Item 93 - Compression médullaire non traumatique et sd de la queue de cheval Flashcards
Moelle spinale (A)
- Chemine du foramen magnum au bord supérieur de L2 dans un canal ostéo-ligamentaire inextensible
- courte que le canal rachidien → Décalage entre le niveau vertébral & métamère médullaire (Ex : Métamère T12 en regard de T9)
Segments de la moelle spinale (A)
31 segments : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés, 1 coccygien
Nerfs spinaux (A)
De la moelle spinale émergent les nerfs spinaux : qui sortent par les trous de conjugaison
Cône terminal (A)
Terminaison de la moelle spinale = cône terminal (dernières vertèbres dorsales et de L1)
Queue de cheval (A)
Les dernières racines spinales (L2 - S5) forment la queue de cheval
Méninges entourant moelle spinale (A)
(du plus interne au plus externe)
- Pie-mère épaisse, résistante
- Arachnoïde où circulent le LCS
- Dure-mère qui réalise un fourreau cylindrique épais
NB : L’espace extradural est graisseux, rempli de vx, surtout veineux
Organisation de la moelle spinale (A)
- Transversal : Métamères
- Longitudinal : Fibres longues
Fibres sensitives de la voie spino-thalamique (A)
(ou extra-lemniscale)
- Sensibilité thermo-algique & protopathiques (tact grossier non discriminatif)
- Croisent à chaque niveau métamérique → Cheminent dans le cordon latéral de la moelle opposée
Fibres sensitives de la voie lemniscale (A)
- Tact épicritique (tact fin) & sensibilité profonde (proprioceptive)
- Croisent la ligne médiane à la partie inférieure de la moelle allongée (bulbe) → Cheminent dans le cordon postérieur de la moelle
homolatérale
Faisceau pyramidal moteur (A)
- Croisent la ligne médiane à la partie inférieure de la moelle allongée (bulbe)
- Cheminent dans le cordon
latéral de la moelle homolatérale
Compression médullaire non traumatique : la clinique (A)
- SYNDROME LÉSIONNEL RADICULAIRE = Sd périphérique
- SYNDROME SOUS-LÉSIONNEL = Sd central
- SYNDROME RACHIDIEN
Sd lésionnel radiculaire (A)
→ Donne le niveau métamérique
- Douleur radiculaire
- Déficit radiculaire
Douleur radiculaire du Sd lésionnel radiculaire (A)
- Souvent isolée au début : Survenue en éclair par salves & impulsive à la toux = Dermatome lésionnel
- ↓ de l’intensité dans la journée avec activité physique et peuvent ne se manifester qu’au repos surtout la
nuit à heures fixes (↓ à la déambulation nocturne) = Allure inflammatoire
Déficit radiculaire du Sd lésionnel radiculaire (A)
(Discret à l’étage thoracique ou abdominal)
- Hypoesthésie en bande dans le territoire douloureux
- Abolition, ↓ ou inversion d’un réflexe
- Déficit moteur avec amyotrophie
Syndrome sous-lésionnel (A)
- Atteinte des voies longues descendantes et ascendantes au niveau de la lésion : paraplégie flasque, hypotonie, amyotrophie, aréflexie ostéotendineuse, anesthésie complète à partir et en dessous de la lésion, sd
périnéal, installation progressive - Intensité et typologie dépendent de l’intensité et de la localisation de la lésion dans le plan transversal
- Tb moteurs + tb sensitifs +tb vésicosphinctériens
Tb moteurs du sd sous-lésionnel (A)
- Sd pyramidal (intensité variable) → Peut être bilatéral
- Anomalie du tonus musculaire = hypertonie spastique
- Signe de Hoffman, signe de Babinski
- Progressivement : ↓ du périmètre de marche → Paraplégie ou tétraplégie spastique
- ROT vifs, diffus et polycinétiques
- Réflexes cutanéo-abdominaux ABOLIS
Tb sensitifs du sd sous-lésionnel (A)
- Retardés
- Souffrance cordonale postérieure
- Déficit sensitif incomplet
- Déficit sensitif complet
Tb sensitifs du sd sous-lésionnel : retardés (A)
- Picotements, fourmillements
- Sensations de striction, d’étau, ruissellement d’eau glacée, brûlures exacerbées au contact
- Signe de Lhermitte (décharge électrique le long du rachis & mb à la flexion du cou)
Tb sensitifs du sd sous-lésionnel : souffrance cordonale postérieure (A)
Atteinte de la sensibilité discriminative & proprioceptive homolatérale
Tb sensitifs du sd sous-lésionnel : Déficit sensitif incomplet (A)
- Cordonal postérieur : Atteinte de la sensibilité discriminative & proprioceptive homolatérale
- Spinothalamique : Déficit thermoalgique controlatéral
Tb sensitifs du sd sous-lésionnel : Déficit sensitif complet (A)
Sd de Brown-Séquard (= souffrance d’une hémi-moelle)
* Homolatéral : Syndrome cordonal postérieur - Syndrome pyramidal
* Déficit spinothalamique controlatéral
Tb vésicosphinctériens du sd sous-lésionnel (A)
- Troubles urinaires (Miction impérieuse - Dysurie - RAU)
- Sexuels ou ano-rectaux (constipation)
- Troubles tardifs des compressions médullaires sauf si lésion dans le cône terminal
Syndrome rachidien (A)
- D spontanée ou provoquée (localisée ou diffuses) à type de tiraillement, pesanteur ou enraidissement rachidien
- D aggravée par l’effort mais existe aussi au repos et la nuit
- D résistante aux antalgiques
- Raideur rachidienne segmentaire précoce
- Déformation segmentaire (cyphose, scoliose, torticolis)
Définition tétraplégie (A)
- Déficit ou perte des fonctions motrices et sensitives dans les segments cervicaux de la moelle spinale
- Déficit des membres
supérieurs, du tronc, des membres inférieurs et des organes pelviens
Définition paraplégie (A)
- Déficit ou perte des fonctions motrices et/ou sensitives dans les segments thoraciques, lombaires et sacrés de la moelle spinale
- Fonction des membres supérieurs conservée, en fonction du niveau de la lésion, le tronc, les MI et les organes pelviens peuvent être atteints
Définition tétraparésie et paraparésie (A)
- Utilisation de ces termes déconseillée !
- Lésions incomplètes
→ Utiliser l’échelle de déficience ASIA
Bilans des déficiences constituées (A)
- Normes internationales de classifications neurologiques des lésions médullaires : ISNCSCI ou ASIA standards
- Observation ASIA :
- Score moteur : 10 fonctions musculaires clés droites et gauches sur une échelle de 0 à 5
- 2 scores sensitifs : l’un à la piqûre (tracti spinothalamiques), l’autre au tact (tractus dorsaux) à côté de 0 à 2 (0 : anesthésie, 1 : hypoesthésie, 2 : normale)
NB : ne pas négliger l’examen de la sphère sacrée (dont la contraction volontaire anale)
Score ASIA : de A à E
A - Lésion complète sans préservation motrice ni sensitive au niveau des segments sacrés S4-S5
B - Préservation d’une fonction sensitive mais non de la fonction motrice au niveau des segments sacrés S4-S5
C - Préservation d’une contraction volontaire anale OU critères d’une lésion sensitive incomplète et préservation motrice au-delà de trois niveaux en dessous du niveau moteur avec < 50% des muscles clés ayant une cotation ≥3
D - Préservation motrice en dessous du niveau neurologique de la lésion avec > 50% des muscles clés ayant une cotation ≥3
E - Fonctions sensitives et motrices normales
Prévention des complications cutanées (B)
Terrain à risque majeur de survenue d’escarres
* Prévalence et incidence des escarres (phase aiguë ou chronique) : 30 %
* Première cause de réhospitalisation
* Prévention : bonne position, retournement toutes les 3h à la phase aiguë, autosurveillance…
Prévention des complications neuro-orthopédiques (B)
- Mobilisation biquotidienne des segments paralysés pour éviter les attitudes vicieuses ou rétraction
musculotendineuses - Posture et installation des membres dans le sens inverse des déformations liées à la lésion
Prévention des complications respiratoires (B)
- Syndrome restrictif - Absence de toux efficace et expiration active
- Lors de la phase aiguë : hypoventilation, encombrement, atélectasie, détresse respiratoire aiguë
Prévention des complications CV (B)
- Atteintes thoraciques (T6 et au-dessus) : atteinte sympathique et préservation parasympathique
- Interuption des voies efférentes du baroréflexe : hypotension orthostatique majeure
- Prévention : verticalisation progressive sur plan incliné + port de contention systématique + parfois ⍺-
stimulants - Secondairement : risques d’hyperactivité du système sympathique déafférenté en réponse à une complication sous-lésionnelle (globe vésical, fécalome) → hyperréflexie autonome (HRA)
- Poussée systolique aiguë ≥ 20 mmHg + céphalée brutale
- Risques thromboemboliques majeurs lors de la phase aiguë
- Prévention : HBPM d’emblée > 3 mois + port de contentions + massages circulatoires
Prévention des complications vésocosphinctériennes (B)
- Une des premières causes de morbidité et de ré-hospitalisation
- Phase initiale : rétention aiguë
- Secondairement : Neurovessies centrales ; périphériques
- Lésion complète
- Patient tétraplégique : mictions par fuites et percussions sus-pubiennes
- PEC : autosondage intermittent + traitement de l’hyperactivité vésicale
/!\ Drainage continu à proscrire : risques d’infections, de lithiase, de dégradation des fonctions rénales et
urinaires
Neurovessies centrales (B)
Dues à des lésions de la moelle spinale situées au-dessus des centres sacrés
Neurovessies périphériques (B)
Dues à une atteinte soit des racines de la queue de cheval soit de la substance grise du cône terminal
Tb vésicosphinctérien : Lésion complète (B)
Neurovessie centrale caractérisée par l’absence de contrôle de la fonction vésicosphinctérienne et la survenue de contractions détrusoriennes réflexes avec incontinence à contraction concomitante du sphincter strié avec résidu post-mictionnel et hautes pressions intravésicales
Prévention des complications génitosexuelles dues à des lésions médullaires (B)
Érections réflexes possibles mais stables que dans 13% des cas, améliorées par inhibiteurs des
phosphodiestérases de type 5 (sildénafil)
Prévention des complications génitosexuelles dues au sd de la queue de cheval (B)
- Seule la part psychogène est préservée
- Érections molles améliorées par injections intraveineuses de prostaglandine E1
- Éjaculation spontanée : 15 % des patients
Prévention des complications digestives et anorectales (B)
- Phase aiguë : prévention de l’uclère de stress contre iléus paralytique initial
- Régulation du transit intestinal par massages abdominaux, mise en place de suppositoires favorisant la descente des selles
Prévention des déficiences rachidiennes associées (B)
- Compressions médullaires : grande majorité bénéficie d’une chirurgie de décompression ou du ttt de la cause
- Travail des érecteurs du rachis permet de lutter contre les déstabilisations rares post-laminectomie
Compression médullaire selon le niveau : COMPRESSION CERVICALE HAUTE C1-C4 (B)
Tétraparésie/plégie : DIAPHRAGMATIQUE
Compression médullaire selon le niveau : COMPRESSION CERVICALE BASSE C5-T1 (B)
- Syndrome lésionnel : Névralgie brachiale
- Syndrome sous-lésionnel : tétraparésie/plégie
- Signe de Hoffman - signe de Lhermitte
Compression médullaire selon le niveau : COMPRESSION DE LA MOELLE DORSALE (B)
- Syndrome lésionnel : Névralgie intercostale, abolition du réflexe cutané abdominal
- Syndrome sous-lésionnel : tétraparésie/plégie
Compression médullaire selon le niveau : COMPRESSION DE LA MOELLE LOMBOSACRÉE (B)
Paralysie des quadriceps avec disparition des ROTs rotuliens mais réflexes calcanéens vifs et Babinski bilatéral, avec troubles sphinctériens
Compression médullaire selon le niveau : COMPRESSION CÔNE TERMINAL (B)
- Syndrome lésionnel : Névralgie génito-fémorale (L1), abolition du réflexe crémastérien et déficit moteur proximal (psoas) flasque
- Syndrome sous-lésionnel : déficit moteur distal pyramidal (central)
- Vessie neurologique périphérique
Compression médullaire selon largeur : Sd d’hémisection médullaire (ou de Brown-Séquard)
Sd pyramidal et cordonal postérieur homolatéral, et anesthésie thermo-algésique controlatérale
Compression médullaire selon largeur : Sd cordonal postérieur
Atteinte lemniscale prédominante, avec troubles de l’équilibre par ataxie proprioceptive
Compression médullaire selon largeur : Sd de Schneider (ou de contusion médullaire antérieure)
- Rencontré classiquement en cas de décompensation aiguë post traumatique d’un canal cervical étroit, avec contusion médullaire antérieure au contact de lésions disco-arthrosiques (impact lors de la décélération)
- Prédominance de l’atteinte motrice, avec tétraparésie à prédominance brachiale
Compression médullaire selon largeur : Sd centromédullaire
- Rencontré classiquement en cas de syringomyélie
- Interruption segmentaire de la décussation du faisceau spino-thalamique au niv de la commissure grise antérieure
- Déficit bilatéral suspendu de la sensibilité thermo-algésique, sur les dermatomes correspondants au niveau de compression
Examens complémentaires en cas de compression médullaire (B)
URGENCE NEURO-CHIRUGICALE : LAMINECTOMIE après imagerie
- IRM médullaire complète (panmédullaire) T1 avec et sans injection - T2 = examen de référence
- TDM du rachis
- Myéloscanner
/!\ CI : PL
IRM en cas de compression médullaire (B)
- Étude du cordon médullaire dans les 3 plans & observation des structures avoisinantes
- Détermination du niveau médullaire concerné & topographie lésionnelle, épidurale, intradurale extra- ou intra-
médullaire. - Tumeurs intra-durales & extra-durales : masses arrondies ovoïdes jouxtant la moelle
- Lésions intra-médullaires : élargissement du cordon médullaire
- Cartographie du processus tumoral : hauteur, dimension, PDC…
- Évaluation du risque potentiel de souffrance médullaire sub-aiguë
CI à l’IRM (B)
- Certains simulateurs cardiaques ou neurologiques
- Corps étrangers métalliques
TDM du rachis en cas de compression médullaire (B)
- Si CI à l’IRM : scanner sans et avec injection
- Érosion du pédicules
- Élargissement d’un trou de conjugaison
- Diamètre transversal ou antéropostérieur du
canal rachidien - Aspect lytique ou condensant vertébral (vertèbre ivoire ou à tassement)
Myéloscanner en cas de compression médullaire (B)
- Indication : CI à l’IRM
- Coupe de scanner rachidien après injection intradurale de PDC permet de visualiser les rapports de la moelle
avec les structures adjacentes dont le rachis
DD de la compression médullaire (B)
→ Compression médullaire en URG jusqu’à preuve du contraire
- Myélite inflammatoire (SEP, lupus, sarcoïdose)
- Myélite infectieuse (syphilis)
- Ischémie médullaire
- SLA = maladie de Charcot
- Maladie de Biermer avec sclérose combinée médullaire : Macrocytose avec déficit en B12
- Autres causes de claudication des MI
Étiologies de compression médullaire : épidurale/extradurale (B)
- Métastases vertébro-épidurales +++
- Tumeurs osseuses primitives malignes
- Tumeurs osseuses primitives bénignes
- Hernie discale
- Myélopathie cervicarthrosique / Sténose arthrosique
- Spondylodiscite, abcès/empyème épidural/ épidurites infectieuses
- Hématome épidural
- Malformations vasculaires
Métastases vertébro-épidurales responsables de compression médullaire (B)
- K. Primitifs : Poumon, sein, prostate, rein
- Hémopathie maligne : LNH, LA, myélome
– Epidurites métastatiques
Tumeurs osseuses primitives malignes responsables de compression médullaire (B)
- Myélome : Homme + 70 ans
- Lymphomes : Homme 40-60 ans
- Sarcomes rares : chondrosarcome, ostéosarcome et sarcome d’Ewing
- Chordome : Homme 50-70 ans
Tumeurs osseuses primitives bénignes responsables de compression médullaire (B)
→ Homme jeune
- Ostéome ostéoïde
- Ostéoblastome
- Ostéochondrome
→ Femmes
- Hémangiome (40-60 ans)
- Tumeur à ç géantes (20-50 ans)
- Kyste osseux anévrismal (-20 ans)
Hernie discale responsable de compression médullaire (B)
Rachis lombaire +++
Myélopathie cervicarthrosique / Sténose arthrosique responsable de compression médullaire (B)
= Compression médullaire lente cervicale par contusion centro-médullaire
→ Patient > 40 ans avec ATCD cervico-brachial de torticolis ou traumatismes rachidiens cervicaux
- Sd lésionnel : signes sensitifs et moteurs avec aréflexie & amyotrophie des muscles du cou
- Sd sous-lésionnel : Sd pyramidal spastique progressif avec tb sensitif subjectif (signes de Lhermitte)
- IRM : HyperT2 intra-médullaire
Spondylodiscite, abcès/empyème épidural/ épidurites infectieuses responsable de compression médullaire (B)
Abcès → URGENCE CHIRURGICALE
Hématome épidural responsable de compression médullaire (B)
Lors d’un TAC ou après ponction lombaire → URGENCE CHIRURGICALE
Étiologies de compression médullaire : intradurale + extramédullaire (B)
- Schwannome = neurinome
- Méningiome
- Arachnoïdite
- FAVD, MAV, cavernome
Schwannome responsable de compression médullaire (B)
- Tumeur bénigne
- Sexe ratio = 1
- ± Etiologie : Neurofibromatose de Recklinghausen : Neurinomes multiples + taches café au lait + ATCD familiaux
- Topographie : Rachis cervical (50 %) > thoracique (25 %) & lombaire (25 %)
- Radio. rachis : élargissement du trou de conjugaison
- IRM : Tumeur sur une racine spinale dorsale à HyperT2 avec aspect en « sablier »
Méningiome responsable de compression médullaire (B)
- Tumeur bénigne
- Femme > 50 ans avec compression médullaire lente typique : tb de la marche progressif & modeste sd lésionnel radiculaire
- Topographie : Rachis thoracique (65 %)
- IRM : Lésion intradurale extra-médullaire postérieure à limite nette, de taille ovoïde, allongée selon le grand axe rachidien au dépend de l’arachnoïde
- Implantation tumorale sur la dure-mère
Arachnoïdite responsable de compression médullaire (B)
- Réaction inflammatoire des leptoméninges engainant la moelle spinale
- Étiologies : Suites de méningites ou maladies inflammatoires (sarcoïdose)
Étiologies de compression médullaire : intradurale + intramédullaire (B)
- Épendymome et astrocytome (tumeurs) : 65%
- Malformations vasculaires
- Hémangioblastome
- Lipome
- Métastases
- Syringomyélie
Malformations vasculaires responsables de compression médullaire (B)
- Cavernome, angiome, fistule artério-veineuse durale péri-médullaire
- IRM : visualisation de la malformation vasculaire
Syringomyélie responsable de compression médullaire (B)
- Cavité intramédullaire
- Clinique :
- D : névralgies cervico-brachiales, épaules, bras à type d’étau ou de brûlure
- Déficit thermo-algique bilatéral suspendu au niv des mb sup ± scoliose (30 %)
- IRM : Cavité centro-médullaire pouvant remonter jusqu’à la moelle allongée (bulbe)
- ± Association :
- Malformation d’Arnold-Chiari (engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital)
- Arachnoïdite séquellaire d’infection
- Hémorragie méningée
- Traumatisme
TTT de la compression médullaire (B)
- URGENCE CHIRURGICALE
- Le degré d’urgence dépend du déficit moteur sous lésionnel et de la cinétique d’apparition des symptômes : En règle générale :
*Évolution aiguë : tumeur vertébro-épidurale maligne, épidurite infectieuse, hématome épidural
*Évolution subaiguë : tumeur intradurale intramédullaire, fistule artério-veineuse durale
*Évolution chronique : myélopathie cervico-arthrosique, syringomyélie, tumeur intradurale extra-médullaire bénigne à croissance lente (méningiome, neurinome) - Mesures générales + Chir + Rééducation
- TTT étiologie : Radiothérapie si métastase vertébro-épidurale
/ ATBt adaptée en cas d’épidurite infectieuse
Mesures générales du ttt de la compression médullaire (B)
→ ELIMINER UN GLOBE VESICAL
- Collier cervical temporaire, corset, alitement pour éviter l’aggravation
- Antalgiques + myorelaxants
- Corticothérapie en attente de la chirurgie (sauf si infectieux ou lymphome)
- Prévention des complications de décubitus : prophylaxie antithrombotique, mobilisation et massage des points d’appui
- Dépister les tb vésico-sphinctériens : sonde urinaire
(rétention aiguë d’urines)
Chirurgie de compression médullaire (B)
→ Confirmation diagnostic est histologique → Examen anatomopathologique obligatoire
- Décompression médullaire : par voie antérieure ou postérieure
- ± stabilisation par ostéosynthèse ou ciment
Rééducation après compression médullaire (B)
Évaluation des déficit et prise en charge du handicap
Sd de la queue de cheval : anatomie (A)
- Sd neurogène PÉRIPHÉRIQUE pluri-radiculaire ASYMÉTRIQUE
= Souffrance des racines de la queue de cheval en dessous du cône terminal de la moelle spinale (L2-S5)
Clinique du sd de la queue de cheval (A)
- Tb sensitifs
- Tb moteurs
- Abolition ROT aux MI
- Tb génito-sphinctérien
Tb sensitifs lors du sd de la queue de cheval (A)
- Douleurs : Sd rachidien
- Radiculaires (cruralgies-sciatalgies) ou pluri-radiculaires d’un ou pls MI
- Sacrées périnéales & génitales favorisées par les efforts à glotte fermée (toux-défécation)
- Paresthésie ou anesthésie :
- Paresthésie des MI
- Anesthésie en selle (OGE & anus)
- Absence de niveau sensitif
Tb moteurs lors du sd de la queue de cheval (A)
- Sd lésionnel
- Mono- ou pluri-radiculaire uni- ou bilatéral asymétrique :
- Impossibilité de marcher sur les pointes : Atteinte de S1
- Impossibilité de marcher sur les talons : Atteinte L5
- Impossibilité d’étendre la jambe sur la cuisse : Atteinte L3-L4
- Impossibilité de fléchir la cuisse sur le bassin : Atteinte L1-L2
→ Extrême : Paraplégie flasque avec amyotrophie
Réflexes lors du sd de la queue de cheval (A)
- Abolition de(s) ROT MI
- S3 → Abolition des réflexes bulbo/clitorido-anaux
- S4 → anal & étirement de la marge anal
- ø d’abolition des réflexes cutanéo-abdominaux
Tb génito-sphinctérien lors du sd de la queue de cheval (A)
- Sd lésionnel
- S2 → Tb sexuels (H : impuissance, anéjaculation/ F : anesthésie de la vulve & vagin)
- S3 → Vessie périphérique (dysurie, RAU, incontinence urinaire)
- S4 → Troubles anaux (constipation > incontinence fécale)
Formes cliniques du sd de la queue de cheval (B)
- Forme haute (L2-L3-L4)
- Forme moyenne (L5-S1)
- Forme basse (S2 à S5)
Forme haute du sd de la queue de cheval (B)
(L2-L3-L4)
Cruralgie + ø ROT rotulien + Déficit moteur & sensitif proximal
Forme moyenne du sd de la queue de cheval (B)
(L5-S1)
Sciatique bilatérale + ø ROT achilléen + Déficit moteur & sensitif distal
Forme basse du sd de la queue de cheval (B)
(S2 à S5)
Anesthésie en selle + Troubles génito-sphinctériens sans signe moteur
Examen complémentaire lors du sd de la queue de cheval (B)
- URGENCE NEURO-CHIRURGICALE : LAMINECTOMIE après imagerie
- IRM ± Myéloscanner si CI à l’IRM
Étiologies extradurales du sd de la queue de cheval (B)
- Hernie discale lombaire
- Canal lombaire étroit
- Tumeurs osseuses secondaires
- Tumeurs osseuses primitives bénignes et malignes
- Hématome spinal épidural ou sous-dural
- Spondylodiscite et abcès/empyème épidural
Hernie discale responsable du sd de la queue de cheval (B)
- Début brutal douloureux déclenché par un effort faisant suite à des épisodes de lombo-sciatique
- IRM : Hernie exclue, latérale ou médiane +/- Lésions arthrosiques
Canal lombaire étroit responsable du sd de la queue de cheval (B)
→ Congénital ou acquis : hernie discale étagée ou arthrose
- Claudication radiculaire intermittente douloureuse progressive à l’effort, cédant à l’arrêt de celui-ci
- Patient soulagé par la position assise et l’antéflexion du tronc
- Paresthésie & troubles sphinctériens
Étiologies intradurales du sd de la queue de cheval (B)
- Schwannome ou neurinome
- Méningiome
- Épendymomes du filum terminal
- Autres tumeurs rares : méstases leptoméningées
Épendymome du filum terminal responsable du sd de la queue de cheval (B)
- Évolution lente
- ± Accompagné d’hémorragie méningée brutale = violente douleur lombaire
Identifier les situations d’urgence devant un syndrome de la queue de cheval (A)
- Urgence diagnostique et thérapeutique : tout retard de prise en charge compromet le pronostic fonctionnel
- Degré d’urgence dépend de la cinétique d’installation des symptômes : + l’aggravation est rapide, + la PEC doit être rapide
- En règle générale :
*Évolution aiguë : tumeur vertébro-épidurale maligne, épidurite infectieuse, hématome épidural, hernie discale exclue
*Évolution + lente : tumeur intradurale bénigne (méningiome, neurinome)
Urgence chirurgicale immédiate (A)
- Hernie discale lombaire
- Canal lombaire étroit décompensé
- Hématome rachidien épi- ou sous-dural
- Empyème
NB : Récidive de compression médullaire ou syndrome de la queue de cheval est possible même après chirurgie. Le disque n’est pas enlevé en totalité.
Urgence chirurgicale différée (B)
- Tumeur intradurales lombaire ou sacrées
- Canal lombaire étroit
- Métastases rachidienne et épidurite néoplasique
- Lésion infectieuse (tuberculeuse)
DD du sd de la queue de cheval (A)
- Atteinte du cône terminal de la moelle
- Polyradiculonévrite aiguë : (Syndrome de Guillain-Barré)
- Syndrome plexique lombaire par envahissement néoplasique
Comprendre les principaux déficits et incapacités secondaires à une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval (A)
- IIaires à la compression mécanique +++, éventuellement complétée d’une agression ischémique à la phase aiguë, voire d’une agression hydraulique (syringomyélie) à la phase chronique
- Séquelles et handicap dépendent :
- De la durée et de l’importance de la compression
- De la rapidité d’installation des symptômes
- De la rapidité d’instauration du traitement
- De l’étiologie (e.g. meilleur pronostic si neurinome versus tumeur maligne)
PEC Handicap locomoteur IIaire à une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval (B)
- Rééducation +++ : kiné, ergo selon le niv lésionnel et le projet de vie (mobilisations, verticalisation, renforcement mb sup dans la paraplégie pour aider aux transferts et à la propulsion du fauteuil roulant manuel, sollicitation des muscles déficitaires, travail fonctionnel et réadaptation)
- TTT d’une spasticité néfaste, pour éviter attitudes vicieuses, des déformations orthopédiques (rétractions musculo-tendineuses et caspulaires) : mobilisations, baclofène, ttt focal par injections de toxine botulique,…
- ± prescription aide technique à la marche (canne, déambulateur), appareillage (orthèse), fauteuil roulant manuel/électrique
PEC Tb pelvi-périnéaux durables IIaire à une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval (B)
- Tb vésico-sphinctériens : ttt en fonction des symptômes et des résultats du bilan urodynamique, anticholinergiques dans l’hyperactivité vésicale et ⍺-bloquants et/ou autosondages dans les dysuries
- Tb ano-rectaux : ttt par laxatifs, suppositoires voire irrigations trans-anales
- Tb génito-sexuels (hommes et femmes)
Dépistage et prévention des complications de décubitus (B)
- Maladie thrombo-embolique : Anticoagulation préventive pendant 3 mois minimum, bas de contention et pressothérapie en kiné
- Prévention des escarres : bonne installation, nursing, lutte contre l’incontinence, coussins et matelas anti-escarres, traiter la dénutrition
- Prévention des déformations orthopédiques et enraidissements : mobilisations, postures
- Complication respiratoire : SD restrictif dans les atteintes hautes, évaluation clinique, par EFR et gazométrie
- Complication CV : lutte contre l’hypotension orthostatique, ceinture abdominale
- Surveillance des déficiences rachidiennes associées (dans le cas d’une chirurgie de décompression pouvant entraine une instabilité par ex)
Synthèse : Compression médullaire lente
→ Sd rachidien ?
→ Sd lésionnel ?
→ Sd sous-lésionnel ?
→ Vessie ?
→ Sd rachidien ? Oui
→ Sd lésionnel ? Oui
→ Sd sous-lésionnel ? Oui
→ Vessie ? CENTRALE
Hyperactivité détrusorienne → Pollakyurie - Impériosité
Synthèse : Cône terminal
→ Sd rachidien ?
→ Sd lésionnel ?
→ Sd sous-lésionnel ?
→ Vessie ?
→ Sd rachidien ? Oui
→ Sd lésionnel ? Oui (surtout L1)
→ Sd sous-lésionnel ? Oui (Babinsky)
→ Vessie ? PERIPHERIQUE
Hypoactivité détrusorienne → Dysurie - RAU
Synthèse : Queue de cheval
→ Sd rachidien ?
→ Sd lésionnel ?
→ Sd sous-lésionnel ?
→ Vessie ?
→ Sd rachidien ? Oui
→ Sd lésionnel ? Oui (sd polyradiculaire)
→ Sd sous-lésionnel ? Non
→ Vessie ? PERIPHERIQUE
Hypoactivité détrusorienne → Dysurie - RAU
