Item 120 - Complications de l'immobilité et décubitus Flashcards
Définition d’immobilisation (A)
= perte de la station verticale + absence d’exercice
- Alitement > 3j ou incapacité à changer de position ou à contracter volontairement ses muscles
Dépister les principaux éléments du syndrome de désadaptation psychomotrice (A)
- Trouble de la posture (rétropulsion)
- Altérations motrices (troubles de la marche + troubles neurologiques)
- Troubles psycho-comportementaux (anxiété/phobie de la verticalisation)
Complications précoces du décubitus (A et B)
- Respiratoires (encombrement, atélectasie, infection broncho-pulmonaire)
- Hypotension orthostatique
- Maladie thromboembolique veineuse
- Cutanées : escarres, infections
- Mécanique : ankyloses
- Troubles urinaires (dysurie, infections)
- Constipation
- Troubles psychiques
- Reflux gastro-oesophagien
- Fausses routes
- Amyotrophie
- Compressions nerfs périphériques
- Douleurs
- Désadaptation cardiaque, œdèmes
Complications tardives du décubitus (B)
- Ostéoporose
- Rétraction capsulo-ligamentaire et tendineuse
- Rétractions musculaires
- Désadaptation posturale
- Troubles psychiques
Physiopathologie des complications broncho-pulmonaires du décubitus (B)
- Perturbation de la mécanique ventilatoire → modifie la course diaphragmatique et le jeu costal
- Cinétique muco-ciliaire altérée par une modification du volume des sécrétion, de leur fluidité ou par une inhibition du jeu ciliaire et/ou des mécanismes de toux
Physiopathologie des complications MTVE (Maladie thromboembolique veineuse embolique) (B)
Baisse du volume sanguin périphérique + stase veineuse
± ATCD MTVE
± chirurgie récente
± sd inflammatoire
± immobilisation de membre
Physiopathologie des escarres (B)
- Lésions ischémiques
- Par compression sup à la pression de perfusion capillaire des parties molles (33 mmHg) entre les reliefs osseux et un plan dur = Hypoperfusion
- Peuvent survenir à partir de 3 à 4heures d’appui prolongé, et parfois même 2heures en cas de pression importante (> 200 mmHg)
Physopathologie de l’hypotension orthostatique (B)
Altération de la régulation tensionnelle par
- désadaptation des réflexes neurovégétatifs
- stases veineuse non régulées par le système neurovégétatif lors du passage à la position verticale
- dégradation de la sensibilité des baro-Rc
- déshydratation
Physiopathologie des complications mécaniques du décubitus (ankyloses) (B)
Tendons subissent une rétraction, surtout nette sur les muscles en position raccourcie, participant à la réduction des amplitudes articulaires
Physiopathologie de la constipation liée au décubitus (B)
Stase stercorale ± médicaments ralentisseurs du transit (ex : opiacés)
Physiopathologie de l’infection urinaire liée au décubitus (B)
- Diminution de la vidange vésicale ± sonde urinaire
- Persistance d’un résidu post-mictionel → infection urinaire - lithiase
Physiopathologie des troubles psychiques liés au décubitus (B)
- Angoisse liée à la maladie ou au traumatisme initiale
- Insomnie
- Dépendance liée à l’immobilisation
- Douleur
- Déconditionnement sensoriel
Prévenir les complications respiratoires (A)
- Auscultation quotidienne
- Hydratation correcte
- Repas en position assise ou demi-assise
- Kinésithérapie de désencombrement
- Alterner les postures (décubitus dorsal/latérale)
- Tête de lit entre 30 et 45 °
Prévenir les complications MTVE (A)
- Contention élastique veineuse des MI
- Contraction ou pression musculaire régulière des MI
- Verticalisation précoce
- Optimisation de l’hydratation
- Traitement anticoagulant à dose préventive (HBPM)
Prévenir les escarres (A)
- Éviter les facteurs de risque
- Examen de l’état cutané pluriquotidien
- Changement de position planifiés / 2-3h
- Mise au fauteuil dès que possible
- Éviter la macération, maintenir une hygiène cutanée
- Équilibre nutritionnel et hydratation
- Faire participer le patient et l’entourage
- Utiliser des supports adaptés
Prévenir l’hypotension orthostatique (A)
- Activité physique pendant le décubitus
- Contention élastique
- Verticalisation progressive
- Hydratation correcte
- “nettoyage de l’ordonnance”
Prévenir les complications mécaniques (ankyloses) (A)
- Éviter les positions segmentaires en flexion
- Alterner les postures
- Mobilisation articulaire (au minimum passive)
Prévenir les infections urinaires liées au décubitus (A)
- Optimisation de l’hydratation (1,5 L/J)
+/- retrait précoce de sonde urinaire
Les différents stades d’escarre (A)
- Stade 0 : Hyperhémie réactionnelle → stade d’alerte
- Stade 1 : Érythème persistant
- Stade 2 : Abrasion, phlyctène ou ulcération peu profonde
- Stade 3 : Ulcération profonde
- Stade 4 : Destruction importante des tissus sous-cutanés dépassant le fascia
Stade 0 : Hyperhémie réactionnelle → stade d’alerte (A)
- Érythème disparaissant à la pression digitale pour se recolorer en qq secondes
- Lésions réversibles < 24h
Stade 1 : Érythème persistant (A)
- Ne disparaissant pas à la pression sur peau pigmentée, aspect rouge ou violacé persistant
- Modification vs. peau saine : chaleur ou froid / ferme ou molle / douleur ou prurit
- ø d’ouverture cutanée
Stade 2 : Abrasion, phlyctène ou ulcération peu profonde (A)
Touche l’épiderme ou le derme
Stade 3 : Ulcération profonde (A)
Altération ou nécrose des 3 plans cutané pouvant atteindre le fascia sans le dépasser
Stade 4 : Destruction importante des tissus sous-cutanés dépassant le fascia (A)
Peut toucher les muscles, tendons, os avec risque d’ostéite et arthrite
FdR extrinsèques des escarres (A)
- Frictions
- Macération
- Cisaillement
Proscrire les massages intempestifs des zones à risque
FdR intrinsèques des escarres (A)
- Dénutrition ou maigreur
- Obésité
- Hypovolémie - Anémie - Hypoxie
- Lésions pré-existantes des plans cutanés
- État nutritionnel
- Incontinence urinaire et fécale
- Maladie neurologique
- État psychologique
- Âge
Autres FdR des escarres à connaître (A)
- Durée de l’immobilisation
- TTT : corticoïdes, cytotoxiques, vasoconstriction…
- Comorbidité : diabète, CV, tabac
- Tb sensitif, Tb conscience, vigilance
- Hypotonie (flaccidité), hypertonie spastique
- Lit : plis du drap, miette, objets durs, position
- Déficit moteur
Où se forment le + les escarres ?
Décubitus dorsal :
* Talon
* Sacrum
* Occiput (chez l’enfant)
Décubitus latéral :
* Trochanter
Assis :
- Sacrum
- Ischion
Épidémiologie : …% des patients alités de façon prolongée ont +60 ans (B)
90%
Épidémiologie : …% des sujets de +85 ans sont incapables de se mouvoir seul (B)
5 à 10%
Incidence annuelle de perte de la mobilité est de …% à domicile (B)
3 à 4%
…% des résidents d’EHPAD restent au lit ou au fauteuil toute la journée
40%
Échelle d’évaluation du risque d’escarre (A)
- Échelle de Norton
- Waterloo & Braden
≠ supports adaptés pour prévenir l’apparition d’escarre (A)
- Surmatelas statique : absence d’ATCD d’escarre. Lit < 12h / jour
- Matelas statique : absence d’ATCD d’escarre. Lit > 15h / jour
- Surmatelas dynamique : ATCD d’escarre ou escarre peu profond. Patients dép > 15h / j
- Matelas dynamique : ATCD pls escarres de stade élevé. Patient dép > 20h / j
Complications locales des escarres (A)
- Extension de la nécrose
- Infection
- Fistule
- Perforation de viscères ou de vx avec risque hémorragique
- Cancérisation de l’escarre ou de la cicatrice
Complications générales des escarres (A)
- Septicémie, choc septique
- Dénutrition, hyper-catabolisme et fuite ionique
- Anémie carentielle ou inflammatoire
- Embolies septiques, endocardites
Facteurs favorisants les complications broncho-pulmonaires du décubitus (A)
- Tabac
- ATCD BPCO
- Prise d’opiacé
- Fibroscopie - Intubation
- Douleurs pariétales thoraciques ou abdominales
Physiopathologie de la désadaptation cardiaque liée au décubitus (B)
↑ Débit au repos avec ↓ V sanguin total et atrophie des fibres myocardiques
→ ↓ VES et VO2 max
↓ ADH = ↑ diurèse et ↑ natriurèse
Prévenir la désadaptation cardiaque liée au décubitus (B)
Rééducation active et bas de contention (stade 2)
Physiopathologie des oedèmes liés au décubitus (B)
- Modifications de répartition du V sanguin + ↓ des résistances périphériques (↓ du tonus sympathique) + ↓ du tonus musculaire favorisent la constitution d’œdèmes déclives.
- Œdèmes de dénutrition peuvent survenir +++ chez le sujet âgé
Prévenir les oedèmes liés au décubitus (B)
- Sur-élévation des membres œdémateux
- Massage de drainage
- Bandes de contention
- Contraction musculaire
Repérer les signes cliniques d’hypotension orthostatique (B)
PAS ↓ 20 mmHg et/ou PAD ↓ 10 mmHg
Autres complications locomotrices à connaître (B)
- Ostéoporose : ↑ résorption osseuse → hyperrésorption ostéoclastique → perturbations métabolisme phospho-calcique
- Muscles : Rétraction, amyotrophie, perte de force et d’endurance
Complications psychiatriques du décubitus (B)
- Sd de régression psycho-motrice : rétropulsion à la marche, hypertonie réactionnelle
- Sd de glissement : mutisme, refus alimentaire avec météorisme abdo et sub-occlusion, rétention urinaire
Désadaptation posturale (B)
- ↓ de l’info visuelle, vestibulaire, proprioceptive et somesthésique qui peut conduire à un déconditionnement sensoriel
- Rétropulsion lors des premiers levers
Prévenir la désadaptation posturale (B)
Rééducation posturale précoce pour éviter la pérennisation
