IV - 43 Hyperparathyroïdie (primaire et secondaire) Flashcards
Hyperparathyroïdie primitive : définition ? physiopathologie ? étiologies ?
DEFINITION
- une des principales causes d’hypocalcémies (40%) et de la 3e cause de maladie endocrinienne
- -cette pathologie est due à la dérégulation d’une des parathyroïdes ayant pour conséquence la sécrétion autonome et excessive de l’hormone parathyroïdienne (PTH)
L’âge moyen de survenue est de 50-60 ans et de prédominance plutôt féminine.
Le diagnostic de ll’hyperparathyroïdie primitive (HPTP) est biologique. Il s’accompagne :
- d’une hypercalcémie généralement modérée
- d’une hypophosphorémie
PHYSIOPATHOLOGIE
L’excès de PTH entraîne :
- une augmentation de la résorption osseuse de calcium donc une augmentation de relargage sanguin de calcium
- une augmentation de la résorption rénale du calcium et une diminution de la réabsorption des phosphates
- une augmentation de l’absorption intestinale de calcium
Etiologie de l’hyperparathyroïdie primitive ?
- adénome parathyroïdes unique (de localisation cervicale) +++ ou multiple (80%) → tumeur bénigne
- hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes (15%)
- carcinome parathyroïdes (3-4% = cancer des parathyroïdes)
Signes cliniques d’une hyperparathyroïdie primaire
L’apparition des signes cliniques dépend de la rapidité d’installation et de l’intensité de l’hypocalcémie?
Dans plus de 50% des cas, il s’agit d’une forme asymptomatique ou paucisymptomatique qui s’installe progressivement.
Signes classiques :
- signes rénaux : lithiase rénale ++ bilatérale avec néphrocalcinose (du fait de l’hypercalciurie directement liée à l’hypercalcémie), polyuridipsie, déshydratation, IRC, hématurie, criques néphrétiques
- signes neurologiques : troubles du sommeil et de la concentration, céphalées, altération dela conscience (dépression, confusion, coma)
- signes cardiovasculaires : calcifications vasculaires, arythmies, bradycardies, raccourcissement du QT, HTA
- signes gastro-intestinaux : constipation, diarrhée, vomissemnets, pancréatites calcifiantes aigue, amiagrissement, douleurs abdominales intenses, ulcère gastroduodénal
- signes osseux (rare- : reflet du déséquilibre du remodelage osseux au profit de la résorption ostéoclastique.
Risque de fractures osseuses pathologiques spontanées (col du fémur +++), de douleur osseuses mécaniques, d’ostéite fibre-kystique (exceptionnelle) et de chondrocalcinoses avec au mon cours l’apparition d’une ostéoporose secondaire.
Diagnostic d’une hyperparathyroïdie primaire
BIOLOGIQUE
→ Bilan phosphocalcique : hypercalcémie + taux sérique de PTH élevé ou normal assurent le diagnostic
- hypercalcémie contrôlée à 3 reprises, trois jours de suite, le matin à jeûn
- calcul du calcium corrigé (avec albuminémie)
- hypophosphatémie (inconstante) : résulte de l’augmentation de la clairance du phosphate avec diminution de sa réabsorption tubulaire
- hyperphosphaturie
- hypercalciurie : résulte de l’augmentation de la charge filtrée du calcium et de l’effet inhibiteur de l’hypocalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium de l’anse de Henlé (VU : 2,5-8,0 mmol / 100-320 mg en 24h)
→ Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique
- PTH élevée ou inappropriée en désaccord avec la valeur de la calcémie : ↑ de la PTH 1-84 (qui stimule le remodelage du tissu osseux et à long terme fragilise l’os)
→ Autres ;
- possible acidose métabolique hyperchlorémique
- augmentation de la clairance du phosphore et diminution de son taux de réabsorption
- augmentation de l’AMPc néphrogénique
- augmentation des phosphatages alcalines
- augmentation de l’hydroxyprolinurie des 24h
- créatinémie augmentée en faveur d’une insuffisance rénale
PARACLINIQUE
Les signe radiologiques ne s’observent que dans les formes anciennes
- radiologie du corps entier à la recherche d’une déminéralisation osseuse, d’une chondrocalcinose, de géodes ou de lacunes osseuse, aspect granuleux du crâne
- ostéodensitométrie (mesure de la densité minérale osseuse : DMO) par absoptiométrie qui permet au mieux de quantifier le retentissement osseux (déminéralisation osseuse). La DMO est évaluée par le T-score.
- échographie cervicale pour définir la localisation de l’adénom
- scanner cervical
- scintigraphie du MIBI
- IRM cervicale voire TDM
- ECG pour évaluer le retentissement cardiaque de l’hypercalcémie
- scanner rénal non injecté : pour recherche une lithiase ou néphrocalcinose
→ 2 examens concordants sont recommandés : scintigraphie et échographie le plus souvent.
Traitement d’une hyperparathyroïdie primaire
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il consiste en une ablation partielle ou totale avec pose d’un greffon (si hyperplasie ou adénome diffus) → parathyroïdectomie.
On parle de cervicotectomie subtile lors de l’ablation de 3 glandes sur 4 en cas d’hyperplasie.
Il est indiqué dans les situations suivantes :
- calcémie > 0,25 mol/L (au-desuss des VN et persistantes)
- calciurie > 10 mmol/24 (200 mg/joru)
- clairance de la créatinine diminuée de 30%
- patient âgé de moins de 50 ans
- atteinte osseuse avec DMO diminuée avec T-score < 2,5
- impossibilité de surveillance régulière
La chirurgie peut entraîner une mise au repos des autres glandes parathyroïdiennes nécessitant une supplémentation calcique et en vitamine D pour corriger l’hypocalcémie consécutive.
Un suivi régulier de l’opération est nécessaire en particulier du fait de la possibilité qu’une néoplasie endocrinienne multiple soit associée.
La chirurgie est CI chez le sujet très âgé et/ou ayant une CI chirurgicale et/ou une hyperparathyroïdie asymptomatqiue.
→ Dans ce cas, une simple surveillant est instaurée comprenant : le dosage de la calcémie tous les 6 mois, le dosage annuel de la créatinine et une ostéodensitométrie annuelle.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX - Il consiste en l'administration de ☞ calcimimétiques (CINACALCET) Il s'activent les récepteurs sensibles au calcium des cellule sparathyroïdiennes entraînant une diminution de la sécrétion de PTH. Il sont indiqués en cas - de CI à la chirurgie - d'échec à la chirurgie - d'hyperparathyroïdie asymptomatique - d'hypocalcémie modérée et bine tolérée - d'absence d'épisode graves d'hypercalcémie - d'absente d'atteintes osseuses - d'absente d'atteintes rénales
☞ diurétiques de l’anse associée à une réhydratation IV afin de favoriser l’élimination urinaire du calcium dans le cas d’une hypercalcémie sévère.
☞ biphosphonates VO ou IV selon la gravité de l’hypocalcémie
- surveillance médicale et hydratation VO abondante.
MESURES PREVENTIVES
- Eviction des facteurs pouvant aggraver l’hypocalcémie : diurétiques thizidiques, lithium, déshydratation, inactivité physique ou régime risque en calcium
- Un activité physique régulière, une hydratation adéquate, un apport alimentaire en calcium modéré doivent être encouragés
- une surveillance biologique doit être réalisée tous les 6 mois
Diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primaire
- Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne (rare)
Mutation autosomique dominante, inactivatrie du gène du récepteur sensible au calcium CaSR des cellules parathyroïdiennes et rénales entraînant une inactivation partielle de ce gène.
Tableau biologique d’HPTP hormis la calciurie qui est effondrée.
Aucun traitement ne doit être entrepris (surtout pas de chirurgie) - Tumeur sécrétant le peptide PTPrp
Mime l’action de la pTH en se fixant sur son récepteur
→ effondrement du taux réel de PTH - Hyperparathyroïdie secondaire à une hypocalcémie chronique
Ostéomalacie par carence en vitamine D et IRC
→ Augmentation de volume des quatre glandes - Hyperparathyroïdie tertiaire
Si l’hyperplasie secondaire des parathyroïdes n’est pas traitée, elle peut s’autonomiser avec la constitution d’un adénome.
Hyperparathyroïdie secondaire : définition? physiopathologie ?
DEFINITION
Elle accompagne le plus souvent l’IRC, plus rarement une ostéomalacie, une carence en vitamineD ou en calcium (malnutrition ou malabsorption) ou des tubulopathies rénales.
Il s’agit d’une hyper production compensatrice d’hormones parathyroÏdiennes en réponse à un besoin dans les pathologies qui affectent le métabolisme calcique et entrainent une hypocalcémie.
PHYSIOPATHOLOGIE
La diminution du taux de calcitriol engendrée par l’IRC entraîne une hypocalcémie qui va stimuler les parathyroïdes
→ hyperparathyroïdie secondaire compensatrice
→ sécrétion de PTH
→ hypercalcémie
La diminution du calcitriol (forme active de la vitamine D) a deux causes :
→ une réduction du nombre de néphrons secondaire à l’ insuffisance rénale entraînant une diminution de l’hydroxylation rénale de la 25-OH-D3 pour synthétiser le calcitriol
→ Une augmentation de sécrétion de FGF23 par les ostéoblastes et les ostéocytes. Cette sécrétion est stimulée par l’hyperphosphatémie engendrée par l’IRC (réaction de l’excrétion du phosphore). Le FGF 23 entraîne une augmentation de la phosphaturie mais aussi une inhibition de l’alpha 1 hydroxylase et donc une diminution de la synthèse de calcitriol.
De plus, la diminution de la synthèse de calcitriol va stimuler la synthèse de l’ARNm de la PTH par rétrocontrôle positif.
Traitement de l’hyperparathyroïdie secondaire
- traitement de la cause sous-jacente (IRC +++)
- analogues de la vitamine D
- supplémentation en calcium
- chélateur de phosphores
Dans les cas sévères, une dialyse, une transplantation rénale ou une chirurgie parathyroïdienne peuvent être nécessaires.
Complications d’une hyperparathyroîdie secondaire ?
L’IRC associée à la sécrétion excessive de PTH a pour conséquence l’installation d’une complication osseuse : l’ostéodystrophie rénale, qui combine un os adynamique avec des lésions de type ostéoporose et ostéomalacie :
• ostéomalacie : décalcification osseuse induite par un défaut de minéralisation liée à l’absence de synthèse de vitamine D
• ostéoporose : par hyperdestruction osseuse (fragilité osseuse excessive et risque accru de fractures)
L’hyperparathryroïdie tertiaire qui résulte de l’autonomisation de l’HPT secondaire par évolution adénomateuse liée à l’hypocalcémie non compensée d’un IRC.
