IV - 43 Ostéoporose Flashcards
Ostéoporose : physiopathologie
A partir de 40 ans, dans les deux sexes, il existe une perte osseuse minime principalement au niveau trabéculaire. A 75 ans, la perte osseuse s’accélère pour les deux sexes.
Chez la femme, la ménopause entraîne une carence oestrogénique à l’origine d’une perte osseuse initiale rapide puis qui varie en fonction de l’individu.
Lors de la ménopause, l’arrêt brutal de la sécrétion oestrogénique ovarienne entraîne une accélération du remodelage osseux, principalement de la résorption ostéoclastique, aboutissant à la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et donc à une fragilité osseuse.
Chez l’homme, la carence oestrogénique est plus progressive et est due à une diminution (non brutale) de la sécrétion androgénique testiculaire liée au vieillessement et ayant des conséquences osseuses moins importante que chez la femme ménopausée.
L’ostéoporose peut également être due à une hyperparathyroïdie primitive ou secondaire. une activité physique régulière augmente le gain de masse osseuse et diminue e risque d’ostéoporose.
-Ostéoporose
↓ de la masse osseuse avec une détérioration de la microarchitecture osseuse
↔ diminution de la résistance osseuse
↔ responsable de fracture
☞ principaux contrôles du remodelage osseux:
• régulation de la résorption osseuse
- hormonale : PTH, calcitonine, calcitriol, ostrogène (IL1, IL6, TNF α)
- locale : M-CSF (différenciation : cytokine hématopoïétique ++), cytokines (IL1, IL6, TNF α ⚠ cancer : production très importante des cytokines), facteurs de croissance
• régulation de la formation osseuse
- hormonale = hormones de croissance (GH, IGF 1), insuline, ↓ glucocorticoïdes (protéolyse donc pas de charpente protéique pour former l’os)
- locale : facteurs de croissance (IGF1, FGF, TGF β, BMP)
Conditions normales : équilibre entre le remodelage osseux (ostéoclastes/ostéoblastes)
Déséquilibre du remodelage osseux : perte de masse osseuse → ostéoporose → fractures +++
↪ chez la ♀ : post-ménopausique : carence ostrogénique (oestrogènes limitent l’expression de RANKL et stimulent la production d’OPG)
⚠ capital osseux plus faible chez la femme
rappel : androgène → oestrogène par l’aromatase
A la ménopause : carence en oestrogènes : ↑ RANK-L → ostéoclastes activés → destruction de la trame osseuse
↪ sujet âgé : insuffisance vitaminique et/ou calcique
• insuffisance vitaminique D et/ou calcique (diminution des apports, insuffisance d’exposition solaire)
• diminution de la masse néphrotique
→ diminution des taux de calcitriol
→ diminution de l’absorption intestinale de calcium
→ chute de la calcémie
→ augmentation du taux de pTH
→ stimulation de la différenciation en ostéoclaste
→ perte osseuse +++
=> ostéroporose
• diminution de la production de facteurs de croissance
→ diminution de la différenciation en ostéoblastes
→ diminution de l'activité de ostéoblastes
→ perte osseuse +++
→ ostéoporose
Ostéoporose primaire : formes cliniques ?
⚠ TYPE 1 : Pathogénie de l’ostéoporose post-ménopausique
• survient chez la femme ménopausée aux alentours de 50 ans
• cause : diminution de 90% de la sécrétion oestrogénique à l’origine d’une augmentation de l’activité ostéoclastique (diminution d’oestéoprotégérine = OPG, et augmentation de RANKL) → carence osseuse
• conséquence : tassements vertébraux, fractures, douleurs
Ménopause : carence hormonale en oestrogènes (qui ↓ la résorption osseuse et ↑ l’ostéoformation)
↪ ↑ RANKL/OPG = inhibition de l’apoptose des ostéoclastes
↪ ↑ de la durée de vie de l’ostéoblaste
↪ perforation, plus importante des travées osseuses
→ modification de l’architecture trabéculaire
↪ augmentation de la production de cytokines (IL1, IL6, TNF) par les monocytes et/ou les ostéoblastes
↪ stimulation de la différenciation ostéoclastique
↪ augmentation du nombre d’ostéoblastes actifs
↪ augmentation de la résorption osseuse
→ perte osseuse (⚠ cancer)
↪ ostéoporose post-ménopausique
⚠ TYPE 2 : Pathogénie de l’ostéoporose du sujet âgé
• survient chez les personnes > 60 ans, dans les 2 sexes
↪ insuffisance vitaminique D et/ou calcique (diminution des apports, insuffisance d’exposition solaire)
↪ diminution de la masse néphronique
→ diminution des taux de calcitriol
→ diminution de l’absorption intestinale de calcium
→ chute de la calcémie
→ augmentation du taux de PTH = hyperparathyroïdie secondaire
→ modification du rapport RANK/OPG
→ stimulation de la différenciation ostéoclastique et ↓ de la prolifération ostboblastique
→ augmentation de résorption osseuse et ↓ de la formation osseuse
↪ diminution de la production de facteurs de croissance (IGF I, TGF β)
→ diminution de la différenciation ostéoblastique
→ diminution du nombre et de l’activité des ostéoblastes
→ diminution de la formation osseuse
=> perte osseuse ↔ ostéoporose
⚠ TYPE 3 : Ostéoporose idiopathique (très rare)
• Survient chez la personne jeune et les enfants et est due à une ostéogenèse imparfaite
• cause : inconnue
⚠ OSTEOPOROSE SECONDAIRE (20%)
- induite par certaines pathologies : hyperparathyroïde,, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hypogonadisme
- induite par certains traitements
• corticothérapie prolongée
• anti-protéase du VIH
Ostéoporose: définition, épidémiologie et complications conséquences
DEFINITION
- L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture du tissu osseux, ayant pour conséquence une fragilisation osseuse ainsi qu’une augmentation du risque de fracture.
- Elle peut atteindre tous les os mais reste asymptomatique en l’absence de fractures.
EPIDEMIOLOGIE
Cette pathologie augmente régulièrement avec l’âge du fait d’une perte osseuse et d’une détérioration architecturale accompagnant la vieillesse, ainsi que de la ménopause au cours de laquelle 30% des femmes subissent une perte osseuse importante. c’est pourquoi la prévalence de l’ostéoporose densitométrique chez la femme augmente avec l’âge à partir de 50 ans avec une augmentation des fractures de façon exponentielle à partir de cet âge.
COMPLICATIONS
☞ fracture ostéoporotique
- spontanée ou à la suite d’un traumatisme de faible énergie
- localisation :
• factures sévère (↑ mortalité) : vertèbre, extrémité supérieure du fémur, extrémité supérieur de l’humérus, côtes
• extrémités discales de l’avant bras (poignets) - déformation de la colonne vertébrale
↪ difficultés respiratoires et digestives - diminution marquée de la taille
↪ perte d’estime de soi (changement de l’image corporelle, perte d’autonomie) - invalidité et perte d’autonomie
Ostéoporose :
- Diagnostic
- Evaluation du risque de fracture te décisionnel thérapeutique
- Facteurs de risque de fracture
- Facteurs de risque de chute
→ Densitométrie osseuse : T-score
Ecart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune du même sexe, au même site osseux
> -1 : densité normale
Entre -2,5 et -1 : ostéopénie
< 2,5 : ostéoporose
< 2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère
→ Evaluation du risque de fracture et décisionnel thérapeutique ?
- antécédent personnel de fracture
- risque de fracture
- risque de chute
- DMO : densité minérale osseuse
- évaluation par le FRAX (estimation du risque absolu de fracture)
→ Facteurs de risque de fracture
- âge > 60 ans (vieillissement est un facteur primordial)
- antécédent personnel de fracture par fragilité
- antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré
- corticothérapie ancienne ⚠ ou actuelle
- ménopause précoce
- aménorrhée primaire ou secondaire
- cancer du sein ou ovoariectomie
- insuffisance de masse corporelle (IMC < 19) ⚠
- carence vitamino-calcique
- tabagisme ⚠
- immobilisation prolongée
Selon la HAS :
► Chez l’ensemble des patients :
- fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique (il faut rechercher une cause tumorale, une ostéoporose secondaire, etc.) ;
- corticothérapie systémique en cours (≥ 3 mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) ;
- autre traitement ou affection responsable d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé (dont l’androgéno- ou l’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [agonistes de la Gn-RH, antiaromatases]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive ;
- âge > 60 ans ; tabagisme ;
- immobilisation prolongée.
► De plus, chez la femme ménopausée :
- corticothérapie systémique passée (≥ 3 mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/j ; d’équivalent prednisone) ;
- IMC < 19 ;
- ménopause avant 40 ans ;
- fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.
→ Facteurs de risque de chutes
- âge
- antécédent de chute dans l’année précédente
- troubles locomoteurs et neuromusculaires
- baisse de l’acuité visuelle
- baisse de l’audition
- prise de psychotropes
- polymédication
- pathologie spécifique (Parkinson, AVC)
- Consommation d’alcool
- facteurs environnemnetaux
- Malnutrition
Ostéoporose cortico-induite : pathophysiologie ?
• Effets directs osseux
- ostéoblastes et ostéocytes
↓ différenciation, ↓ fonction, ↑ apoptose
=> ↓ formation osseuse et ↓ qualité osseuse
- ostéoclastes
↑ formation, ↓ apoptose
=> ↑ résorption osseuse
↪ augmentation de risque de fracture
• Effets indirects osseux - ↓ absorption intestinale du calcium et ↑ fuite rénale - ↓ hormones sexuelles => ↑ résorption osseuse
- atteinte musculaire
=> risque de chute
↪ augmentation du risque de fracture
Ostéoporose : signes cliniques ?
INTERROGATOIRE
Recherche d’une cause secondaire et évaluation des facteurs de risque fractuaires
CLINQIUE
Toute fracture survenant en dehors d’un traumatisme violent doit faire évoquer le diagnostic d’ostéoporose, notamment chez la femme ménopausée
Les fractures ostéoporotiques le plus fréquentes sont la fracture du poignet et la fracture vertébrale (ou tassement vertébral)
Dans la moitié des cas, la fracture vertébrale ostéoporotique ne se manifeste pas par des douleurs aigues : elle peut être peu symptomatique initialement et être responsable de séquelles à type de rachialgies chroniques dues aux déformations du rachis, ou à l’inverse, se traduire par un syndrome fracture thoracique ou lombaire responsable de rachialgies aigues (douleurs mécaniques)
Environ deux tiers des fractures vertébrales sont asymptomatiques et méconnues et incitent à la pratique de radiographies en cas de suspicion ou de perte de taille significative : la mise en évidence d’une fracture vertébrale ostéoporotique impose la mise en route d’un traitement efficace.
On retrouve également d’autres fractures périphériques ostéoporotiques : humérus, côtes, bassin, ambre, sacrum, col fémoral…
Diagnostic en cas d’ostéoporose
BIOLOGIE
Le bilan biologique ne présente pas d’anomalie particulière
Les dosages initiaux sont habituellement
- hémogramme
- électrophorèse des protéines sériques
- VS
- CRP N
→ diagnostic différentiel avec le myélome ou des métastases osseuses
Dans l’ostéoporose, ces examens sont normaux du fait qu’il n’existe ni syndrome inflammatoire, ni gammapathie monoclonale.
- calcémie N, phosphatémie N (pour ostéoporose primitive de type 1) → la découverte d’une hypercalcémie associée à des douleurs osseuses doit faire évoquer une cause maligne ou une hyperparathyroïdie primitive (associée à une hypophosphatémie)
- 25(OH)D3 en l’absence de carence en vitamine D (élimine une ostéomalacie)
- créatinémie, estimation de la clairance de la créatinine
- PAL N (élimine ostéomalacie et Paget)
- sur les urines des 24h : calciurie, créatinurie, hydroxyprolinurie N (dans le type 1)
- les télo peptides N et C terminaux (CTX et NTX) peuvent être ↑ mais ils ne sont pas dosés en routine pour le diagnostic ; ils présentent un intérêt dans le suivi à court terme du traitement (marqueurs du remodelage osseux)
A ces examens peuvent être ajoutés des dosages biologiques permettant la recherche d’une cause secondaire d’ostéoporose
• PTH (hyperparathyroïdie)
• TSH (hyperthyroïdie ou surdosage en hormones thyroïdienne)
• cortisolurie des 24h (hypercorticisme)
• CST (hémochromatose génétique)
• testostérone plasmatique chez l’homme (hypogonadisme)
• recherche de maladies digestives
• recherche de mastocytose
PARACLINIQUE
✯ Exploration par ostéodensitométrie
L’ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse qui se traduit par une diminution des la DMO lors de la réalisation d’une ostéodensitométrie : il s’agit d’une mesure de l’atténuation des radiations exprimée en grammes d’hydroxyapatite/cm²
→ utilisation d’une méthode d’absorptiométrie biphonique aux rayons X.
La DMO est fortement corrélée au risque de fractures et présente un intérêt dans le dépistage des femmes à risque en période post-ménauposique et dans le suivi du traitement.
L’ostéodensitométrie est recommandée chez la femme ménoposée présentant un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
- découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans caractère traumatique
- antécédent personnel de fractures périphériques sans traumatisme majeur
- antécédent de pathologie inductrice d’ostéoporose : hyperparathyroïdie, hypogoadisme, hyperthyroïdie, hypercorticisme
NB : L’hormone T3 est connue pour stimuler la résorption osseuse dans des cultures d’organes. Chez l’humain, l’hyperthyroïdie est responsable d’une perte osseuse liée à un hyper-remodelage osseux.
- antécédent de fractures vertébrales ou du col du fémur sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré
- IMC < 19 kg/m²
- ménopause avant 40 ans
- antécédent de corticothérapie prolongée > 3 mois
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracture.
✯ Exploration radiologique
Elle permet d’affirmer le caractère ostéoporotique de la fracture et/ou de mettre en évidence une cause secondaire et d’éliminer d’autres causes (ex : métastases osseuses)
Les éléments observés sont
- diminéralisation homogène sans signes d’ostéolyse
- fracture vertébrale située sous la 5e vertèbre throracique
- fracture vertébrale avec respect du mr vertébral postérieur
Aucun de ces signes n’est spécifique et la réalisation d’un scanner ou d’une iRM permet d’éliminer une origine tumorale en cas de doute.
Diagnostic différentiel de l’ostéoporose ?
Après la survenue d’une fracture d’allure ostéoporotique associée à une diminution de la DMP, le diagnostic d’ostéoporose (bilan biologique normal) ne peut être posé qu’après avoir éliminé :
- une ostéopathie maligne : métastase osseuse, tumeur solide (VS ↑, Ca2+ ↑, dU Ca2+ souvent ↑)
- myélome multiple : doit être évoqué systématiquement (VS ↑, Ca2+ ↑, PN, dU Ca2+ souvent ↑)
- un autre trouble de la minéralisation osseuse :
• ostéomalacie (vitamineD ↓, Ca2+, P ↓, dU Ca2+ ↓ , VS N)- hyperparathyroïdie primitive (PTH ↑, Ca2 ↑, P ↓, dU Ca2+ ↓, VS N)
- maladie osseuse de Paget (PAL ↑, Ca2+ N, P N, dU N, VS N)
