Item 356 : Appendicite Flashcards
Appendice normal et appendicite aigue : généralités
Appendice = organe appendu au caecum, en FID, au niveau de la zone de convergence de 3 bandelettes musculaires longitudinales du côlon droit, vascularisation par a.appendiculaire (branche de a.iléo-colique).
Appendicite aigue = inflammation de l’appendice, d’origine infectieuse. Urg chir la plus fréquente avec risque de perforation puis péritonite. Survient chez ado et 20-30 ans+++ avec H>F. Rare < 3 ans et chez sujet âgé, mais ces tranches d’âge ou les formes compliquées sont plus fréquentes avec mortalité 80% chez enfant et 30% chez sujet âgé.
Appendicite : physiopatho
Infection appendiculaire provoquée par un obstacle : endoluminal (stercolithe, ascaris), pariétal (hyperplasie lymphoïde, tumeur appendiculaire, endométriose), caecal.
Infection => pullulation microbienne et lésions muqueuses puis infiltrat inflammatoire + lésions infectieuses et ischémiques.
Evolution selon 3 stades :
1) Catarrhale : obstruction en aval de la lumière appendiculaire
2) Suppurée : pullulation microbienne et inflammation
3) Gangréneuse : ischémie artérielle évoluant vers nécrose et la perforation (péritonite).
Signes cliniques de l’appendicite
Douleur à type de torsioon ou crampe, début brutal +++, en FID classiquement, n’irradie pas, augmente progressivement d’intensité au cours des 1eres 24h. Nausées/vomissements, tb du transit et fièvre.
Palpation : défense en FID, maximale au point de Mac Burney. Douleur au FID à la décompression brutale ou douleur latérale droite au TR.
Appendicite avec appendice de localisation variable
- Appendicite pelvienne : douleurs en hypogastre droit, signes urinaires (dysurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme). Absence de perte gynéco ou métrorragie. BU/ECBU pour éliminer DD de tb uro et examen gynéco/écho pour DD gynéco.
- Appendicite sous-hépatique : symptômes identiques à la cholécystite aigue (fièvre, douleur HCD et défense). Diagnostic posé en écho.
- Appendicite rétro-caecale : douleurs plutôt lombaires D avec psoïtis antalgique, douleur provoquée en FID lorsque le patient soulève la jambe droite.
- Appendicite mésocoeliaque : inflammation, iléus réflexe => tableau clinique d’occlusion fébrile. Intervention chirurgicale en urgence.
Appendicite : particularités chez nourrisson, p.âgée, et femme enceinte
- Nourrisson : évolution rapide vers la perforation et la péritonite. Tableau souvent trompeur : diagnostic dans 1/2 des cas lors de la péritonite. Agitation, insomnie, anorexie, diarrhée, fièvre, AEG, déshydratation.
- Sujet âgé : douleur et réaction péritonéale atténuées : diagnostic souvent au stade d’appendicite gangréneuse. DD=tumeur colique droite.
- Femme enceinte : Au T1, appendice en position normale puis refoulé par l’utérus vers HCD. Signes péritonéaux souvent absents. Echo ++ pour le diagnostic avec DD=cholécystite.
Appendicite : examens complémentaires
NFS : hyperleuco à PNN, CRP élevée.
BU pour DD infection uro et bHCG pour GEU.
Echo abdo en 1ere intention : diamètre appendiculaire > 6 mm ou paroi > 3 mm, aspect en cocarde, épanchement ou abcès, présence de sterrcolithe. + éliminer DD.
Scan : examen de réf pour toute urgence abdo, de 1ere intention chez sujet âgé , performances meilleures avec opacification digestive. Augmentation de taille de l’appendice, infiltration de la graisse du méso-appendice, stercolithe ou complications.
Appendicite : confirmation diagnostique
Diagnostic rendu difficile par polymorphisme.
Semio de bonne valeur : traide “défense en FID - leuco > 10 000 - CRP > 8”.
Si douleur abdo évocatrice mais absence de la triade => diagnostic peu probable.
Douleur abdo évocatrice + triade chez homme jeune => appendicite très probable.
Scan performant pour établir ou exclure diagnostic mais indication précautionneuse devant caractère irradiant.
Appendicite : complications
- ABCES : complique l’appendicite suppurée, douleur pulsatile, iléus réflexe (paralysie du péristaltisme grêlique au contact de l’abcès), fièvre élevée en plateau, masse douloureuse de la FID.
Hyperleuco importante => écho ou scan en urgence = collection liquidienne à coque prenant le PdC et réaction inflammatoire des mésos/ organes adjacents. - PLASTRON : infiltration inflammatoire diffuse = péritonite localisée. Empatement douloureux eu FID, peau en regard rouge et chaude. Masse douloureuse et mal limitée de la FID, sd infectieux marqué.
- PERITONITE généralisée d’emblée : par rupture d’abcès ou rupture d’un abcès compliquant un plastron. Douleur en FID augmentant en intensité, fièvre, signes généraux, contracture/défense, douleur intense au TR, hyperleuco, pas de pneumopéritoine.
Tableau typique (sd péritonéal+signes infectieux sans pneumopéritoine) : aucun EC => chir en urgence après une courte réa + ATB.
Appendicite : DD
DD gynéco et DD uro.
Adénolymphite mésentérique = cause la plus fréquente de sd pseudo-appendiculaire chez l’enfant : ATCD récent de rhinopharyngite, fièvre, douleur FID sans défense. Echo > scan.
Si doute, surv 24h parfois exploration chir nécessaire.
Torsion de frange épiploïque : sd appendiculaire si atteinte du côlon droit. Absence de signes infectieux, pas hyperleuco. Formation en cocerde appendue au côlon. TTT par AINS.
Gastro-entérite : contage, vomi abondant ou diarrhée.
Diverticule de Meckel = diverticule +/- volumineux sur le bord anti-mésentérique de l’iléon terminal, en regard de la fin de l’artère mésentérique supérieure. Asymptomatique mais si complication douleurs FID intenses de début brutal, fièvre. Diagnostic évoqué en imagerie ou en per-op.
Si appendice normale, dérouler systématiquement les anses grêles pour ne pas rater le diagnostic.
PEC en l’appendicite
Sd appendiculaire typique => chir au plus vite.
Sd appendiculiare incomplet => scan.
Signes cliniques importants : surv et hospit.
TTT de base = à jeun + VVP. Appendicectomie par coelio ou laparo avec ATBprophylaxie per-op. Prélèvements bactério réalisésen cas d’épanchement purulent/louche. Cul-de-sac de Douglas et gouttière pariétocolique lavés en cas de forme compliquée. Pièce opératoire envoyée en anapath. Surv post-op : examen de la paroi et prise de température. Alimentation reprise à J2.
Compplications post-op d’appendicite non compliquée
Iléus prolongé
Hématome ou abcès de la paroi
Abcès du cul-de-sac de Douglas ou péritonite post-op par lâchage du moignon
Occlusions sur bride ou éventration
Complications non spé : anesth, IU, veinite, MTEV…
PEC du plastron appendiculaire
Signes infectieux patents => prélèvements bactério urinaires + sanguins (>3 hémocs). Dissection abdo rendu difficile par les signes inflammatoireslocaux et iléus => risque élevé de plaie ou de fistule du grêle donc ttt initial médicamenteux (antalgiques, ATB parentérale probabiliste puis adaptée). Résolution rapide des symptômes => appendicectomie 2-4 mois plus tard pour éviter la récidive.
PEC de l’abcès appendiculaire
- Petite taille ou associé à des signes péritonéaux => ttt chir d’emblée avec drainage et appendicectomie
- Volumineux => drainage percutané radio ou chir avec ATB 7j puis appendicectomie 2-4 mois plus tard
PEC péritonite appendiculaire
= Urgence chir.
diagnostic établi => ATB parentérale puis opération : appendicectomie + lavage abondant et soigneux de la cavité péritonéale réalisable en coelio. ATB 2-5j au décours.
Psoïtis = ?
Douleur majorée par l’extension de la cuisse sur le bassin
