Kardiovaskulär farmakologi Flashcards

Question

Loopdiuretika

Answer 1

* Hämmar reabsorptionen av natrium-, kalium- och kloridjoner i Henles slynga ---> diures Målprotein: Na+/K/2 Cl cotransportör i Henles slynga Loop-diuretika LM verkar på Na+-K+-2Cl- cotransportör längs den tjocka stigande delen av Henles slynga i nefroner i njurarna. Henles slynga membran innehåller alltså Na-K-2Cl-transportör, som transporterar Na+ jon + En K+ jon + 2Cl- jon symport, samma riktning från tubulärt lumen till blodet. Na+, K+ och Cl- joner är osmotiska molekyler, när de alltså transporteras från tubulärt lumen till blodet, följer också vatten med. När du tar upp joner tar du också vatten.

Answer 2

Loop-diuretika * Ex. På LM: Bumetanid, furosemid, torasemid * Biverkningar (Likt Tiazider) – Blodtrycksfall – Hypokalemi – Hyponatremi – Alkalos – Ökad risk för gikt, beror på att man får ansamling av urinsyra i leder. Alltså att Loop-diuretika LM utsöndras med samma utsöndrings process som urinsyra  Mindre urinsyra utsöndras om man tar Loop-diuretika LM. Hypokalemi?? DT och Henles slyngan är där vi kan stoppa reabsorptionen av Na+. I tubulus lumen har vi jonkanaler, där Na+ kan strömma in och K+ ut, men detta finns senare i tubuli systemet. Vi har även Na/K pumpen.  K+ högre på insidan cellen  Men N+ högre på utsidan  Na+ diffunderar in i cellen därför passivt Men så småningom när en stor skillnad i laddningen uppstår, leder det till att massa Kalium diffunderar ut  K+ förlust är passiv för att vi har mycket Na+ i primär urin.

Answer 3

* Verkningsmekansim: Hämmar reabsorptionen av natriumjoner och sekretionen av kaliumjoner i sista delen av distala tubuli och samlingsrören ---> natrium utsöndring ökar, kalium utsöndring minskar --> diures samt minskad kaliumförlust Sparande, för att de håller tillbaka Kalium, har riskerar vi att få mycket K+. Verkar sent i nefronet  Kaliumsparande diuretika utan aldosteronhämmande effekt * Biverkningar – Hyperkalemi, för mycket kalium i blodet  * Ex. På LM: Amilorid * Kombinations preparat amilorid och hydroklortiazid, för att få lagom nivå av kalium  Tiazider, hade bra verkan att skydda mot skador av hypertoni Tiazider har inte så stor effekt på hypertoni, men är bra på att förebygga skador, då den minskar risken att allvarliga hjärt-kärl sjukdomar uppstår.

Answer 4

Kaliumsparande diuretika med aldosteron-hämmande effekt (aldosteronantagonister), ger samma effekt som Kaliumsparande diuretika utan aldosteronhämmande effekt, men indirekt  * Blockerar aldosteronreceptorer i sista delen av distala tubuli och samlingsrören ---> aldosteron kan ej verka ---> minskad natrium reabsorption och minskad kalium sekretion  ---> natriumutsöndring ökar, kaliumutsöndring minskar ---> diures samt minskad kaliumförlust * Ex. På LM: Spironolakton (Binder till könshormon kan därför leda till biverkningar inom könshormoner - Aldosteron är ett steroidhormon), eplerenon * Biverkningar – Hyperkalemi, för mycket K+ i blodet Kaliumsparande diuretika med aldosteron-hämmande effekt (aldosteronantagonister), verkar alltså sent i tubuli system. Genom indirekt hämning av Na+ reabsorption och K+ sekretion 

Answer 5

Kalciumantagonister * Kalciumantagonister: Blockerar spänningsstyrda kalcium kanaler ---> hämmar inflöde av kalcium joner i hjärtmuskelceller och glatta muskelceller i blodkärlen ---> minskad intracellulär kalciumnivå ---> – Dilatation / relaxation av glatt muskulatur runt blodkärl ---> minskad perifer resistens – Minskad kontraktionskraft och impulsspridning i hjärtat. Kalciumantagonister LM verkar på hjärta och kärl. Hjärtat har ingen glatt muskulatur, det kallas bara för hjärtmuskulatur  Kalciumantagonister * Oselektiva: På båda hjärta och kärl – störst effekt på hjärta * Ex. På LM: diltiazem, verapamil * Kärlselektiva, hör till förstahands val. De kan alltså verka på hjärtat också men påverkan där är försumbar. – störst effekt på blodkärl, dilatation och minskad perifera resistans * Ex. På LM: amlodipin nifedipin, isradipin (-dipin) som sufix. Vissa kalciumantagonister LM binder till kärl för att spänningsstyrda kalcium kanaler är olika i hjärtat och kärlen. Kalciumantagonister * Biverkningar – Vidgning av blodkärl kan leda till huvudvärk – Reflextakykardi (kärlselektiva) Reflextakykardi är alltså onormalt hög hjärtfrekvens. Vid behandling av kärlselektiva kalciumantagonister, får man vasodilation, som minskar BT. Kroppens system märker av det låga trycket, därför aktiveras Baro RC som leder till sympatisk påslag och leder till ökad hjärtfrekvens. Detta uppstår bara i början. Beroende på vilken typ av kalciumantagonist, då det bara uppkom vid kärlselektiva kalciumantagonister. – Bradykardi (oselektiva) Onormal låg hjärtfrekvens, för att oselektiva kalciumantagonister påverkar impulsspridningen. – Förstoppning (verapamil LM som är oselektiv). Detta kan bero på att spänningsstyrda kalcium kanaler i tarmen, kan hämmas, vilket leder till mindre peristaltik rörelse. – Vätskeansamling i vrister och fötter

Answer 6

Adrenerga antagonister * Selektiva eller icke-selektiva antagonister * Alfa-antagonister: – Icke selektiv inhibering av alfa RC. Dessa LM blockerar alltså båda Alfa 1 och Alfa 2 Vid blockering av Alfa 2 RC ---> ökad frisättning av noradrenalin. ---> Ökad BT Vid stimulering av Alfa 2-RC, minskar man frisättning av noradrenalin. – Alfa-1 RC i glatt muskulatur i hjärtkärl vid dess selektiva inhibering: vasodilatation (sänkt blodtryck) För behandlingen av hypertoni använder man bara den selektiva alfa 1 LM. * Beta-antagonister: Beta blockare. – Icke-selektiva: Effekt på båda Beta 1 och Beta 2. Hämning av Beta 2 RC ---> Vasokonstriktion Stimulering av Beta 2 RC ---> Vasodilatation Hämning av Beta 1 RC ---> Minskad kontraktionskraft och hjärtfrekvens Stimulering av Beta 1 RC ---> Ökar hjärtfrekvensen – Selektiva: Beta 1 RC som man inhiberar – Minskad kontraktionskraft och frekvens

Answer 7

Betaantagonister (”betablockare”) * Binder till beta-1-receptorer i hjärtat ---> hämmar stimulering av dessa ---> sänkt kontraktionskraft och hjärtfrekvens ---> hjärtminutvolym minskar ---> Minskar blodtrycket * Binder till beta-1-receptorer i njuren ---> hämmar stimulering av dessa ---> minskad stimulering av RAAS ---> Indirekt RAAS hämmande effekt Beta 1 finns i hjärtmuskulatur i sinusknutan. Men även i njuren. Man kunde konstatera att Beta 1 antagonister, leder till minskad blodtryck, detta är tack vare minskad stimulering av RAAS. Alltså om Beta 1 blockare hade endast blodtryckssänkande effekt på hjärtat, skulle kroppen ha försökt kompensera det låga blodtrycket ---> Ökat blodtryck i efterhand. Men att Beta 1 blockare också har blodtryckssänkande effekt på njuren, har denna grupp en effektiv blodtryckssänkande effekt. Betaantagonister * Ex. På LM: Atenolol, bisprolol, metoprolol (-olol) som sufix * Biverkningar – Bradykardi: Långsam hjärtfrekvens – Trötthet, orkeslöshet. När man blockerar Beta 1 RC i hjärtat, kan hjärtat inte klarar av öka aktiviteten. Det handlar om doseringen. – Kalla händer och fötter på grund av minskade slagvolymen Första handsval var Betaantagonister, men nu har de gått ner i listan, detta beror på att vi har inte sett förbyggande effekt av Betaantagonister. Men de används även vid andra induktioner Med hypertoni, tar man olika LMs grupper mot hypertoni med låga doser. Alla hypertoni LM har en funktion, då de kombineras tillsammans Ju högre dos, desto större risk för biverkningar. Beta blockare minskar symtom från sympatiska nervsystem Betaantagonister, använder man allra främst Beta 1 selektiva antagonister mot hypertoni.

Answer 8

Alfareceptorantagonister * Alfa-1-receptorantagonister – Hämmar stimulering av alfa-1-receptorer som finns på glatt muskulatur av blodkärl ---> dilatation av blodkärl ---> blodtryck sjunker * Kombinerade alfa-1 och ickeselektiva betaantagonister De är inte lika vanliga, så som de har varit, men de kommer i ett annat sammanhang, för att behandla prostata förstoring exempelvis.

Answer 9

Centralt verkande antiadrenerga medel: De är inte vanliga längre, minskar aktivitet av sympatisk nervsystem. * Klonidin: Verkar på alfa 2 RC, stimulerat alfa 2, minskar sympatisk aktivitet, minskar frisättning av noradrenalin – Alfa 2-receptoragonist – Minskar sympatikusaktiviteten genom att stimulera centrala alfa-2-receptorer * Moxonidin: Indirekt verkan – Imidazolin receptor agonist – Minskar sympatisk aktivitet inte via alfa 2, utan via stimulering av imidazolin receptorer Genom att stimulerar imidazolin receptorer, får man alltså minskad sympatisk nervsystem.

Answer 10

LM som påverkar RAAS: ACE-hämmare Renin hämmare Påverkar bildning av angiotensin II. AT-1 hämmare blockerar AT-1-receptorn ---> angiotensin II kan ej binda och utöva sin effekt. AT-1 påverkar alltså bindningen av angiotensin II till sin RC. NO ---> kärlutvidgning Blodtrycks reglerande system är många, men de hänger ihop. Många skruvar att skruva på

Answer 11

Hypertoni – terapirekommendationer * Vid mild hypertoni – 140-159/90-99 mmHg (Lätt förhöjning under flera mätningar under en lång tid i vila) – Livsstilsinterventioner (Se slide 16 Läkemedel vid hypertoni (Hög blodtryck) - del 1). Under 1-3 mån – Eventuell farmakologisk behandling efter bedömning av riskfaktorer Individer med mild hypertoni, utan riskfaktorer, behöver man kanske inte behandling, men för att bestämma det gör man en samlad bedömning. Alltså en individuell behandling, där man tar hänsyn till olika faktorer. * För individer med blodtryck >160/100 mmHg – Skall erbjudas farmakologiskt behandling efter försök med livsstilsinterventioner

Answer 12

Hypertoni – terapirekommendationer farmakologisk behandling * Hypertoni utan annan samtidig sjukdom – Förstahand: * ACE-hämmare, kan man ersätta med AT-1 antagonister, då ACE-hämmare leder till rethosta * Tiaziddiuretika * Kärlselektiva kalciumantagonister Beta blockerare används i andra hand, för att man inte har sett lika fördelaktiga effekter av Beta blockerare. Då man vill ha i första hand LM som ger förebyggande effekter på lång sikt. – Andrahand: * Betablockare Man behöver använda olika LM, vid hypertoni Hypertoni – terapirekommendationer farmakologisk behandling * Hypertoni vid annan samtidig sjukdom: – Typ 2-diabetes, vanligt hos äldre befolkningen * ACE-hämmare i första hand * Kalciumantagonist eller tiaziddiuretika i andra hand – Njursjukdom * ACE-hämmare i första hand, för att den påverkar njuren, men det är fördelaktigt för njuren att dämpa RAAS. * Loop-diuretikum som tillägg i andra hand * Kalciumantagonist som tillägg i tredje hand * ACE-hämmare ej under graviditet. Hitta annat LM, det finns inte något som är idealiskt, beta antagonister som kan man användas för gravida. Det är vanligt att man utvecklar hypertoni under graviditet

Answer 13

Vad är arytmi? Arytmier eller hjärtrytmrubbningar är en grupp sinsemellan olikartade hjärtsjukdomar som har gemensamt att hjärtats rytm inte är normal. Vaughan-Williams klassificering är det system som används för att kategorisera antiarytmisk läkemedels behandling i klass I, klass II, klass III och klass IV. Dessa klasser är uppdelar utifrån var de påverkar aktionspotential.

Answer 14

* Hjärtats retledningssystem: Buntar av specialiserade muskelfibrer från sinusknutan till atrio ventrikulär knutan (AV-knutan) Impulser i hjärtat har syfte att utgöra ett hjälpslag, där dessa impulser är elektriska signaler från sinusknutan där depolariseringen är spontan Andra celler i kroppen behöver alltså signal, för att uppstarta en aktionspotential, men celler i sinusknutan behöver inte signal, då den har spontan depolariserings förmåga Signalen startar alltså i sinusknutan och överförs till AV-knutan, för att spridas i kammaren för att hjärtat ska kontraheras

Answer 15

Hjärtats retledningssystem * Huvuduppgifter: – Starta aktionspotentialer, via sinusknutan. – Snabb spridning av aktionspotentialen i hjärtat. – Viss fördröjning av impulsledningen från förmaken till kamrarna. Signalen ska fördröjas i förmaken. Förmaken måste alltså kontraheras före kammare, annars får vi inte optimal tömning. Toppen kontraheras först. Det är alltså viktigt att kamrarna är fyllda med tillräcklig blod för att få en optimal tömning.

Answer 16

Kontroll av hjärtfrekvens * Normalt: sinusrytm (spontan depolarisering) Vi kan påverkar sinusknutans depolarisering, då vi har sympatisk och parasympatisk innervering av sinusknutan Beta-1 RC stimuleras av noradrenalin ---> ökar hjärtfrekvens Acetylkolin kan minska hjärtfrekvensen

Answer 17

Olika former av rytmrubbningar * Arytmi – avvikelse från normal sinusrytm. Antingen Rubbningar i impulsbildningen eller Rubbningar i impulsledningen – Rubbningar i impulsbildningen * Onormal impulsbildning i sinusknutan – Bradykardi under 50 slag/minut i vila » Långsam frekvens – Takykardi: Över 100 slag/minut » Snabb frekvens * Impulsbildning utanför sinusknutan. Andra celler i hjärtat har förmåga att utöka aktionspotential, genom depolarisering på andra ställen i hjärtat än sinusknutan. – Rubbningar i impulsledningen * AV-block, innebär problem överföring av signal från förmak till kammare. AV-block uppstår vid påverkan på AV-knutan, vilket leder till att överledningen mellan förmak och kammare kan bli långsam eller avbrytas helt. Man tappar koordination mellan förmak och kammare. * Återkopplingsfenomen: Där impulsen inleds olika fort. * Hjärtflimmer Inte akutfarligt är vanligt för äldre befolkningen, med det blir elektrisk kaos. Problem uppstår, när blodet stannar lite för länge i förmaken, därför kan det bildas propp Hjärtflimmer leder därför till långtids risk. Men får man flimmer i kammare, bli det akut livsfarlig för att man får propp och problem med pumpningsförmåga

Answer 18

Antiarytmika De flesta Antiarytmika LM har de två punkterna som effekt: * ”Läkemedel som syftar till att dämpa hjärtats frekvens och ledningsförmåga” * Läkemedel som används vid behandling av arytmi Delas in i olika klasser beroende på hur de verkar under hjärtats aktionspotential

Answer 19

Aktionspotential i en hjärtmuskelcell 0. Snabb depolarisering 1. Partiell repolarisering 2. Platåfasen 3. Repolariseringsfasen 4. Vilofas – långsam depolarisering Fas 0: Snabb depolarisering: Na+ kanaler öppnas --> Na+ kommer in i cellen Fas 1: Partiell repolarisering / Delvis depolarisering: K+ kanaler öppnas ---> K+ strömmar ut ur cellen Fas 2: Platåfasen: Ca2+ kanaler öppnas ---> Ca2+ strömmar in i cellen Fas 3: Repolariseringsfasen: Ca2+ kanaler stängs, slutar Ca2+ att strömma in. ---> Ökad utströmning av K+ Fas 4: Na+/ K+ - ATPas pumpen som återställer konc. gradienten.

Answer 20

Effekter av antiarytmika  Effekter av antiarytmika på de olika faserna i hjärtmuskelns aktionspotential. * Klass I: Natriumkanalblockerare, påverkar Fas 0 (Snabb depolarisering) * Klass II: Betaantagonister, påverkar Fas 4 (Vilofas). Betaantagonister förlänger vilofasen. * Klass III: Kaliumkanalblockerare, påverkar Fas 3 (Repolariseringsfasen). * Klass IV: Kalciumantagonister, påverkas Fas 2 (Platåfasen)

Answer 21

Antiarytmika: Klass I: Hämmar Na+-inflöde ---> Försvårar depolarisationen i arytmiska områden. Klass II: Hämmar Beta RC ---> Förlänger perioden mellan hjärtslag Klass III: Hämmar K+-utflöde ---> Förlänger aktionspotentialen och refraktärtiden Klass IV: Hämmar Ca2+-inflöde ---> Försvårar depolarisation i sinusknutan och AV-knutan

Answer 22

Antiarytmika klass I, Na+ - kanal blockerare. * Verkningsmekanism (klass I a-c) – Blockerar natriumkanaler ---> hämmar inflöde av natriumjoner i hjärtmuskelcellerna ---> depolariseringen bromsas * Biverkningar – Förvärrad arytmi på grund av nedsatt kontraktionskraft – Nedsatt kontraktionsförmåga hos hjärtat Antiarytmika klass I * Klass Ia – Disopyramid * Klass Ib – Lidokain: lokal bedövningsmedel, hämmare Na+ kanaler. Men den används också för att behandla arytmi. * Klass Ic – Flekainid, propafenon De delas i olika grupper utifrån hur de påverkar aktionspotentialens längd

Answer 23

Antiarytmika klass II * Betaantagonister – Verkningsmekanism: * Hämmar stimulering av beta-1-receptorer i sinusknutan ---> sänkt hjärtfrekvens – Pindolol, sotalol (Slutar inte på lol), propranolol. Sufix = -olol Pindolol och propranolol är icke-selektiva, de blockerar båda beta 1 och beta 2 RC. Men mest Beta 1 RC Bonuseffekt av Pindolol och propranolol: Man använder de för att de blockerar Na+ kanaler. Sotalol, blockerar Beta 1 RC, men kan blockera K+ kanaler som bonuseffekt. Det är därför man använder de för bonuseffekten, men det är mest påverkan på Beta 1 Biverkningar (Se slide 23 - Läkemedel vid hypertoni del 2)

Answer 24

Antiarytmika klass III * Kaliumkanalblockerare – Verkningsmekanism: * Blockerar utflödet av kaliumjoner ur hjärtmuskelcellen ---> långsammare repolarisering  ---> längre refraktärperiod – Ex. På LM: Amiodaron, dronedaron, ibutilid, vernakalant Vernakalant är selektiv för cellerna i förmaken, den är därför bra för behandling av förmak flimmer. Amiodaron, bör användas med försiktighet, då den kan orsaka massa allvarliga biverkningar, kan ge biverkningar nedan. Är därför inte förstahands val – Biverkningar * Lungskador, leverskador, sköldkörtelpåverkan (amiodaron)

Answer 25

Antiarytmika klass IV * Kalciumantagonister – Verkningsmekanism: * Blockerar inflöde av kalciumjoner i hjärtmuskelcellen ---> minskad impulsgenerering i sinusknutan och minskad AV-överledning Påverkar båda hjärtfrekvensen och impulsledningen Är icke-selektiva * Diltiazem, verapamil Verapamil, är lite selektiv till hjärtat Vi får inte Reflextakykardi, får att detta gäller endast för kärlselektiva Kalciumantagonister Man får Bradykardi istället som biverkningar med denna grupp

Answer 26

Kalciums betydelse i hjärtmuskelkontraktionen Kalcium är väldigt viktig för hjärtmuskelkontraktionen, då intracellulära kalcium nivån styr kontraktionskraften i hjärtat Där Na+ strömmar in, samtidigt som Ca2+ kanaler öppnas och Ca2+ kan strömma in. Intracellulära Ca2+ nivån kommer att frisätts som påverkar hjärtmuskel filament. Ju mer Ca2+ desto starkare kontraktionskraft i muskelcellen

Answer 27

Hjärtsvikt (hjärtinsufficiens): Har inget med hjärtats vikt att göra, Handlar om att hjärtat sviktar, hjärtat inte klarar av att upprätthålla blodcirkulation i kroppen eller lungan. * Hjärtat orkar inte upprätthålla tillräcklig cirkulation * Kan uppstå vid: – Nedsatt funktion hos hjärtmuskulaturen, hjärtinfarkt, missbildningar, mer vanlig med ålder. – Kraftigt ökad belastning på hjärtat ---> hypertoni, på grund av ökad blodvolym. * Akut eller kronisk Akut: Begränsad period. Man blir frisk sedan. Kronisk: Livslång sjukdom som försämras efterhand. Man kan inte bli av med. Hjärtsvikt * Svikt i antingen i hjärtats – Pumpfunktion (systolisk svikt), hjärtat inte klara av att pumpa ut blodet. eller – Relaxation (diastolisk svikt), Hjärtat inte kan slappna av ordentligt. Hjärtat måste slappna av för att kunna fyllas med blod. Hjärtat måste slappna av för att kunna kontraheras och pumpa blod. * Vanliga orsaker – Hjärtinfarkt, en del av hjärtat får syrebrist. – Kärlkramp, förträngning i kranskärl. – Hypertoni, hög blodtryck.

Answer 28

Vänstersidig hjärtsvikt: VK får svårt at pumpa ut blod. Vänstersidig kammarsvikt – leder till att vänster förmak stockas upp och trycket ökar i lungkretsloppet vilket pressar ut vätska i lungvävnaden och skapar det klassiska symptomet lungödem * Symtom: – Dyspné (andfåddhet) – Trötthet – Rethosta under natten – Lungödem Symtomen beror på mycket blod i lungan och högre hydrostatisk tryck.

Answer 29

Högersidig hjärtsvikt: Högersidig kammarsvikt – leder till att det venösa återflödet stockas upp. Det blir mer blod på ven sidan eftersom höger kammare inte adekvat för över blodet till vänster förmak och kammare. Ett klassiskt symptom är ödem i underbenen * Symtom – Tyngd och svullnad i benen – Buksvullnad – Aptitlöshet Vätskan läcker ut i olika delar av kroppen, i buken mest. Svikt kan också vara båda höger- och vänstersidig

Answer 30

Kronisk hjärtsvikt – olika svårighetsgrader –enligt New York Heart Association (NYHA) Klass I: Nedsatt funktion utan symtom – syns endast på EKG Klass II: Lätt hjärsvikt – symptom vid måttlig till kraftig ansträngning Klass III: Medelsvår hjärtsvikt – symptom vid lätt ansträngning Klass IV: Svår hjärtsvikt – symptom i vila Med behandlingen vill man inte att försämringen ska ske snabbt.

Answer 31

Kompensationsmekanismer vid hjärtsvikt: Vår egna kompensation kommer att ge belastning * Hjärtats nedsatta pumpförmåga leder till att olika fysiologiska mekanismer aktiveras som kompensation – Negativt för kroppen/hjärtat vid hjärtsvikt * Detta resulterar i: – Sympatiska nervsystemet aktiveras – RAAS (renin-angiotensin-aldosteronsystemet) aktiveras Detta är bra att normalisera och kompensera skador och förändringar, men med ett svikande hjärta, får man en belastningen. Som är negativt för ett svikande hjärta.

Answer 32

Kompensationsmekanismer vid hjärtsvikt  * Aktivering av sympatiskanervsystemet ---> – Ökad hjärtfrekvens och kontraktionskraft, dåligt för svikande hjärta. – Ökad vasokonstriktion --> Hjärtat jobbar mot större motstånd * Aktivering av RAAS ---> – Ökad vasokonstriktion ---> Hjärtat jobbar mot större motstånd – Mer salt och vätska hålls kvar i kroppen p g a aldosteronutsöndring --> ökar blodvolymen och ökar BT --> Hjärtat jobbar mot större motstånd OND CIRKEL Hjärtsvikt ---> minskad cardiac output ---> Ökad sympatikus aktivitet + ökad RAAS-aktivitet. Ökad sympatikus aktivitet ---> Sammandragning av arterioler ---> Ökad after-load Ökad sympatikus aktivitet ---> Sammandragning av vener ---> Ökad pre-load Ökad RAAS-aktivitet ---> Sammandragning av vener ---> Ökad pre-load Ökad RAAS-aktivitet ---> Ökad blodvolym ---> Ökad pre-load Ökad after-load och pre-load leder till ökad belastning på hjärtat, svikten därför förvärras.

Answer 33

Läkemedel vid kronisk hjärtsvikt * Vasodilaterande substanser – ACE-hämmare – AT-1-receptorantagonister De vasodilaterande substanser används i kombination med Beta antagonister. * Betaantagonister Vasodilaterande substanser tillsammans med Betaantagonister är en basbehandling för kronisk hjärtsvikt * Diuretika inklusive aldosteronantagonister: Används för att behandla symtom av hjärtsvikt. Ex. Vätskeansamling (Ödem), har även en tryckminskande effekt. * Digitalisglykosider: Används senare i sjukdoms förloppet. Men den används förut som basbehandling, men det påvisades öka kontraktionskraften. Är nu symtomlindrande

Answer 34

Vasodilaterande substanser inklusive ACE-hämmare * Effekter i samband med hjärtsvikt – Blockerar kompensatorisk RAAS-aktivering * Minskad aldosteronsekretion ---> minskad blodvolym * Vasodilatation ---> minskad perifer resistens Minskad blodvolym och minskad perifera resistansen är den effekten av ACE-hämmare man är intressredad av vid behandling av kronisk hjärtsvikt. * Minskar sjuklighet och förlänger överlevnad Vasodilaterande substanser inklusive ACE-hämmare * Om ACE-hämmare inte tolereras: – AT-1 antagonister         * Samma effekter som ACE-hämmare eller – Aldosteronantagonister, såsom kaliumsparande diuretika som har effekt på blodvolym.         * Motverkar den salt- och vattensparande effekten av aldosteron ---> minskad blodvolym

Answer 35

Betaantagonister * Effekter i samband med hjärtsvikt: – Hämmar sympatikusaktiviteten ---> minskad belastning på hjärtat genom sänkt hjärtfrekvens och minskar kontraktionskraften – Minskar risk för arytmier och plötslig hjärtdöd. Arytmier kan också vara risk för de som har hjärtsvikt – Förbättrar symtom och överlevnad Ex. På LM: * Bisprolol * Metoprolol * Carvedilol Bisprolol och Metoprolol är selektiva beta-1-antagonister Carvedilol är icke selektiv beta antagonist, även alfa-1-antagonist

Answer 36

Diuretika, används för symtom lindring, ödem i lungor och benen * Effekter i samband med hjärtsvikt:        – Motverkar ödem i lungor och underben        – Minskar blodvolym och således venöst återflöde till hjärtat ---> minskat fyllnadstryck        – Sänker blodtryck ---> pumpmotståndet minskar * Kombineras ofta med ACE-hämmare, för att minska risken att RAAS sätts igång * Aldosteronantagonister mindre diuretisk effekt än övriga diuretika Vid behandling med Diuretika, sänks blodtrycket, vilket orsakar dåligt blodflöde i njuren, därför sätts RAAS igång Men genom att behandlas med ACE-hämmare, hämmar vi ACE-enzymet som behövs för att omvandla Angiotensin I till Angiotensin II. Angiotensin II höjer blodtrycket, men för att de bildas mindre kommer vi att hålla minska dess effekt och få istället blodsänkande effekt.

Answer 37

Digitalisglykosider: Tidigt var det en basbehandling. * Postitivt inotropa: Ökar kontraktionskraften. För att sjukdomsprocessen ska sträcka sig flera år. Man vill förhindra att symtom sker snabbt. Digitalisglykosider används i senare stadier av sjukdomen, då dessa LM har ett symtom-lindrande syfte, där man får ökad kontraktionskraft, Vilket leder till att cirkulationen förbättras Basbehandlingen hade syfte att minska kontraktionskraft Negativt inotropa: Minskar kontraktionskraften (Ex. Kalcium antagonister, betaantagonister) Digitalisglykosider är alltså Postitivt inotropa Vilket LM man behandlas med beror på vilket stadie patienten befinner sig i. Digitalisglykosider är svårare LM att dosera, då de orsakar flera biverkningar. * Verkningsmekanism        – Hämmar natrium-kaliumpumpen ---> natrium-kalciumtransport hämmas ---> högre kalcium-koncentration inuti cellen ---> förstärkning av hjärtats kontraktionskraft * Ex. På LM : Digoxin, ett LM du ska kunna. * Biverkningar – Snävt terapeutiskt fönster, litet terapeutiskt fönster (Koncentrations intervall som man bör hålla sig inom för att få effekt med mindre toxisk effekt) – Allvarliga arytmier, illamående, dimsym. Digitalisglykosider kan alltså ge farliga biverkningar. Vid behandling med Digitalisglykosider, börjar man därför med låg dos, där dosen ska vara individanpassad. Digitalisering: Behandling med lägre till ökande dos Med behandling av Digitalisglykosider, får man inte effekt på hjärtfrekvens ---> Påverkar bara kontraktionskraften. Man får en effektiv tömning och uppfyllnad Digitalis purpurea är en växt som innehåller glykosider för att behandla hjärtsvikt. Glykosider är därför ett gammalt LM. Under 1700-talet användes det för behandling av hjärtsjukdomar. Digitalisglykosider I vanliga fall; Har vi en koncentrations gradient över cellmembranet i hjärtmuskelcellen. Där vi har högre Na+ utanför cellen. Transportmekanismen använder sig av denna koncentrations gradient, där Na+ kan diffundera in i cellen och Ca2+ transporterar ut ur cellen Men vid behandling med Digitalisglykosider, hämmar LM:et Na+/K+ ATPaset, vi får därför inte lika skillnad i koncentrations gradient. Detta kommer att leda till att mindre Ca2+ kommer att kunna transporteras ut ---> Ökad nivåer av Ca2+ intracellulärt i hjärtmuskelcellen ---> Ökad kontrationskraft.

Answer 38

Övriga läkemedel, det finns andra LM som kan används för behandling av kronisk hjärtsvikt * Sinusnodhämmare, minkar hjärtfrekvens som minkar belastningen på hjärtat, ger ökande överlevnad Målprotein: Na+/K+ kanal i sinusknutan – Ex. På LM: Ivabradin * Verkningsmekanism: Blockerar jonkanal i sinusknutan ---> minskad hjärtfrekvens ---> minskar belastningen på hjärtat * Ökar överlevnaden Ges tillsammans med basbehandlingen Basbehandling: ACE-hämmare, AT1 och beta antagonister

Answer 39

Läkemedel vid akut hjärtsvikt: Hjärtsvikt under begränsad period, man fokuserar inte på att fördröja tiden. Man fokuserar på förbättrad blodcirkulation och symtom-lindrande effekter. Man använder sig därför av: * Positivt inotropa läkemedel: – Förstärker hjärtats kontraktionskraft ---> förbättrad cirkulation – Används under kort tid Grupper av LM mot akut hjärtsvikt: – Adrenerga agonister (beta-1), stimulerar beta-1 RC. Ökar hjärtfrekvensen och kontraktionskraft * Dobutamin, stimulerar Beta 1 * Dopamin, stimulerar frisättningen av noradrenalin ---> Stimulering på beta-1 RC – Fosfodiesterashämmare * Ex. På LM: Milrinon Verkningsmekanism: Hämmar fosfodiesteras (Enzym) ---> Minskad nedbrytning av cAMP --> cAMP nivå ökar --> ökad inströmning av Ca2+ i hjärtmuskelcellen ---> Öka kontraktionskraften i hjärtat – Kalciumsensitiserare, påverkar inte intracellulär Ca2+ nivå. De ökar istället känsligheten för Ca2+ Verkningsmekanism: Binder till troponin C i hjärtmuskeln ----> Cellen blir känslig för Ca2+ ---> Ökad kontraktionskraft * Ex. På LM: Levosimendan

Answer 40

Angina pectoris (Kärlkramp) Organiska nitrater, används mest vid kärlkramp. Inte många indikationer

Answer 41

Ischemisk hjärtsjukdom: Sjukdom som karaktäriseras att det uppstår ischemi (syrebrist i hjärtat) är blodförsörjningen till hjärtmuskeln otillräcklig, vilket kan orsaka syrebrist (ischemi) i den del av hjärtmuskeln som aktuellt kärl försörjer * Ischemisk hjärtsjukdom – Angina pectoris – Hjärtinfarkt * Andra ischemiska sjukdomar – Claudicatio intermittens: Fönstertittarsjuka. Syrebrist i benartären. – Stroke * Ischemi = syrebrist Hjärtinfarkt sker på grund av totalt stopp, som orsakar vävnadsdöd.

Answer 42

Hjärtat har metabolisk aktivitet, då den arbetar hela tiden. Men har dålig blodtillgång, där endast kranskärl som försörjer hjärtat med blodet. Högerkransartär försörjer hjärtats högre del Vänsterkranskärl försörjer hjärtats vänstre del Ändartär: Är en artär utan förbindelse med annan artär, t.ex koronarkärl, som inte är ett nätverk, utan att de är enskilda, vilket är riskabelt, om man får ett stopp i syra, får vi alltså hjärtinfarkt. Propp i kranskärl (Finns ingen back-up)

Answer 43

Reglering av hjärtats blodförsörjning * Fysikaliska faktorer: Blodet flödar i kranskärlen sker endast under diastole-fasen (Vilofasen) Under systole-fasen är trycket för högt, vilket orsakar inget blodflöde. Längden på diastole, avgör alltså genomblödningen Kort diastole ---> Sämre genomblödning * Metaboliter: Innebär nedbrytningsprodukter. Mycket metaboliteter från hjärtat, tyder på syreförbrukningen, ett indirekt mått på hjärtats aktiviteter. Metaboliter är viktigaste reglerings faktor. * Nervös kontroll: Det finns sympatisk innerverade nerver i kranskärl. Men stimuleringen av den sympatiska aktivitet, har ansetts inte påverka kranskärlen. Det finns alltså sympatiskt innerverade nerver, men de har ingen betydelse på regleringen.

Answer 44

Angina pectoris: Orsakas av förträngning, allra flesta fall på grund av åderförkalkningen eller förfettningen Angina pectoris uppstår alltså vid obalans mellan hjärtats syrebehov och kranskärlens förmåga att förse hjärtat med blod. * “Kärlkramp” * Förträngningar i kranskärlen * Bröstsmärtor Akut problem: Kärlkramp anfall ---> Bröstsmärtor Angina pectoris, två typer: * Stabil: Smärtan uppkommer endast med fysiskt ansträngning. * Instabil: Smärtan uppkommer i vila. Är allvarliga som hjärtinfarkt ---> Sjukhus

Answer 45

Farmakologisk behandling av stabil angina pectoris * Syfte: – Anfallskupering (häva ett anfall) – Anfallsprofylax (förhindra uppkomst av anfall) – Reducera risk för rytmrubbningar: Rytmrubbningar ökar risken för andra tillstånd – Reducera risk för hjärtinfarkt: Hjärtinfarkt, uppstår vid förträngning i kranskärl, som i sin tur ökar risken för blodpropp. Farmakologisk behandling av stabil angina pectoris har två huvudsakliga syften – Anfallskupering: Som handlar om att häva/bryta ett anfall – Anfallsprofylax: Som handlar om att förhindra uppkomst av nya anfall * Läkemedlen har två strategier: – ...ökar tillförsel av syre – ...minskar syrebehovet i hjärtmuskulaturen Båda leder till att hjärtat får en bättre balans mellan hjärtats syrebehov och kranskärlens förmåga att förse hjärtat med blod.

Answer 46

Farmakologisk behandling av angina pectoris * Läkemedelsgrupper: – Organiska nitrater: De används för Anfallskupering och Anfallsprofylax (Men då använder man olika typer beroende på syfte) – Betablockerare – Kalciumantagonister Betablockerare och kalciumantagonister används endast för Anfallsprofylax syfte. – (Blodförtunnande medel): För att minska risken för blodpropp.

Answer 47

Organiska nitrater verkar på glattmuskulatur. Organiska nitrater är alltså större molekyler som frisätter kväveoxid (NO) till glattmuskulaturen. NO behövs för att omvandla Guanylatcyklas (GC) från sin inaktiva form till aktiva form. Guanylatcyklas (GC), enzym som katalyserar bildningen av cykliskt GMP från GTP. Guanylatcyklas (GC) omvandlar alltså GTP till cGMP (Som ger relaxation) Organiska nitrater är därför potenta vasodilatorer Målprotein: Guanylatcyklas (GC) Man bryter Anfallskupering och Anfallsprofylaxmed med organiska nitrater för att: Låga doser av organiska nitrater ---> dilatation bara i vener, när ven dilaterar stanna mer blod i venen --> minskar venösa återflödet till hjärtat --> hjärtat pumpar mindre volym ---> Hjärtats energi behov minskar Ökad dos --> dilatation i artärer och vener --> BT sänkning ---> minska hjärtas energi och syrebehov (lägre perifera resistansen) för att hjärtat jobbar mot mindre motstånd Organiska nitrater har alltså mindre effekt på kranskärl, utan att det är mest stor effekt på att minska återför och minkar perifera resistansen som minskar hjärtats syrebehov

Answer 48

Organiska nitrater * Glyceryltrinitrat: Snabbverkande organiska nitrater. Administreras Sublingualt (under tungan) eller munspray. Men mest vanlig under tungan för att: 1.Snabb effekt, då de absorberas genom slemhinnan till tarmen och direkt till system cirkulationen 2.För att undvika 1:a passage metabolismen. Glyceryltrinitrat bryts ner snabbt och då får man inte den önskade effekten. – Snabbverkande, ska ej sväljas * Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat – Mer långverkande, kan sväljas * Biverkningar – Huvudvärk: Men med tiden försvinner huvudvärken för att man utvecklar tolerans. "Måndags sjukan" Personer som jobbar med Glyceryltrinitrat, kan under måndag får huvudvärk, men försvinner under veckan. Nästa måndag får man tillbaka huvudvärken. – Hypotoni – Toleransutveckling: Effekt av LM minskar, då kroppen anpassar sig vid LM:et. För att unvika det tar man en paus. 12h per dygn. – Ej kombinera med sildenafil – Viagra: För att sildenafil och Glyceryltrinitrat har liknande effekt. Vasodilaterande effekten kan alltså bli farlig. Nitrater: Typiska vid behandling av kärlkramp,

Answer 49

Kalciumantagonister, * Vid angina pectoris främst oselektiva kalciumantagonister för att minska hjärtas frekvens och kontraktionskraft Minskar spänningsstyrda kalcium kanaker --> mindre intracellulär kalcium nivå Effekt: * Lägre hjärtfrekvens – Slagfrekvens och kontraktionsförmåga minskar * Lägre blodtryck – Vidgar arterioler * Förbättrad blodförsörjning, genom vasodilations effekt. – Vidgar kranskärl i hjärtat, begränsad effekt men i samband med kärlkramp anfall, används det kontinuerligt för att förebygga Kalciumantagonister * Biverkningar – Hypotoni – Bradykardi som är en form av Rytmrubbningar, på grund av impulsledning som orsakas av oselektiva kalcium antagonister. – Rytmrubbningar * Ex. På LM: Verapamil , diltiazem Impulsledning påverkas av Ca2+ nivån

Answer 50

Betareceptorantagonister, har likande effekt som Kalciumantagonister: * Främst selektiva beta-1-antagonister. Anfallsprofylaxmed, genom att blockera beta 1 RC ---> minska hjärtfrekvens och kontraktionskraft. Förlänger vilofasen, diastole förlängas För att under Systole fasen, är det svårt på grund av höga trycket för blodet att ta sig igenom hjärtat. Betareceptorantagonister förlänger alltså vilofasen * Blockerar beta-I-receptorer på hjärtat ---> – Hjärtfrekvens minskar ---> längden på diastole ökar – Kontraktionskraft minskar ---> belastning på hjärtat minskar * Ex. På LM: Metoprolol, atenolol, bisoprolol Oselektiv Kalciumantagonister + selektiva beta-1-antagonister ---> Är inte bra Detta beror på att de har liknade effekt på hjärtat, väldigt stark effekt på hjärtfrekvens (Stark Bradykardi)

Answer 51

Övriga läkemedel * Blodförtunnande medel, för att man har förträngningar i kärlkramp, man vill alltså minska risk för propp. – Trombocytaggregationshämmande läkemedel * ASA: Acetylsalicylsyra * Klopidogrel – Antitrombotiska medel (antikoagulantia): Påverkar blod koagulation * Kolesterolsänkande läkemedel – Utifrån bedömning av totala risken för hjärtinfarkt

Answer 52

Terapirekommendationer – stabil angina pectoris (När man bara har anfall vid fysisk ansträngning) * Anfallsbehandling – Kortverkande nitroglycerin, under tungan, plåster och munspray. Undvika 1:a passage samt snabb effekt * Anfallsprofylax – Långverkande nitroglycerin, kan sväljas – Betablockerare – Kalciumantagonister * Behandling av sjukdomsprogress, sjukdoms utveckling – Antitrombotisk behandling – Lipidsänkande behandling – RAAS-blockad

Answer 53

Hjärtinfarkt * Blockering av ett kranskärl ---> blodförsörjning till del av hjärtmuskeln stoppas ---> vävnadsdöd Hjärtinfarkt inträffar vid total blockering av kranskärl Ingen förbindelse i kranskärl ---> Förlorar sin blodtillgång ---> syrebrist ---> vävnadsdöd Allvarliga arytmier Hjärtinfarkt orsakade av förträning av kranskärl (Åderförkalkning eller åderförfettning) Förkalkningen kan spricka ---> Allvarlig tillstånd

Answer 54

Farmakologisk behandling av hjärtinfarkt (Ischemisk sjukdom) Inga specifika LM mot hjärtinfarkt * Trombolytika (fibrinolytika) – Löser upp blodpropp * Trombocytaggregationshämmare – Hämmar trombocyternas aggregation * Betablockerare * ACE-hämmare * Diuretika * Organiska nitrater * Kalciumantagonister Man använder Betablockerare, för att undvika följdsjukdomar (t.ex arytmier). Då Betablockerare är den mest förebyggande LM, som minskar risen att nya hjärtinfarkt uppstår.

Answer 55

Vissa personer har ökad risk att bilda blodpropp, därför ger man förebyggande behandling Homestas (Blodstillningen) Trombos (Blodpropp) Antikoagulantia: LM som minskar blodets koagulations förmåga Trombolytiska (fibrinolytiska) medel: Används när ett blodpropp har redan uppstått

Answer 56

Vid skada på blodkärl: 1. Kärlsammandragning, vasokonstriktion (Vid sår, blöder det inte så mycket i början, tack vare sammandragningen) 2. Trombocytplugg: aggregation, där blodplättar bildar plugg för att stoppa blödningen. Sker snabbare Aggregation är en process där partiklar i ett system klumpar ihop sig och bildar en ny partikel. 3. Blodkoagulering: Fibrin trådar bildas Hemostas (Blodstillningen)

Answer 57

2. Bildning av trombocytplugg – trombocytaggregation * Kärlskada ---> kontakt med kollagentrådar i bindväven Bindväv exponeras vid kärlskada. Trombocyter klumpar inte ihop sig i vanliga fall --> Men vid skada aktiveras trombocyterna * Trombocyterna börjar svälla och skickar ut utskott Och * Frisätter substanser – ADP: Adenosindifosfat – Tromboxan A2: Bildas från prostaglandiner Båda ADP och tromboxan: ---> Gör trombocyterna klibbiga, och kan bilda plugg bildar klump ---> aggregation

Answer 58

3. Blodets koagulation * Koagulationsfaktorerna bildas i levern – cirkulerar i blodet i inaktiv form Det är bra att de är inaktiva i blodet, för att det är inte bra att blod koagulerar även vid ingen skada. * Många koagulationsfaktorer är beroende av vitamin K för att bli aktiva, huvud anledningen till att vi behöver vitamin K, annars får vi blödningsproblem. Vitamin K bildas i tarmen av bakterier (Ny födda barn får K vitamin för att barn saknar tarmflora) * Aktivering av en koagulationsfaktor startar en kedjereaktion som aktiverar fler koagulationsfaktorer * Slutsteget är att fibrinogen (Ett protein i blodet - första stadie) omvandlas till fibrin (långa proteintrådar)

Answer 59

Blodkoagulatiosnprocess: Skada ---> Faktorer från vävnaden och blodplättar ---> Enzymkaskad (Förstärknings effekt). Dessa enzymkaskad leder till aktivering av protrombin aktivatorer Protrombin är ett inaktivt förstadium till enzymet trombin Alltså när protrombin (inaktiv form) aktiveras bildas Trombin Trombin är ett protein som utgör en viktig del av blodkoaguleringen, då den omvandlar fibrinogen till fibrin (Som kan utgöra fibrintrådar)

Answer 60

Koagulationsprocessens sista del För att omvandla fibrinogen (Ett protein som syntetiseras i levern och utsöndras i plasma) till fibrin (Ett slags nätverk av trådar) Krävs trombin, som bildas från protrombin För att nedbryta fibrin: Krävs plasmin som bildas från plasminogen Plasmin är ett enzym som löser upp fibrin och därmed bryter ner blodkoagel. Plasmin bildas från plasmaproteinet plasminogen. Problem med plasmin kan orsaka blodpropp. Plasmin lösa upp fibrin, när det har utfört sin effekt, nedbryts det.

Answer 61

Trombos (blodpropp): Bildas ett koagulations faktor utan att det behövs * Onormalt bildat koagel i ett blodkärl Emboli: är när en kropp, till exempel en blodpropp (trombos) eller en luftbubbla, vandrar i blodkärlen och blockerar dessa. När ett blodpropp har bildas, kan det transporteras. Blodpropp i ben är inte farligt, men den kan lossna och fasta i lungan, hjärta eller hjärnan, då blir det farligt och akut. * Riskfaktorer – Ärftlighet, blodgrupper också skiljer sig tendens att utveckla trombos – Ålder, vanligare ju äldre man är. – Graviditet, förlossning, tros vara är kopplat till förändrade hormon halter – P-piller, inte så hög påverkan. Risken för blodpropp vid graviditet är högre än vid p-piller – Kirurgiska ingrepp, att man sitter längre utan att röra på sig att man får dålig cirkulation. – Kraftig övervikt – Hjärtsvikt – Förmaksarytmier, förmak tappar koordination med kammare, blod stannar i förmak ---> Blodpropp Är inte farlig. Men man kan få blodtunnande medel – Långvarigt stillasittande (Flygplan) Risken ökar också om man har fått blodpropp, då använder man förtunnande LM för att minska risken för blodpropp

Answer 62

Läkemedelsgrupper – ökad trombosbenägenhet * Antikoagulantia – Hämmar blodkoagulationsprocessen, verkar genom att hämma olika koagulationsfaktorer * Hämning av olika koagulationsfaktorer – Förebygger blodproppar (Profylaktig) * Trombocytaggregationshämmande läkemedel – Hämmar aktivering av trombocyten och trombocytaggregation – Förebygger blodproppar * Fibrinolytiska medel – Stimulerar den fibrinolytiska processen – Löser upp redan bildade blodproppar

Answer 63

Antikoagulantia * Orala antikoagulantia – Antivitamin K-läkemedel – Warfarin * Hepariner – Heparin – Vidareutveckling av heparin är Lågmolekylärt heparin * Trombinhämmare: Direkta och indirekta – Flera substanser

Answer 64

Antikoagulantia – antivitamin K-medel (AVK) * Hämmar Vitamin K reduktas (Enzym) som aktiverar vitamin K. Vitamin K kan då inte verka som kofaktor i bildningen av flera koagulationsfaktorer Hämningen av vitamin K ---> Sämre funktion av blodkoagulation Vitamin K antagonister ---> ingen aktivering av koagulationsfaktorer * Warfarin (Aktiv substans av Waran) – Waran®, LM vi ska känna till Waran kan leda till ökad blödningsrisk Problematisk vid dosering samt interaktioner, är därför jobbigt att använda Om man vill använda Waran, börjar man med låg dos --> mäter koagulationsfaktorers aktivitet --> Man vill få lagom effekt av LM:et Doseringen är därför individuell * Biverkningar – Blödning * Ej under graviditet, fosterskada effekt, då använder man heparin istället. * Antidot (Motgift): vitamin K. Vid överdosering tar man vitamin K, för att återaktivera koagulationsfaktorer

Answer 65

Antikoagulantia – hepariner, ett av äldsta LM Slump upptäckt ---> Student som sommarjobbade på labb för att hitta koagulations aktiverande medel men hittade hepariner (Heper = Lever) som minskar koagulations aktiveringen. Hepariner är polysackarider = Ingen oral administrering. Kan endast tas som intervenöst eller Sublingualt, då de inte kan absorberas * Verknings mekanism : Ökar aktivering av antitrombin III. Detta leder till att antitrombin IIIs förmåga att inaktivera koagulationsfaktorer i blodet ökar (främst IX, X, XI, XII) samt ökad inaktivering av trombin, vilket leder att mindre fibrinogen omvandlas till fibrin. Antitrombin III är ett litet glykoprotein antikoagulant som inaktiverar flera enzymer i koagulationssystemet * Intravenös eller subkutan administration Antikoagulantia – hepariner * Heparin * Lågmolekylärt heparin (LMWH), är en del av heparin molekyl, för att få kontroll bar effekt Bara faktor 10 som påverkas av Lågmolekylärt heparin. Det är därför lättare att dosera. Man använder mest låg dos i början. – Ökar antitrombin IIIs effekt att inaktivera (enbart) faktor X – Längre halveringstid * Ex. På LM: Dalteparin, enoxaparin, tinzaparin. -parin (Sufix) – Biverkningar * Blödning Används vid Anfallsprofylax Gravida kan använda hepariner, som blod förtunnande LM, för att den stora polysackariden inte kan passera till placenta

Answer 66

Antikoagulantia – trombinhämmare * NOAK (Non-vitamin K orala antikoagulantia), nyare grupp av LM som ersätter Waran. Man tror inte ge lika allvarlig blödningsrisk och bättre för dosering. * Verkningsmekanism – Hämmar trombinets aktivitet Två typer: * Direkta trombinhämmare: Direkt hämmar trombin genom att binda till trombin – Dabigatran, argatroban (peroralt administration) – Bivalirudin (intravenöst administration) * Indirekta trombinhämmare (faktor Xa-hämmare) Hämmar vi faktor Xa hämmar vi också trombin, men indirekt. – Rivaroxaban (peroralt administration), hämmar faktor Xa, som i sin tur hämmar trombin. Effekt blir samma av direkt och indirekt * Biverkningar – Blödningar, Mindre risk än Waran Inget motgift (Nackdel)

Answer 67

Trombocytaggregationshämmande läkemedel * Cox-hämmare, är också smärtstillande LM. Men de har effekt på trombin. * ADP-antagonister * GPIIb/IIIa-receptorantagonister

Answer 68

Cyklooxygenas (COX) * Är ett enzym som har funktion: – Omvandling av arakidonsyra till prostaglandiner – Cox-1: finns i vanliga cller * Sker kontinuerlig bildning av prostaglandiner Funktion: Skydd på slemhinnan – Cox-2 * Bildas i inflammatoriska celler Vid feber, ont i huvud eller inflammation. Hämning av Cox 2 är det man är intresserad av för att de är kopplade till inflammation Det finns fler cox typer * Läkemedel som hämmar cox – Oselektiva, hämmar båda Cox 1 och Cox 2 * Reversibla, flesta LM är reversibla att de släpper av enzym molekylen efter att de utfört effekten * Irreversibla, Acetylsalicylsyra. Ovanligt arr LM binder irreversibelt – Selektiva: (Receptbelagda) * Hämmar bara Cox-2, man slipper därför biverkningar och får bara effekt. Men man får biverkning i hjärtat och kärl I vanliga fall: Omvandlas fosfolipider till arakidonsyra via Fosfolipas A2 (Ett enzym) Arakidonsyra omvandlas därefter till prostaglandiner via Cox Med genom att hämma Cox enzymet, är det mindre arakidonsyra omvandlas till prostaglandiner Prostaglandiner kan omvandlas till tromboxan A2 (Gör trombocyterna klibbiga). Det är därför man vill påverka dem. Trombocytaggregationshämmare - coxhämmare * Hämmar cyklooxygenas (Cox), minskar bildning av tromboxan A2, man använder Acetylsalicylsyra, men i lägre dos * Acetylsalicylsyra (ASA), 75 mg / dygn (Lägre än vid smärtlindring ---> Mindre biverkningar) Trombyl (Låg dos / 75 mg ASA) Förebyggande mot blodpropp. Trombocytaggregationshämmare - coxhämmare Acetylsalicylsyra hämmar Cox-enzymet, vilket gör att mindre Arakidonsyra kan omvandlas till prostaglandiner. Endast mindre mängd prostaglandiner kan i sin tur binda till tromboxansyntetasen, vilket leder till mindre tromboxan A2, vilket leder till mindre trombocytaktivering. För att bilda Tromboxan A2, krävs alltså att prostglandiner binder till tromboxansyntetasen.

Answer 69

Trombocytaggregationshämmare – ADP-antagonister * Antagonister till ADP-receptorn * Hämmar trombocytaktiverande effekter av ADP * Ex. På LM: Klopidogrel, ticagrelor, prasugrel * Biverkningar – Ökad blödningsrisk ADP, Gör trombocyterna klibbiga Dessa LM är Antagonist mot ADP RC.

Answer 70

Trombocytaggregationshämmare – GIIb/IIIa-receptorantagonister: Akut sjukhusvård (Hjärtinfarkt) eller operation * Verkningsmekanism: – Blockerar GIIb/IIIa-receptorn (Finns på trombocyternas yta, den förmedlar bildning av tvärbryggor mellan trombocyter och fibrinogen) Blockering av GIIb/IIIa-receptorn ---> hindrar fibrinogen att binda till trombocyter ---> bildningen av tvärbryggor mellan trombocyter och fibrinogen hindras ---> trombocytaggregation hämmas * Ex. På LM: Abiciximab (-mab, biologisk LM, antikropp), eptifibatid (intervenöst administration) * Biverkning – Blödningsrisk

Answer 71

Terapirekommendationer – trombocythämmande behandling * Acetylsalicylsyra (första handsval) – Vid gastrointestinala biverkningar tillägg av protonpumpshämmare Acetylsalicylsyra utvecklas från salicylsyra. De kan ge problem med magen. * Om allergi mot acetylsalicylsyra: klopidogrel som är en ADP anatgonist

Answer 72

Fibrinolytiska läkemedel: LM som löser upp fibrin. Används när en trombos redan har inträffat * Omvandlar plasminogen till plasmin. Ökar alltså nedbrytningen av fibrin. Typer: – Plasminogen aktivatorer – tPA-analoger

Answer 73

Fibrinolytiska läkemedel – plasminogenaktivatorer: Ökade mängder plasmin * Plasminogenaktivatorer bildar komplex med plasminogen och aktiverar det ---> ökade mängder plasmin bildas ---> Plasmin nedbryter fibrin snabbare * Streptokinas med plasminogen bildas komplex för större nedbrytning av fibrin Streptokinas utvinns från Streptokocker (Bakterien) * Biverkningar – Allergiska reaktioner, för att det är kroppsfrämmande protein

Answer 74

Fibrinolytiska läkemedel – tPA- analoger * Aktiverar plasminogen * Biverkningar – Blödningar * Ex. På LM: Alteplas, reteplas Sufix: -plas Liknar och fungerar som kroppens egen tPA (Tissue plasminogen activator) tPA, aktiverar plasminogen och leder till ökad plasmid bildning och mer nedbrytning av fibrin Vid akut behandling

Answer 75

Aterosklerosutveckling: Åderförkalkning eller Åderförfettning Statiner: Första handsval (Vanligaste LM) mot hyperlipidemi

Answer 76

Blodfetter: Fett som finns i blodet från födan eller att kroppen bildar fett själv * Lipidomsättning – Triglycerider: Från födan – Kolesterol: Från födan men också lever Kolerstor är inte dåligt, den har många super viktiga funktuner * stadga till cellmembran / Stabilitet cellmembran * Steroidhormoner, könshormoner, bildas från kolesterol (Byggsten) * Gallsalter, nödvändiga för resorptionen av fett från tarmen. Gallsalter bildas från kolesterol – Lipoprotein, för att fetter ska transportera i blodet måste de vara bundna till protein * Kylomikroner, är stora lipoproteinpartiklar * LDL, Mycket kolesterol * HDL, Mycket kolesterol * VLDL, Mycket Triglycerider

Answer 77

Lipidomsättningen * Triglycerider, tre fettkedjor, där glycerol håller ihop fettkedjorna – Komplex mellan fettsyror och glycerol – Fettsyror tas upp från födan * Kolesterol – Tas upp från födan eller bildas i levern

Answer 78

Leverns egen kolesterolsyntes * LDL-receptorn – Cellytereceptor – Förmedlar endocytos av LDL HMG-CoA-reduktas: omvandlar HMG-CoA till mevalonsyra. Mevalonsyra blir sedan till kolesterol HMG-CoA-reduktas är ett enzym som katalyserar reaktionen mellan HMG-CoA till mevalonsyra i nysyntesen av kolesterol Det anses vara det hastighetsbestämmande steget, när HMG-CoA bildas till mevalonsyra LDL receptor är ett lipoprotein receptor LDL receptor finns i lever, den fångar upp LDL och endocyterer det. Detta är ett sätt för lever att reglera kolesterol nivån i blodet. Man vill kolesterol i lagom nivå.

Answer 79

Lipidomsättningen * Lipoproteiner: Fetter finns inne. De är packade så här för att fetter löser sig inte bra i blodet. – Kylomikroner – High density lipoprotein (HDL): – Low density lipoprotein (LDL): – Very low density lipoprotein (VLDL) I blodet transporteras kolesterol i form av HDL och LDL Man vill ha HDL och LDL i lagom nivå i blodet Man vill ha Högre nivåer av HDL och lägre nivåer av LDL HDL: bildas i levern VLDL: Också i lever LDL : Bildas i blodet från VLDL. HDL och LDL innehåller mest kolesterol VLDL mer Triglycerider – Kolesterol transporteras i HDL och LDL Högt LDL ökar risken för Ateroskleros alltså förkalkning och förfettning

Answer 80

Ateroskleros: Förkalkad lipid och bindväv. Uppstår vid förträngning i blodkärl, såsom kranskärl som kan leda till Hjärtinfarkt * Riskfaktorer: – Ärftliga faktorer – Högt nivå LDL (low density lipoprotein) – Lågt nivå HDL (high density lipoprotein) – Hypertoni – Diabetes mellitus – Rökning – Inflammation – Bukfetma Alltså alla ärftliga och livsstil faktorer

Answer 81

Aterosklerosprocessen * Dysfunktion av endotelet * Immunologisk respons, aggregering av immunceller * Immunceller binder oxiderat LDL ----> skumceller * Tillväxt av glatt muskelvävnad och bindväv – fibrosutveckling * En plack har bildats * Placken kan brista och en trombos kan då utvecklas på den I början uppstår alltså rubbingen i endotel, därför sätts en immunologisk respons igång, immunceller aggregeras där. Monocyter, som är en vit blodkropp, kommer att binda oxiderat LDL, på grund av att dessa celler bildar mycket radikaler och bildar på så sätt skumceller. Det största problemet är alltså Plack, då den är en utgångspunkt för trombos. Stabiliserad plack kan förekomma men inte alltid, vilket innebär att risken för att placken spricker och orsakar blodproppar är lägre. Nivån av kolesterol påverkar alltså detta.

Answer 82

Hyperlipidemi * Hög koncentration av olika lipider i blodet (kolesterol, triglycerider) – Hyperkolesterolemi, hög kolesterol – Hypertriglyceridemi, hög triglycerider Hyperkolesterolemi man fokuserar på oftast. Hyperlipidemi, två typer: * Primär: vanligaste, inga underliggande sjukdomar * Sekundär: Orsakad av underliggande sjukdom (Diabetes exempelvis) * Högt LDL ---> ökad risk för ateroskleros * Lågt HDL ---> ökad risk för ateroskleros

Answer 83

Behandling av hyperlipidemi: Alltid börjar med livsstil (icke- farmakologisk behandling) * Icke farmakologisk behandling: – Motion – Kost – Viktnedgång – Rökstopp, rökning påverkar fetthalt negativt * Farmakologisk behandling: – Statiner – Resiner – Fibrater – Kolesterolupptagshämmare

Answer 84

Statiner: Verkar på kolesterolproduktion * Statiner hämmar HMG-CoA-reduktas ---> leverns kolesterolproduktion minskar, det bildas mindre mängd av kolesterol, därför känner levern av detta ---> Levern ökar antalet LDL- receptorer ---> minskning av LDL i blodet Slutsteget är effekten av LDL inte kolesterol Fler RC för att fånga upp kolesterol Minskning av LDL i blodet * Biverkningar – Leverpåverkan, muskelvärk (Kontraproduktivt). Allvarlig och sällsynt: rabdomyolys (Skelettmuskel sönderfall, påverkar njuren negativt – Livshotande biverkning) – Ex. På LM: * simvastatin * atorvastatin - statain som sufix

Answer 85

Resiner, saknar målprotein. Administreras oralt genom mag-tarm-kanalen * Binder gallsyror ---> ökad utsöndring av gallsyror Gallsalter bildas från kolesterol i levern och förlättar upptaget av fett från tunntarmen. Men de reabsorberas i vanliga fall för att bilda det Enterohepatiska kretsloppet Enterohepatiska kretsloppet, tarm-leverkretsloppet, är ett kretslopp mellan tarmen och levern, särskilt för ämnen som gallsyror. Men vid behandling med Resiner, binder de till gallsyror, på detta absorberas inte gallsyror. Gallsyror försvinner därför med överföringen. Kroppen ger sig av med kolesterol i from av gallsyror. Lever ökar därför produktion av kolesterol på detta sätt. * Ex. På LM: Kolestyramin, kolestipol * Biverkningar – Förstoppning, gasbildning, diarré, illamående LM absorberas inte, biverkningar är därför riktad till magtarmkanalen LM binder upp gallsyror, men även andra LM (Interaktion kan därför leda till försämrad absorption av andra LM) – Interaktioner * Ges ofta tillsammans med statiner, för att minska produktionen av kolesterol i levern Gallsyror bildas från kolesterol.

Answer 86

Övriga * Kolesterolupptagshämmare hämmar upptag av kolesterol från födan – Ezetimib, nytt LM, den hämmar en specifik kolesterol transportör i tarmen och minkar upptag av kolesterol från födan * Fiskolja (kosttillskott eller naturläkemedel) – Sänker triglycerider

Answer 87

Terapirekommedationer * Farmakologisk behandling om: – Om man har höga plasmakolesterolnivåer av (LDL) tillsammans med andra tillstånd som * Ischemisk kranskärlssjukdom * Ischemisk stroke * Claudicatio intermittens (Fönstertiitarsjuka) Förkalkning i ben. * Riskfaktorer såsom diabetes, hypertoni, hög hypertriglyceridemi, fetma * Njursjukdom * Isolerad kolesterolemi, personer son har defekt i LDL RC ---> Ökar LDL. Medfödd, då behöver man börja tidigt med behandlingen Man tittar inte på totala koletstol nivå. Utan på LDL/HDL kvoten. I första hand använder man statiner