IV - 43 Maladie de Paget

Question 1

Maladie de Paget: définition

Answer 1

La maladie de Paget est une ostéodystrophie bénigne pouvant affecter un os (forme monoatomique) ou plusieurs os (forme polyostotique), de façon asymétrique le plus souvent.

Les os les plus fréquemment touchés sont le bassin, les vertèbres, le crâne, le fémur.

Cette maladie se caractérise par
- une hypertrophie et une déformation des pièces osseuses touchées
- des anomalies de l’architecture et de la structure osseuse
- une accélération du remodelage osseux
- une augmentation de la résorption
• ostéoclastes anormaux en excès
• augmentation de l’activité des ostéoblastes ainsi que de la vitesse de la vitesse de minéralisation
- une hypervascularisation osseuse et une fibrose médullaire

L’évolution de la maladie se traduit par un e
accélération du remodelage osseux → hypertrophie de l’os → une désorganisation osseuse → déformation osseuse

Epidémiologie

• exceptionnelle avant 40 ans, touche majoritairement les hommes
• prévalence augmente avec l’âge

Question 2

Physiopathologie de la maladie de Paget

Answer 2

La crise de la maladie demeure inconnu
- facteurs génétiques
Des mutations du gène SQSTM1 ont été récemment identifiés chez des patients pagétiques

• hypothèse virale
  Les ostéoclastes des os pagétiques sont reconnus par des anticorps dirigés contre des protéines de structure des paramyxovirus. La maladie de Paget pourrait résulter d’une infection virale contractée dans l’enfance, avec une ostéodystrophie n’apparaissant qu’après une phase de latence prolongée chez des sujets génétiquement prédisposés.

Question 3

Signes cliniques de la maladie de Paget

Answer 3

Elle est souvent asymptomatique et lorsqu’elle est symptomatique, comprend
☞ douleurs osseuses précoces
- permanentes, parfois pulsatiles et devant toujours faire redouter une complication
- relevant de 3 mécanismes
→ douleur d’origine osseuse au niveau de la diaphyse, bassin, crâne : souvent accompagnée d’une augmentation de la température locale
→ douleur d’origine articulaire, mécanique au niveau des hanches, genou, cheville, rachis : témoins d’un retentissement de la maladie
→ douleur d’origine neurologique
• par souffrance radiculaire, tronculaire ou médullaire
• par compression mécanique

☞ déformations osseuses tardives, inconstante

• hypertrophie crânienne
• incurvation d’un os long
• cyphose dorsale avec perte de talle

☞ augmentation de la température locale due à une hyeprvascularisation des téguments

Question 4

Diagnostic de la maladie de Paget

Answer 4

BIOLOGIQUE
- bilan phosphocalcique : normalité des paramètres sanguins et urinaires
- syndrome inflammatoire : absence de SI (CRP et VS normales)
- marqueurs de remodelage osseux
→ formation osseuse : activité ostéoblastique
L’augmentation du taux sérique des PAL totales constitue le meilleur reflet de l’activité de la maladie de Paget : dosage des PAL osseuses conseillé en cas d’anomalie du bilan hépatique et d’atteinte monoatomique.
→ résorption osseuse : activité ostéoclastique
Dosage des molécules de pontage CTX et NTX sériques : augmentation de la pyridinolinurie et désoxypiridolinurie des 24h parallèle à l’augmentation de taux de PAL.

PARACLINIQUE
- signes radiographiques: crâne; rachis dorsal et lombaire, os long et cliché de De Sèze
Les signes radiographiques sont suffisamment caractéristiques pour affirmer le diagnostic et apprécier l’extension de la maladie =
• une hypertrophie ou déformation des os : l’os s’allonge, s’épaissir, prend un aspect massif → élément le plus spécifique
• une atteinte plus souvent partielle de la pièce osseuse
• une atteinte plus souvent partielle de la pièce osseuse
• une condensation osseuse trabéculaire : travées osseuses grossières, épaissies, dont l’orientation est anarchique
- anomalies de densité : radiotransparence excessive au niveau des zones ostéoclastiques

• scintigraphie
  La scintigraphie osseuse au 99mTc permet de faire une cartographie de la répartition des lésions pagétiques qui apparaissent sous forme de foyers hyper fixants : hyperfixation précoce.
  Elle permet d’évaluer l’extension de la maladie de façon plus sensible que la radiographie.
  Attention ne pas répéter cet examen sauf en cas d’atteinte monastique pour vérifier la réduction de l’hyperfixation après mise sous traitement.

Question 5

Complications de la maladie de Paget

Answer 5

Evolution lente (plusieurs année) pouvant entraîner des complications
→ osseuses: fissures et fractures
→ articulaires : colopathies pagétiques (hanches), arthropathie du genou
→ neurologiques : céphalées fréquentes, hypoacousie (compression des nerfs crâniens)
→ cardiovasculaires : IC à haut débit
→ dégénérescence sarcomateuse : rare ++ mais très grave touchant le fémur et l’humérus.

Question 6

Traitement de la maladie de Paget

Answer 6

Double objectif :
- à court terme = lutter contre la douleur
- à long terme : éviter la survenue de complications articulaires, neurologiques ou osseuses
L’efficacité thérapeutique est jugée par la normalisation des PAL
Si échec, 2e cure ou changement de biphosphonates.

→ CORRECTION DE TOUTE CARENCE CALCIQUE OU EN VITAMINE D
☞ administration de biphosphonates : 5 possèdent l’indication
• étidronate : VO avec 2 cp/j pendant 6 mois
• tiludronate Vo avec 2 cp/jour pendant 3 mois
• risédronate VO : 1 cp/j pendant 2 mois
( distance de toute boisson lactée)

 •  palmidronate IV : perfusion IVL
 •  zolédronate IV : perfusion unique  (milieu hospitalier pour les formes sévères et rebelles notamment en cas de complications neurologiques, en raison de leur rapidité d'action) L'efficicacité thérapeutique est jugée par la normalisation du dosage des PAL. Si après une première cure, il n'y pas de normalisation, après un intervalle de 3 à 6 mois, on effectue une seconde cure. En cas d'inefficacité, ou de rechute rapide, on change de biphosphonate.

→ PRISE EN CHARGE DE LA DOULeUR
Antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdien

→ TRAITEMENT CHIRURGICAL
Traitement de certaines complcations
⚠ la chirurgie est délicate du fait de l’hypervascularistion et de la consistance de l’os.

→ SURVEILLANCE

• clinique : douleur
• biologique : réévaluation des marqueurs osseux tous le 6 mois lors du suivi thérapeutique
• paraclinique : radiologie une fois par an

→ TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
• Osseuses :
- traitement de fractures par ostéosynthèse
- traitement des incurvations diaphysaires par ostéotomie (patient jeune +++)

 •  Articulaire - traitement de la colopathie pagétiqe (hanche ++) par prothèse articulaire

 •  Neurologique - traitement de la compression médullaire (syndrome de la queue de cheval) par palmidronate IV d'cation rapide et si échec: laminectomie

 •  Dégénérescence sarcomateuse  - chimiothérapie lourde / amputation avec ou sans radiothérapie