K10: Barnhematologi Flashcards
Skillnaden på pre- och postnatal erytropoes? (2p)
Vad gäller erytropoesen så är det viktigt och notera att denna skiljer sig i den pre- och postnatala fasen och att prenatalt så kommer en majoritet av produktionen att ske i gulesäcken och levern och först efter ungefär halva graviditeten så kommer benmärgen att komma in i bilden och börja ta över produktionen samtidigt som gulesäcken och leverns produktion minskar.
Fysiologisk anemi
Alla barn efter födsln kommer att drabbas av en anemi och detta är alltså rent fysiologiskt och Hbt brukar vara som lägst vid 6-9 veckors åldern. Orsaken till denna fysiologiska anemi är i sin tur att barnen inledningsvis kommer att ha en låg erytropoes som kommer att ha minskat dramatiskt efter partus och detta beror på ökningen av saturation som innebär ett minskat krav (minskad “drive) på erytropoesen jämfört med intrauterint. En annan anledning till denna fysiologiska anemi är att de fetala erytrocyterna har en kortare livslängd än de adulta och detta medför således även ett lägre Hb. Slutligen är det även så att de minsta barnen kommer att ha en snabb tillväxt av plasmavolymen, dvs en ökande plasmavolym, som kommer att ha en utspädningseffekt på Hbt och således sänka nivåerna och koncentrationen av detta ytterliggare.
Anemi orsaker
Orsaker till patologiska anemier hos spädbarn
Som nämnt innan förekommer en fysiologisk anemi i 0-3 måmnaders lådern men det kan eventuellt vara patologoiskt om det förekommer tidigare än vad som är normalt, vilket oftast är om det uppträder före 4-5 veckors åldern och det kan även vara patologiskt om det för låga nivåer, och vid en fysiologisk anemi har man 100 som ett riktvärde, dvs är det under 100 är det mer sannolikt att det handlar om en patologisk anemi snarare än en fysiologisk anemi.
Andra tecken till att anemin snarare skulle vara patologisk är om den även är symtomgivande och detta kan vara ifall det finns tecken till hemolys såsom kraftig/låndragen ikterus, mörk urin, ljus avföring och barnet är allmänpåverkat, irritabelt osv. En fysiologisk anemi är nämligen inte symtomgivande.
Patologier som kan vara dn bakomliggande orsaken är blödningar, Rh/AB0 immunisering, infektioner och kongenitala hemolytiska anemier såsom sfärocytos och G6PD brist.
Hos de lite äldre barnen förekommer inte en fysiologisk anemi, dvs efter 3 månaders åldern, och i denna åldern brukar det även bli vanligare med medfödda orsaker till anemier såsom olika hemoglobinopatier (sfärocytos, thalassemier). Järnbrister i denna åldern är mer ovanligt.
Efter 6 månaders åldern blir dock järnbristanemier mycket vanligare orsaker till anemierna eftersom att anemierna efter 6 månaders åldern i de allra flesta fallen är förvärvade och således är det viktigt att penetrera anamnesen med avseende på nutrition och näring. Ska således alltid ha en järnbristanemi i åtanke.
Sammanfattning:
* Hb <100 alternativt symptom på anemi talar för patologisk anemi snarare än fysiologisk
* Orsaker kan vara blödning, infektion, Rh-immunisering, hemolytiska anemier, sfärocytos, thalassemi, järnbrist
Anemi anamnes
Anemi undersökning
anemi labbprover
Anemi algoritm
Sickelcellsanemi
Vid en sickecellsanemi så har man en defekt hemoglobin molekyl och det beror på en mutation i genen för beta globin kedjan som leder till att man får en variant på Hb som man benämner för HbS (sickelcells Hb och grabbarna).
De som är heteroygota för sickelcellsgenen är vanligtvis besvärsfria då “enbart” 35-40 % av deras Hb utgörs av Hbs. De som dock är homozygota har mer symtom då uppemot 90 % av deras Hb utgörs av HbS.
Som nämnt innan förekommer detta mycket i malariendemiska områden.
För att ställa diagnosen SCA är det i sin tur oftast en elfores av Hb som man använder sig av för att detektera förekomsten av HbS eller inte, även om blodutstryck där man kan se sickelceller även kan vara av värde.
Vad gäller symtomn vid en sickelcellsanemi så varierar denna med åldern med hos små barn och spädbarn kan det vara blodsekvestreringar i mjälten, dvs att det klumpas ihop på grund av sicklingen? Men det kan även vara förekomsten av daktylit, dvs svullnad i tår och fingrar, och detta är beror på en hypoxisk orsakad inflammation. De perifera delarna av kroppen är mer känsliga i denna benämningen då det är mindre blodkärl och mera sannolikt att erytrocyterna sicklar ihop sig.
Kontentan är i princip att alla saker som ökar belastningen och stressen på kroppen och kräver mer syre kommer att kunna utlösa sticklingsattacker då erytrocyterna sicklar ihop först när de släpper ifrån sig syret. Typexemplet på utlösande orsaker är oftast infektioner som i olika åldrar kan leda till olika syndrom. Barnen kan drabba respiratoriska syndrom och smärtattacker från ben oftast. Dem kan till och med drabbas av stroke och luftvägsobstruktioner.
Priapism (långvarig bonge) och nattlig enures (kissar på sig) verkar även vara någonting som kan förekomma hos barn med sickelcellsanemi.
Hos vuxna patienter verkar det handla mer om generell organpåverkan och organinsufficiens.
Kongenital sfärocytos
Vid en kongenital sfärocytos har man en medfödd membrandefekt i erytrocyterna och detta medför att man drabbas av hemolytiska anemier som är DAT-negativa med en normocytär bild där man även har en retikulocytos där benmärgen försöker kompensera.
Den kliniska svårighetsgraden är varierande men i uppemot 95 % av fallen är det en mild-måttlig svårighetsgrad och nedärvningsmönstret är huvudsakligen autosomalt dominant men det verkar även förekomma recessiva mönster, det beror på vilket membranprotein det är som är muterat främst. Dock förekommer de novo mutationer i cirk 25 % av fallen.
För att ställa diagnosen vid en KS så använder man sig i sin tur av analys av membranproteiner och även titta på blodutstryck för att se om morfologin på erytrocyterna är avvikande.
Vad gäller symtomen så är kliniken varierande som nämnt innan men det är de klassiska hemolyssymtomen där splenomegalin även är viktig och komma ihåg och den förekommer pga den ökade omsättningen av erytrocyter.
Patienterna har ett negativt DAT vilket är en viktig analys och ta för diffen och hemolysproverna kommer även att vara förhöjda. Sfärocyterna kan man oftast även se i ett blodutstryk. Eftersom att det är ärftligt i majoriteten av fallen finns det oftast en familjeanamnes på KS och ibland kan det även förekomma tillsammans med en aplastisk kris och att det först är då som man ställer diagnosen.
Neonatalt kan det vara svårvärderat med den kliniska bilden då ikterus och anemier kan vara normalt och som nämnt innan så är analysen av membranproteiner en viktig del i utredningen för att fastställa diagnosen och exempel på proteiner som man analyserar är ankyrin och spektrin.
Vad gäller behandlingen vid en kongenital sfärocytos så är beror det på den kliniska svårighetsgraden där de med en mild svårighetsgrad kan nöja sig med regelbundna kliniska kontroller 1 gång om året. Under denna uppföljning är det viktigt att kontrollera för eventuell splenomegali, anemigrad och billirubinnivåer och följa om de helt enkelt har tecken på en anemi.
Folatsubstitution kan vara aktuellt under uppväxten hos de med mer allvarliga former och ett ultraljud av gallvägar och pankreas är även på sin plats då dessa patienter löper en ökad risk för gallblåsestenar och pankreatit.
Det är även viktigt att informera denna patientgrupp om risken för en aplastisk kris och vad en aplastisk kris innebär och ibland kan det vara aktuellt med en splenektomi som kan underlätta deras besvär väldigt mycket. Att en splenektomi underlättar besvären handlar i sin tur om att det är i mjälten som erytroycterna omsätts i en högre grad och orsakar hemolys och genom att ta bort mjälten minskar man således förekomsten av hemolys.
Blodtransfusioner kan vara aktuellt vid behov och antibiotikaprofylax kan även vara aktuellt vid behov men det är obligatoriskt efter en splenektomi vilket är viktigt och komma ihåg.
Labbproverna nedan ska illustrera hur dt ser ut före och efter en splenektomi och man ser att blodbilden i princip normaliseras efter en splenektomi, blir i princip ett nytt barn.
TEC
I de fallen där vi har en anemi med en normocytär bild och låga retikulocyter men samtidigt har normala nivåer av LPK och TPK så är det en TEC som är den bakomliggande orsak. TEC står i sin tur för transient erytroblastopenia of childhood och detta är ett tillstånd av övergående erytropoeshämning. Genesen är oklar och det förekommer oftast i förskoleåldern och eftersom att leukemierna även är vanliga i denna åldern är detta en vanlig diff.
Dessa barn kan vara bleka, trötta och aptitlösa och ibland även ha en takykardi men oftast har de ett gott allmäntillstånd och är inte särskilt påverkade i övrigt. Det man i princip bara ser är ett lågt Hb och i övrigt har de normala prover. Initalt brukar man se ett lågt antal retikulocyter men så småningom vänder denna bild när benmärgen kommer igång igen och vi får istället en retikulocytos. Den venösa diffen ska även vara normalt vid detta tillstånd.
Etiologin är som sagt okänd eller oklar och prognosen vid detta tillstånd är god där de flesta spontanläker och normaliseras inom 1-2 månader, ibland kan det vara aktuellt med steroidbehandling.
ITP
En ITP, dvs en immunmedierad trombocytopeni (ITP) är ett mycket vanligare tillstånd än en TEC och vid detta tillstånd har vi helt enkelt antikroppar som förstor trombocyterna. Eller mer specifikt har vi trombocyter iklädda i antikroppar som förstörs av det retikuloendoteliala systemet i framförallt mjälten.
Dessa barnen kan vara helt symtomfria bortsett från att de har besvär med blåmärken och näsblödningar och dessa blåmärken brukar även vara på områden där barnen normalt sett inte slår till sig och en viktig diff diagnos är således barnmisshandel.
Viktigt hos dessa patienter att man tar en ordentlig blödningsanamnes där man får fram duration och svårighetsgrad och oftast är det så att dessa patienter har haft en infektion innan som utlöst tillståndet men det kan även vara vaccinationer och läkemedel som utlöser det.
Vidare är det viktigt att göra en bedömning av blödningsrisken hos dessa patienterna utifrån aktivitetsgraden och det kan handla om att de sysslar med kampsport, precis lärt sig att gå, är väldigt aktiva generellt osv.
Dessa barnen har alltså en isolerad trombocytopeni i sin labb-bild och ingenting annat, man kan eventuellt ta en diff men denna ska även vara normal. Även detta tillstånd är övergågende för de flesta av barnen.
Vad gäller blödningsrisken vid en ITP så är det generellt sett en väldigt låg risk för allvarliga blödningar, enbart 3 % av barnen som drabbas av mer uttalade näsblödningar och GI-blödningar och mindre än 1 % som drabbas av CNS-blödningar. Dock är det viktigt och notera att i denna patientgrupp är TPK inte någon god indikator för blödningsrisken.
Vad gäller behandlingen vid en ITP så är det oftast aktiv expektans då flesta som nämnt inte har allvarliga symtom och oftast har milda blödningar. I de flesta fallen normaliseras TPK nivåerna inom 3 månadr och man vill följa upp dessa patienter under denna tidsperiod med regelbundna blodprover för att följa förloppet och utesluta att det handlar om en dysplasi/aplasi eller en svikt av andra cellinjer i märgen.
Som nämnt innan är det viktigt med koll och kontroll på aktivitetsnivån och man vill även undvika preparat som ökar blödningsbenägenheten såsom NSAID/ASA preparat.
Leukemier
Vad gäller de akuta leukemierna hos barn så utgörs majoriteten av ALL, dvs akut lymfatisk leukemi, medan resterand utgörs av AML - akut myeoloisk leukemi. Av våra akuta lymfatiska leukemier är det i sin tur så att majoriteten utgörs av B-cells akuta leukemier. Dvs att det är B-cellerna som är drabbade i majoriteten av fallen.
Leukemierna är den vanligaste cancerformen hos barn och utgör nästan en tredjedel av fallen med cancer hos barn.
Vad gäller riskfaktorerna vid leukemier så är det oftast okänt för majoriteten av patienterna men det finns associationer med vissa genetiska tillstånd eller syndrom såsom Downs syndrom där leukemier är mycket vanligare och även hos patienter med neurofibromatos typ 1 verkar det vara vanligare. Miljöfaktorer spelar dock en roll vilket man har sett genom att patienter som utsätts för hög radioaktiv strålning (hiroshima) löper en mycket ökad risk för att drabbas och exponeringen för kemoterapi, kemikalier och pesticider verkar även öka risken.
Vanligen är det ospecifika symtom vid leukemier som är svåra att skilja från vanligt förekommande symtom som förekommer vid andra tillstånd. Dock har man identifierat vissa symtom som verkar vara de vanligaste och dessa är:
Feber
Blekhet
Hepatosplenomegali
Blåmärken
Övriga symtom som kan förekomma hos barnen är trötthet, upprepade episoder med feber och oklara infektioner (LPK), blödningar (TPK), skelettsmärta, förstorade lymfkörtlar och testikelförstorningar hos barn.
Vad gäller den basala leukemiutredningen så är det ett blodstatus och en diff som är det första och viktigaste att ta men viktigt och komma ihåg är att ett normalt diff-prov inte utesluter en leukemi eller malignitet eftersom att blasterna kanske inte har kommit ut i blodbanan från benmärgen än och har man en klinisk misstanke kring leukemi vill man alltså titta på benmärgen med hjälp av benmärgsbiopsi eller aspiration. Andra prover man kan ta är urat, SR, CRP och LD, vikten av urat är lite oklar med LD verkar korrelera mot tumörstorlek eftersom att nivåerna v LD ökar vid cellsönderfall och har man således högre nivåer av LD indikerar detta en snabbt växande tumör pga den höga omsättningen av celler som dör.
Undersökningar i form av lungröntgen kan även vara av värde för att se om vi har förstorade körtlar i hilus eller mediastinum och ett UL buk kan även vara bra för att se om det finns tecken till hepatosplenomegali som även förekommer vanligtvis vid en leukemi.
Viktigt och komma ihåg är att det finns mycket annat som kan leda till förstorade lymfkörtlar såsom EBV, lymfom, aplastiska anemier, ITP av någon anledning och andra maligniteter.
Viktigt och komma ihåg är att det är benmärgsundersökningen som ställer diagnosen och det kan vara en aspiration eller en biopsi, där man i det sistnämnde fallet får med omkringliggande vävand också och inte bara cellerna.
Vad gäller behandlingen vid leukemier så är det i princip kortison som gäller, åtminstone för aLL då denna är kortison känslig och brukar således svara bra på detta. Stamcellstransplantationer kan dock vara aktuellt om barnen inte svara som de ska på kortisonbehandlingen och även på den systemisk eller per orala kemoterapin som oftast brukar vara en del av behandlingen. Vad gäller strålbehandling i dessa fall så brukar detta oftast vara aktuellt vid recidiv.
