Item 350 - Hémorragie digestive

Question 1

Quelle structure sépare les hémorragies digestives hautes de basses?

Answer 1

L’angle de Treitz ou angle duodéno-jéjunal

Question 2

Quelle est la différence entre des rectorragies et des hématochézies?

Answer 2

Rectorragies : émission par l’anus de sang rouge d’origine rectale
Hématochézie : émission par l’anus de sang rouge d’origine haute ou basse

Question 3

Quels sont les signes de gravité devant une hémorragie digestive?

Answer 3

Syndrome hémorragique (quantifier, évaluer la tolérance)
Syndrome infectieux (AEG, défense, fièvre)
ATTENTION gravité +++ si hématochézie alors que hémorragie digestive haute

Question 4

Quel geste clinique doit être systématiquement réalisé devant une hémorragie digestive?

Answer 4

TR

Question 5

Quels sont les signes cliniques d’hypertension portale?

Answer 5

Circulation veineuse collatérale
Hépatosplénomégalie
OMI
Gastropathie d’HTP

Question 6

Quels sont les signes cliniques d’IHC?

Answer 6

Angiomes stellaires
Erythrose palmaire
Hippocratisme digital
Leuconychie
Ictère
Astérixis
Hypogonadisme

Question 7

Quelles sont les étiologies d’hémorragies digestives hautes?

Answer 7

UGD
Rupture de VO
Rupture de varices gastriques
Gastrite ou duodénite
Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure longitudinale de la jonction oeso-gastrique secondaire à des efforts de vomissements)
Oesophagite
Tumeur maligne
Angiodysplasie
Fistule entéro-aortique
Ulcération de Dieulafoy (ulcération muqueuse en regard d’une artère sous-muqueuse et sinueuse)
Hémobilie (traumatique +++, sémiologie d’une angiocholite)
Wirsungorragie (pancréatite chronique, cancer du pancréas)

Question 8

Quelles sont les étiologies d’une hémorragie digestive basse?

Answer 8

Diverticulose colique
Angiodysplasie du grêle
Angiodysplasie du colon (les angiodysplasies sont des anomalies vasculaires dégénératives correspondant à une dilatation anormale des veines sous-muqueuses chez la personne âgée)
CCR
Polypes
MICI
Colite ischémique
Colite infectieuse
Chute d'escarre post-polypectomie)
Hémorroïdes, fissures anales
Ulcérations thermométriques
Diverticule de Meckel (anomalie congénitale correspondant à la présence d'un diverticule iléal, tapissé de muqueuse gastrique)

Question 9

Quel bilan faites vous en cas d’hémorragie digestive pour évaluer le retentissement?

Answer 9

NFS
Bilan d’hémostase : TP, TCA, PLQ (recherche d’une CIVD : D-dimères, PDF)
ECG + troponines (souffrance coronarienne?)
Ionogramme sanguin, urée, créatinine (IRA fonctionnelle sur choc hémorragique?)
GDS + lactates

Question 10

Quel bilan pré-thérapeutique faites-vous?

Answer 10

Bilan pré-transfusionnel : groupe sanguin, rhésus, RAI

RP pour éliminer un pneumopéritoine (ulcère perforé = CI endoscopie car insufflation d’air)

Question 11

Quel bilan diagnostic proposez-vous?

Answer 11

EOGD (systématique sauf rectorragies peu abondantes) chez un patient stable hémodynamiquement ou intubé/ventilé si troubles de la conscience au plus tard dans les 12H après stabilisation hémodynamique
Si EOGD normale : rectosigmoïdoscopie et iléocoloscopie pour rechercher un CCR et une colite ischémique +/- TDM (recherche de lésions hémorragiques) +/- artériographie sélective coeliomésentérique (intérêt diagnostic et thérapeutique)

Question 12

Comment préparez-vous votre patient pour l’EOGD?

Answer 12

Vidange gastrique par érythromycine IVL +/- sonde gastrique pour lavements gastriques

Question 13

Que devez-vous faire avant d’administrer l’érythromycine en IVL?

Answer 13

ECG car risque d’allongement du QT

Question 14

Quels examens demandez vous devant une hémorragie digestive massive active non diagnostiquée par les méthodes conventionnelles ?

Answer 14

Artériographie coeliaque et mésentérique supérieure et si normale ou hémorragie abondante => laparotomie exploratrice

Question 15

Quels examens demandez vous devant une hémorragie digestive minime à modérée ou intermittente non diagnostiquée par les méthodes conventionnelles?

Answer 15

Vidéocapsule et si positive entéroscopie poussée par double voie

Question 16

Quels examens demandez vous pour les pathologies bilio-pancréatiques?

Answer 16

TDM abdo +/- échoendoscopie biliopancréatique

Question 17

Quelle mise en condition proposez-vous devant une hémorragie digestive?

Answer 17

Hospitalisation
Position 1/2 assise pour éviter le risque d'inhalation
2 VVP de bon calibre
Scope cardio-tensionnel
A jeun
Sonde gastrique + lavage gastrique

Question 18

Quel traitement symptomatique mettez-vous en place en cas d’hémorragie digestive?

Answer 18

Arrêt de tout traitement anticoagulant et antiagrégant
Remplissage vasculaire par cristalloïdes SSI 0.9% => objectif de PAs > 90 et FC < 100 +/- vasopresseur par noradrénaline
O2 aux LN pour SpO2 > ou = 95% +/- IOT/VM si troubles de la conscience
Transfusion de CGR si besoin (objectif Hb > 8g/dL)
Rééquilibration hydroélectrolytique
Correction des troubles de la coagulation

Question 19

Quels sont les objectifs de traitement symptomatique chez un patient avec HTP?

Answer 19

PAm ne devant pas dépasser 65 mmHg
Ht 25-30%
Hb : 7g/dL

Question 20

Quelles sont les mesures spécifiques thérapeutiques à mettre en oeuvre devant une hémorragie digestive?

Answer 20

Instauration en probabiliste d’IPP fortes doses chez tous les patients +/- doses vasoactives splanchniques (terlipressine et sandostatine) si suspicion d’HTP uniquement

Question 21

Quel est le traitement d’un UGD hémorragique?

Answer 21

Geste endoscopique d’hémostase (selon la classification de Forrest) avec électrocoagulation, clip ou injection d’adrénaline si Forest I, IIa +/- IIb
IPP fortes doses avec oméprazole 80 mg en bolus puis 8mg/H avec maintien 72H pour Forrest I, IIa et IIb et relais PO double dose pour les Forrest IIc et III
Arrêt de tous les médicaments gastrotoxiques
Si échec de ce traitement, 2ème endoscopie et sinon artériographie coelio-mésentérique ou chirurgie
Eradication d’Helicobacter Pylori

Question 22

Quel est le traitement de VO saignant en cas de cirrhose?

Answer 22

Terlipressine ou sandostatine 2-5J
Ligature ou sclérose des VO
Si échec réitérer le geste endoscopique sinon envosager la pose d’un TIPS +/- une sonde de Blackemore en attendant ou sonde de Linton si varices gastriques

Question 23

Que faites-vous avant d’instaurer un traitement par terlipressine ou sandostatine?

Answer 23

ECG car traitement vasoconstricteur

Question 24

Quel est le risque de la terlipressine ou de la sandostatine?

Answer 24

Hyponatrémie secondaire

Question 25

Quelles sont les mesures associées au traitement de l’hémorragie digestive chez un cirrhotique?

Answer 25

Prévention des complications infectieuses du liquide d’ascite par norfloxacine 400*2mg/J 7J
Prévention de l’encéphalopathie hépatique par du lactulose ou Duphalac
Prévention du syndrome de sevrage alcoolique par vitamine B1/B6/PP et BZD (oxazepam si IHC)
Prévention secondaire de la rupture de varices par bêta-bloquants (propranolol) ou ligature

Question 26

Quelle surveillance après traitement de l’hémorragie proposez-vous?

Answer 26

NFS
ECG
EOGD de contrôle

Question 27

Quelle est le pourcentage d’hémorragies digestives hautes parmi la totalité des hémorragies digestives?

Answer 27

80%