L: Pancreassygdomme Flashcards
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder benyttes til at undersøge pankreas og hvad vil de vise?
Ekstern UL:
- Ødem, forkalkninger, tumorer > 2 cm, pseudocyster, galdeblæresten
- Mulighed for UL-vejledt biopsi
- Ventrikel- og tarmluft kan være et problem
Endoskopisk UL:
- Tidlig kronisk panreatit, choledochussten, små tumorer, resektabilitet
- Mulighed for EUS-vejledt biopsi
- Interobservatørvariabilitet
CT:
- Tumorer, nekroser (kontras), forkalkninger, pseudocyster, ductusdilatation, portatromose
MR:
- Fremstilling af gangsystemer, tidlig kronisk pankreatit, tumorer (mere sensitiv end CT, især efter sekretinstimulation)
ERCP:
- Terapi på galdeveje, ductus pancreaticus og cyster.
- Evt. diagnostisk ved kronisk pankreatit
Somatostatin receptor scintigrafi:
- Endokrine tumorer
Oversigt over abdomen:
- forkalkninger, ileus
Hvilke biokemiske undersøgelsesmetoder benyttes til at undersøge pankreas og hvad vil de vise?
P-enzymer:
- Amylase, især nyttig ved diagnostik af
akut pankreatit (høje værdier), men uspecifik.
- Nedsatte værdier tyder på insufficiens, men ses
sjældent.
- Niveau er ikke prognostisk ved akut
pankreatit. Der opnås som regel ikke yderligere
information ved bestemmelse P-Lipase.
P-CRP:
- Bedste enkelt parameter til vurdering af
sværhedsgrad afpankreatit.
P-ALAT:
- Bedste indikator for galdestenspankreatit
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af pankreatit ved ankomst?
A) Alder, B-leukocytter, vægt
B) P-karbamid, pCO2, alder
C) B-glukose, P-albumin, pO2
D) Alder, B-glukose, P-karbamid
D) Alder, B-glukose, P-karbamid
Derudover vurderes også ud fra B-leukocytter og pO2
Der gives 1 point for hvert af følgende fund.
Ved > 3 point = svær pankreatit
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af pankreatit inden for 48 timer?
A) Alder, B-leukocytter, vægt
B) P-Albumin, P-Ca, alder
C) B-Leukocytter, P-albumin, pO2
D) Alder, B-glukose, P-karbamid
E) P-albumin, P-Ca, P-LDH
E) P-albumin, P-Ca, P-LDH
Der gives 1 point for hvert af følgende fund.
Ved > 3 point = svær pankreatit
Hvilke undersøgelser kan man udføre for at funktions-undersøge pankreas?
A) Lundh test, urin stix, Sekretin test
B) Sekretin test, F-elastase, fæces, mad-fæces-skema
C) Lundh test, Secretin-CCK test, F-elastase
C) Lundh test, Secretin-CCK test, F-elastase
Undersøgelse af pankreas
Funktionstest:
- Lundh test: Postprandial amylasekoncentration i
duodenal aspirat efter indgift af standard måltid. Dvs. måling af koncentrationen af pancreassyrer når man indtager mad. - Sekretin test: Bikarbonatkoncentration i duodenal aspirat efter stimulation med sekretin
- Secretin-CCK test: Enzymsekretionshastighed efter maksimal i.v. stimulation med sekretin og CCK .
Referencemetode, men besværlig. Dvs. måling af hvor meget enzym man udskiller i timen. Udføres ikke længere klinisk. - Analyser på fæces (Fedt eller Elastase) er insensitive.
- F-Elastase er let at udføre og er et pragmatisk kompromis til vurdering af insufficiens (Obs diarré!). (Glukose intolerans .)
Hvilken funktionstest benyttes oftest til at undersøge pankreas?
A) Lundh test
B) Secretin-CCK test
C) F-elastase og fæces
D) Sekretin test
C) F-elastase og fæces
Hvad kan føre til nedsat eksokrin sekretion fra pankreas?
Nedsat eksokrin sekretion fra
Pankreas kan skyldes:
• Destruktion/mangel på acinus væv (kronisk pankreatit)
• Obstruktion af ductus pancreaticus (cancer, kronisk pankreatit)
• Nedsat stimulation (funktionel pankreasinsufficiens) ses efter gastroenteroanastomoser, coeliaki, vagotomi.
Hvordan inddeles akut pankreatit (Pancreatitis acuta)?
• Let akut pankreatit uden organsvigt eller
komplikationer.
• Moderat svær akut pankreatit med forbigående (<48
timer) organsvigt eller komplikationer.
• Svær akut pankreatit med organsvigt >48 timer.
Hvilke organer bliver typisk påvirket ved akut pankretit?
Organsvigt: Renalt, respiratorisk og kardiovaskulær
Hvilke lokale komplikationer forekommer ved akut pankreatit?
Peripankreatisk
væskeansamling, pankreatisk eller peripankreatisk
akut nekrose, pseudocyste og indkapslet nekrose
Hvilken ætiologi er der for akut pankreatit? Kom ind på: - Metabolisk - Mekanisk - Arvelig - Infektiøs - Vaskulit (- Autoimmun)
- Metabolisk: Alkohol, medikamenter,
hyperlipæmi, hypercalcæmi, insektstik. - Mekanisk: Choledochussten, ERCP,
postoperativ, tumor, pankreas divisum? - Arvelig: Trypsinogen, CFTR og SPINK
mutationer. - Infektiøs: Coxsackie, Parotitis, HIV, etc.
- Vaskulit: SLE, Sjögren polvarteritis nodosa
- (Autoimmun: Bl.a.IgG4 relateret,… )
Hvad er patogenesen bag akut pankreatit?
Det skyldes intracellulær eller intraductal enzymaktivering.
Mekanismen er dog uafklaret.
Hvad skyldes mekanisk betinget akut pankreatit?
- Papil obstruktion (sten eller ødem)
- Galderefluks til pankreas
- Ruptur af ductus
Hvilken af følgende er korrekt om akut pankreatit?
A) ca. 40 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
B) ca. 10 pr. 100.000 årligt og faldende incidens
C) ca. 18 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
D) ca. 60 pr. 100.000 årligt og faldendeincidens
A) ca. 40 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
Hvilke af følgende udsagn er korrekt om akut pankreatit? (flere rigtige svar)
A) Incidensen er stigende grundet flere galdesten
B) Faldende grundet øget alkoholforbrug
C) Er hyppigere hos mænd hvor alkohol er hyppigste årsag
D) Er hyppigere hos kvinder > 65 år hvor galdesten er en hyppig årsag
A) Incidensen er stigende grundet flere galdesten
C) Er hyppigere hos mænd hvor alkohol er hyppigste årsag
D) Er hyppigere hos kvinder > 65 år hvor galdesten er en hyppig årsag
Hvordan diagnosticeres akut pankreatit?
Diagnosticering af akut pankreatit kræver 2 af følgende:
• Klinisk: Akut indsættende persisterende, svære epigastriske smerter, ofte med udstråling til ryg (evt ledsaget af opkastning, ømhed, misfarvning af abdominalvæg, multiple organ failure)
• Biokemisk: P-Amylase (eller Lipase) > 3 gange øvre normalværdi.
• Billeddiagnistisk: Karakteristiske fund ved
Ultralyd, CT, eller MR
Hvilken af følgende scanninger viser en hhv. syg og rask akut ødematøs pankreatit?
Venstre = syg akut ødematøs pankreatit
Højre = rask ødematøs pankreatit
Hvilke pankreatiske komplikationer ses hos akut pankreatit:
A) Væske ansamling, akut nekrose, vægtforøgelse
B) Pseudocyste, hårtab, fistel
C) Væske ansamling, vægttab, pseudocyster
D) Pseudocyste, fistel, væske ansamling
D) Pseudocyste, fistel, væske ansamling
Derudover ses også akut nekrose
Hvilke generelle komplikationer ses hos akut pankreatit:
A) Indkapslet nekrose, akut nyresvigt, absces, vægttab
B) Hypoxi (lungeskade og exudat), ascites, hårtab
C) Kredsløbssvigt, hovedpine, DIC, paralytisk ileus
D) Choledochusobstruktion (evt med cholangitis), Vena Porta/lienalis trombose, Fedtnekroser
D) Choledochusobstruktion (evt med cholangitis), Vena Porta/lienalis trombose, Fedtnekroser
Derudover ses også indkapslet nekrose, akut nyresvigt, absces, hypoxi (lungeskade og exudat), kredsløbssvigt, DIC, paralytisk ileus
Hvordan håndteres akut pankreatit?
Se billede
Hvordan behandles akut pankreatit?
- Væske og elektrolyt terapi !
- Analgetika.
- Sonde? (kun ved svært generende opkast)
- Enteral ernæring så snart det er muligt.
- Oxygentilskud / respiratorbehandling.
- Endoskopisk sphincterotomi og stenekstraktion.
- Antibiotika kun ved cholangitis eller
dokumenteret infektion - Drænage af absces
- Kirurgisk fjernelse af inficeret nekrose.
Hvordan behandles akut galdestenspankreatit?
• Akut ERCP mhp stenfiernelse er kun
indiceret ved cholangitis eller progredierende sygdom.
• Choledochussten Øernes elektivt (ERCP).
• Sufficient sphincterotomi nedsætter sandsynlighed for recidiv.
• Ved let pankreatit arrangeres cholecystectomi evt. under samme indlæggelse.
Skal man give profylakse antibiotika ved akut pankreatit?
Nej.
Feber og CRP-forhøjelse skyldes SIRS og
sjældent bakterier.
Profylaktisk antibiotika øger ikke overlevelsen, men øger risiko for sekundær
svampeinfektion.
Infektion af cyster eller nekroser
dokumenteres ved mikroskopi og dyrkning
af UL-vejledt aspirat fra cyste/nekrose.
Hvilken af følgende udsagn er korrekt om prognosen for akut pankreatit?
A) der er en gennemsnitlig dødelighed på ca. 3 %
B) Dødeligheden øges x6 ved alder > 65 år
C) Der er op til 50% mortalitet ved svær pankreatit
D) der er en dårligere prognose ved galdestenspankreatit end ved alkoholisk akut pankreatit (10-15 år ældre patienter)
E) alle ovennævnte udsagn er korrekte
F) A, og C er korrekt
G) A og D er korrekt
E) alle ovennævnte udsagn er korrekte
Hvad er definitionen på kronisk pankreatit?
A) Tilstand med kroniske betændelsesforandringer karakteriseret ved destruktion af det eksokrine væv, ved fibrose og i slutstadiet destruktion af det endokrine væv
B) Tilstand med kroniske betændelsesforandringer karakteriseret ved dannelse af det eksokrine væv, ved nekrose og i slutstadiet fibrosedannelse af det eksokrint væv
C) Tilstand med kronisk inflammation karakteriseret ved destruktion af det eksokrine væv, ved fibrose og destruktion af det endokrine væv i de tidlige stadier
A) Tilstand med kroniske betændelsesforandringer karakteriseret ved destruktion af det eksokrine væv, ved fibrose og i slutstadiet destruktion af det endokrine væv.
Den akutte og kroniske pankreatit udgør formentlig et kontinuum (især ved alkoholinduceret sygdom)
Hvilke typer kronisk pankreatit findes der?
- Kronisk kalcificerende
- Obstruktive
- Hereditære
- Autoimmune
- Tropiske
Hvilke ætiologiske faktorer findes der ved kronisk pankreatit?
- Eksogene: Alkohol, tobaksrygning, organiske
opløsningsmidler ? , antioxidantmangel ? - Metaboliske: Hyperlipæmi, hypercalcæmi
- Hereditære: Trypsinogen og CF TR-mutationer
- Mekaniske: Pancreas annulare, pancreas divisum.
- Immunologisk
- Virale infektioner?
- Ukendt (idiopatisk pankreatit)
Hvad er de hyppigste årsager til kronisk pankreatit?
Hyppigste årsager er:
- alkohol (ca 3/4)
- idiopatisk (ca 1/4)
- hereditære (få procent).
- Akut alkoholisk pankreatit bliver ikke nødvendigvis kronisk.
- Galdestenspankreatit bliver sjældent kronisk
Hvilke symptomer ses ved kronisk pankreatit?
- Smerter: Ofte svære og
lokaliseret under begge kurvaturer - specielt venstre. Udstråling til ryggen. Hyppigst intermitterende og med postprandial forværring. Ca. 20 % er dog smertefri.
Smertepatogenese: Inflammation, neuropatiske
smerter, obstruktion af ductus pancreaticus, central sensibilisering. - Vægttab: Malnutrition pga smerter, misbrug, opiater, pankreasinsufficiens og diabetes mellitus.
- Steatoré: Ses først når pankreasfunktion er reduceret til under 10%. Som regel et sent symptom. Ofte udtalt og med høj fedtprocent.
Hvilke objektive fund ses ved kronisk pankreatit?
Den objektive undersøgelse bidrager kun i ringe grad.
Patienten er ofte undervægtig. Undertiden ømhed i epigastriet, evt palpabel stor pseudocyste.
Hvilke parakliniske fund ses ved kronisk pankreatit?
- Nedsat P-Amylase ved avanceret sygdom
- Evt. forhøjet Basisk Fosfatase og
- Bilirubin ved choledochusstenose.
- Sent ses forhøjet B-Glukose hos ca 1/2.
Hvilke typiske billeddiagnostiske fund ses ved kronisk pankreatit?
Der ses typisk:
- Forkalkninger
- Atrofisk pankreas
- Abnorm ductus
Hvilke karakteristika indgår ved diagnostik af kronisk pankreatit?
- Pankreasforkalkninger (UL, rtg eller CT) = 4 points
- Histologi ( fibrose, kronisk inflammation, forkalkninger) = 4 points
• Abnorm billeddiagnostik (ERCP, CT, MRCP, EUS) = 3 point
• Nedsat eksokrin funktion = 2 point
• Klinik = 2 points
• Nedsat endokrin funktion = 1 point
4 eller flere points = Pancreatitis chronica
Hvad behandles kronisk pankreatit?
Behandlingen af kronisk pankreatit afhænger af ætiologien:
-Alkohol ophør kan måske bremse progression og hos
nogle medføre smertefrihed samt bedre fødeindtag.
-Rygeophør
-Hyperlipæmi behandles diætetisk og farmakologisk
-Hypercalcæmi behandles farmakologisk/kirurgisk.
-Autoimmun pankrealit behandles effektivt med
prednisolon
I praksis er der få, der har glæde af behandling ud fra
ætiologi.
Hvordan behandles kronisk pankreatit klinisk?
Smerter behandles ved perifert og centralt virkende analgetika. Morfika skal
gives peroralt evt transkutant og som langtidsvirkende
præparater. Der skal undersøges for pseudocyste og ulcus.
Endoskopisk terapi anvendes ved stenoser og sten i ductus
samt større pseudocyster i form af drænage og
stenfjernelse. Effekten er dårligt dokumenteret, men ses hos mere end ½.
Kirurgisk behandling (drænage eller resektion) er bedre(drænage) end endoskopisk behandling ved visse tilstande med dilateret ductus pancreaticus.
Steatoré: Fedtreduceret kost til den normalvægtige patient med generende diaré.
Enzymsubstitution (lipase) ved vægttab eller svær
malabsorption. Kun en mindre fraktion af indtaget enzym
når frem til duodenum. Der gives som regel mindst 25.000 enheder Iipase under hvert hovedmåltid.
Calcium og D-vitamin tilskud, evt B12.
Diabetes mellitus: Behandles på vanlig vis (insulin).
Hvilke komplikationer ses ved kronisk pankreatit og hvordan behandles disse komplikationer?
- Pseudocyste: Punktur, endoskopisk dræn eller
kirurgisk marsupialisation - Galdevejsokklusion: Endoskopisk eller kirurgisk
drænage - Ulcus duodeni: Standard behandling
- Miltvenetrombose: Evt splenektomi eller
embolisering af a. lienalis ved fundusvaricer - Pseudoaneurisme: Embolisering
- Duodenalstenose: Gastroenteroanastomose (GEA)
Hvilke af følgende udsagn er korrekte?
A) Ca. 85% af cancer pancreatis er ductogene adenocarcinomer .
B) 2/3 af alle cancer pancreatis er lokaliseret til caput.
C) Papilcanceren og det mucinøse cystadenom har den dårligste prognose, og er sjældne.
D) 5-10% af cancer pancreatis er formentligt arvelige.
E) Hverken Kronisk pankreatit, arvelig pankreatit eller rygning er
risikofaktorer.
F) Incidensrate er 25 per 100.000 per år, 70% ses hos
patienter ældre end 65 år.
Hvilke af følgende udsagn er korrekte?
A) Ca. 85% af cancer pancreatis er ductogene adenocarcinomer .
B) 2/3 af alle cancer pancreatis er lokaliseret til caput.
D) 5-10% af cancer pancreatis er formentligt arvelige.
Udvidet: De korrekte versioner af C, E og F er:
C-korrekt) Papilcanceren og det mucinøse cystadenom har bedst prognose, men er sjældne.
E-korrekt) Kronisk pankreatit, arvelig pankreatit og rygning er alle
risikofaktorer.
F-korrekt) Incidensrate er 15 per 100.000 per år, 80% ses hos
patienter ældre end 65 år.
Hvilke symptomer ses for cancer pancreatis?
Debutsymptomerne er smerter (udstråling til ryg),
icterus (undertiden monosymptomatisk), vægttab,
og anoreksi.
Smerter er initialsymptom hos 2/3, hyppigst lokaliseret til epigastriet med udstråling til ryg.
Smerter kan veksle i styrke og evt. være måltidsrelaterede.
Vægttab er initialsymptom hos 1/3 og skyldes kun delvist anorexi og pankreasinsufficiens.
Vægttab er stort og hurtigt indtrædende.
Icterus er initialsymptom hos 1/10, men næsten 90% bliver på et tidspunkt icteriske
pga choledochusokklusion eller levermetastaser. Ofte ledsaget af hudkløe.
Diabetes mellitus
Pankreatit
Steatoré
Tromboflebit
Hepatomegali
Ascites
Courvoisiers tegn
Hvordan udredes cancer pancreatis?
Se billede
Hvordan stadieinddeles cancer pancreatis?
Via TNM klassifikationen. Præoperativt vurderes om canceren er: - Eksstirpabel - Lokalt avanceret - Metastaserende
Hvordan behandles cancer pancreatis?
- Operation: Mindre end 20% søges opereret idet de
fleste er nonresektable ved diagnose. - Adjuverende kemoterapi.
- Ved lokalt avanceret cancer forsøges “downstaging”
(-> resektion hos 20%). - Galdevejsdrænage, oftest endoskopisk.
- Medicinsk behandling: Analgetika, evt.substitution
ved steatoré eller diabetes. - Duodenal stent eller gastroenteroanastomose ved
opkastning. - Coeliacusblokade: Smertelindring hos en del.
- Palliativ kemoterapi: Gemcitabin evt. i komb.
Hvordan er overlevelsen for alle henviste patienter med cancer pancreatis?
Overlevelsen/prognosen er dårlig.
Ca. 50% af alle henviste patienter er døde inden for 8 måneder.
Overlevelsen øges ved operation.
Ca. 50% af de operable patienter er døde inden for 21 måneder.
