Item 328 - Etats de choc : physiopathologie, diagnostic et orientation initiale Flashcards
Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte (et chez l'enfant) Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière Reconnaître et traiter un choc méningococcique - purpura fulminans
1
Q
Quels sont les 4 types de désordres responsables d’état de choc?
A
Hypovolémie
Défaillance myocardique
Obstruction du lit vasculaire
Anomalie distributive
2
Q
Quelle est la consommation en O2 (formult)?
A
Q*DAV
3
Q
Quelle est la formule du contenu artériel en O2?
A
1.34HbSaO2
4
Q
Quelle est la formule du transport artériel en O2?
A
CaO2*Q
5
Q
Quelle est la formule de la DAV?
A
CaO2-CvO2
6
Q
Quelle est la formule de la SvO2?
A
SaO2-VO2/(1.34HbQ)
7
Q
Quels sont les principaux mécanismes compensateurs de l’état de choc?
A
Vasoconstriction artériel avec redistribution myocardique et cérébrale au détriment des territoires rénaux, splanchniques et musculocutanés permettant le maintien d’une volémie efficace intialement
Augmentation du coefficient d’extraction en oxygène des cellules
8
Q
Quels sont les éléments permettant d’établir la gravité d’un état de choc?
A
Mesure du nombre et de l’intensité des défaillances
Etiologie
Délai entre le début des signes et la prise en charge médicale
Etat antérieur conditionnant la réserve phsyiologique du patient et ses capacités d’adaptation à la défaillance circulatoire.
9
Q
Comment est l’index cardiaque en cas de choc hypovolémique?
A
Diminué
10
Q
Comment est l’index cardiaque en cas de choc distributif?
A
Augmenté, normal ou diminué
11
Q
Comment est l’index cardiaque en cas de choc obstructif?
A
Diminué
12
Q
Comment est l’index cardiaque en cas de choc cardiogénique?
A
Diminué
13
Q
Quelle est la valeur normale de l’index cardiaque?
A
2.8-4.2 L/min/m²
14
Q
Comment est la POD dans le choc hypovolémique?
A
Diminué
15
Q
Comment est la POD dans le choc septique?
A
Normale ou diminuée
16
Q
Comment est la POD dans le choc obstructif?
A
Augmenté
17
Q
Comment est la POD dans le choc cardiogénique?
A
Augmenté
18
Q
Comment est la PAPO dans le choc hypovolémique?
A
Diminué
19
Q
Comment est la PAPO dans le choc septique?
A
Diminuée ou normale
20
Q
Comment est la PAPO dans le choc obstructif?
A
Diminuée
21
Q
Comment est la PAPO dans le choc cardiogénique?
A
Augmentée
22
Q
Comment est la pression dans le VD en cas de choc hypovolémique?
A
Diminuée
23
Q
Comment est la pression dans le VD en cas de choc septique?
A
Normale
24
Q
Comment est la pression dans le VD en cas de choc obstructif?
A
Augmenté
25
Comment est la pression dans le VD en cas de choc cardiogénique?
Augmentée
26
Comment est la pression aortique dans le choc hypovolémique?
Diminuée
27
Comment est la pression aortique dans le choc septique?
Diminuée, normale ou augmentée
28
Comment est la pression aortique dans le choc obstructif?
Diminuée, normale ou augmentée
29
Comment est la pression aortique dans le choc cardiogénique?
Normale ou diminuée
30
Comment sont les résistances systémiques dans le choc hypovolémique?
Augmentées
31
Comment sont les résistances systémiques dans le choc septique?
Diminuées
32
Comment sont les résistances systémiques dans le choc obstructif?
Normales ou augmentées
33
Comment sont les résistances systémiques dans le choc cardiogénique?
Augmentées
34
Comment est la DAV dans le choc hypovolémique?
Augmentée
35
Comment est la différence artérioveineuse dans le choc septique?
Diminué
36
Comment est la différence artérioveineuse dans le obstructif?
Augmentée
37
Comment est la différence artérioveineuse dans le choc cardiogénique?
Augmentée
38
Quelle est la POD normale?
0-8 mmHg
39
Quelle est la valeur normale des résistances périphériques?
800-1200 dynes
40
Quelle est la DAV normale?
4-8 mL
41
Quelle est la physiopathologie du choc cardiogénique?
Défaillance pompe cardiaque => chute débit cardiaque => augmentation des pressions de remplissage => signes d'IC
42
Quelles sont les mécanismes principaux à l'origine du choc cardiogénique?
Diminution de la contractilité du myocarde (IDM, myocardite, intox par des inotropes négatifs, décompensation/phase terminale d'une IC chronique)
Brady ou tachycardie extrême (BAV de haut degré, TV, tachycardie supraventriculaire extrême)
Causes mécaniques : IM aiguë, IAo aiguë, thrombus/tumeur intracavitaire; rupture septale ischémique
43
Quel est la particularité du choc hémorragique extrême, importante et rapide?
Possible bradycardie par mécanisme vasovagal
44
Quelles sont les caractéristiques du choc vasoplégique?
Altération de la redistribution des débits régionaux et diminution de l'extraction périphérique en O2 avec augmentation de la perméabilité capillaire et vasodilatation périphérique => hypovolémie relative
45
Quelles sont les causes de choc distributif?
Choc septique +++ (peut être bactérien, viral ou fongique)
Toxique
Inflammatoire (pancréatite aiguë, brûlures étendues)
Choc cytokinique dans certains lymphômes
Choc spinal
Choc anaphylactique
46
Quelle est la nouvelle définition du choc septique?
Hypotension persistante malgré un remplissage + lactates > 2
47
Quel type de choc est causée par les brûlures étendues?
Choc distributif secondaire à une réaction inflammatoire systémique sévère
Choc hypovolémique vraie par pertes liquidiennes par le revêtement cutané
48
A quoi est du un choc obstructif?
Obstacle au remplissage ou à l'éjection du coeur => chute du débit cardiaque (mais en soi fonction myocardique et volémie préservées)
49
Quelles sont les causes de choc obstructif?
Tamponnade cardiaque
PNO compressif (tamponnade gazeuse)
EP
50
Quel est le tableau clinique dominant du choc obstructif?
```
Signes respiratoire (dyspnée, cyanose)
Signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ, signe de Harzer, hépatalgie douloureuse)
Poul paradoxal de Kussmaul
```
51
Quelle est la définition d'un état de choc?
Hypotension artérielle avec PAs < ou = 90 mmHg ou PAm < ou = 65 mmHg ou PAd < ou = 40 mmHgou baisse de 40 mmHg ou de 30% de la base + une défaillance d'au moins un organe
52
De quoi dépend la PAs?
VES
Compliance aortique
PAd
53
De quoi dépend la PAd?
FC
| Résistance vasculaire systémique
54
Que vous évoque une PAd < 40?
Un choc distributif
55
Que vous évoque une PA pincée?
Choc cardiogénique ou hypovolémique
56
Quels sont les signes cliniques retrouvés dans presque tous les états de choc?
Signes d'hypoperfusion périphérique
- Extrémités froides, pâleur, cyanose des extrémités, marbrures (corrélés à la gravité dans le choc septique, avec score de marbrures, corrélé à la quantité de lactates)
- Tachycardie et tachypnée
- Oligurie, diarrhée
- Allongement du TRC > 3s
- Confusion mentale, encéphalopathie, troubles de la conscience, agitation, coma
57
Quels sont les éléments cliniques évocateurs d'un choc hémorragique?
Saignement, traumatisme, prise d'anticoagulants, troubles de l'hémostase, sang au TR
Pâleur cutanéomuqueuse
Sensation de soif très intense
58
Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc cardiogénique?
```
ATCD de cardiopathie
Douleur thoracique
Signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
Orthopnée récente et croissante
Oedèmes
Souffle valvulaire
```
59
Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc septique?
```
Contexte infectieux
Hyper ou hypothermie
Frisson
Foyer infectieux clinique
DL MI
```
60
Quels sont les signes cliniques évocateurs de choc anapylactique?
Exposition à un allergène
Signes cutanés évocateurs (urticaire), peuvent apparaître secondairement dans le choc septique grave
Oedème cervicofacial
Bronchospasme
Signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
61
Quels examens complémentaires demandez-vous devant un état de choc?
```
NFS
Iono, urée, créat
Bilan pré-transfusionnelle : groupe, rhésus, 2 détermination et RAI
D-dimères
Troponine
PCT +++ ou CRP
Hémocultures * 4
GDS
Lactates
Glycémie
Bilan lipidique
Bilan d'hémostase : TP, TCA, fibrinogène
BH, bili, LDH, CPK
BêtahCG
RP
ECG
```
62
Quel est l'examen de référence en cas d'état de choc?
ETT
63
Comment refléter au mieux la gravité d'un état de choc?
SOFA
64
Que faut-il vérifier avant IOT dans un état de choc?
La qualité des abords veineux
65
Quand recourir à une IOT dans un état de choc?
Etat de choc sévère
Insuffisance respiratoire aiguë associée
Agitation
66
Quel est le risque de l'IOT dans l'état de choc?
Aggravation de l'hypotension et l'instabilité hémodynamique par
- effet vasoplégique de la sédation
- PEP diminuant le retour veineux
- diminution du tonus sympathique
67
Comment ventilez-vous votre patient en état de choc?
Volume courant limité 6 mL/Kg
Pression plateau < 30 cm H2O
Normocapnie
68
Comment débutez vous votre remplissage?
En l'absence de signes congestifs : 500 mL SSI sur 10-20 min à répéter toutes les 15 min jusque 30 mL/Kg ou jusque PAm > ou = 65 mmHg avec diminution de la FC et disparition des signes d'hypoperfusion
69
Quelle est la tonicité du ringer lactate?
Hypotonique
70
Quelles sont les CI du ringer lactate?
IHC
Hyperkaliémie
Patient cérébrolésé
71
Quels sont les risques de l'utilisation massive de SSI?
Inflation hydrosodée favorisant les oedèmes
| Risque d'acidose hyperchlorémique avec toxicité rénale
72
Quels sont les inconvénients des cristalloïdes?
Faible pouvoir expansif
| Courte durée d'action
73
Quels sont les avantages des cristalloïdes?
Sécurité d'emploi
| Faible coût
74
Quels sont les avantages des colloïdes?
Fort pouvoir expansif
75
Quels sont les invonvénients des colloïdes?
Risque anaphylactique
Anomalies de la coagulation
IRA
76
Quand débuter les vasopresseurs dans l'état de choc?
Choc hypovolémique : immédiatement si PAd < 40 ou PAs < 65
Choc cardiogénique avec signes congestifs : immédiatement
Choc anaphylactique : immédiatement
Si persistance d'une hypotension malgré un remplissage à 30 mL/Kg
77
Comment administrer les vasopresseurs?
IVSE sur KTc
78
Quels sont les vasopresseurs de synthèse?
Dobutamine
| Isoprénaline
79
Quels sont les vasopresseurs naturels?
Adrénaline
| Noradrénaline
80
Quels sont les effets de la dobutamine?
B1 et B2
| Ionotrope +++
81
Quelle est l'indication préférentielle de la dobutamine?
Choc cardiogénique
82
Quelles sont les CI de l'adrénaline?
Pathologie cardiaque ischémique
83
Quels sont les risques de l'adrénaline?
Hyperlactatémie
| Hypokaliémie
84
Quelle est la dose d'adrénaline à donner?
0.5-5 mg/Kg/min
85
Quels sont les effets de l'adrénaline?
alpha1, alpha2, bêta1 et bêta2
| Vasoconstricteur et inotrope
86
Quelles sont les indications préférentielles de l'adrénaline?
ACR
Choc anaphylactique
Choc cardiogénique par intoxication aux quinines, BB-
Bas débit cardiaque post chirurgie cardiaque
Choc septique après correction d'un défaut de précharge
Choc vasoplégique
87
Quelles sont les CI de la noradrénaline?
Choc cardiaque à résistance vasculaire élevé
Défaillance myocardique
Remplissage insuffisant (risque de nécrose digestive)
88
Quelles sont les indications préférentielles de la noradrénaline?
Vasodilatation : choc distributif = choc avec résistance vasculaire effondré après remplissage initial
89
Quels sont les effets de la noradrénaline?
alpha1, alpha2, bêta 1, et un peu bêta 2
| Vasoconstricteur
90
Quels sont les effets de l'isoprénaline?
bêta1 et bêta2
| Chonotrope
91
Quelle est l'indication de l'isoprénaline?
Bradycardie extrême
92
Quel est l'effet de la phényléphédrine?
alpha1
93
Quel est l'effet des vasopresseurs sur les récepteurs alpha1?
vasoconstricteur?
94
Quel est l'effet des vasopresseurs sur les récepteurs bêta 1?
Inotrope +
Chronotrope +
Dromotrope +
Bathmotrope +
95
Quel est l'effet des vasopresseur sur les récepteurs bêta 2?
Bronchodilatateur
96
Quel est le risque de l'extravasation des vasopresseurs?
Nécrose cutanée
| Vasotoxicité
97
Pourquoi la dopamine ne doit pas être utilisée?
Risque de TDR
98
Quel est l'intérêt des vasopresseurs dans le choc hypovolémique?
A priori selon la physiopathologie, aucun. Mais si l'hypovolémie se pérénise => réaction inflammatoire systémique => vasoplégie d'où l'intérêt
NB : dans le choc hémorragique, administrées précocément ils permettent d'éviter un remplissage trop précoce et ces risques de coagulopathie
99
Quelles voies d'abord prévoyez-vous?
2 VVP de bon calibre > 18G
1 VVC
1 KT art (pour mesure de la PA +/- GDS répétés)
100
Ou sont habituellement posés les KT art?
En fémoral ou en radial
101
Quel est le risque principal lié à la VVC sous clavière?
Hémorragique (pas de ponction possible)
102
Quels sont les risques liés à la pose d'une VVC en sous clavier?
Hémorragique
Infectieux
PNO
103
Quels sont les risques liés à la pose d'une VVC en jugulaire interne?
Hémorragique
Infectieux
PNO
104
Quel est le risque principal lié à la pose d'une VVC en fémoral?
Infectieux
105
Quels sont les risques liés à la pose d'une VVC en fémoral?
Infectieux
| Hémorragique
106
Quelle est la voie de VVC à privilégier en urgence?
Fémorale
107
Quelle est la voie VVC offrant le meilleur compromis?
Jugulaire interne
108
Quand mettre une opothérapie substitutive dans le choc septique?
Discutée dans le choc réfractaire nécessitant de fortes doses de vasopresseurs > 0.4 microgramme/Kg/min
109
Quel est le résumé de la statégie thérapeutique dans la prise en charge d'un choc hypovolémique?
Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes jusqu'à régression complète des signes d'hypovolémie
Considérer l'introduction de noradrénaline si persistance de l'état de choc
Transfusion sanguine et contrôle de l'hémorragie si choc hémorragique
110
Quel est le résumé de la stratégique thérapeutique lors de la prise en charge d'un choc septique?
Remplissage vasculaire par cristalloïdes pour un objectif de PAm > 65
Noradrénaline si PAM < 65 malgré un remplissage de 30 mL/Kg
Ajout de dobutamine si défaillance myocardique ou switch pour adrénaline
ATB probabiliste et contrôle de la porte d'entrée infectieuse
111
Quel est le résumé de la stratégie thérapeutique lors de la prise en charge d'un choc obstructif?
Generalement vasopresseurs non efficaces, nécessite la levée de l'obstacle (EP : thrombolyse, tamponnade : drainage)
Remplissage vasculaire par cristalloïdes (modérée si EP ou tamponnade)
Noradrénaline éventuellement
Dobutamine ou switch par adrénaline
112
Quel est le résumé de la stratégie thérapeutique lors de la prise en charge d'un choc cardiogénique?
Remplissage prudent en l'absence de signes congestifs
Dobutamine
Ajout de noradrénaline si composante vasoplégique associée ou switch pour adrénaline
Revascularisation coronarienne si SCA
Assistance mécanique (CPIA)
113
Quelle surveillance paraclinique proposez-vous pour un état de choc?
```
Lactates (décroissance et normalisation de l'hyperlactatémie)
GDS
NFS (CIVD)
Iono (IR? hyperkaliémie? hyperchlorémie?)
BH
Hémostase
ECG
RP
Hémocs
```
114
Quelle surveillance hémodynamique spécialisée peut être proposée?
Mesure PVC : peu d'intérêt
Indices dérivés des variations respiratoires évaluant la précharge dépendance ventriculaire
Monitoring du débit cardiaque pour l'analyse des contours d'ondes de pouls (calibration avec abaques
Mesure de la SvO2 (au niveau d'une VVC située à l'entrée de l'OD)
115
Vers quoi vous oriente une SvO2 basse < 75%?
Inadéquation apport/consommation bien compensée par une extraction tissulaire en O2
116
Vers quoi vous oriente une SvO2 normale?
Choc distributif
