IV - 43. Troubles du métabolisme osseux. : exploration biochimique Flashcards
Calcémie totale
- mesurée à jeun par plusieurs méthodes (colorimétrique, fluorimétrique, spectrométrique d’absorption atomique) : techniques colorimétriques simples et automatisées
- mesure réalisée à l’aide d’électrodes sélectives (potentiométrie) : analyseurs des GDS
- Pl Calcium = 2,20-2,60 mmol/L
- Pl Calcium = 88-104 mg/L
Elles mesurent la TOTALITE des 3 formes circulantes
• Ca non diffusible lié au protéines (45%) = Ca non actif
• Ca complexé aux anions, diffusible (5%): Ca non actif
• Ca ionisé (Cal) diffusible (50%) : Ca physiologique actif
Ce sont les variations du Cai qui sont importantes en physiopathologie.
La mesure de la calcémie totale est suffisante dans la majorité des cas.
A condition de connaitre les facteurs à prendre en compte pour interpréter correctement le résultat :
☞ protidémie / albuminémie
☞ pH
Le calcium est soit ionisé, soit lié aux protéines (à l’albumine +++) dès lors qu’il existe une baisse de la protidémie (et plus particulièrement de l’albuminémie), on pourra noter une fausse hypocalcémie car seule la fraction liée du calcium sera abaissée alors que la fraction libre sera à une concentration physiologique.
* variation quantitative importante de l'albuminémie: brûlés, dénutrition sévère... * variation qualitative et quantitative de la protidémie : myélome
⚠ Toujours interpréter une calcémie avec le résultat de la protidémie ou mieux de l’albuminémie.
• HYPERprotidémie = ↑ Ca total mais Cai maintenu normal car ↑ action PTH)
⚠ une hyperprotidémie avec une calcémie N peut masquer une vraie hypocalcémie
• HYPOprotidémie = ↓ Ca total mais Cai maintenu normal (↓ action PTH) ⚠ une hypoprotéinémie avec une calcémie N peut masquer une hypercalcémie
→ aucune incidence pathologique
Avec l’albuminémie :
[Ca2+] corrigée = [Ca2+]mesurée - 0,025 (albuminémie - 40) en mmol/L
Avec la protidémie
[Ca2+] corrigée = [Ca2+] mesurée / (0,55 + protidémie/160) en mmol/L
Le calcium mesuré es “corrigé” de 0,1 mmol/L par tranche de 5g/L en dessous de 47g/L d’albumine.
On peut aussi doser la calcémie ionisée par des techniques de potentiométrie en utilisant des électrodes sélectives
→ Facteurs modifiants la calcémie ?
- hypoprotéinémie
↓ calcium lié et ↓ calcium total
- hyperprotéinémie
↑ calcium lié et ↑ calcium total - acidose aigue (acidose renforce la charge positive de la chaîne latérale de l’albumine)
↓ calcium lié et ↑ calcium ionisé mais ø calcium total - acidose chronique
↓ calcium lié mais ø calcium ionisé donc ↓ calcium total
☞ NB : si trouble acido-basique chronique, mise en jeu des systèmes de régulation pour normaliser le Cai (PTH, vitamine D) - alcalose
↑ calcium lié et ↓ calcium ionisé donc ø calcium total - alcalose chronique
↑ calcium lié mais ø calcium ionisé donc ↑ calcium total
⚠ en cas de troubles acido-basiques importants : doser spécifiquement le Cai
Calciurie des 24h
Même méthodes de dosage que pour la calcémie : colorimétrique, spectrométrique d’absorption atomique, fluorométrique
dU calcium = 2,5 - 8,0 mmol
dU = 100-320 mg
⚠ Connaître l’état rénal
☆ formule de Cockroft et Gault
Cl(H) = 1,23 x P x (140 - Age)/Créatm
Cl(F) = 1,04 x P x (140 - Age)/Créatm
⚠ avant de conclure : répéter le dosage 2 ou 3 j de suite
Mesure (même techniques que pour le sang) sur :
- Urines de 24 h (pb du recueil)
- Miction du matin : Ca U / Créat U (adulte sain < 0,5)
☞ Facteurs principaux influençant la calciurie :
- Le niveau de la calcémie : une hyperCa ↑la calciurie (inverse pour une hypoCa
- Le régime alimentaire ⇒variations inter- et intra-individuelles importantes
- Le régime sodé : un régime désodé ↓ la calciurie (inverse pour un régime hypersodé)
- LaPTH: ↓la calciurie par augmentation de la réabsorption tubulaire avant de conclure : répéter le dosage 2 ou 3 j de suite
Phosphatémie
Phosphaturie
PHOSPHATEMIE
Se mesure à jeun par des techniques colorimétriques. Il ne faut pas de prélèvements hémolysés car les hématies sont riches en P.
☞ Séparer rapidement le plasma des GR
☞ Ne pas effectuer le dosage sur un prélèvement hémolysé (+ interférence de l’Hb sur les techniques colorimétriques)
Se ou Pl Phosphate (inorganique) = 0,80-1,40 mmol
Se ou Pl Phosphate (inorganique) = 25-45 mg/L
-Valeurs + élevées chez le NN et l’enfant ⚠
PHOSPHATURIE
Même méthodes de dosage que la phosphatée. Peu d’intérêt dans l’exploration du métabolisme phosphocalcique.
De nombreux facteurs modifient la phosphaturie ⇒dispersion des valeurs et difficultés d’interprétation
⚠ 3 grands facteurs de variation :
- L’alimentation: ↓des apports ⇒ ↑de la réabsorption tubulaire ⇒↓phosphaturie (et inversement)
- Les besoins du tissu osseux ou des tissus mous : ↑des besoins cellulaires en P ⇒↑de la réabsorption tubulaire ⇒↓ phosphaturie
- La PTH : ↑la phosphaturie par inhibition de la réabsorption tubulaire
Le taux de réabsorption des phosphates (TRP) = 80 à 95%. Peut se calculer :
TRP = [ 1- Clairance P / Clairance créat ] x 100
⚠ Etat rénal
☆ formule de Cockroft et Gault
Cl(H) = 1,23 x P x (140 - Age)/Créatm
Cl(F) = 1,04 x P x (140 - Age)/Créatm
Facteurs modifiant la calcémie ?
- hypoprotidémie
- hyperprotidémie
- acidose aigue
- acidose chronique
- alcalose aigue
- alcalose chronique
- calcium lié
- calcium ionisé
- calcium total
- hypoprotidémie
• calcium lié ↓
• calcium ionisé : pas de modification
• calcium total : ↓ - hyperprotidémie
• calcium lié : ↑
• calcium ionisé : pas de modification
• calcium total ↑ - acidose aigue
• calcium lié : ↓
• calcium ionisé : ↑
• calcium total : pas de modification - acidose chronique
• calcium lié : ↓
• calcium ionisé : pas de modification
• calcium total : ↓ - alcalose aigue
• calcium lié ↑
• calcium ionisé ↓
• calcium total pas de modification - alcalose chronique
• calcium lié : ↑
• calcium ionisé pas de modification
• calcium total ↑
Evolution de la masse osseuse
- augmente rapidement pendant la croissance pour atteindre un pic : masse osseuse maximale
• détermination génétique
• nutrition
• activité physique - décroissance progressive qui s’accélère au moment de la ménopause
• ↓ de 1 à 2% par an pendant 8 à 10 ans
• ↓ chez l’homme 0,5%/an à partir de 45-50 ans
AMPc
Dosée dans les urines par une méthode radio-immunologique, elle permet de mettre en évidence les pseudoparathyroïdies
Dans les conditions physiologiques, 50 % de l’excrétion urinaire de l’AMPc proviennent du plasma par filtration glomérulaire. L’AMPc plasmatique est entièrement filtré au niveau du glomérule rénal, sans réabsorption tubulaire ultérieure. Cependant, l’AMPc est synthétisé de novo par les cellules rénales sous l’action de la PTH : cet AMPc néoformé constitue l’AMPc néphrogénique, reflet presque exclusif de l’action de la PTH circulante (l’ADH peut également provoquer la sécrétion d’AMPc par les cellules rénales, mais de manière insignifiante aux concentrations physiologique
PTH
Dosage de la forme active par immuno-analyse
NB : La PTHrp (related peptide) est un peptide qui a 11 acides aminés en commun avec l’extrémité de la PTH, il est sécrétée par certaines tumeur et est reconnue par les mêmes récepteurs que la PTH.
Dosage de la vitamine D
On dose la 25-OH- vitamine D pour déterminer le statut vitaminique D par méthode radio-immunologique et HPLC.
PARAMÈTRES HORMONAUX à doser
Non faits systématiquement : sélectionnés en fonction des résultats des dosages sanguins et urinaires du Ca et du P1
• PTH intacte 1-84 : immuno-dosages (méthodes sandwich )Dosage-clef pour le diagnostic étiologique des hyper et hypoCa2 • Métabolites de la vitamine D : -25-OH D : HPLC, immunodosages (dosant les formes D3 et D2 (médicaments) Bon témoin du statut en vitamine D de l’organisme : ↓ en cas de défaut d’apport ou d’ensoleillement (⇒variations saisonnières) NB : nécessité d’une fonction hépatique normale
-1,25 (OH)2D : dosage plus délicat (labo spécialisé)
Apprécie un défaut du métabolisme de la vitamine DNB
• AMPc néphrogénique - dosage urinaire de l’AMPc (2nd messager de l’action de la PTH) Bon reflet de la sécrétion de la PTH et de son action sur le rein mais uniquement dans des cas très spécifiques et par des labos spécialisés
Marqueurs de la FORMATION osseuse à doser
1) PAL (phosphatase alcaline) sérique totale et isoenzyme osseuse
2) Propeptides du collagène de type I
3) Ostéocalcine
• PAL (phosphatase alcaline) sérique totale et isoenzyme osseuse : Ostéoblastes riches en PAL ⇒↑ de leur activité ⇒↑des PAL sériques MAIS ⚠ Marqueur peu spécifique PAL totale = plusieurs isoenzymes (foie + os) ⇒on peut donc avoir une ↑ des PAL sériques sans atteinte osseuse
⚠ Marqueur peu sensible dans les remodelages osseux modérés
SOLUTION ?
Mesurer spécifiquement l’isoenzyme osseuse : dosage grâce à des Ac monoclonaux
NB : PAL osseuse non éliminée par le rein donc utilisable chez les IRC ✔︎
• Propeptides du collagène de type I : Lors de la formation du collagène de type I qui est incorporé dans la matrice osseuse, il y a libération dans la circulation de 2 propeptides : - 1 N-terminal : PINP - 1 C-terminal : PICP Leur mesure dans la circulation (immuno-dosages) est donc le reflet de la synthèse du collagène de type I (90% de la matrice de l’os) NB : élimination hépatique et non rénale Meilleurs marqueurs actuellement disponibles ✔︎ • Ostéocalcine : - Protéine non collagénique synthétisée par les ostéoblastes (permet l'initiation de la minéralisation) et incorporée dans la matrice osseuse : une fraction passe dans la circulation ⇒mesure par immuno-dosage - Permet donc d’apprécier la formation osseuse - Mais: t½vie courte et métabolisée et éliminée par le rein (donc non utilisable dans les pathologies rénales ✘ ) ☆ formule de Cockroft et Gault Cl(H) = 1,23 x P x (140 - Age)/Créatm Cl(F) = 1,04 x P x (140 - Age)/Créatm
Marqueurs de la RESORPTION osseuse
1) Phosphatase acide (PAC) osseuse
2) Molécules de pontage du collagène et leurs télopeptides
3) Marqueur à l’abandon : hydroxyproline urinaire
• Phosphatase acide (PAC) osseuse : Ostéoclastes riches en PAC ⇒↑de leur activité ⇒↑des PAC osseuses sériques Donc leur mesure reflète la résorption osseuseImmuno-dosage spécifique • Molécules de pontage du collagène et leurs télopeptides : Ostéoclastes ⇒dégradation osseuse ⇒libération des molécules de pontage dans le sang puis passage dans les urines ↪ dosages à l’aide d’Ac spécifiques ✔︎ Meilleurs marqueurs actuellement disponibles Molécules de pontage : - Pyridinoline : PYD - Désoxypyridinoline : DPD (+ spécifique de l’os)
Ces molécules de pontage sont libérées sous 2 formes → Formes libres (40%) : PYD, DPD
→ Formes liées (60%) : associées à des fragments des télopeptides C-terminaux ou N-terminaux : CTX et NTX
• Marqueur à l’abandon : hydroxyproline urinaire Acide aminé quasi spécifique du collagène, ≈ 13% des aa des collagènes tissulaires donc du collagène osseux Libéré lors de la résorption osseuse : sang puis urines ✘ Peu sensible et peu spécifique
Principales précautions d’interprétation des marqueurs de la résorption
☞ Variation nycthémérale:
- pic en fin de nuit (4h-8h)
- nadir en fin d’après-midi, donc prélèvement le matin à jeun (avant 9h)
☞ Urines: des 24h. Sinon, miction du matin (expression par rapport à la créat urinaire).
⚠ Vérifier la fonction rénale (clairance de la créatinine)
☆ formule de Cockroft et Gault
Cl(H) = 1,23 x P x (140 - Age)/Créatm
Cl(F) = 1,04 x P x (140 - Age)/Créatm
☞ Fracture récente: ↑ des marqueurs (car « réparation osseuse »). Cette surestimation peut durer 1 an
☞ Immobilisation prolongée: ↑ de la résorption osseuse
Qu’est-ce que l’ostéodensitométrie ? définir T-score ?
La résistance osseuse est évaluée par le contenu minéral osseux ou densité minérale osseuse.
Densitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X → technique de référence pour mesurer la DMO.
☞ indication limitées
- uniquement chez les personnes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose
- quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient
T-score
- écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de membrane de sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieur du fémur ou poignet)
● T-score > - 1 : densité normale.
● T-score entre -2,5 et -1 : ostéopénie.
● T-score ≤ 2,5 : ostéoporose (considérée comme sévère en cas de fracture).
⚠ Dans la majorité des cas (T-score inférieur ou égal à - 2,5 et supérieur à - 3), une DMO inférieure à la normale isolée ne suffit pas pour décider de traiter.
