)
  
  • lésions directes (section ou brûlure), soit indirectement par diffusion thermique
  • Rechercher les uretères en début et fin d’intervention
  • Trajet: en partant de leur entrée dans le pelvis, au niveau de leur croisement avec les ligaments lombo-ovariens, jusqu’à leur disparition au niveau du canal urétéral.
  • Autre complications typqieu laparoscopie: hémorragie, lésions des vaisseaux 0,4%, de la vessie, de l’intestin 0,6%.

Question 7

Temps opératoire d’une HT abdominale non concervatrice

Answer 7

HT non concervatrice abdominale

1. Ligature des ligaments ronds
2. Ouverture du péritoine vésico-utérin et latéropelvien
3. Ligature des pédicules lombo-ovariens
4. Ligature des pédicules utérins (Jean Louis Faure)
5. Ligature des pédicules cervicovaginaux (paracervix)
6. Section vaginale
7. Fermeture vaginale
8. Toilette péritonéale
9. Fermeture pariétale

Variante concervatrice des annexes: L’annexe est saisie par une pince de Duval et attirée en arrière et en dehors, l’utérus étant tracté en avant du côté opposé. Le mésosalpynx est ainsi exposé, laissant apparaître le
ligament utéro-ovarien, le bord antémésial de la trompe. On saisit avec deux pinces de Jean-Louis Faure l’ensemble de ces éléments avec le ligament rond. On procède à leur ligature étagée après section au bistouri électrique.

Variante sub-totale: ablation unique du corps utérin, sectionné au niveau de l’isthme.

Question 8

Indication à l’HT sub-totale

Answer 8

La seule indication médicale est la difficulté technique (risque de complication opératoire).

CAVE: PAP en ordre !

Question 9

Complications post-opératoire de l’HT abdominale

Answer 9

Par ordre devfréquence : hémorragiques, infectieuses, digestives, urinaires et thromboembolique

Question 10

HT affecte-t-elle la satisfaction sexuelle?

Answer 10

NON - étude rétrospective de Lonnee-hoffmann sur la sexualité des
patientes avant et après hystérectomies par l’envoi de questionnaire aux patientes et leur partenaire n’a pas rapporté d’effets négatifs lors de la réalisation d’une hystérectomie totale ou subtotale.