Cancer du col de l'utérus et HPV, colposcopie et conisation Flashcards
1
Q
Combien de temps entre le stade de dysplasie et cancer du col ?
A
5-10 ans
2
Q
De quel moyen diagnostique dispose-t-on pour identifier une dysplasie plusieurs années avant cancer du col ?
A
Examen cytologique du col (Test de Papanicolaou)
Test HPV
Colposcopie
3
Q
A quels ages sont diagnostiquées les dysplasies et les cancers du col ?
A
25-35 ans dysplasies
35-45 ans les cancers
4
Q
Quelle est la condition virologique SINE QUA NON au dev du cancer du col ?
A
Infection par Virus HPV
5
Q
Quelles maladies peut provoquer le virus HPV ?
A
Plus de 100 sous-types responsables de plein d’affections :
- Verrues des pieds et des mains
- Verrues génitales (condylomes)
- Dysplasie ou cancer du col de l’utérus, du vagin, de l’anus, de la vulve ou de la muqueuse oropharyngée (carcinome des amygdales ou base de langue).
6
Q
Comment se transmet le HPV ? Quel pourcentage de la population touché ? Epidémio
A
- Contact peau-à peau, même sans pénétration.
- Préservatif ne protège que partiellement.
- 70-80% des femmes porteuse une fois dans leur vie
- Transmission possible depuis personne asymptomatique
7
Q
Comment disparait le HPV de notre corps ?
A
Spontanément après 9-12 mois grace au système immunitaire.
8
Q
Que se passe-t-il en cas d’infection persitente par le HPV ?
A
Apparition de dysplasies
9
Q
Quels sont les stades de dysplasies ?
A
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia
- CIN I : Dysplasie légère du col – LSIL (asscocié ou non à un Low risque HPV)
- CIN II : Dysplasie modérée - HSIL
- CIN III = CIS : Dysplasie sévère- HSIL
- Carcinome in situ
- Carcinome invasif
10
Q
Les CIN I avec LR-HPV évoluent-ils vers un cancer ?
A
NON – Normalement un CIN I avec LR-HPV, régresse spontanément et disparait si le SI est compétent.
11
Q
Quelle est l’incidence annuelle d’une CIN II-III ?
A
1.5/1000 femmes.
12
Q
Quelles sont les évolutions possibles d’un CIN II ou III, peuvent-ils régresser ?
A
Les CIN 2 (40% disparaissent) et 3 (30% disparaissent) peuvent disparaitre, persister ou évoluer vers un cancer invasif
= pré-cancers qui doivent être pris en charge par un suivi ou un traitement adaptés.
13
Q
De quels types de cancer du col les HPV oncogènes sont-ils responsables ?
A
Epithélium pavivemteux :
- Dysplasies épidermoïdes (CIN) –> Carcinome épidermoïde infiltrant 90% (HSIL = Précancer)
Epithélium glandulaire :
- Dysplasies des gl endocervicales –> AdénoK in situ (AIS)àAdénoK Invasif 10% –> (adénoK in situ précancer)
Classification actuelle de l’OMS (2014) CIN I-III (Cervicale Intraepitheliale Neoplasie) a été remplacé par le terme squamous intraepithelial lesion (SIL)
- Low-grad squamous intraepithelial lesion (LSIL), lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade remplace le terme CIN I
- High-grad squamous intraepithelial lesion (HSIL), lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade (HSIL) remplace le terme CIN II et CIN III
14
Q
Tous cancers confondus, quel est le cancer qui tue le plus chez les femmes dans le monde ?
A
Cancer du col, surtout pays en voie de dev.
15
Q
Quelles sont les suites d’une infection par HR-HPV, peut-on s’en débarrasser. Combien persistent ?
A
HR-HPV - 90% disparaissent spontanément
10% persistent et provoquent un CIN II ou III.
16
Q
Combien de temps prend la transformation entre CIN III et Carcinome invasif ?
A
10 ans
17
Q
De quoi découle une dysplasie HSIL ?
A
Persistance de HR-HPV à Intégration dans ADN de l’hôte (Le LR-HPV ne s’intègre pas dans ADN).
18
Q
Quels sont les facteurs de risques/protecteurs du développement du cancer du col ?
A
- HR-HPV : 16-18
- Partenaires multiples
- Le tabagisme
- Carence en vitamines (carotène, vitamine C, acide folique)
- Défenses immunitaires diminuées (par ex : HIV, patiente transplantée)
- Inhibiteurs de l’ovulation utilisés sur une longue période
Facteurs protecteurs
- DIU à par effet inflammatoire
19
Q
Quels cancers sont favorisés par IOP, respectivement diminués ?
A
Les IOP augmentent les cancers : seins – col de l’utérus - foie
Les IOP diminuent les cancers : Endomètre –ovaires
20
Q
Quels sont les sous-types HR-HPV les plus fréquents ?
Et les LR-HPV?
A
Fréquents : 16-18
Rares : 31-33-45 (35, 39, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
Low Risk: 6-11
21
Q
Quel est le mécanisme carcinogène de HR-HPV ?
A
Intégration du virus dans ADN à surexpression des protéines virales E6-E7 qui interfèrent avec le cycle cellulaire et les suppresseurs de tumeurs P53 et Rb1(Rétinoblastome) responsable de la préservation de l’altération du cycle cellulaire et de sa réparation.
22
Q
Quels sont les outils de dépistage du cancer du col et quel est leur but ?
A
PAP-TEST (cytologie +/- HPV test ) et Colposcopie (biopsies) à identifier les pré-cancers et les traiter
Grâce au dépistage, l’incidence du cancer du col dans les pays industrialisés a diminuée de 50 à 60%, le dépistage a entraîné une forte augmentation de l’incidence des dysplasies cervicales.
23
Q
Jusqu’à quel stade les lésions peuvent-elles régresser ?
A
CIN III : régression entre 20 et 30%, la progression en carcinome est imprévisible.
24
Q
Dans quelle portion du col le PAP-TEST se prélève-t-il ? Quel pourcentage est anormal ?
A
Deux portions, une au niveau de l’exocol et l’autre au niveau de l’endocol (zone de jonction).
6 à 7% des cytologies sont anormales à investigations (suivi, colposcopie)
25
Expliquer la réalisation d’une colposcopie ?
Le col est examiné sous une loupe le colposcope avec divers colorant :
* Acide acétique 2-5% : Coagule les protéines à blanchiment des zones hyperkératosiques
* Lugol : Produit marron qui colore les zones normales.
***Au total, une zone précancéreuse est « acidophile » car elle blanchit à l’acide acétique et « iodo-négative » car non colorée par le lugol*** ***à*** ***Biopsie des zone précancereuses.***
26
Citer la nomenclature cytologique selon Bethesda ?
* **ASC-US** =\> atypical squamous cells of undetermined significance : atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée
* **ASC-H** =\> atypical squamous cells cannot exclude high-grade SIL: atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
* **CIN** =\> Caricinome In situ
* **LSIL** Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion: lésion malpighienne intra-épithéliale de bas
grade (1.6%)
* **HSIL** High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion : lésion malpighienne intra-épithéliale de
haut grade (0.45%)
* **AGC** Atypical Glandular Cell: atypie des cellules glandulaires (0.3%)
* **AGC NOS** =\> Atypical Glandular Cells Not Otherwise Specified : atypie des cellules glandulaires sans autre précision
* **AGC-N** =\> Atypical Glandular Cells – favor Neoplasia: atypie des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie
* **AIS** =\> Endocervical adenocarcinoma in situ: adénocarcinome endocervical in situ
27
Le dépistage est-il meilleur par cytologie (PAP) ou test HPV ?
TEST HPV à SN près de 2x plus élevée que cytologie !
Pas applicable aux \<30 ans car trop de prévalence, mais recommandé dès \>30 ans en plus d’une cytologie.
**Reco américaines mais pas suisses ! HPV test alternative à la cytologie tous les 3 ans et HPV et cytologie tous les 5 ans.**
28
Quels vaccins disponibles et à quel intervalle les administer ?
* ***_Deux vaccins disponibles :_*** ***trois doses IM pour l’immunisation complète: à 0, 2 et 6 mois***
* vaccin nonovalent (**Gardasil**®) dirigé contre les HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
* vaccin bivalent (**Cervarix**®) dirigé contre les HPV 16 et 18.
Prévient 70% des cancers du col ainsi que près de 90% des condylomatoses ano-génitales.
29
Quelles la symptomatologie des dysplasies cervicale ?
La plupart des dysplasie n’occasionnent pas de symptômes.
30
Comment poser le diagnostique d’une dysplasie, quels sont les outils ?
Le diagnostique de dysplasie est histologique : outils :
* **Spéculum**:La tumeur visible à l'œil nu à par définition c’est une FIGO IB (au minimum).
* **Colposcopie avec acide acétique et lugol.**
* **Biopsie**: Permet le staging FIGO : Des biopsies étagées peuvent contribuer à préciser l'extension de la maladie (Stade IA vs IB).
* **La CEC ou la conisation** : Un curetage de l’endocol (CEC) ou une conisation permet d’identifier une lésion située dans l’endocol, non accessible à la biopsie standard.
31
La biologie moléculaire pour confirmer une infection à HPV est-elle indiquée en cas de CIN 3 ou de carcinome ?
NON HPV est presque toujours présent et sa détermination ne joue aucun rôle dans la prise en charge thérapeutique future .
32
Dans quelle mesure le CIN1 peut-il se guérir tout seul ?
Jusqu’à quel stade, une regression spontanée peut avoir lieu ?
CIN 1 ont un taux de guérison élevé.
Une étude brésilienne a montré que 90% des LSIL (Low grade Intraepithelial Lesion) guérissaient en 24 mois.
Chez les adolescents le taux de guérison est de 91% en 36 mois indépendant du type de l’infection à HPV.
Guérison possible jusqu'à CIN III
33
Quelle est la méthode d’ablation de la lésion privilégiée ?
Quelles sont les autres procédure ablation, leurs complications et leurs éventuelles indications ?
***_Conisation par l’anse électrique + curetage de l’endocol pour exclure une extension cervicale_******.***
***Chez des femmes jeunes avec un désir d’enfant*** ***à*** ***_vaporisation par laser_ en cas de CIN 2 (dans les cas exceptionnels aussi de CIN 3).***
Autres procédures d'ablation:
Conisation au **bistouri ou au laser** à perte de tissu avec le risque d’une insuffisance cervicale en cas de grossesse, ou risque de sténose cervicale. Utilisé uniquement lors de CIN ayant une localisation endocervicale.
34
Quelles sont les complications de la conisation en cas de grossesse ultérieure ?
**Conisation** engendre une ablation du stroma cervical qui pourrait avoir pour conséquence une **_insuffisance cervicale (_**Accouchement prématuré, RPM)
Avec toutes les techniques, mais moindre avec conisation LEEP
35
Quelle alternative médicamenteuse en cas de CIN 2-3
Aldara® 5% à 47% des patientes en rémission complète après CIN 2-3 Vs 14% placébo
36
RESUMES Recommandation Cancer du Col de l'utérus
* **Dépistage tous les 3ans de 21 à 70 ans**
* dépistage cytologique tous les 3 ans de 21 à 29 ans
* dépistage cytologique _ou_ HPV tous les 3 ans de 30 à 70 ans.
*Attention: HPV de première intention pas remboursé. Par conséquent dépistage cytologique recommandé en première intention.*
* **Si le dépistage HPV de première intention révèle un type d’HPV à haut risque, une cytologie du col est réalisée**. Les résultats de celle-ci détermineront la suite de la procédure.
* **Fin du dépistage à 70 ans** en cas d’anamnèse normale et de résultat de dépistage sans particularité.
37
Diminution de l'incidence depuis la mise en place du dépistage.
Incidence en Suisse
une réduction de l’incidence de \>60%.
En Suisse, l’incidence du cancer du col de l’utérus est l’une des plus faibles au monde (4.0/100,000).
CAVE: 30% des femmes en CH ne font pas de dépistage (pop. défavorisé, campagne...)
38
Début dépistage Ca Col
Dès 21 ans, par cytologie
\<21 ans: pas indiqué, indépendamment du début de l’activité sexuelle ou d’autres facteurs de risque, ou du vaccin.
39
Fin du dépistage à quel âge
_Fin dépistage à 70 ans si:_
* 3 frottis cytologiques normaux au cours des 10 dernières années
* ou 3 tests HPV négatifs durant les 3 dernières années
* Pas d'atcd de lésion anogénitale de haut grade, associée à l’HPV
40
Type de dépistage entre 21-70 ans
* 21-30 ans: Cyologie tous les 3 ans
* 30-70 ans : Cytologie _ou_ HPV tous les 3 ans
CAVE: test HPV de première intention n’est pas couvert par LAMAL
41
Comparaison sensibilité Test HPV et cytologie
Le dépistage _HPV = sensibilité supérieure au dépistage cytologique_ pour la mise en évidence de _dysplasies HSIL/CIN 2+ histologiques et de dysplasies glandulaires._
## Footnote
**Les recommandations internationales actuelles pour le dépistage basé sur le test HPV préconisent un dépistage par test HPV tous les 5 à 10 ans dans le cadre d’un programme de dépistage organisé.**
**USA: HPV aux 3 ans et HPV+PAP aux 5 ans**
42
Que faire en cas de HPV +
**Nécéssité de faire des examens complémentaires en cas de HPV positif.**
--\>risque accru de développer une HSIL/CIN 2+, surtout si HPV 16/18 (environ 20% dans les 10 prochaines années).
* **Si HPV psoitif --\> Cytologie**
1. **Si normale : Cyto+HPV dans 1 an**
2. **Si anormale:** **Colposcopie, Bx et ECC pour ZT3**
43
Test combiné (cytologie + HPV simultanément) pas recommandé
Dépistage cytologique ou HPV?
Test combiné (cytologie + HPV ) pas recommandé car SN du test combiné à peine plus élevée que SN HPV.
Le test HPV= SN bcp plus élevée que cyto.Mais cyto a une meilleure SP. HPV coute plus cher, mais le prix va diminuer avec sa demande croissante.
44
Dépistage cytologique ou HPV après hystérectomie
**Si TLH (totale)** = a_blation de la jonction entre l’épithélium malpighien et cylindrique_ --\> _il ne faut plus s’attendre au développement d’un cancer du col de l’utérus._
* Comme les cancer du vagin sont très rares, les femmes sans antécédent de cytologie ou d’histologie du col suspecte avant l’hystérectomie,n'ont plus besoin de dépistage.
* Si actd de dysplasie cervicale ou avec un test HPV à haut risque positif --\> poursuivre le dépistage
_**Si HT supracervicale** --\> continuer dépistage._
45
Absence de cellules de l’endocol dans le frottis cytologique lors du dépistage
Répéter le frotti dans un an
46
Dépistage après conisation
Suivi post conisation : test combiné - cyto+HPV à 6, 12 et 24 mois après la conisation.
Si un seul test positif --\> Coloposcopie
47
Patientes immunosupprimées
Dépistage 2x/an la première année, puis 1x/an
48
Suivi pendant la grossesse
* **Si cytologie ASCUS HPV HR ou L-SIL** --\> colposcopie + Bx
* Si l’examen est normal ou maximum CIN1, prochain contrôle = colposcopie à 6 semaines PP.
* **Si cytologie de type H-SIL ou AGC**--\> colposcopie + bx aux 3 mois, puis à 6 semaines post-partum.
* **Le frottis de l’endocol ou le curetage de l’endocol ne seront pas effectués pendant la grossesse.**
49
Suivi cytologique: ASCUS / LSIL \< 30 ans
**_ASCUS/LSIL\<30ans= Colpo + Bx + ECC pour ZT3 d'emblée_**
* Si normale : Cyto à 6 et 12 mois --\> puis normal
* Si LSIL: cyto+colpo + Bx + ECC pour ZT3
50
Suivi cyologique: ASCUS / LSIL ≥ 30 ans
**HPV automatiquement réalisé**
* **Si négatif**: cyto à 12 mois
* **Si positif pour HPV Ht risque --\> Colpo + Bx + ECC pour ZT3**
* Si LSIL ou persistance ASCUS LSIL --\> Colpo+cyto à 6 mois, puis Colpo+cyto+HPV à un an
* Si HSIL --\> voir plus loin
* ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance*
* L-SIL (low-grade squamous intraepithelial lesion)*
51
Suivi cytologique HSIL
**_HSIL = Colpo + Bx + ECC pour ZT3 d'emblée_**
* si écart de\> 2 niveaux entre colpo, histo, cyto --\> Ré-évalution résultats
* **Conisation (CIN 2 ou CIN3)**
* **sauf si grossesse**
* **sauf si jeune et compliante possibilité de clearer HPV et disparition de CIN2--\> contrôles avec colpo + cyto aux 6 mois, si persistance HSIL ou CIN2 \> 2 ans --\> conisation**
*H-SIL (high-grade squamous intraepithelial lesion)*
52
Suivi cytologie ASC-H
**_ASC-H = Colpo + Bx + ECC pour ZT3 d'emblée_**
* Si normal: Colpo + cyto à 6 et 12 mois, puis normal
* Si LSIL --\> cf suivi LSIL
* Si HSIL --\> cf suivi HSIL
*ASC-H (atypical squamous cells) - atypies des cellules malpighiennes, HSIL non exclue*
53
Suivi cytologique: Atypies des cellules glandulaires AGC /AGC-NOS
**Bilan complet: USEV + colpo +Bx + ECC +HPV +/- HSC et curetage fractionné (\>35 ans ou FDR Ca endomètre)**
* **Si tous exa normaux:** cyto + USEV à 6, 12, 18, 24 mois
* **Si un ou pls examens suspect** --\> cf dg histo
*AGC (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) /AGC-NOS (Atypical glandular cells-not otherwise specified)*
54
Suivi cytologique de AGC-N ou AIS
**_USEV + Colpo + ECC d'emblée_**
* **Si AIS --\> conisation**
* **Si USEV suspect de l'endomètre --\> conisation + HSC avec curetage fractionné**
* AIS(Adenocarcinome in situ)*
* AGC-N AGC-N Atypical glandular cells-favor neoplasia – atypies des cellules glandulaires-probablement néoplasie*
55
Quel est le ttt de CIS carcinome in situ ?
***Au minimum conisation avec curetage endocervial.***
***Si pas de désir d’enfant*** ***à*** ***hystérectomie préconisée***
56
HPV et grossess: Quelle attitude en cas de CIN I, II, III pdt la grossesse ?
* CIN1 : Un contrôle post-partum sera suffisant
* CIN2/3 : Colposcopie tous les 3 mois et avec BIOPSIES si cancer invasif non exclu.
* Si CIN 2/3 confirmé : Pas de conisation pdt grossesse. Re-contrôle à 6-8 sem PP.
57
HPV et grossess: Le risque de progression vers un carcinome invasif pdt la grossesse est-il élevé ?
Le risque de progression d’une CIN vers un carcinome invasif pendant la grossesse est négligeable.
58
HPV et grossesse: Quelles conséquences peut avoir une conisation pendant la grossesse ?
Insuffisance du col utérin
Accouchements prématurés et avortements
59
Quelle est l’incidence du cancer du col en CH par an ? Mortalité par an ?
4/100'000 – Mortalité : 1,5-2,5/100'000 par an.
60
Au niveau mondial quelles sont les disparités en terme d’incidence et pourquoi ?
Cancer gynécologique le plus fréquent.
Forte disparité entre les pays pour l’incidence : dépend +++ du niveau socio-économique.
Dans les pays à niveau élevé à DEPISTAGE = ß incidence et est restée basse.
61
D’un point de vue cellulaire, ou a lieu l’infection du virus HPV, ou se développe le cancer du col ?
***Zone de jonction****, entre l'épithélium glandulaire de **l'endocol** et l'épithélium pavimenteux de **l'exocol**.*
## Footnote
***A cet endroit le HPV peut infecter les cellules germinatives de l’épithel basal.***
62
Comment se propage le cancer ? Métastatisation par voie lymphatique, par quel gg ?
Propagation per continuatem à col à paramètres à vagin.
GG pelviens à iliaques communes à para-aortiques.
63
Quels sont les symptômes cliniques du cancer du col ?
***Occasionne _peu ou pas_ de symptômes.***
* ***métrorragies***
* ***métrorragies de contact (post-coïtaux)***
* ***pertes vaginales (pertes sanglantes, fétides)***
********En cas de tumeur localement avancée:**
* douleurs pelviennes, sacrées et dorsales ("mal aux reins")
* lymphoedème des membres inférieurs.
**Cave : aux stades avancés:**
* hydronéphrose et urémie terminale
* hémorragies par érosion
* fistules
64
Quelle est la survie du cancer du col tous stade FIGO confondu ?
Tous stades confondus, on guérit 2/3 des patientes ; ensuite dépend du stade de la maladie.
FIGO O: 100%
FIGO I: 95%
FIGO II: 75%
FIGO III: 58%
FIGO IV: 21%
Indépendemment du type de ttt.
65
Comment fait-on le **diagnostic et stagging du cancer du col**?
**_Examen clinique définit le stade FIGO_**: Examen clinique sous AG (spec, TV, TR, cysto, rectoscopie)
**_Bilan radiologique guide la prise en charge:_**
--\> IA, IB1, et IIA1 = IRM abdo-pelv et CT-thoraco-abdo.
--\> Stade IB2 et \>IIA2 _(visible oeil nu): Add PET CT_
**_Démarche générale:_**
1. **Examen au spéculum:**visible à l'œil nu, sous forme exophytique, infiltrante ou un mixte, gonflement du col utérin (col en barillet « bulky »)
2. **Colposcopie du col et du vagin**.
3. **Biopsie étagées**: indispensable pour confirmer le diagnostic (zones suspectes + intervalle de 8 mm 2X4) à extension maladie (Stade IA vs. IB).
4. **La CEC ou la conisation**: permet d’identifier une lésion située dans l’endocol, non accessible à la biopsie standard.
5. **Le toucher rectovaginal:**Taille tumorale, l’atteinte vaginale et paramétriales.Fait par un examinateur expérimenté : SN ³
6. **CT-scan thoraco-abdo ou IRM abdom-pelv.**
7. **Examens complémentaires pour stagging :**
1. **PET-CT** (stase de l’urètre, méta gg, relation de la tumeur avec les organes voisins).
2. **RX Thorax** (méta pulm)
3. **urographie** intraveineuse (stase de l’urètre)
4. **cystoscopie** (exclure une infiltration de la vessie)
5. **rectoscopie** (exclure une infiltration du rectum)
*A noter: les résultats des examens PET-CT et IRM ne sont pas pris en compte dans la classification FIGO, mais participent souvent au choix des traitements.*
66
La recherche du HPV est-elle nécessaire lors d’un bilan de HSIL ou de cancer déjà diagnostiqué ?
Non pas indiqué. Le HPV est (presque) toujours présent et ne change pas la prise en charge
67
PAP TEST : Conditions de réalisation, fourchette d’âge de dépistage ?
* Dès 21 ans (de 21-29 ans) : cyto tous les trois ans
* De 30-70 ans : cyto ou HPV tous les trois ans
* Stop dépistage à 70 ans (après 3 cyto normales, et si pas de dysplasie ces 10 dernières années)
* Conditions : 10-20j post-R, pas de RS 24h avant, pas de produits ou de douches vaginale
* Patiente immunodéprimées : 1x/ an
* Si atcd de CIN II-III/HSIL : 1x/an
* Dès 30 ans on recherche HPV si anomalies
* Si HPV pos d'emblée on fait une cytologie
68
Stade FIGO cancer du Col
**_FIGO 2009 UICC 2010 Description / Définition_**
**FIGO I: limité au col de l’utérus (ne pas tenir compte des cas s’étendant au corps utérin)**
* **IA Carcinom invasif microscopique**
* IA1: Profondeur d'invasion du stroma ≤ 3 mm Extension superficielle en diffusion horizontale ≤ 7 mm
* IA2 : Profondeur d'invasion du stroma comprise entre 3 et 5 mm Extension superficielle en diffusion horizontale ≤ 7 mm
* **IB Lésion cliniquement visible limitée au col ou lésion microscopiques supérieures à T1a2**
* IB1: Lésion cliniquement visible ≤ 4 cm
* IB2 T1b2 Lésion cliniquement visible \> 4 cm
* **IIA Tumeur s’étendant au-delà du col mais sans atteindre la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin**
* IIA1: visible ≤ 4 cm sans envahissement des paramètres
* IIA2 : visible \> 4 cm sans envahissement des paramètre
* **IIB: s’étendant à l’utérus avec envahissement des paramètres mais sans extension à la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin**
* **IIIA : Aucune propagation dans la paroi pelvienne, mais propagation au tiers inférieur du vagin**
* **IIIB : Tumeur s’étendant à la paroi pelvienne et/ou présence d’hydronéphrose ou d’un rein muet** (tumeur compressant un ou deux uretères)
* **IVA: Extension aux organes adjacents du bassin (muqueuse vésicale ou rectale) et/ou s'étendant au-delà du bassin** (c.a.d. dans l'abdomen ou l’aine)
* **IVB T1-4, M1 Métastases à distance** (par ex. dans les poumons ou le foie)
69
Donner les stade FIGO du cancer du col avec prise en charge et survie à 5 ans
**_Cancers microscopiques:_**
**_Stade IA1:_** Conisation et curetage / HT simple (planning fam. term.)
**_Stade IA2:_** Conisation et curetage ou trachélectomie avec lymphadénectomie pelvienne / HT avec lymphadénectomie pelvienne (planning fam. term.)
**_Traitement des macro-carcinomes:_**
**_IB2, IIA2: (IB, IIA)_** Hysterectomie élargie (Wertheim par tomie ou scopie: HT radicale, SOB, paramètres bilatéraux, lymphadenectomie pelvienne et collerette vaginale) Stade Ib --\> épargne des ovaire en pré-ménopause.
**IIA1:** En principe pas d'opration mais une radio-chimio-concommittante - A discuter : Wertheim +- annexectomie, vagin (2cm tissu sain)
**IIB**: Radio-chimio concomittente, puis HT simple pour réduire risque de récidive locale (mais pas d'influence sur survie globale).
**III-IV:** Radio-chimio concomittente
EN GROS DES QUE VISIBLE (IB, IIA) PET-CT et WERTHEIM
Si \>IIB : PALLIATIF
70
Définition radio-chimio concomittente dans le ttt du K col
1. - Cisplatine hebdomadaire
2. - Radiothérapie pelvienne externe 5x/sem
3. - Curithéraprie endocavitaire
71
Quel est le facteur pronostique le plus important? Comment le déterminer?
Le status ganglionnaire est le fact. pronostic les plus important.
--\> examen extemporané des gg sentinelles permet un résultat per-opératoire sur le status des gg pelviens. --\> si positifs --\> renoncer au Wertheim et réaliser une lymphadenectomie pelvienne dans le même temps opératoire.
Le ttt en post-opératoire sera une radio-chimiothérapie.
72
Cancer du col et grossesse, attitude selon le trimestre.
1. 1er trimestre: IVG pour ttt immédiat
2. dépend de la clinique: avancer grossesse jusqu'à AG acceptable entre 34-37Sa --\> CS et instaurer ttt radical adapté au stade de la maladie.
73
Suivi histologique en cas de confirmation de CIN 1, CIN 2, CIN 3
1. **_CIN1 (Cervicale Intraepitheliale Neoplasie)_: _SURVEILLANCE_****.**
* ****Si persistance de CIN1 pendant 2 ans ou si discordance cyto- hysto, --\>**conisation ou vaporisation**
2. **_CIN2 -3 : CONISATION_**
* hormis chez les femmes enceintes.
* \<30ans nulipares, avec compliance est optimale, une alternative peut être proposée avec colposcopie et cytologie aux 6 mois pendant une _période maximale de 2 ans_, --\> puis conisation si persistance de la lésion.
3. **_AIS:_**
* **Indication à une conisation large ou en 2 temps** (conisation + recoupe endocol) avec un curetage de l’endocol.
* **Si planning familial terminé -**-\> **_hystérectomie_** (en l’absence de toute lésion invasive)
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Indications et mode d'administration vaccin HPV
- 11-14 ans filles et garçons (1ère dose \< 15ème anniversaire) : schéma 2 doses à 0 et 6 mois
- \> 15 ans filles et garçons (1ère dose \> 15ème anniversaire) : schéma 3 doses à 0, 1-2 mois et 6
mois
- Rattrapage jeunes femmes et hommes jusqu’à 26 ans (1ère dose \< 27ème anniversaire) :
schéma 3 doses à 0, 1-2 mois et 6 mois
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Quand la vaccination est-elle optimale?
Elle est optimale lorsqu’administrée avant les 1ers contacts sexuels
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Efficacité attendue du vaccin HPV
Objectif vaccin
Diminution de 59% de prévalence des
HPV 16 et 18 chez les femmes de moins de 26 ans, vaccinées et non vaccinées, 5 ans après le début
de la vaccination HPV suggérant un « effet troupeau ».
Objectif couverture vaccinale de 80 % permettant de cibler les individus non vacciné par effet troupeau.
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Faut-il continuer le dépistage du K col si vaccinée?
Oui selon reco en vigueur.
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Peut-on vacciner après conisation? est-ce utile?
Oui, utilité discrète, probablement plus si à risque nouvelle infection +++.
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Peut-on vacciner pdt la grossesse?
Que faire si une dose a été administrée pdt la grossesse?
Non pas de vaccin pdt la grossesse, même si vaccin inactivé sans risque tératogène pour le foetus.
Si 1ere dose donnée, ne pas continuer le shéma et reprendre shéma vaccinal depuis le début après grossesse.
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Résumé indication du vaccin HPV et prévention infection HPV en CH?
En Suisse, toutes les personnes (filles et garçons) doivent pouvoir bénéficier de la vaccination contre le HPV jusqu’à l’âge de 26 ans compris, indépendamment de leur anamnèse sexuelle et du résultat de leurs dépistages cytologiques effectués dans le cadre de la prévention du cancer du col utérin.
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Type de zone de transformation
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